CANCELLATION

LAMPIRAN No.
ENDORSEMENT No.

: 1

Merupakan bagian yang tidak dipisahkan dari Polis No. :

Attaching to and forming part of Policy No.

Nama Tertanggung
Name of Insured

: LIM PIOE

Alamat Tertanggung
Address of Insured

: PERMATA REGENCY
TASIKMALAYA

Masa Pertanggungan
Period of Insured

: 07 Maret 2015 - 07 Maret 2016

Jenis Asuransi
Type of Insured

: PSAKBI

Nilai Pertanggungan
Sum Insured TPL

: Motor Vehicle

Obyek Pertanggungan
Interest Insured

: Merek
Model
Sub Model
Jenis
No. Polis
No. Mesin
No. Rangka
Kegunaan
Jumlah Tempat Duduk
Tahun Produksi
Warna
Peralatan Non Standard

DI1902211600414
M191.A00001

: IDR
: IDR

290,000,000.00
20,000,000.00

: BMW
: 320 I
: E90 AUTOMATIC
: SEDAN
: D 325
: 2045J880
: MHHV677058K920458
: KENDARAAN PRIBADI
:5
: 2008
: HITAM METALIK
: SPOILER BELAKANG (ORIGINAL BMW ACCESSORIES)

Dengan ini dicatat dan disetujui bahwa terhitung sejak tanggal 12 Oktober 2015, pada polis tersebut di atas
dibatalkan.

ESN000000E.RPT / IRA D