Anda di halaman 1dari 11

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
EFUSI PLEURA
A. DEFINISI
Efusi pleura adalah akumulasi cairan secara berlebihan pada cavum pleura,
pada keadaan normal cavum pleura hanya terisi beberapa milliliter (10-20 mL)
cairan. Volume dari cairan pleura yang bertambah sering terkait oleh akibat adanya
kelainan pada pleura, paru, atau penyakit sistemik. Kelainan yang paling sering
menimbulkan efusi pleura antara lain berupa gagal jantung, pneumonia dan penyakit
keganasan.(1,3,12)
II.

EPIDEMIOLOGI
Efusi pleura merupakan manifestasi umum adanya penyakit pleura, paru atau

penyakit sistemik lainnya. Prevalensi terjadinya efusi pleura kurang lebih


400/100.000 populasi di Spanyol. Di Amerika serikat setiap tahun ada sekitar 1 juta
penduduknya mengalami efusi pleura. Penyebab umum lainnya adalah keganasan,
diestimasikan efusi pleura akibat keganasan mencapai 150.000 penduduk per tahun di
Amerika Serika. Di Indonesia sendiri, penelitian yang pernah dilakukan di RS
Persahabatan Jakarta, dari 229 kasus efusi pleura pada bulan Juli 1994-Juni 1997,
keganasan merupakan penyebabutama diikuti oleh tuberkulosis, empiema toraks
dankelainan ekstra pulmoner. Secara keseluruhan, insidensi efusi pleura sama antara
pria dan wanita. Namun terdapat perbedaan pada kasus-kasus tertentu dimana
penyakit dasarnya dipengaruhi oleh jenis kelamin. Hampir semua pasien datang ke
dokter dengan keluhan sesak nafas akibat akumulasi cairan dan kompresi parenkim
paru.(4,5,13)
III.

ETIOLOGI
Etiologi dari efusi pleura dapat ditentukan berdasarkan jenis cairan efusi

apakah tergolong transudat atau eksudat. Sehingga sangat penting menentukan jenis
1

dari efusi pleura. Berikut ini disajikan berbagai penyebab dari efusi pleura
berdasarkan jenis cairan efusi pleura.(1)
Tipe
Sering

Eksudat
Efusi pada pneumoni
Penyakit keganasan

Kadang

Emboli pulmonal
Reumatoid arthritis
Abses Hepar atau spleen
Uremia
Chylotoraks

Jarang

Transudat
Gagal jantung
Sirrosis hepatis
Hipoalbuminemia
Sindrom nefrotik
Emboli pulmonal
Perikarditis constrictive
Meig sindrom
Superior
vena
cava
obstruction

Etiologi lainnya dapat diklasifikasikan berdasarkan temuan radiologi dari


efusi pleura yang terjadi.Pada efusi pleura bilateral seringkali disebabkan oleh gagal
jantung atau keganasan.1,3
IV.

PATOFISIOLOGI
Akumulasi cairan pleura dapat terjadi karena peningkatan pembentukan dari

cairan pleura atau penurunan absorpsi dari cairan pleura atau keduanya. Peningkatan
pembentukan dari cairan pleura dapat merupakan hasil dari peningkatan tekanan
hidrostatik (contohnya pada gagal jantung kongestif), penurunan dari tekanan
osmotik koloid (contohnya pada sirrosis dan sindrom nefrotik), peningkatan
permeabilitas kapiler (contohnya infeksi atau keganasan), pengaliran cairan melalui
diafragma (contohnya sirrosis hepatis dengan asites) atau penurunan dari tekanan
cavum pleura (contohnya pada atelektasis). Penurunan absorpsi dari cairan pleura
disebabkan oleh mekanisme penyumbatan pada aliran limfe atau peningkatan dari
tekanan vena sistemik yang menyebabkan terganggunya aliran limfe (contohnya pada
sindrom vena cava superior).(2)
Adanya cairan pada cavum pleura yang normalnya memiliki tekanan negatif
memberi beberapa efek fisiologi terhadap respirasi. Efusi pleura akan mengganggu
fungsi fisiologis paru dan akan mengakibatkan gangguan ventilasi.(2)
Patofisiologi terjadinya efusi pleura tergantung pada keseimbangan cairan dan
protein dalam rongga pleura. Dalam keadaan normal cairan pleura dibentuk secara
2

lambat sebagai filtrasi melalui pembuluh darah kapiler. Filtrasi ini terjadi karena
perbedaan tekanan osmotik plasma dan jaringan interstitial submesotelial..(11)
Cairan pleura secara kontinu disekresikan oleh pembuluh darah kapiler di
dalam membran pleura visceral dan parietal, tapi kebanyakan dari parietal. Biasanya,
jumlah cairan yang diproduksi sama dengan yang direabsorbsi oleh aliran limfe dari
pleura visceral. Secara konsekuen, cairan menjaga permukaan pleura basah dan
mengurangi gesekan antara membran pleura selama pernafasan tanpa akumulasi
cairan di cavum pleura. Keseimbangan antara produksi dan absorbsi cairan diatur
oleh tekanan osmotik plasma, hidrostatik, tekanan vena dan permeabilitas dinding
kapiler. Transudat merupakan hasil dari ketidakseimbangan produksi dan absorbsi
dengan membran pleura, dinding vaskuler dan struktur pembuluh limfe normal. Pada
beberapa kasus, produksi meningkat karena tekanan hidrostatik meningkat,
penurunan tekanan onkotik, atau penurunan absorbsi. Sedangkan eksudat, hasil dari
kerusakan struktural atau peningkatan permeabilitas vaskuler. (14)

Obstruksi limfatik

V.

DIAGNOSIS
Diagnosis efusi pleura dapat ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisis,

serta pemeriksaan penunjang. Anamnesis yang terdiri dari gejala dan riwayat
penyakit sebelumnya dapat membantu diagnosis efusi pleura sekaligus evaluasi
terhadap kemungkinan penyebab efusi pleura. Contohnya riwayat menderita
3

pneumonia atau demam dapat mengarah ke kausa infeksi, riwayat penyakit jantung,
ginjal atau hepar dapat mengarah ke efusi transudat.Usia tua, penurunan berat badan
dan perokok dapat mengarah ke kausa keganasan. Gejala klinis yang timbul sangat
bergantung pada jumlah cairan efusi dan kausa dari efusi tersebut. Bahkan ada yang
asimptomatik, gejala yang mungkin didapat antara lain seperti dyspnea, nyeri dada
atau batuk kering. Nyeri dada biasanya bersifat nyeri yang bersifat tajam dan
terlokalisir memburuk pada inspirasi dalam atau batuk dan terkadang pada saat
bergerak. Pada pemeriksaan fisis dapat ditemukan sesak yang ditandai dengan
digunakannya otot-otot bantu pernafasan, pergerakan hemithoraks yang sakit akan
tertinggal dibandingkan sisi yang sehat, palpasi taktil vocal fremitus menurun atau
menghilang, perkusi pada daerah efusi akan redup atau pekak. Pada auskultasi, bunyi
pernafasan akan menurun atau tidak terdengar. Pada efusi pleura masif

dapat

ditemukankurangnya usaha untuk bernafas dan tanda-tanda pergesaran mediastinum.


(1,4)

Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisis ditemukan adanya tandatanda efusi, maka diagnosa dapat dikonfirmasi dengan pemeriksaan penunjang.
Pemeriksaan penunjang yang sering digunakan antara lain(3) :
- Foto thoraks
Foto thoraks posisi posteroanterior dan lateral masih menjadi alat
diagnostik yang penting dalam diagnosis efusi pleura. Jumlah cairan yang
dapat dideteksi pada posisi PA adalah diatas 200 ml yang ditandai dengan
menumpulnya sudut costophrenicus. Pada posisi lateral maka akan tampak
sinuscostophrenicus posterior akan tumpul bila jumlah cairan mencapai 50
ml. Peningkatan jumlah efusi akan memberikan gambaran meniscus, paruparu menjadi opak dan diafragma akan tertutupi. Pada efusi pleura massif
akan ditandai dengan adanya pergeseran organ mediastinum kearah
kontralateral dari efusi. Pada posisi lateral dekubitus cairan bebas dalam
kavum pleura sangat mudah dideteksi bahkan bila cairan efusi kurang dari
-

5 ml.(1,3)
USG thoraks

USG thoraks dapat mendeteksi cairan pada kavum pleura dengan jumlah
yang sangat kecil. Efusi pleura ditandai dengan adanya ruang bebas echo
diantara pleura visceralis dan pleura parietalis. USG sangat berguna untuk
mendeteksi efusi pleura yang terlokulasi dan dapat digunakan untuk
menentukan lokasi torakosentesis.(3)
-

CT-scan thoraks
CT-scan pada kasus efusi pleura dapat digunakan bila ingin memastikan
lokasi anatomi yang tepat terjadinya efusi pleura yang tidak dapat diakses
dengan menggunakan foto konvensional dan USG.(3)

VI.

PENATALAKSANAAN
Tujuan penatalaksanaan efusi pleura adalah terlebih dahulu meringankan

gejala simptomatik dengan cara mengeluarkan akumulasi cairan dari kavum pleura
dan menangani penyebab dari efusi pleura. Pemilihan terapi biasanya bergantung
pada jenis efusi pleura, jumlah efusi pleura dan penyakit yang mendasari. Prinsip
penatalaksanaan pertama adalah menentukan jenis efusi pleura, transudat atau
eksudat. Dibawah ini disajikan tabel perbedaan antara transudat dan eksudat.(5)
Penampakan
Leukosit
pH
Protein
Rasio protein cairan pleura

Transudat
Jernih
<10.000 /mm3
>7,2
<3 g/dl
< 0,5

Eksudat
Keruh
>50.000 /mm3
<7,2
>3 g/dl
> 0,5

dan serum
LDH
Rasio LDH cairan pleura

< 200 IU/L


< 0,6

> 200 IU/L


> 0,6

dan serum
Glukosa

> 60 mg/dl

< 60 mg/dl

Adapun kriteria lainnya untuk membedakan cairan pleura eksudat atau


transudat yaitu dengan menggunakan kriteria lights (sensitivitas 98% dan spesifisitas
74%). Berikut ini disajikan tabel dari kriteria lights.(1,5)
Dikatakan eksudat bila memenuhi 1 atau lebih dari kriteria berikut
5

1. Perbandingan antara protein cairan pleura dan protein serum > 0,5
2. Perbandingan antara LDH cairan pleura dan LDH serum > 0,6
3. Kadar LDH cairan pleura >2/3 dari nilai normal tertinggi dari LDH serum
Berdasarkan kriteria lights maka efusi transudat tergolong efusi tanpa
komplikasi, dapat ditangani dengan penanganan konservatif atau antibiotik saja. Akan
tetapi efusi eksudat atau efusi transudat dalam jumlah yang sangat banyak harus
ditangani dengan jalan drainase. Pilihan terapi dapat berupa pemasangan chest tube
dan water sealed drainage, pleurodesis dan pembedahan. (5)
Beberapa macam pengobatan atau tindakan yang dapat dilakukan pada efusi
pleura adalah sebagai berikut
1. Obati penyakit yang mendasarinya
a. Hemotoraks
Jika darah memasuki rongga pleura, hemotoraks biasanya
dikeluarkan melalui sebuah selang. Melalui selang tersebut bisa juga
dimasukkan obat untuk membantu memecahkan bekuan darah
(misalnya streptokinase dan streptodornase).Jika perdarahan terus
berlanjut atau jika darah tidak dapat dikeluarkan melalui selang, maka
perlu dilakukan tindakan pembedahan
b. Empiema
Pada empiema diberikan antibiotik dan dilakukan pengeluaran
nanah. Jika nanahnya sangat kental atau telah terkumpul di dalam
bagian fibrosa, maka pengaliran nanah lebih sulit dilakukan dan
sebagian dari tulang rusuk harus diangkat sehingga bisa dipasang
selang yang lebih besar. Kadang perlu dilakukan pembedahan untuk
memotong lapisan terluar dari pleura (dekortikasi).
c. Pleuritis TB.
Pengobatan dengan obat-obat antituberkulosis (Rimfapisin,
INH, Pirazinamid/Etambutol/Streptomisin) memakan waktu 6-12
bulan. Dosis dan cara pemberian obat seperti pada pengobatan
6

tuberkulosis paru. Pengobatan ini menyebabkan cairan efusi dapat


diserap kembali, tapi untuk menghilangkan eksudat ini dengan cepat
dapat dilakukan torakosentesis. (2)

2. Chest tube
Pemasangan chest tube dan water sealed drainage (WSD) dilakukan untuk
terapi efusi pleura dengan cara mengalirkan secara kontinu produksi cairan
dalam kavum pleura. Prosedur sebaiknya dilakukan dengan posisi pasien
berbaring dan tergantung dari gejala klinik. Titik pemasangan chest tube pada
anterior linea aksilaris media pada ICS V. Setelah melakukan proses asepsis,
antisepsis dan drapping, maka dilakukan infiltrasi lidokain 2% secukupnya
pada tempat pemasangan. Insisi kulit dilakukan di ICS V kira-kira sepanjang
inci hingga 1,5 inci, kemudian secara perlahan lakukan diseksi secara
tumpul untuk menembus jaringan yang lebih dalam hingga menembus pleura
parietalis. Masukkan chest tube sesuai ukuran dengan klem penuntun, setelah
selesai maka drain yang terpasang harus disambungkan dengan sistem
drainase yang tepat.Biasanya digunakan botol yang telah berisi air dengan
ketinggian 2 cm untuk sistem drainase. Dilakukan fiksasi jahitan pada luka
bekas insisi dengan jahit matras horizontal dan simpul hidup menggunakan
benang silk ukuran 1,0. Luka kemudian ditutup dengan kasa steril, lalu
dilakukan follow up terhadap undulasi, bubble, warna cairan, produksi cairan
dan klinis pasien.(8,9)
3. Pleurodesis
Pleurodesis dimaksudkan untuk menutup rongga pleura sehingga akan
mencegah penumpukan cairan pluera kembali. Hal ini dipertimbangkan untuk
efusi pleura yang rekuren seperti pada efusi karena keganasan Sebelum
dilakukan pleurodesis, cairan dikeluarkan terlebih dahulu melalui selang dada
dan paru dalam keadaan mengembang.

Pleurodesis dilakukan dengan memakai bahan sklerosis yang


dimasukkan ke dalam rongga pleura. Efektifitas dari bahan ini tergantung
pada kemampuan untuk menimbulkan fibrosis dan obliterasi kapiler pleura.
Bahan-bahan yang dapat dipergunakan untuk keperluan pleurodesis ini yaitu :
Bleomisin, Adriamisin, Siklofosfamid, ustard, Thiotepa, 5 Fluro urasil, perak
nitrat, talk, Corynebacterium parvum dan tetrasiklin. Tetrasiklin merupakan
salah satu obat yang juga digunakan pada pleurodesis, harga murah dan
mudah didapat dimana-mana. Setelah tidak ada lagi cairan yang keluar
masukkanlah tetrasiklin sebanyak 500 mg yang sudah dilarutkan dalam 20-30
ml larutan garam fisiologis ke dalam rongga pleura, selanjutnya diikuti segera
dengan 10 ml larutan garam fisiologis untuk pencucian selang dada dan 10 ml
lidokain 2% untuk mengurangi rasa sakit atau dengan memberikan golongan
narkotik 1,5-1 jam sebelum dilakukan pleurodesis. Kemudian kateter diklem
selama 6 jam, ada juga yang melakukan selama 30 menit dan selama itu posisi
penderita diubah-ubah agar tetrasiklin terdistribusi di seluruh rongga pleura.
Bila dalam 24-48 jam cairan tidak keluar lagi selang dada dicabut.
4. Pengobatan pembedahan mungkin diperlukan untuk :
a. Hematoraks terutama setelah trauma
b. Empiema
c. Pleurektomi yaitu mengangkat pleura parietalis; tindakan ini jarang
dilakukan kecuali pada efusi pleura yang telah mengalami kegagalan
setelah mendapat tindakan WSD, pleurodesis kimiawi, radiasi dan
kemoterapi sistemik, penderita dengan prognosis yang buruk atau pada
empiema atau hemotoraks yang tak diobati.
Ligasi duktus torasikus, atau pleuroperitoneal shunting yaitu menghubungkan
rongga pleura dengan rongga peritoneum sehingga cairan pleura mengalir ke rongga
peritoneum. Hal ini dilakukan terutama bila tindakan torakosentesis maupun
pleurodesis tidak memberikan hasil yang memuaskan; misalnya tumor atau trauma
pada kelenjar getah bening.

BAB III
KESIMPULAN
Efusi pleura adalah akumulasi cairan abnormal pada kavum pleura yang dapat
disebabkan oleh adanya kelainan pada pleura, paru atau karena penyakit sistemik.
Efusi pleura menjadi penting karena merupakan manifestasi paling sering dari seluruh
penyakit pleura terutama akibat komplikasi penyakit lainnya.(3)
Efusi pleura dapat didiagnosa secara tepat melalui anamnesis, pemeriksaan
fisis dan pemeriksaan penunjang.Tindakan lain seperti torakosentesis, parameter
biokimia, kultur dan sitologi dari cairan pleura dapat dilakukan untuk mengetahui
etiologi sehingga penanganan yang tepat dapat segera diberikan untuk mencegah
komplikasi lebih lanjut dan dapat memberikan prognosis yang lebih baik. Tujuan
utama terapi efusi pleura adalah mengeluarkan akumulasi cairan abnormal tersebut
untuk meringankan gejala subjektif dengan berbagai cara seperti pemasangan chest
tube dan water sealed drainageatau pleurodesis.(3)

DAFTAR PUSTAKA
1.

McGrath EE, Anderson PP. Diagnosis of Pleural Effusion : A Systemic


Approach..AJCC. 2011;20(2):119-127.

2.

Dweik AR. Pleural Disease.The Cleveland Clinic Foundation.2010.

3.

Karkhanis RV, Joshi MJ.Pleural Effusion : Diagnosis, Treatment and


Management. Open Access Emergency Medicine. 2012;4: 31-52

4.

Garrido VV, Sancho FJ, Blasco H et al. Diagnosis and Treatment of Pleural
Effusion.Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72

5.

Yu H. Management of Pleural Effusion, Empyema and Lung Abscess.Semin


Intervent Radiol.2011;28:7586.

6.

Sockrider M, Lareau S. Thoracentesis. ATS Journal. 2007;176.

7.

Thomsen TW, DeLaPena J, Setnik GS. Thoracentesis. N Engl J Med.


2008;355(15).

8.

Manthous C, Tobin M. Chest Tube Thoracostomy. ATS Journal. 2013;170.

9.

Ciacca LD, Neal M, Highcock M, Bruce M, Snowden J, O'Donnel A.


Guidelines for the Insertion and Management of Chest Drains. United
Kingdom: NHS Foundation Trust; 2008.10.

10.

Panadero R, Antoby VB. Pleurodesis : State of the Art. Eur

Respir

J.2008;10;1650-52.
11.

Djojodibroto D. Respirologi (repiratory medicine). Jakarta : EGC;2009.

12.

Ahmed, Mona, Abdelhalim, Hesham, El Kholy, Nora. Cut-off value of pleural


fluid C-reactive protein in etiologic diagnosis of pleural fluid. Egyptian
Journal of Chest Diseases and Tuberculosis (2014) 63, 617623.

13.

Khairani, Rita, Elisna Syahruddin, Lia Gardenia Partakusuma. Karakteristik


Efusi Pleura di Rumah Sakit Persahabatan. J Respir Indo Vol. 32, No. 3, Juli
2012.

14.

Sato, Tetsuo. Differential Diagnosis of Pleural Effusions. JMAJ 49(9-10):315319,2006.


10

11