DISTOSIA

1.

Definisi
Distosia adalah kelambatan atau kesulitan dalam jalannya persalinan.

2.

Etiologi
Distosia dapat disebabkan karena kelainan his ( his hipotonik dan his hipertonik ),
karena kelainan besar anak, bentuk anak ( hidrocefalus, kembar siam, prolaps tali
pusat ), letak anak (letak sungsang, letak melintang ), serta karena kelainan jalan lahir.

3.

Jenis-jenis distosia

a. Kelainan His
Kelainan his dapat berupa inersia uteri hipotonik atau inersia uteri hipertonik.
1) Inersia uteri hipotonik
Adalah kelainan his dengan kekuatan yang lemah / tidak adekuat untuk melakukan
pembukaan serviks atau mendorong anak keluar. Di sini kekuatan his lemah dan
frekuensinya jarang. Sering dijumpai pada penderita dengan keadaan umum kurang
baik seperti anemia, uterus yang terlalu teregang misalnya akibat hidramnion atau
kehamilan kembar atau makrosomia, grandemultipara atau primipara, serta pada
penderita dengan keadaan emosi kurang baik.
Dapat terjadi pada kala pembukaan serviks, fase laten atau fase aktif, maupun pada
kala pengeluaran.Inertia uteri hipotonik terbagi dua, yaitu:
a) Inersia uteri primer
Terjadi pada permulaan fase laten. Sejak awal telah terjadi his yang tidak adekuat
( kelemahan his yang timbul sejak dari permulaan persalinan ), sehingga sering
sulit untuk memastikan apakah penderita telah memasuki keadaan inpartu atau
belum.
b) Inersia uteri sekunder
Terjadi pada fase aktif kala I atau kala II. Permulaan his baik, kemudian pada
keadaan selanjutnya terdapat gangguan / kelainan.
Penanganan :
a. Keadaan umum penderita harus diperbaiki. Gizi selama kehamilan harus
diperhatikan.

b. Penderita dipersiapkan menghadapi persalinan, dan dijelaskan tentang

kemungkinan-kemungkinan yang ada.
c. Teliti keadaan serviks, presentasi dan posisi, penurunan kepala / bokong
bila sudah masuk PAP pasien disuruh jalan, bila his timbul adekuat
dapat dilakukan persalinan spontan, tetapi bila tidak berhasil maka akan
dilakukan sectio cesaria.
2) Inersia uteri hipertonik
Adalah kelainan his dengan kekuatan cukup besar (kadang sampai melebihi
normal) namun tidak ada koordinasi kontraksi dari bagian atas, tengah dan bawah
uterus, sehingga tidak efisien untuk membuka serviks dan mendorong bayi keluar.
Disebut juga sebagai incoordinate uterine action. Contoh misalnya tetania uteri
karena obat uterotonika yang berlebihan.
Pasien merasa kesakitan karena his yang kuat dan berlangsung hampir terus-menerus.
Pada janin dapat terjadi hipoksia janin karena gangguan sirkulasi uteroplasenter.
Faktor yang dapat menyebabkan kelainan ini antara lain adalah rangsangan pada
uterus, misalnya pemberian oksitosin yang berlebihan, ketuban pecah lama dengan
disertai infeksi, dan sebagainya.
Penanganan
Dilakukan pengobatan simtomatis untuk mengurangi tonus otot, nyeri, mengurangi
ketakutan. Denyut jantung janin harus terus dievaluasi. Bila dengan cara tersebut tidak
berhasil, persalinan harus diakhiri dengan sectio cesarea.
b. Kelainan Letak
1) Letak Sungsang
Letak sungsang adalah janin terletak memanjang dengan kepala di fundus
uteri dan bokong dibawah bagian cavum uteri.
Macam Macam Letak Sungsang :
a) Letak bokong murni ( frank breech )
Letak bokong dengan kedua tungkai terangkat ke atas.
b) Letak sungsang sempurna (complete breech)
Kedua kaki ada disamping bokong dan letak bokong kaki sempurna.
c) Letak sungsang tidak sempurna ( incomplete breech )

Selain bokong sebagian yang terendah adalah kaki atau lutut.

Etiologi:
a) Fiksasi kepala pada PAP tidak baik atau tidak ada ; pada panggul sempit,
hidrocefalus, anencefalus, placenta previa, tumor.
b) Janin mudah bergerak ; pada hidramnion, multipara, janin kecil (prematur).
c) Gemelli
d) Kelainan uterus ; mioma uteri
e) Janin sudah lama mati
f) Sebab yang tidak diketahui.
Diagnosis :
a) Pemeriksaan luar, janin letak memanjang, kepala di daerah fundus uteri
b) Pemeriksaan dalam, teraba bokong saja, atau bokong dengan satu atau dua kaki.
Syarat Partus Pervagina Pada Letak Sungsang :
a) Janin tidak terlalu besar
b) Tidak ada suspek CPD
c) Tidak ada kelainan jalan lahir
Jika berat janin 3500 g atau lebih, terutama pada primigravida atau multipara dengan
riwayat melahirkan kurang dari 3500 g, sectio cesarea lebih dianjurkan.
3) Prolaps Tali Pusat
Yaitu tali pusat berada disamping atau melewati bagian terendah janin setelah
ketuban pecah. Bila ketuban belum pecah disebut tali pusat terdepan.Pada keadaan
prolaps tali pusat ( tali pusat menumbung ) timbul bahaya besar, tali pusat terjepit
pada waktu bagian janin turun dalam panggul sehingga menyebabkan asfiksia pada
janin.
Prolaps tali pusat mudah terjadi bila pada waktu ketuban pecah bagian terdepan janin
masih berada di atas PAP dan tidak seluruhnya menutup seperti yang terjadi pada
persalinan ; hidramnion, tidak ada keseimbangan antara besar kepala dan panggul,
premature, kelainan letak. Diagnosa prolaps tali pusat ditegakkan bila tampak tali
pusat keluar dari liang senggama atau bila ada pemeriksaan dalam teraba tali pusat
dalam liang senggama atau teraba tali pusat di samping bagian terendah janin.

Kelainan Jalan Lahir

Distosia karena kelainan jalan lahir dapat disebabkan adanya kelainan pada jaringan
keras / tulang panggul, atau kelainan pada jaringan lunak panggul.
a)

kelainan panggul/bagian keras

Dapat berupa :
1.

Kelainan bentuk panggul yang tidak normal gynecoid, misalnya panggul jenis

Naegele, Rachitis, Scoliosis, Kyphosis, Robert dan lain-lain.

2.

Kelainan ukuran panggul.

Panggul sempit (pelvic contaction). Panggul disebut sempit apabila ukurannya 1 2
cm kurang dari ukuran yang normal.
Kesempitan panggul bisa pada :

1.

Kesempitan pintu atas panggul

2.

Inlet dianggap sempit apabila cephalopelvis kurang dari 10 cm atau diameter

transversa kurang dari 12 cm. Diagonalis (CD) maka inlet dianggap sempit bila CD kurang
dari 11,5 cm.
3.

Kesempitan midpelvis

4.

Diameter interspinarum 9 cm

5.

Kalau diameter transversa ditambah dengan diameter sagitalis posterior kurang dari

13,5 cm.
Kesempitan midpelvis hanya dapat dipastikan dengan RO pelvimetri.Midpelvis
contraction dapat member kesulitan sewaktu persalinan sesudah kepala melewati
pintu atas panggul.
1.

Kesempitan outlet

Kalau diameter transversa dan diameter sagitalis posterior kurang dari 15 cm.
Kesempitan
namun

dapat

outlet,

meskipun

menyebabkan

mungkin

rupture

tidak

perineal

sempit, kepala janin terpaksa melalui ruang belakang.

yang

menghalangi
hebat.

lahirnya

Karena

arkus

janin,
pubis

Ukuran rata-rata panggul wanita normal

1.

Pintu atas panggul (pelvic inlet) :

Diameter transversal (DT) + 13.5 cm. Conjugata vera (CV) + 12.0 cm. Jumlah ratarata kedua diameter minimal 22.0 cm.
2. Pintu tengah panggul (midpelvis) :
Distansia interspinarum (DI) + 10.5 cm. Diameter anterior posterior (AP) + 11.0 cm.
Jumlah rata-rata kedua diameter minimal 20.0 cm.
3. Pintu bawah panggul (pelvic outlet) :
Diameter anterior posterior (AP) + 7.5 cm. Distansia intertuberosum + 10.5 cm.
Jumlah rata-rata kedua diameter minimal 16.0 cm. Bila jumlah rata-rata ukuran pintupintu panggul tersebut kurang, maka panggul tersebut kurang sesuai untuk proses
persalinan pervaginam spontan.
c)

Kelainan jalan lahir lunak

Adalah kelainan serviks uteri, vagina, selaput dara dan keadaan lain pada jalan lahir yang

menghalangi lancarnya persalinan.

1.Distosia Servisis
Adalah terhalangnya kemajuan persalinan disebabkan kelainan pada servik uteri.
Walaupun harus normal dan baik, kadang kadang permukaan servik menjadi macet
karena ada kelainan yang menyebabkan servik tidak mau membuka.
Ada 4 jenis kelainan pada servik uteri :
-

Servik kaku (rigid cervix)

Servik gantung (hanging cervix)

Servik konglumer (conglumer cervix)

Edema servik

2.Kelainan selaput dara dan vagina

-

Selaput dara yang kaku, tebal

Penanganannya : dilakukan eksisi selaput dara (hymen)

Septa vagina Sirkuler Anteris posterior

Penanganan :
-Dilakukan

eksisi

sedapat

mungkin

sehingga

persalinan

berjalan

lancar

- Kalau sulit dan terlalu lebar, dianjurkan untuk melakukan sectio caesaria

3.Kelainan kelainan lainnya

-

Tumor tumor jalan lahir lunak : kista vagina ; polip serviks, mioma
uteri, dan sebagainya.

Kandung kemih yang penuh atau batu kandung kemih yang besar.

Rectum yang penuh skibala atau tumor.

Kelainan

letak

serviks

yang

dijumpai

pada

multipara

dengan

uterus

bikornus,

uterus

perut

gantung.
-

Ginjal yang turun ke dalam rongga pelvis.

Kelainan

kelainan

bentuk

uterus arkuatus dan sebagainya.

uterus

septus,

VERSI
VERSI adalah prosedur untuk melakukan perubahan presentasi janin melalui manipulasi fisik
dari satu kutub ke kutub lain yang lebih menguntungkan bagi berlangsungnya proses
persalinan pervaginam dengan baik.
Klasifikasi:
1. Berdasarkan arah pemutaran
1. Versi Sepalik : merubah bagian terendah janin menjadi presentasi kepala
2. Versi Podalik : merubah bagian terendah janin menjadi presentasi bokong
2. Berdasarkan cara pemutaran
1. Versi luar (external version)
2. Versi internal ( internal version)
3. Versi Bipolar ( Braxton Hicks version)
VERSI LUAR
Versi luar pada 2 dekade terakhir ini menjadi populer kembali seiring dengan adanya
penggunaan yang luas dari alat ultrasonografi, peralatan elektronik untuk pengamatan
kesehatan janin (electronic fetal monitoring) dan obat-obat tokolitik yang efektif.
American College Of Obstetrics and Gynecology (2001), memberikan rekomendasi usaha
untuk mengurangi kejadian presentasi sungsang dengan tindakan versi luar bilamana
memungkinkan.
Keberhasilan tindakan versi luar berkisar antara 35-85% atau rata-rata 60%. (American
College of Obstericians and Gynecologist 2000)

Chan dkk (2004) dan Vezina dkk (2004) : keberhasilan tindakan versi luar tidak selalu diikuti
dengan penurunan angka kejadian sectio caesar. Distosia, kelainan presentasi kepala, gawat
janin sering terjadi pasca keberhasilan versi luar dan hal ini pada akhirnya memerlukan
tindakan sectio caesar.
Batasan : proses pemutaran kutub tubuh janin dimana proses manipulasi seluruhnya
dilakukan diluar cavum uteri.
Syarat :
1. Janin dapat lahir pervaginam atau diperkenankan untuk lahir pervaginam ( tak ada
kontraindikasi )
2. Bagian terendah janin masih dapat dikeluarkan dari pintu atas panggul (belum
engage)
3. Dinding perut ibu cukup tipis dan lentur sehingga bagian-bagian tubuh janin dapat
dikenali (terutama kepala) dan dapat dirasakan dari luar dengan baik
4. Selaput ketuban utuh.
5. Pada parturien yang sudah inpartu : dilatasi servik kurang dari 4 cm dengan selaput
ketuban yang masih utuh.
6. Pada ibu yang belum inpartu :
1. Pada primigravida : usia kehamilan 34 36 minggu.
2. Pada multigravida : usia kehamilan lebih dari 38 minggu.
Indikasi :
1. Letak bokong.
2. Letak lintang.

3. Letak kepala dengan talipusat atau tangan terkemuka.

4. Penempatan dahi.
Kontra indikasi :
1. Perdarahan antepartum.

o Pada plasenta praevia atau plasenta letak rendah, usaha memutar janin
dikhawatirkan akan menyebabkan plasenta lepas dari insersionya sehingga
akan menambah perdarahan.
2. Hipertensi.
o Pada penderita hipertensi pada umumnya sudah terjadi perubahan pembuluh
arteriole plasenta sehingga manipulasi eksternal dapat semakin merusak
pembuluh darah tersebut sehingga terjadi solusio plasenta.
3. Cacat uterus.
o Jaringan parut akibat sectio caesar atau miomektomi pada mioma intramural
merupakan locus minoris resistancea yang mudah mengalami ruptura uteri.
4. Kehamilan kembar.
5. Primitua, nilai sosial anak yang tinggi atau riwayat infertilitas
6. Insufisiensi plasenta atau gawat janin.
Faktor yang menentukan keberhasilan tindakan versi luar :
1. Paritas.
2. Presentasi janin.
3. Jumlah air ketuban.

Faktor yang mempengaruhi terjadinya kegagalan tindakan versi luar:

1. Bagian terendah janin sudah engage .
2. Bagian janin sulit diidentifikasi (terutama kepala).
3. Kontraksi uterus yang sangat sering terjadi.
4. Hidramnion.
5. Talipusat pendek.
6. Kaki janin dalam keadaan ekstensi (frank breech)

Tehnik :
1. Versi Luar harus dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas tindakan SC emergensi dan
dilakukan atas persetujuan penderita setelah mendapatkan informasi yang memadai dari
dokter.
2. Sebelum melakukan tindakan VL, lakukan pemeriksaan ultrasonografi untuk:

Memastikan jenis presentasi.

Jumlah cairan amnion.

Kelainan kongenital.

Lokasi plasenta.

(ada tidaknya lilitan talipusat).

3. Sebelum melakukan tindakan VL, harus dilakukan pemeriksaan kardiotokografi (nonstress test) untuk memantau keadaan janin.

4. Pasang intravenous line sambil dilakukan pengambilan darah darah untuk pemeriksaan
darah lengkap (persiapan bilamana harus segera dilakukan tindakan sectio caesar).
5. Pasien diminta untuk mengosongkan kandung kemih.
6. (berikan terbutaline 0.25 mg subcutan sebagai tokolitik).
7. Tahapan versi luar :
1. Tahap mobilisasi : mengeluarkan bagian terendah janin dari panggul
1. Ibu berbaring telentang atau posisi Trendelenburg ringan dengan posisi
tungkai dalam keadaan fleksi pada sendi paha dan lutut.
2. Perut ibu diberi bedak (talcum) atau jelly.
3. Penolong berdiri disamping kanan dan menghadap kearah kaki ibu.
4. Dengan kedua telapak tangan diatas simfisis menghadap kebagian kepala ibu,
bokong anak dibawa keluar dari panggul.
2. Tahap eksenterasi : membawa bagian terendah ke fossa iliaca
1. Setelah diluar panggul, bokong ditempatkan pada salah satu dari fossa iliaca
agar radius putaran tidak terlalu jauh.
o Tahap rotasi : memutar janin ke kutub yang dikehendaki
1. Pada waktu akan melakukan rotasi, penolong menghadap kearah muka ibu.
2. Satu tangan memegang bokong (bagian terendah) dan tangan lain memegang
kepala ; dengan gerakan bersamaan dilakukan rotasi sehingga janin berada
presentasi yang dikehendaki.
Catatan :

Pemutaran dilakukan kearah dimana tahanannya paling rendah (kearah perut janin) atau
presentasi yang paling dekat (bila VL dilakukan pada presentasi lintang atau oblique)
Bila pemutaran kearah perut janin gagal maka dapat diusahakan pemutaran pada arah
sebaliknya.
Setelah tahap rotasi, dilakukan pemeriksaan NST ulang (baik pada tindakan VL yang
berhasil maupun gagal) ; bila kondisi janin baik maka dilanjutkan dengan tahap fiksasi.
4. Tahap fiksasi : mempertahankan presentasi janin agar tidak kembali presentasi semula
(pemasangan gurita)
Catatan : Versi Luar pada letak lintang dilakukan hanya melalui 2 tahap yaitu tahap
rotasi dan tahap fiksasi.
Kriteria Versi Luar dianggap gagal:
1. Ibu mengeluh nyeri saat dilakukan pemutaran.
2. Terjadi gawat janin atau hasil NST memperlihatkan adanya gangguan terhadap
kondisi janin.
3. Bagian janin tidak dapat diidentifikasi dengan baik oleh karena sering terjadi
kontraksi uterus saat dilakukan palpasi.
4. Terasa hambatan yang kuat saat melakukan rotasi.

Masalah kontroversial dalam tindakan versi luar :

1. Penggunaan tokolitik
2. Penggunaan analgesia epidural

Komplikasi Versi Luar :

1. Solusio plasenta
2. Ruptura uteri
3. Emboli air ketuban
4. Hemorrhagia fetomaternal
5. Isoimunisasi
6. Persalinan Preterm
7. Gawat janin dan IUFD

DEFINISI KPD
KPD adalah pecahnya ketuban sebelum waktu melahirkan yang terjadi pada saat akhir
kehamilan maupun jauh sebelumnya (Nugroho, 2010).

Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda-tanda persalinan mulai
dan ditunggu satu jam belum terjadi inpartu. Sebagian ketuban pecah dini terjadi pada
kehamilan aterm lebih dari 37 minggu sedangkan kurang dari 36 minggu tidak terlalu banyak
(Manuaba, 2009).
KPD didefinisikan sesuai dengan jumlah jam dari waktu pecah ketuban sampai awitan
persalinan yaitu interval periode laten yang dapat terjadi kapan saja dari 1-12 jam atau lebih.
Insiden KPD banyak terjadi pada wanita dengan serviks inkopenten, polihidramnion,
malpresentasi janin, kehamilan kembar, atau infeksi vagina (Helen, 2003).
Mercer (2003) mendefinisikan KPD sebagai pecahnya selaput ketuban dan dalam 1 jam tidak
disertai tanda inpartu.
Menurut Menon (2007) KPD didefinisikan sebagai robeknya selaput ketuban pada setiap saat
sebelum persalinan dimulai.

Sumber Bacaan :
1. Cunningham FG (editorial) : Breech Presentation and Delivery in William
Obstetrics22nd ed p 409- 441, Mc GrawHill Companies 2005

2. American College of Obstetricians and Gynecologists : External Cephalic version.

Practice Bulletin No 13, February 2000
3. Chan LY, Tang JL et al: Intrapartum caesarean delivery after succesful external
cephalic version: A meta-analysis. Obstet Gynecol 104:155, 2004
4. Cruikshank DP : Breech, other malpresentations, and umbilical cord complications.
In JR Scott et al., eds., Danforth's Obstetrics and Gynecology, 9th ed., pp. 381395.
Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins. (2003).
5. Vezina Y et al : Caesarean delivery after successful external cephalic version of
breech presentation at term: A comparative study. Am J Obstet Gynecol 190:763,2004
6. Menon, R. 2007. Infection and the Role of Imflammation in Preterm Premature
Rupture of the Membranes. BPract Res Clin Obstet Gyn, 21(3):467-478
7. Mercer, B.M. 2003. Preterm Premature Rupture of the Membranes. High Risk
Pregnancy Series: an Experts view, 101(1):178-191.