Anda di halaman 1dari 12

KOMUNITAS

PENGKAJIAN LANSIA

OLEH
1. DESIANA B. ANAPAH
2. THESA Y.W. LUNI
3. YULITA LOBO

KEPERAWATAN C/V

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN


PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
CITRA HUSADA MANDIRI
KUPANG
2016

FORMAT PENGKAJIAN LANSIA


A. PENGKAJIAN
Hari, tanggal : Sabtu, 16-01-2016
jam : 12.00 WITA
1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama
: Ny. YK
b. Umur
: 63 Tahun
c. Jenis Kelamin
:
Perempuan
Laki-laki
d. Status Perkawinan
:
Kawin
Tidak kawin
Janda
Duda
e. Agama
:
Islam
Katolik
Protestan
Hindu
Budha
f. Suku
:
Jawa
Madura
lain-lain
g. Pendidikan terakhir :
Tidak Sekolah
SD
SLTP
SLTA
PT
h. Alamat
: Desa Bolok
i. Pekerjaan (dulu/sekarang): Pensiunan (Guru)
j. Sumber informasi
:
Lansia
Keluarga
Petugas lansia
k. Diagnosa medis (bila ada)
: Hipertensi, Diabetes Melitus, Asam Urat
2. RIWAYAT KELUARGA (Genogram)

Keterangan :
: Laki laki
: Perempuan
: Laki laki yang meninggal
: Perempuan yang sudah meninggal
: Pasien (Lansia)
........ : Tinggal serumah
3. RIWAYAT KESEHATAN

Riwayat Kesehatan Sekarang


Keluhan Utama :
Nyeri dada
Pusing
Gatal

Diare

Batuk

Panas

Jantung berdebar

Sesak
Nyeri sendi

Penglihatan kabur
Lain-lain
Keluhan yang dirasakan 3 bulan terakhir: Pasien mengatakan nyeri tersasa pada
daerah pinggang sampai ekstremitas
bawah. 4 tahun yang lalu ada masa
padat di abdomen yang bertambah
besar hingga saat ini, namun pasien
tidak mau di operasi.
Kronologi keluhan:
a. Factor pencetus

: Komplikasi dari HT dan Asam Urat sehingga

pasien merasa nyeri.


b. Timbulnya keluhan
c. Lamanya
d. Upaya mengatasi

:
Mendadak
Bertahap
: Tidak menentu
: Jika merasa nyeri maka Ny. YK akan duduk

untuk beristirahat sebentar.


4. RIWAYAT KESEHATAN MASALAH
1) Riwayat alergi
:
Obat, sebutkan:
Makanan, sebutkan:
Binatang, sebutkan:
Lingkungan
Debu

Lain-lain,

sebutkan: Tidak ada riwayat alergi


2) Riwayat kecelakaan :
Tidak ada
Ada
sebutkan: 9 Tahun yang lalu pasien jatuh di kamar
mandi.
3) Riwayat di rumah sakit (bila pernah) : Ny. YK penah masuk rumah sakit 2X,
Yaitu pada tahun 2011 dan pada tanggal 4
Januari 2016 selama 1 minggu.
4) Riwayat pemakaian obat (jenis, dosis, reaksi) : Ny. YK rutin mengkonsumsi
obat Metformin, Glimeperidine, Meloxicam dan Amplodipin.
5) Penyakit yang diderita saat ini :
Sesak nafas (PPOM)
Nyeri sendi/rematik
Penyakit kulit
Jantung
Mata
DM
Lain-lain, sebutkan: Asam Urat

Hipertensi

5. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL


Orang terdekat dengan klien: Suami
Masalah yang mempengaruhi klien: Kondisi kesehatan Ny. YK derita.

Diare

Mekanisme koping terhadap stress:


Pemecahan masalah

Minum obat

Tidur

Makan

Cari pertolongan
Lain-lain, sebutkan: Beristirahat dan berdoa
Persepsi klien tentang penyakitnya
Hal yang sangat dipikirkan :
Sistem nilai kepercayaan :
Aktivitas agama / kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi) :
o Ny. YK mengatakan sering mengikuti kegiatan keagamanan.
Percaya adanya kematian :
o Ny. YK percaya akan kematian Karena ia berpikir bahwa semua orang
pasti meninggal pada waktunya. Namun Ny. YK juga memiliki
keyakinan bahwa semua yang dia alami adalah yang terbaik yang
Tuhan berikan.
6. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi :
Frekuensi makan :
1x/hr
2x/hr
3x/hr
Ket: Untuk makan Ny. YK selalu makan 3x/hr tapi tdk teratur untuk jadwal
makannya karena jika lapar baru Ny. YK makan
Jumlah makanan yang dihabiskan :

1 porsi habis

porsi

<

porsi
Lain-lain, sebutkan :
Ket: Porsi nasi yang dimakan yaitu 1 centong nasi dengan sayur.yang
dihabiskan semuanya.
Makanan tambahan : Tidak ada makanan tambahan yang Ny. YK konsumsi.
Makanan yang tidak disukai / alergi / pantangan : Ny. YK tidak mengkonsumsi
kacang-kacangan
Kebiasaan sebelum makan : Sebelum makan Ny. YK selalu berdoa tapi untuk
kebiasaan lainnya (seperti mencuci tangan) tidak ada
Pola pemenuhan kebutuhan cairan
Frekuensi minum :
<3 gelas/hr

>3 gelas/hr, 2 liter/hari atau 1 teko

dihabiskan.
Jenis minuman :
air putih
teh
kopi
susu
lain-lain
Keluhan: ..........................
Pola aktivitas dan kebiasaan tidur :
Jumlah waktu tidur
:
< 4 jam
4-6 jam
> 6 jam
Gangguan tidur berupa :
insomnia
sering terbangun
sulit
mengawali
tidak ada gangguan
Kegiatan produktif lansia yang sering dilakukan: Ny. YK sering menjaga cucunya

Keluhan :
Pola eliminasi BAB
:
Frekuensi :
1 x/hr
2x/hr
lain-lain,
Konsistensi
:
encer
lembek
keras
Gangguan BAB :
inkontinensia alvi
konstipasi
diare
tidak ada gangguan
Pengalaman penggunaan laksatif :
Keluhan : -

ya

tidak

Pola eliminasi BAK


:
Frekuensi :
1-3x/hr
4-6x/hr
>6x/hr
lainnya:
Ket: Frekuensi BAK Ny. YK 1-2 kali pada siang hari dan 4-5 kali pada malam.
Warna urine
:
kuning jernih
putih jernih
kuning keruh
Gangguan BAK :
inkontinensia urine
retensio urine
lainnya:.....................................................................................
Keluhan: Pola pemenuhan kebersihan diri
Mandi
:
1x/hr
2x/hr
3x/hr
Sikat gigi :
1x/hr
2x/hr
tidak pernah, alasan
Menggunakan pasta gigi :
ya
tidak
Kebiasaan berganti pakaian
:
1x/hr
2x/hr
lain-lain,
Jelaskan
Pengkajian Status Fungsional (Dengan menggunakan indeks kemandirian
Katz)
Skor
: 16
Masalah : Tidak ada masalah
7. PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN
Kebiasaan merokok
:
>3 batang sehari
<3 batang sehari
tidak merokok
Kebiasaan minum alcohol

sering
Kebiasaan minum kopi

tidak

2 gelas/hari

tidak pernah
ya

kadang-kadang
1 gelas/hari

>3 gelas/hari

8. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
Bentuk bangunan :
rumah

petak

asrama

paviliun

Jenis bangunan
Atap rumah

:
:

permanen
genting

Dinding

asbes
tembok

Lantai

.
:
semen

semipermanen
seng
kayu

tegel

nonpermanent
ijuk
bambu

keramik

lainnya:.
Licin : Ya / Tidak
Kebersihan lantai :
baik
Ventilasi :
<15% luas lantai
Pencahayaan
:
baik
Pengaturan penataan perabot
:

lainnya:
tanah

kurang
> 15% luas tanah
kurang, jelaskan..
baik
kurang,jelaskan..

Sanitasi
Penyediaan air bersih (MCK):
PDAM

SUMUR

MATA AIR

SUNGAI

LAIN-

LAIN,
Penyediaan air minum :

air direbus sendiri

air mineral, lain-lain

sebutkan.....
Jamban :

leher angsa

cemplung terbuka

cemplung

tertutup
Lain-lain, sebutkan........
Sarana pembuangan air limbah (SPAL) :
lain-lain

got

sungai,

Pembuangan sampah :

di timbun
di bakar
daur ulang
di kelola dinas
Ket: dibakar jika sampahnya hanya daun dan kertas-kertas, tapi jika sampahnya
kaleng dan benda-benda yang tidak dapat terbakar di buang di bak sampah
umum.
Polusi udara :
tidak ada
Keberadaan binatang pengerat :

ada, bila ada dari mana sebutkan,


ada
tidak ada

Fasilitas
Peternakan :

tidak ada

Taman :

ada, jenis:

tidak ada

Ruang pertemuan :

ada , jenis
tidak ada

Sarana hiburan :

tidak ada

Sarana ibadah :

tidak ada

ada, luas: 7x12


ada, jenis: TV
ada, jenis :

9. TANDA-TANDA VITAL , STATUS GIZI, KESADARAN :


Tanda-tanda vital
Suhu : 36,7 Nadi : 100x/menit
o

C
Status gizi
BB: 68
Kesadaran
GCS
Tingkat
Kesadaran

Tekanan

darah: Respirasi: 20 x/menit

150/100 mmHg
TB: 167 cm

IMT: 27

Mata: 4

Verbal: 5

Komposmentis

Sopor

Apatis

Motorik: 6
Somnolens

Koma

Keluhan : 10. STATUS FISIOLOGIS


Penampilan
Postur tulang belakang lansia :
kifosis

skoliosis

tegap
Lordosis

membungkuk

11. PENGKAJIAN LANSIA


1. Test koordinasi / keseimbangan
No
Aspek Penilaian
1 Berdiri dengan postur normal
2 Berdiri dengan postur normal

Keterangan

Nilai
4
4

3
4

(mata tertutup)
Berdiri dengan satu kaki
Berdiri, fleksi trunk, dan berdiri ke

5
6

posisi netral
Berdiri, lateral dan fleksi trunk
Berjalan, tempatkan salah satu

3
1

7
8

tumit di depan jari kaki yang lain


Berjalan sepanjang garis lurus
Berjalan mengikuti tanda gambar

4
4

9
10
11
12

pada lantai
Berjalan mundur
Berjalan mengikuti lingkaran
Berjalan dengan tumit
Berjalan dengan ujung kaki

Ka/Ki

3
3

4
4
1
1
Jumlah
:
35
Interpretasi : 35 yaitu memerlukan sedikit bantuan untuk keseimbangan

2. Pengkajian masalah intelektual


Tingkat kerusakan intelektual (menggunakan SPMSQ)
Interpretasi
Kesimpulan : Kesalahan : 0 dimana fungsi intelektual utuh
Identifikaisi Aspek Kognitif
Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam),
Kesimpulan : 30, berarti tidak terdapat gangguan pada aspek kognitif dan
intelektual.
A. Analisa Data
No
Masalah
1 Nyeri Akut

Penyebab
Proses
penyakit

Data
DS: pasien mengatakan nyeri
pada daerah pinggang sampai
ekstremitas bawah jika suhu
terlalu dingin atau jika terlalu
lelah.
DO : melaporkan nyeri secara

verbal
B. DIAGNOSA
1. Nyeri akut b.d proses penyakit yang ditandai dengan adanya nyeri pada
daerah pinggang sampai ekstremitas bawah jika suhu terlalu dingin
atau jika terlalu lelah.
C. PERENCANAAN
Nyeri akut b.d proses penyakit yang ditandai dengan adanya nyeri pada daerah
pinggang sampai ekstremitas bawah jika suhu terlalu dingin atau jika terlalu
lelah.
Goal : Nyeri dapat teratasi
Objektif : Asam Urat dan Hipertensi dalam batas yang bisa ditolerans
Out Comes : Dalam 1x15 menit, klien melaporkan bahwa nyeri dapat teratasi
Intervensi
Rasional
Jelaskan kepada pasien tentang Agar mengetahui penyebab penyakit yang
penyebab dari nyeri
dialami dan dapat berpartisipasi dalam
pemberian tindakan
Ajarkan
pasien
untuk Untuk mengalihkan persepsi nyeri
melakukan teknik distraksi
Anjurkan
pasien
untuk Untuk mencegah terjadinya nyeri
beristirahat dan mengurangi
aktivitas jika pasien merasa
lelah
Beritahu pasien untuk rutin Untuk mencegah penyebab nyeri
meminum obat
Observasi tanda- tanda vital
pasien
D. IMPLEMENTASI
Waktu/
Tanggal
16-01-2016
12.00 WITA

6-2-2016
15.00 WITA

Implementasi
1. Observasi tanda-anda vital
Tekanan darah
Suhu
Nadi
RR
1.
Memberikan
edukasi
penting:
Penyebab dari nyeri
Manfaat
dari
mengkonsumsi
obat
secara teratur

Evaluasi
1. Klien kooperatif

1. Klien kooperatif
2. Klien berjanji agar
mengikuti
anjuran
yang diberikan

Pentingnya melakukan
teknik distraksi
2. Mengajarkan
untuk
mengkonsumsi obat secara
teratur
1.Mengobservasi nyeri yang 1. Klien mampu untuk
dirasakan dan mengobservasi
mengikuti saran yang
tindakan pengalihan rasa
diberikan
nyeri yang dilakukan pasien

08-02-2016
16.00 WITA

E. EVALUASI
N
o
1

Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut b.d proses penyakit S:
O:
yang ditandai dengan adanya
nyeri pada daerah pinggang
sampai ekstremitas bawah jika A:
P:
suhu terlalu dingin atau jika
terlalu lelah.

Evaluasi
Pasien mengatakan nyeri masih dialami
Pasien mengungkapkan bahwa nyeri
yang dialami sudah mampu diatasi
secara mandiri
Masalah teratasi sebagian
Lanjutkan
perencanaan
dengan
melakukan teknik yang lain.

DOKUMENTASI
(Dokumentasi dilakukan oleh Yulita Lobo)

Desiana dan Thesa saat melakukan pengkajian


pada Ny. YK

Ny. YK yang terlihat kooperatif ketika menjawab pertanyaan yang diberikan

Ekspresi Desiana saat mengajukan pertanyaan kepada Ny. YK