FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA RS HUSADA-JAKARTA PERIODE 18 JANUARI 2016 20 FEBRUARI 2016
STATUS LAPORAN UJIAN KASUS
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN RUMAH SAKIT HUSADA
Nama
: Melisa Sethiono
NIM
: 406148037
Tanggal Ujian : Dokter Penguji : Dr. Juliana, SpKK, MKes
A. IDENTITAS PASIEN Nama
: Tn. EJ
Umur
: 21 tahun
Jenis Kelamin
: Pria
Alamat
: Jl.Pulo Indah V no 10 01/08 Duru Kosambi Jakarta Barat
Tgl / Jam Masuk
: 12 Februari 2016 / 12.30 WIB
Status Pendidikan
: S1 Farmasi
Status Pernikahan
: Belum menikah
Pekerjaan
: Apoteker
Agama
: Kristen
DOKTER YANG MERAWAT : dr. Maria Dwikarya, Sp.KK
B. ANAMNESIS Autoanamnesis dengan pasien, dilakukan pada tanggal 12 Februari 2016 pukul 12.30 WIB Keluhan Utama
: Ekzim di punggung kaki, leher, tengkuk dan siku
Keluhan Tambahan
: Gatal pada ekzim
Riwayat Perjalanan Penyakit
Pasien datang ke poli kulit RS Husada dengan keluhan ekzim di punggung kaki, leher, tengkuk dan siku sejak 6 bulan yang lalu yang disertai dengan gatal yang sangat terutama pada malam hari disertai perih. Keluhan gatal ini bertambah bila berkeringat dan berkurang bila pasien selesai mandi. Pasien berkata awalnya muncul pada bulan Agustus 2015 berupa bercak kemerahan yang sangat gatal, kemudian bercak dan gatal bertambah pada saat pasien mengalami stress dimana pada saat itu
pasien sedang melanjutkan pendidikan.
Keluhan ini sudah pernah diobati dengan obat racikan sendri dengan salah satu komposisinya yaitu salep elocon tetapi keluhan tidak membaik. Pasien memiliki kebiasaan merokok dengan jumlah rokok perhari sebanyak setengah bungkus. Sehari-hari pasien mandi dengan menggunakan sabun lifebuoy. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien pernah mengalami hal yang sama sebelumnya saat masih kuliah tetapi keluhan membaik dengan sendirinya dalam jangka waktu yang lebih singkat dari keluhan sekarang. Riwayat alergi (-), hipertensi (-), diabetes melitus (-) Riwayat Penyakit Keluarga :Riwayat hipertensi (+), diabetes melitus (-) C. STATUS GENERALIS Keadaan Umum
: Tampak Baik
Kesadaran
: Compos mentis
Berat Badan
: 110 kg
Tinggi Badan
: 177 cm
Status Gizi
: Obesitas tipe 2 (IMT 35 kg/cm2)
Tekanan Darah
: 110/70 mmHg
Nadi
: 81 x / menit, reguler, isi cukup
Pernapasan
: 20 x / menit, reguler, pernafasan abdomino-thorakal
Suhu
: 36,5oC
Mata
: CA (-/-), SI (-/-), refleks cahaya (+/+), pupil isokor kanan/kiri
Gigi dan mulut
: Karies gigi (+) pada M1 dextra sinistra dan M2 Sinistra, mukosa mulut normaldan tidak hiperemis
Hidung: bentuk normal, mukosa hidung normal, sekret (-). Tenggorokan : faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1
D. STATUS DERMATOLOGI Lokasi
: Punggung kaki dextra-sinistra, leher, tengkuk dan siku lengan dextra sinistra
Distribusi
: Bilateral, simetris
Susunan
: Liniar
Batas
: Tidak tegas
Ukuran
: Numular - Plakat
Jumlah
: Multipel
Efloresensi : Lesi eritematosa, sedikit edematosa disertai likenifikasi dan skuama kasar. Terdapat luka diakibatkan garukan yang sering pada lesi.
E. PEMERIKSAAN
Disarankan untuk melakukan pemeriksaan penunjang :
o Darah lengkap (terutama leukosit, laju endap darah dan hitung jenis leukosit) o IgE total o Gula darah sewaktu o Pemeriksaan histopatologik kulit
F. RESUME Telah diperiksa seorang pria berumur 21 tahun dengan keluhan adanya ekzim di punggung kaki, leher, tengkuk dan siku sejak 6 bulan disertai dengan gatal yang sangat terutama pada malam hari disertai perih. Pada awalnya muncul berupa bercak kemerahan yang sangat gatal, bertambah saat pasien mengalami stress. Keluhan ini sudah pernah diobati dengan obat racikan (salep elocon) tetapi keluhan tidak membaik. Pasien pernah mengalami hal yang sama sebelumnya tetapi keluhan membaik dengan sendirinya dalam jangka waktu yang lebih singkat. Pada pemeriksaan fisik, status generalis dalam batas normal dan pada pemeriksaan Gigi dan mulut didapatkan Karies gigi (+) pada M1 dextra sinistra dan M2 Sinistra. Status dermatologikus pasien: Lokasi
: Punggung kaki dextra-sinistra, leher, tengkuk dan siku lengan dextra sinistra
Distribusi
: Bilateral, simetris
Susunan
: Liniar
Batas
: Tidak tegas
Ukuran
: Numular - Plakat
Jumlah
: Multipel
Efloresensi : Lesi eritematosa, sedikit edematosa disertai likenifikasi dan skuama kasar. Terdapat luka diakibatkan garukan yang sering pada lesi. G. DIAGNOSIS Diagnosis Kerja : Neurodermatitis Diagnosis Banding
:1. Dermatitis Numularis
2. Dermatitis Atopik
H. PENATALAKSANAAN Non-Medikamentosa 1. Edukasi kepada pasien bahwa penyakit ini disebabkan oleh kebiasaan pasien yang sering mengalami stress dan cara mencegah timbul lesi berulang. 2. Pasien dianjurkan untuk tidak menggaruk lesi sendiri. 3. Menjaga daya tahan tubuh tetap optimal dengan istirahat dan asupan nutrisi yang seimbang. 4. Meminum obat yang diberikan secara teratur. Medikamentosa Sistemik:
1. Antihistamin sedatif --) CTM 4 mg 1x/hari selama 10 hari dan bila gatal mengganggu 2. Antibiotik --) ciprofloxacin 500 mg 2x/hari selama 5 hari Topikal: Kompres NaCl 0,9% pada lesi sebelum mengoleskan salep Salep kortikosteroid (triamcinolone) + preparat ter (antiinflamasi) pada lesi selain luka akibat garukan Salep antibiotic (mupirocin 2%) pada luka akibat garukan I. PROGNOSIS Ad vitam
