Anda di halaman 1dari 19

DISKUSI

Dari anamnesis, pasien wanita berusia 59 tahun ini memiliki riwayat


diabetes mellitus, sudah dapat diarahkan pada diagnosis kaki diabetik. Riwayat
fokus infeksi berupa luka pada telapak kaki dextra serta terdapat tanda-tanda
infeksi berupa demam, luka bernanah, dan tanda inflamasi lokal pada pedis
dextra. Oleh karenanya, pasien ini sudah dapat didiagnosis sebagai kaki diabetik.
Ada berbagai macam klasifikasi kaki diabetes, mulai dari yang sederhana
seperti klasifikasi Edmonds dari Kings College Hospital London, Klasifikasi
Liverpool yang sedikit lebih ruwet, sampai Klasifikasi Wagner yang lebih terkait
dengan pengelolaan kaki diabetes, Klasifikasi Texas yang lebih kompleks tetapi
juga lebih mengacu kepada pengelolaan kaki diabtes dan juga Klasifikasi PEDIS
yang dianjurkan oleh International Working Group on Diabetic Foot 2003.
Namun, di Indonesia, Klasifikasi Wagner lebih sering dipakai ssat ini.
Pasien ini didagnosis dengan kaki diebetik wagner III karena klasifikasi
untuk kaki diabetik Wagner III adalah ulkus dalam dengan kelainan kulit dan
abses luas yang dalam disertai kelainan tulang/osteomielitis
Diagnosis Diabetes Mellitus Tipe 2 Non Obese karena berdasarkan
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI) yang membagi alur diagnosis
DM menjadi dua bagian besar berdasarkan ada tidaknya gejala khas DM. Gejala
khas DM terdiri ada poliuria, polidipsi, polifagia dan berat badan menurun tanpa
sebab yang jelas, sedangkan gejala tidak khas DM diantaranya lemas, kesemutan,
luka yang sulit sembuh, gatal, mata kabur, disfungsi ereksi (pria) dan pruritus
vulva (wanita). Dalam kasus ini pasien memiliki gejala tidak khas DM yaitu
lemas, kesemutan, luka yang sulit sembuh. Jadi, apabila ditemukan gejala khas
DM, pemeriksaan glukosa darah abnormal satu kali saja sudah cukup untuk
menegakkan diagnosis. Pada kasus ini, riwayat diabetes dan hiperglikemia sudah
cukup untuk mendiagnosis pasien sebagai penderita diabetes mellitus.
Diagnosis hipertensi karena berdasarkan JNC VII untuk orang berumur 18
tahun atau lebih
kategori

Sistolik (mmHg)

Diastolik (mmHg)

normal

<120

dan

<80

Pre hipertensi

120-139

atau

80-89

Stage 1

140-159

atau

90-99

Stag 2

>160

atau

>100

hipertensi

Pada pasien ini di dapatkan tekanan darah 140/100 mmHg


Penatalaksanaan pada pasien ini adalah perawatan luka, antibiotik,
antiplatelet, dan terapi insulin intensif untuk mengontrol gula darah.
Penatalaksanaan rawat luka oleh BTKV penting untuk mencegah terjadinya
infeksi yang lebih berat. Terapi antibiotik pada pasien ini dengan Triple Blind
Therapy, yaitu antibiotik spektrum luas yang mencakup kuman gram positif dan
gram negatif, serta antimikroba untuk kuman anaerob. Ceftriaxone dari golongan
sefalosporin untuk kuman gram positif, ciprofloxacin dari golongan quinolon
untuk kuman gram negatif, dan metronidazole kuman anaerob. Antibiotik yang
diberikan adalah ceftriaxone, ciprofloxacin, dan metronidazol. Masing-masing
mewakili sebagai antimikroba terhadap bakteri gram negatif, gram positif, dan
bakteri anaerob. Triple blind therapy ini terus diberikan sampai ada hasil kultur
kuman dan hasil antibiotik yang sensitif terhadap kuman tersebut.
Insulin basal dan prandial diberikan sebagai terapi intensif untuk
mengontrol gula darah. Infeksi pada pasien ini merupakan indikasi untuk
pemberian terapi insulin intensif. Agar target glikemik tercapai, dilakukan
pemeriksaan kontrol gula darah preprandial dan gula darah puasa setiap hari
selama perawatan. Dosis insulin baik insulin basal maupun insulin prandial dapat
ditingkatkan bertahap setiap hari selama target gula darah yang terkontrol belum
tercapai.
Untuk pengobatan hipertensinya pada pasien ini diberikan amlodipine 10
mg. amlodipine adalah golongan obat calcium channel blocker. Kerja obat ini
dengan cara menghambat masuknya ion kalsium ke dalam sel melalui slow influx
calcium channel pada membran sel.dengan demikian CCB berefek langsung
sebagi inotropik negatif, kronotropik negtif dan efek vasodilatator pada otot polos,
pembuluh darah termasuk arteri
Selama perawatan, harus tetap dilakukan evaluasi berkala fungsi hati,
fungsi ginjal, dan status elektrolit. Ini bermanfaat untuk mendeteksi ada tidaknya
efek samping obat, komplikasi akibat infeksi, maupun komplikasi akibat
hiperglikemia.

TINJAUAN PUSTAKA
KAKI DIABETIK
2

I. PENDAHULUAN
Diabetes mellitus (DM) merupakan suatu kelompok penyakit metabolik
dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin,
kerja insulin atau kedua-duanya. Pada penyandang DM dapat terjadi komplikasi
pada semua tingkat sel dan semua tingkatan anatomik. Komplikasi lain DM dapat
berupa kerentanan berlebih terhadap infeksi dengan akibat mudahnya terjadi
infeksi saluran kemih, tuberkulosis paru dan infeksi kaki, yang kemudian dapat
berkembang menjadi ulkus/gangren diabetes. 1Kaki diabetik adalah segala bentuk
kelainan yang terjadi pada kaki yang disebabkan oleh diabetes mellitus. Faktor
utama yang mempengaruhi terbentuknya kaki diabetik merupakan kombinasi
neuropati otonom dan neuropati somatik, insufisiensi vaskuler, serta infeksi.
Gangguan mikrosirkulasi selain menurunkan aliran darah dan hantaran oksigen
pada serabut saraf juga menurunkan aliran darah ke perifer hingga aliran darah
tidak cukup dan terjadi iskemia dan gangren. Faktor lain yang juga berperan
adalah trauma tekan yang terjadi terus-menerus, respon imun pasien dan jenis
mikroba.3
Penderita kaki diabetik yang masuk rumah sakit umumnya disebabkan
oleh trauma kecil yang tidak dirasakan oleh penderita. Mayoritas pasien yang
diamputasi kakinya bermula dengan munculnya ulkus pada kaki. Deteksi awal dan
perawatan yang baik bisa mencegah dari tindakan amputasi.4

II. EPIDEMIOLOGI
Di RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo, masalah kaki diabetik masih
merupakan masalah besar. Sebagian besar perawatan penyandang DM selalu
menyangkut kaki diabetik. Angka kematian dan angka amputasi masih sangat
besar, masing-masing 16% dan 25% (data RSUPNCM tahun 2003). Nasib para
penyandang DM paska amputasi pun masih sangat buruk. Sebanyak 14,3% akan
meninggal dalam setahun paska amputasi, dan sebanyak 37% akan meninggal 3
tahun paska amputasi.1
Sebanyak 10-15 % pasien diabetes biasanya mengidap kaki diabetik. Tidak
hanya itu, kaki diabetik menjadi penyebab dari 50% kasus pasien diabetes yang
dirawat di rumah sakit. 5

III.ETIOLOGI
3

Etiologi ulkus diabetik temasuk neuropati, penyakit pembuluh darah


(vaskulopati), tekanan dan deformitas pada kaki. Ada banyak faktor yang
berpengaruh dalam terjadinya kaki diabetik. Secara umum faktor-faktor tersebut
dibagi menjadi : 3,6

Faktor Predisposisi
o Faktor yang mempengaruhi daya tahan jaringan terhadap
trauma seperti

kelainan makrovaskuler dan

mikrovaskuler, jenis kelamin, merokok, dan neuropati


otonom.3
o

Faktor yang meningkatkan kemungkinan terkena trauma


seperti neuropati motorik, neuropati sensorik, limited joint
mobility, dan komplikasi DM yang lain (seperti mata
kabur).3

Neuropati sensorik pada kaki bisa menyebabkan terjadinya


trauma yang tidak disadari. Neuropati motorik juga
menyebabkan otot intrinsik lemah ntuk menampung berat
badan seseorang dan seterusnya terjadilah trauma. 6

Faktor Presipitasi 3
o Perlukaan di kulit (jamur).
o Trauma.
o Tekanan berkepanjangan pada tumit saat berbaring lama.

Faktor Yang Memperlambat Penyembuhan Luka3


o Derajat luka.
o Perawatan luka.
o Pengendalian kadar gula darah.
IV. PATOFISOLOGI
Terjadinya masalah kaki diawali dengan status hiperglikemia pada
penyandang DM yang menyebabkan neuropati dan vaskulopati. Neuropati, baik
neuropati sensorik, motorik dan otonom akan mengakibatkan berbagai perubahan
pada kulit dan otot, yang kemudian menyebabkan terjadinya perubahan distribusi
tekanan pada telapak kaki dan selanjutnya akan mempermudah terjadinya ulkus.
Adanya kerentanan terhadap infeksi menyebabkan infeksi mudah menyebar
menjadi infeksi yang luas. Faktor aliran darah yang kurang juga akan lebih lanjut
menambah rumitnya pengelolaan kaki diabetes.1
4

Pembuluh
darah tepi

Ateroskl
erosis
oblitera
ns

Emb
oli
koles
terol

Throm
bosis
dan
oklusi

Penuru
nan
O2,
nutrie
nt,
imunol
ogi
Penye
mbuha
n
menur
un

Neuropati
otonom

Reaks
i flare
menu
run
Kerin
gat
men
urun
Kulit
kerin
g,
peca
h,
fisur
a

infe
ksi
Sindrom
jari biru
Gangre
ne luas

Gan
gren
e
Amp
utas
i

Auto
simpat
ektomi
Aliran
darah
menur
un
Peru
baha
n
tulan
Kolaps
g
sendi,

deform
itas
kaki
Titik
(charc
tekana
n ot)
baru

Neuropat
i perifer

sens
orik

mot
orik

Hila
ng
rasa

Atrop
i
inter
oseu
s
Deformi
tas, jari
kaki,
jar.
Lemak,
metatar
sal
menipis

Traum
a:
meka
nik,
termis
,
kemis

ul
ku
s

A. Vaskulopati
Pada pembuluh darah, akibat komplikasi DM terjadi ketidakrataan
permukaan lapisan dalam arteri sehingga aliran lamelar berubah menjadi
turbulen yang meningkatkan resiko terbentuknya trombus. Pada stadium
lanjut, seluruh lumen arteri akan tersumbat dan menyebabkan aliran
kolateral tidak cukup, dan akhirnya terjadi iskemia atau bahkan gangren
yang luas. Manifestasi vaskulopati pada penderita DM antara lain berupa
penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah perifer yang sering terjadi
pada tungkai bawah. Pada penderita muda, pembuluh darah yang paling
awal mengalami vaskulopati adalah arteri tibialis. Kelainan arteri akibat
diabetes juga sering mengenai bagian distal arteri femoralis profunda,
arteri poplitea, arteri tibialis dan arteri digitalis pedis. Akibatnya perfusi
jaringan di bagian distal menjadi kurang baik dan timbul ulkus yang dapat
berkembang menjadi nekrosis/gangren. Kondisi ini sering sangat sulit
ditangani dan memerlukan amputasi.3
Perubahan viskositas darah dan fungsi trombosit, penebalan
membrana basalis serta penurunan produksi prostasiklin (vasodilator dan
anti platelet-aggregating agent) akan memacu terbentuknya mikrotrombus
5

dan penyumbatan mikrovaskuler. Peristiwa ini mengakibatkan timbulnya


iskemia organ dan/atau jaringan yang bersangkutan, termasuk serabut saraf
perifernya.3

B. Neuropati
Gangguan mikrosirkulasi dan neuropati punya hubungan yang erat
dengan patogenesis kaki diabetik. Neuropati diabetik pada fase awal
menyerang serabut saraf terutama di bagian perifer dari tungkai. Hal ini
disebut sebagai fenomena dying back, suatu teori yang menyatakan bahwa
semakin panjang saraf maka semakin rentan untuk diserang. Jadi
dibandingkan dengan ekstremitas atas, ekstremitas bawah akan lebih dulu
mengalami neuropati.3
Gangguan mikrosirkulasi selain menurunkan aliran darah dan
hantaran oksigen pada serabut saraf (keadaan ini bersama dengan proses
jalur sorbitol dan mekanisme lain akan mengakibatkan neuropati) juga
akan menurunkan aliran darah ke perifer sehingga aliran tidak cukup dan
menyebabkan iskemia, bahkan gangren.3
Neuropati diabetik disebabkan oleh gangguan jalur poliol (glukosa
sorbitol fruktosa) akibat kekurangan insulin. Pada jaringan saraf,
terjadi penimbunan sorbitol dan fruktosa serta penurunan kadar
mioinositol yang menimbulkan neuropati. Perubahan biokimia pada
jaringan saraf akan mengganggu aktivitas metabolik sel-sel Schwann dan
menyebabkan kerusakan akson. Kecepatan konduksi motorik akan
berkurang pada tahap dini perjalanan neuropati. Selanjutnya timbul nyeri,
parestesia, berkurangnya sensasi getar dan proprioseptik, serta gangguan
motorik yang disertai hilangnya refleks-refleks tendon dalam, kelemahan
otot, dan atrofi. Neuropati dapat menyerang saraf-saraf perifer
(mononeuropati dan polineuropati), saraf-saraf kranial, atau sistem saraf
otonom. Terserangnya sistem saraf otonom dapat disertai diare nokturnal,
keterlambatan pengosongan lambung dengan gastroparesis, hipotensi
postural, dan impotensi. 7
C. Fokus infeksi
Infeksi dimulai dari kulit celah jari kaki dan dengan cepat
menyebar melalui jalur muskulofasial. Selanjutnya infeksi menyerang
kapsul/sarung tendon dan otot, baik pada kaki maupun pada tungkai
hingga terjadi selulitis. Kaki diabetik klasik biasanya timbul di atas kaput

metatarsal pada sisi plantar pedis. Sebelumnya, di atas lokasi tersebut


terdapat kalus yang tebal dan kemudian menyebar lebih
dalam dan dapat mengenai tulang. Akibatnya terjadi osteomielitis
sekunder. Sedangkan kuman penyebab infeksi pada penderita diabetes
biasanya multibakterial yaitu gram negatif, gram positif, dan anaerob yang
bekerja secara sinergi.3
Jika kadar gula darah tidak terkontrol maka infeksi akan jadi lebih
serius. Hal ini disebabkan karena pada infeksi akan disekresi hormon
kontra insulin (seperti katekolamin, kortisol, homon pertumbuhan, dan
glukagon) yang
menyebabkan meningkatnya kadar gula darah.
Peningkatan kadar gula darah juga menyebabkan kegagalan fungsi
neutrofil dan gangguan sistem imunologi. Sebagaimana diketahui, dalam
melaksanakan fagositosis, sel PMN membutuhkan energi dari glukosa
eksogen untuk mempertahankan aktivitasnya. Dengan bantuan insulin
yang melekat erat pada sel PMN, glukosa ekstrasel dapat dipakai sebagai
sumber energi. Sumber energi ini akan berkurang pada pasien diabetes
yang mengalami kekurangan insulin. 3
Selain faktor di atas, masih banyak faktor lain yang ikut berpengaruh dalam
terbentuknya kaki diabetik. Waspadji menyatakan bahwa faktor pendidikan, sosio
ekonomi dan gizi juga punya andil cukup besar. Pendidikan dan sosio ekonomi
yang rendah terkait dengan pengetahuan yang kurang mengenai Diabetes mellitus
dan pencegahan komplikasinya, kemampuan finansial akan mempengaruhi
pengelolaan Diabetes mellitus yang dideritanya dan status gizi yang rendah punya
keterkaitan dengan rendahnya respon imun hingga mempermudah terjadinya
infeksi.3
Hubungan antara diabetes dengan hipertensi
Hubungan antara resistensi insulin dengan hipertensi sudah tidak dapat
dipungkiri lagi. Beberapa mekanisme bisa dipertimbangkan. Pertama, insulin
merupakan venodilator jika diberikan secara intravena pada orang dengan
berat badan normal, dengan efek sekunder pada reabsobsi natrium pada ginjal.
Pada keadaan resistensi insulin, efek vasodilator pada insulin hilang, tapi efek
ginjal untuk reabsobsi natrium tetap ada. Asam lemak sendiri bisa memediasi
vasokonstriksi relatif. Hiperinsulinemia mungkin akan menghasilkan
peningkatan aktifitas system saraf simpatik dan berkonstribusi untuk
terjadinya hipertensi8
V. KLASIFIKASI
7

Ada berbagai macam klasifikasi kaki diabetes, mulai dari yang sederhana
seperti klasifikasi Edmonds dari Kings College Hospital London, klasifikasi
Liverpool, sampai klasifikasi Wagner yang lebih terkait dengan pengelolaan kaki
diabetes, juga klasifikasi Texas yang lebih kompleks tetapi lebih mengacu kepada
pengelolaan kaki diabetik. Suatu klasifikasi mutakhir dianjurkan oleh
International Working Group on Diabetic Foot yaitu klasifikasi PEDIS. Dengan
klasifikasi PEDIS akan dapat ditentukan kelainan apa yang lebih dominan,
vaskular, infeksi atau neuropati, sehingga arah pengelolaan pun dapat tertuju
dengan lebih baik. Misalnya suatu ulkus gangren dengan critical limb ischemia
tentu lebih memerlukan tindakan untuk mengevaluasi dan memperbaiki keadaan
vaskularnya terlebih dahulu. Sebaliknya, kalau faktor infeksi menonjol, tentu
pemberian antibiotik harus adekuat. 1
Klasifikasi Wagner 1
Wagner 0: Kulit intak/utuh
Wagner 1: Tukak superfisial
Wagner 2: Tukak dalam (sampai tendo, tulang)
Wagner 3: Tukak dalam dengan infeksi
Wagner 4: Tukak dengan gangren terlokalisasi
Wagner 5: Tukak dengan gangren luas seluruh kaki.
Klasifikasi Texas
GRADE
0
S

II

III

Tidak ada
luka

Luka superfisial

Luka sampai tendon,


kapsul sendi atau tulang

Luka dengan abses,


selulitis, atau sepsis
sendi

infeksi

infeksi

Infeksi

infeksi

iskemik

iskemi

iskemik

iskemik

Infeksi dan
iskemik

Infeksi dan iskemik

Infeksi dan iskemik

Infeksi dan iskemik

T
A

Klasifikasi PEDIS International Consensus on the Diabetic Foot 2003


Impaired Perfusion

1 = None
8

2 = PAD + but no critical


3 = Critical limb ischemia
Size/Extent in mm2
Tissue Loss/Depth

1 = Superficial full thickness, not deeper


than dermis
2 = Deep ulcer, below dermis, involving
subcutaneous structures, fascia, muscle or
tendon
3 = All subsequent layer of the foot
involved including bone and or joint

Infection

1 = No symptoms or signs of infection


2 = Infection of skin and subcutaneous
tissue only
3 = Erytheme > 2 cm or infection involving
subcutaneous structure(s). No systemic
sign(s) of inflammatory response
4 = Infection with systemic manifestation:
fever, leukocytosis, shift to the left,
metabolic instability, hypotension,
azotemia

Impaired Sensation

1 = Absent
2 = Present

VI. GAMBARAN KLINIS


Gangren diabetik di sebut juga gangren panas. Karena walaupun nekrosis,
daerah akral tampak merah dan terasa hangat akibat peradangan. Biasanya pulsasi
arteri di bagian distal masih tetap teraba. Pada iskhemik ringan, akan terlihat
gejala klaudikasio intermiten sewaktu berjalan atau apabila di bagian distal dari
kelainan vaskuler tersebut luka maka proses penyembuhannya berlangsung
lama.Secara praktis gambaran klinik kaki diabetik dapat digolongkan sebagai
berikut :3
Kaki neuropati
Pada keadaan ini terjadi kerusakan saraf somatik, baik sensorik maupun
motorik serta saraf otonom, tetapi sirkulasi masih utuh. Neuropati
9

menghambat impuls rangsangan dan memutus jaringan komunikasi dalam


tubuh. Neuropati sensorik memberikan gejala berupa keluhan kaki kesemutan
dan kurang rasa terutama di daerah ujung kaki. Neuropati motorik ditandai
dengan kelemahan otot, atropi otot, mudah lelah, deformitas ibu jari dan sulit
mengatur keseimbangan tubuh. Pada kaki neuropati kaki masih teraba hangat,
denyut nadi teraba, reflek fisiologi menurun dan kulit jadi kering. Bila terjadi
luka, sembuhnya lama.
Kaki iskemia
Ditandai dengan berkurangnya suplai darah. Namun pada keadaan ini
sudah ada kelainan neuropati pada berbagai stadium. Pasien mengeluh nyeri
tungkai bila berdiri, berjalan atau saat melaksanakan aktivitas fisik lain.
Kesakitan juga dapat terjadi pada arkus pedis saat istirahat atau malam hari.
Pada pemeriksaan terlihat perubahan warna kulit jadi pucat, tipis dan
mengkilap atau warna kebiruan. Kaki teraba dingin dan nadi poplitea atau
tibialis posterior sulit diraba. Dapat ditemukan ulkus akibat tekanan lokal.
Ulkusnya sukar sembuh dan akhirnya menjadi gangren.
VII.

DIAGNOSIS

Penegakan diagnosis kaki diabetik dapat dilakukan berdasarkan


anamnesis, pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang lainnya. Pada
anamnesis, dapat ditanyakan riwayat timbulnya luka beserta perjalanan luka
tersebut. Selain itu menggali lebih dalam riwayat diabetes dan komplikasi yang
telah muncul secara lebih teliti dapat membantu penanganan lebih lanjut dari
penyakit ini.
a) Gejala Insufisiensi Arteri Perifer
Kebanyakan pasien aterosklerosis ekstremitas bawah tidak menunjukkan
gejala, dan sebagian yang lain mengalami gejala iskemik . 6
Pasien yang bergejala datang dengan klaudikasio intermiten, nyeri iskemik
saat istirahat, ulserasi kaki yang tidak sembuh, atau iskemia kaki .6
Kram atau kelelahan dari kelompok otot besar di salah satu atau kedua
ekstremitas bawah yang timbul setelah berjalan pada jarak tertentu menunjukkan
terjadinya klaudikasio intermiten . Gejala ini meningkat dan berkurang dengan
istirahat selama beberapa menit . Timbulnya klaudikasio dapat terjadi lebih cepat
dengan berjalan cepat atau berjalan turun naik tangga.6
10

Klaudikasio merupakan penyakit oklusif infrainguinal yang biasanya


melibatkan otot betis. Ketidaknyamanan, kram, atau lemah di betis atau kaki
sangat umum pada populasi diabetes karena cenderung memiliki oklusi
aterosklerotik tibioperoneal. Calf atrofi otot juga dapat terjadi . Gejala yang terjadi
di bagian bokong atau paha menunjukkan adanya penyakit oklusi aortoiliaka.6
Nyeri saat istirahat tidak sering terjadi pada penderita diabetes . Dalam
beberapa kasus, fissura, ulkus dan kelainan lain pada integritas kulit adalah tanda
pertama kehilangan perfusi. Gangrene pada pasien diabetes kebiasaannya
menbuktikan adanya infeksi.6
Pada pemeriksaan fisis, dapat dilakukan penilaian klasifikasi kaki diabetik
berdasarkan sistem klasifikasi yang telah ada. Pemeriksaan pulsasi arteri dorsum
pedis, arteri tibialis posterior, arteri poplitea, dan arteri femoralis dilakukan untuk
menentukan prognosis dan pilihan terapi yang akan diberikan. Pemeriksaan
penunjang yang dapat dilakukan antara lain pemeriksaan darah rutin (tanda-tanda
infeksi), pemeriksaan kadar GDP, GD2PP, TTGO, serta HbA1c, kimia darah,
urinalisis, foto thoraks, serta foto pedis. Dengan demikian, dapat diperoleh
gambaran perjalanan penyakit DM yang dialami penderita, yang selanjutnya akan
membantu dalam menentukan penatalaksanaan kaki diabetik.6
VIII.

DIAGNOSIS BANDING

1. Aterosklerosis
2. Insufisiensi Vena Kronik

Ulkus trofik para diabetes klasik harus dibedakan dari berbagai masalah
lain yang cenderung terjadi pada orang dengan diabetes, seperti dermopati
diabetik, bullosis diabeticorum, xanthoma eruption, necrobiosis lipoidica,
dan anulare granuloma.6

Rasa sakit kaki pada penyakit arteri perifer harus dibedakan dari penyebab
nyeri yang lain, seperti radang sendi, nyeri otot, nyeri radikuler, kompresi
sumsum tulang belakang, tromboflebitis, anemia, dan myxedema.6

Neuropati diabetik harus dibedakan dari bentuk-bentuk neuropati lainnya,


termasuk neuropati vaskulitis, neuropati metabolik, neuropati otonom,
radikulopati, dan banyak lainnya.6

IX. PENATALAKSANAAN
Untuk optimalisasi pengelolaan kaki diabetik, pada setiap tahap harus
diingat berbagai faktor yang harus dikendalikan yaitu:1

11

Mechanical Control-Pressure Control (Pengendalian Mekanik dan


Tekanan)

Metabolic Control (Pengendalian Metabolik)

Vascular Control (Pengendalian Vaskuler)

Educational Control (Pengendalian Edukasional)

Wound Control (Pengendalian Luka)

Microbiological Control-Infection Control (Pengendalian Mikrobiologi


dan Infeksi)

Pada tahap yang berbeda diperlukan optimalisasi hal yang berbeda pula.
Misalnya pada klasifikasi Edmonds 2004-2005, stadium 1 dan 2 tentu saja faktor
wound control dan infection control belum diperlukan, sedangkan untuk stadium 3
dan selanjutnya tentu semua faktor tersebut harus dikendalikan, disertai keharusan
adanya kerjasama multidispliner yang baik. Sebaliknya, untuk stadium 1 dan 2,
usaha preventif terjadinya ulkus sangat dibutuhkan. Peran rehabilitasi medis untuk
mencegah terjadinya ulkus yaitu dengan cara mendistribusikan tekanan pada
plantar pedis memakai alas kaki khusus, serta berbagai terapi untuk non-weight
bearing lainnya. Cara ini sangat bermanfaat untuk mengurangi kecacatan akibat
deformitas yang terjadi pada kaki diabetik.1
PENGELOLAAN KAKI DIABETIK
Pengelolaan kaki diabetik dapat dibagi menjadi 2 kelompok besar, yaitu
pencegahan terjadinya kaki diabetik dan terjadinya ulkus (pencegahan primer
sebelum terjadi perlukaan pada kulit) dan pencegahan agar tidak terjadi kecacatan
atau deformitas (pencegahan sekunder dan pengelolaan ulkus/gangrene diabetik
yang sudah terjadi).1,3
A. Pencegahan Primer
Pencegahan primer meliputi pencegahan terjadinya kaki diabetik dan
terjadinya ulkus, bertujuan untuk mencegah timbulnya perlukaan pada kulit.
Pencegahan primer ini juga merupakan suatu upaya edukasi kepada para
penyandang DM baik yang belum terkena kaki diabetik, maupun penderita kaki
diabetik untuk mencegah timbulnya luka lain pada kulit.1
Keadaan kaki penyandang DM digolongkan berdasarkan risiko terjadinya
dan risiko besarnya masalah yang mungkin timbul. Penggolongan kaki diabetik
berdasarkan risiko terjadinya masalah (Frykberg) yaitu:1
12

1)
2)
3)
4)
5)

Sensasi normal tanpa deformitas


Sensasi normal dengan deformitas atau tekanan plantar tinggi
Insensitivitas tanpa deformitas
Iskemia tanpa deformitas
Kombinasi/complicated
a) Kombinasi insensitivitas, iskemia, dan/atau deformitas
b) Riwayat adanya tukak, deformitas Charcot.

Pengelolaan kaki diabetik terutama ditujukan untuk pencegahan terjadinya


tukak, disesuaikan dengan keadaan risiko kaki. Berbagai usaha pencegahan
dilakukan sesuai dengan tingkat besarnya risiko tersebut. Dengan memberikan
alas kaki yang baik, berbagai hal terkait terjadinya ulkus karena faktor mekanik
akan dapat dicegah. Untuk kaki yang insensitif, alas kaki perlu diperhatikan benar,
untuk melindungi kaki yang insensitif tersebut. Jika sudah ada deformitas, perlu
perhatian khusus mengenai alas kaki yang dipakai, untuk meratakan penyebaran
tekanan pada kaki. Untuk kasus dengan permasalahan vaskular, latihan kaki perlu
diperhatikan benar untuk memperbaiki vaskularisasi kaki. Merobah gaya hidup,
menghindari rokok, memeriksa kaki sendiri dan merawatnya setiap hari serta
pemeriksaan gula darah secara teratur perlu dilakukan. Bila perilaku yang positif
telah dilaksanakan maka dampaknya adalah gula darah terkendali. Juga perlu
diberikan motivasi kepada pasien yang telah cacat agar dia tidak kehilangan
gairah hidup.1,3
Penyuluhan diperlukan untuk semua kategori risiko tersebut. Penyuluhan
diberikan secara komprehensif agar penderita dapat memahami dan menyadari
bahwa seorang penderita diabetes dapat mengalami neuropati dan kelainan pada
pembuluh darah dengan akibat penderita diabetes lebih mudah mengalami luka
dibandingkan orang normal. Untuk itu perlu pengenalan diabetes dan
komplikasinya agar pasien dapat membantu diri sendiri hingga komplikasi yang
mungkin timbul dapat dikurangi.1,3

B. Pencegahan Sekunder
Dalam pengelolaan kaki diabetik, kerja sama multidisipliner sangat
diperlukan. Berbagai hal yang harus ditangani dengan baik untuk memperoleh
hasil maksimal dapat digolongkan sebagai berikut: 1

13

Pengendalian Metabolik
Keadaan umum pasien harus diperhatikan dan diperbaiki. Kadar
glukosa darah diusahakan agar selalu senormal mungkin, untuk
memperbaiki berbagai faktor terkait hiperglikemia yang dapat menghambat
penyembuhan luka. Umumnya diperlukan insulin untuk menormalisasi
kadar gula darah. Status nutrisi harus diperhatikan dan diperbaiki. Nutrisi
yang baik akan membantu kesembuhan luka. Berbagai hal lain juga harus
diperhatikan dan diperbaiki, seperti kadar albumin serum, kadar Hb dan
derajat oksigenasi jaringan serta fungsi ginjal. Semua faktor tersebut tentu
akan menghmbat kesembuhan luka sekiranya tidak diperhatikan dan tidak
diperbaiki. 1

Pengendalian Vaskuler
Keadaan vaskular yang buruk tentu akan menghambat kesembuhan
luka. Berbagai langkah diagnostik dan terapi dapat dikerjakan sesuai
keadaan dan kondisi pasien. Umumnya kelainan pembuluh darah perifer
dapat dikenali melalui berbagai cara sederhana seperti warna dan suhu
kulit, perabaan arteri dorsalis pedis, arteri tibialis posterior, arteri poplitea,
dan arteri femoralis, serta pengukuran tekanan darah. Di samping itu, saat
ini juga tersedia berbagai fasilitas mutakhir untuk mengevaluasi keadaan
pembuluh darah dengan cara noninvasif maupun invasif dan semiinvasif,
seperti pemeriksaan ankle brachial index, ankle pressure, toe pressure,
TcPO2, serta pemeriksaan echo Doppler dan arteriografi.1
Setelah dilakukan diagnosis keadaan vaskularnya, dapat dilakukan
pengelolaan untuk kelainan pembuluh darah perifer dari sudut vaskular,
yaitu berupa:
Modifikasi Faktor Risiko1

Stop merokok
Memperbaiki faktor risiko terkait aterosklerosis, hiperglikemia,
hipertensi, dislipidemia
Walking program latihan kaki merupakan terapi utama yang
diberikan oleh ahli rehabilitasi medik atau fisioterapis.

Nonivasive Vascular Test4


PEMERIKSAAN
Trancutaneous
measurement

oxygen

14

NILAI ABNORMAL
< 40 mmHg

Ankle-brachial index

< 0.80 : abnormal


< 0.45 : berat
< 45 mmHg

Absolute toe systolic pressure

Terapi Farmakologik
Jika mengacu pada berbagai penelitian yang sudah dikerjakan pada
kelainan akibat aterosklerosis di tempat lain (jantung, otak), mungkin obat seperti
aspirin dan lain sebagainya yang jelas dikatakan bermanfaat, akan bermanfaat
pula untuk pembuluh darah kaki penyandang DM, tetapi sampai saat ini belum
ada bukti yang cukup kuat untuk menganjurkan pemakaian obat secara rutin guna
memperbaiki patensi pada penyakit pembuluh darah kaki penyandang DM. 1
Pengobatan kaki diabetik meliputi pengendalian gula darah, penanganan
kelainan kaki, neuropati diabetik, sirkulasi darah dan penanganan infeksi serta
rehabilitasi. Pengendalian gula darah harus disertai upaya perbaikan keadaan
umum penderita dengan nutrisi yang memadai.3
Untuk memperbaiki neuropati diabetik kita dapat memilih untuk memakai
secara bersama obat yang melancarakan aliran darah dan yang memperbaiki
metabolisme. Dalam memperbaiki aliran darah kita harus memperbaiki struktur
vaskuler yang telah mengalami kerusakan.3
Sebagai mana yang telah kita ketahui gangguan endotel, gangguan
trombosit, dan dislipidemia menjadi penyebab utama terjadinya angiopati. Jadi
selain pengendalian gula darah, yang mutlak harus dilakukan adalah pemberian
anti agregasi dan vasodilator perifer. Pemberian obat anti agregasi diharapkan
dapat memperbaiki vaskularisasi jaringan atau organ yang terserang. Ada
beberapa pilihan obat yang dapat dipakai, yaitu asetosal, pentoksifilin dan
cilostazol.3
Antibiotik diberikan bila ada infeksi. Oleh karena itu bila ditemukan
infeksi sebaiknya dilakukan pemeriksaan kultur. Tidak jarang penderita datang
dengan sepsis sehingga pemberian antibiotik tidak perlu menunggu hasil kultur.
Pada keadaan ini pilihan antibiotiknya adalah antibiotik spektrum luas atau
dikombinasi dengan golongan kloksasilin untuk terapi vaskulitis dan golongan
yang aktif terhadap kuman anaerob seperti metronidazol dan klindamisin.3

Revaskularisasi
Jika kemungkinan kesembuhan luka rendah atau jika ada klaudikasio
intermiten yang hebat, tindakan revaskularisasi dapat dianjurkan. Sebelum
tindakan revaskularisasi, diperlukan pemeriksaan angiografi untuk mendapatkan
gambaran pembuluh darah yang lebih jelas.1
15

Untuk oklusi yang panjang dianjurkan operasi bedah pintas terbuka. Untuk
oklusi yang pendek dapat dipikirkan prosedur endovaskular (PTCA). Pada oklusi
akut dapat pula dilakukan tromboarterektomi. 1
Dengan berbagai teknik bedah tersebut, vaskularisasi daerah distal dapat
diperbaiki, sehingga hasil pengelolaan ulkus diharapkan lebih baik, dan
kesembuhan luka tinggal bergantung pada berbagai faktor lain yang turut
berperan.1
Selain itu, terapi hiperbarik dilaporkan juga bermanfaat untuk
memperbaiki vaskularisasi dan oksigenasi jaringan luka pada kaki diabetik
sebagai terapi adjuvant. Walaupun demikian, masih banyak kendala untuk
menerapkan terapi hiperbarik secara rutin pada pengelolaan umum kaki diabetik.1
Pengendalian Luka
Perawatan luka sejak pertama kali pasien datang merupakan hal yang
harus dikerjakan dengan baik dan teliti. Evaluasi luka harus dikerjakan secermat
mungkin. Klasifikasi PEDIS dilakukan setelah debridement yang adekuat.
Dressing (pembalut) dapat digunakan sesuai dengan keadaan luka dan juga letak
luka tersebut. Dressing mengandung komponen zat penyerap seperti carbonated
dressing, alginate dressing atau silver impregnated dressing yang bermanfaat
untuk luka produktif dan terinfeksi. Debridement yang baik dan adekuat akan
sangat membantu mengurangi jaringan nekrotik yang harus dikeluarkan tubuh,
dengan demikian akan sangat mengurangi produksi cairan/pus dari ulkus/gangren.
1

Untuk ulkus dan ganggren dapat dilakukan bedah minor seperti insisi,
drainase abses, debrideman, dan nekrotomi dengan tujuan mengeluarkan semua
jaringan nekrosis untuk eliminasi infeksi, hingga mempercepat penyembuhan
luka. Sebelumnya perlu diketahui batas yang tegas antara jaringan sehat dan
jaringan nekrotik hingga nekrotomi atau amputasi dapat direncanakan dengan
seksama. Pada peradangan yang berat/luas disertai penyebaran yang sangat cepat,
amputasi harus dipertimbangkan dengan segera. Bila ditunda, tidak jarang dapat
mengakibatkan septikemia.3
Selama proses inflamasi masih ada, tidak akan terjadi proses granulasi dan
epitelisasi. Untuk menjaga suasana kondusif bagi kesembuhan luka,dapat pula
dipakai kasa yang dibasahi dengan salin. Cara tersebut saat ini umum dipakai di
berbagai tempat perawatan kaki diabetik. 1

Pengendalian Metabolik dan Infeksi

16

Data mengenai pola kuman perlu diperbaiki secara berkala untuk setiap daerah
yang berbeda. Antibiotik yang dianjurkan harus selalu disesuaikan dengan hasil
biakan kuman dan resistensinya. Sebagai acuan, dari penelitian tahun 2004 di
RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo, umumnya didapatkan pola kuman yang
polimikrobial, campuran Gram positif dan Gram negatif serta kuman anaerob
untuk luka yang dalam dan berbau. Karena itu untuk lini pertama pemberian
antibiotik harus diberikan antibiotik spektrum luas, mencakup kuman Gram
positif dan negatif (misalnya golongan sefalosporin), dikombinasikan dengan obat
yang bermanfaat terhadap kuman anaerob (misalnya metronidazol). 1
Pengendalian Mekanik dan Tekanan
Kaki diabetik terjadi oleh karena adanya perubahan weight-bearing area
pada plantar pedis. Daerah-daerah yang mendapat tekanan lebih besar tersebut
akan rentan terhadap timbulnya luka. Berbagai cara untuk mencapai keadaan
weight-bearing dapat dilakukan antara lain dengan removable cast walker, total
contant casting, temporary shoes, felt padding, crutches, wheelchair, electric
carts, maupun cradled insoles. 1
Berbagai metode pembedahan juga dapat dipakai untuk mengurangi
tekanan pada luka, seperti dekompresi ulkus/abses dengan insisi abses dan
prosedur koreksi bedah (misalnya operasi untuk hammer toe, metatarsal head
resection, Achilles tendon lengthening, dan partial calcanectomy). 1

Pengendalian Edukasional
Edukasi sangat penting untuk semua tahap pengelolaan kaki diabetik.
Dengan penyuluhan yang baik, penyandang DM dan ulkus/gangren diabetik
maupun keluarganya diharapkan akan dapat membantu dan mendukung berbagai
tindakan yang diperlukan untuk kesembuhan luka yang optimal. 1
Rehabilitasi merupakan program yang sangat penting yang harus
dilaksanakan untuk pengelolaan kaki diabetik. Bahkan sejak pencegahan
terjadinya ulkus diabetik dan kemudian segera setelah perawatan, keterlibatan ahli
rehabilitasi medik sangat diperlukan untuk mengurangi kecacatan yang mungkin
timbul pada pasien. Pemakaian alas kaki/sepatu khusus untuk mengurangi tekanan
plantar akan sangat membantu mencegah terjadinya ulkus baru. 1
Pengobatan hipertensi pada penderita diabetes melitus tipe 2
Pasien penderita diabetes yang juga menderita hipertensi, pengobatannya perlu
diperhatikan dengan seksama. Karena beberapa obat antihipertensi justru dapat
meningkatkan kadar gula darah pasien, yang akan memperburuk kondisi
17

diabetesnya. Oleh karena itu biasanya untuk menangani kondisi hipertensinya,


pasien diabetes diberikan obat dari golongan ACE Inhibitor (seperti captopril,
lisinopril) atau Angiotensin Receptor Blocker (Valsartan, Irbesartan)8
X. PROGNOSIS
Prognosis penderita kaki diabetik sangat tergantung dari usia karena
semakin tua usia penderita diabetes melitus semakin mudah untuk mendapatkan
masalah yang serius pada kaki dan tungkainya. Selain itu, lamanya menderita
diabetes melitus, adanya infeksi yang berat, derajat kualitas sirkulasi, dan
keterampilan dari tenaga medis atau paramedis mempengaruhi proses
penyembuhan luka, sehingga secara tidak langsung akan mempengaruhi
prognosis.1,6

DAFTAR PUSTAKA

1. Waspadji S. Kaki Diabetes. Dalam: Sudoyo AW et all (eds). Buku Ajar


Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi V. Jakarta: Interna Publishing, 2009:
h.1961-1965
2. Dyah Purnamasari. Diagnosis dan Klasifikasi Diabetes Mellitus. Dalam:
Sudoyo AW et all (eds). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi V.
18

Jakarta: Interna Publishing, 2009: h.1880


3. Soetjahjo A. Peranan Neuropati Diabetik. Dalam Majalah Kedokteran
Anadalas Volume 22 No.1 Januari - Juni 1998: h. 2-9
4. David G. Amstrong et all (eds). Diabetic Foot Ulcers: Prevention,
Diagnosis and Classification. University of Texas Health Science Center:
1998 Mar 15;57(6):1325-1332.
5. Kumar P. et all (eds). Kumar & Clarks Clinical Medicine Seventh
Edition.Saunders Elsevier: 2009: h. 1056-1057
6. Rowe Lopez V. (online) Diabetic Ulcer. Updated Sept 25,2012. Available
at: http://emedicine.medscape.com/article/460282
7.
8.

Price A. Sylvia et all (eds). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses


Penyakit Edisi 4. Penerbit Buku Kedokteran EGC, 1995: h. 1117-1119
Febryana, Linda.2012. Tesis:Hipertensi, obesitas sentral dan diabetes
mellitus (komponen sindrom metabolik) sebagai prediktor kejadian penyakit
Ginjal kronik : studi kohort Retrospektif pada penduduk Kecamatan
blahbatuh Gianyar bali. Uneversitas Udayana

19