Laporan Kasus

F.20.0 SKIZOFRENIA PARANOID

Oleh :
Zaid Hizbullah AGZ.

I4A011011

Noor Anita Rahmalia

I4A011008

Periskha Bunda S.

I4A011014

Pembimbing
dr. H. Asyikin Noor, Sp. KJ, MAP
UPF/Lab Ilmu Kedokteran Jiwa
FK Unlam-RSJD Sambang Lihum
Banjar

November, 2015

LAPORAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. H

Umur

: 37 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Status Perkawinan: Belum menikah

Pendidikan

: SMP tamat

Pekerjaan

: Buruh bangunan

Agama

: Islam

Suku

: Banjar

Bangsa

: Indonesia

Alamat

:Jl. Kurnia RT/RW 008/001, Kec. Landasan Ulin

Banjarbaru

Berobat tanggal

: 23 November 2015

RIWAYAT PSIKIATRI
Diperoleh dari alloanamnesis dengan ibu pasien (Tn. H) pada tanggal 23
November 2015 pukul 14.30 WITA dan autoanamnesa pada tanggal 23
November 2015 pukul 16.10 WITA di IGD RSJD Sambang Lihum.

A. KELUHAN UTAMA :
1

Mengamuk

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:

Alloanamnesis dengan ibu kandung Os
Sejak awal April 2015, Os tampak mulai suka menyendiri, hanya diam di
kamar dan menjadi malas melakukan aktivitas. Os juga mulai jarang makan dan
mandi dan menjadi kurang terawat. Os juga jarang keluar rumah dan jarang
bergaul dengan lingkungan sekitar. Os juga jarang tidur sejak saat itu terutama
pada malam hari. Os juga suka bicara sendiri dan tertawa sendiri tanpa sebab yang
jelas. Perubahan sikap ini mulai terjadi saat Os menghadapi kematian kakeknya
yang tinggal dan merawat Os dari kecil. Os sering terlihat melamun, lebih sering
tidur-tiduran.
Pertengahan bulan Juni 2015, Os mengaku ada yang ingin merasuki
dirinya dan melihat adanya bayangan berwujud perempuan berwajah seram. Os
juga mengaku mendengar bisikan suara laki-laki, namun Os berusaha tidak
mempedulikan bisikan tersebut. Sejak itu, Os mulai sering berteriak-teriak
mengusir orang dan lama kelamaan Os sering mengamuk. Saat mengamuk, Os
biasanya memukul-mukul dan menggedor-gedor dinding rumah. Os juga sering
merusak barang dengan tujuan tidak jelas.
Pertengahan November 2015 ini, Os semakin sering mengamuk hingga
membuat ibu Os membawa Os ke UGD RSJ Sambang Lihum tanggal 23
November 2015. Menurut pengakuan ibu Os, Os sering mendengar bisikan dan
bayangan perempuan menyuruh untuk mengikutinya. Os tidak pernah berusaha

mencoba bunuh diri ataupun melukai dirinya sendiri. Os tidak pernah dirawat di
RSJ sebelumnya.
Autoanamnesis
Pada saat datang, Os tampak ketakutan dan gelisah. Os mengamuk serta
berteriak-teriak. Usia sesuai dengan wajah dan berperawakan sedang. Os memakai
kaos berkerah warna hitam dan celana panjang. Penampilan Os terlihat tidak
terawat dan tidak rapi. Setelah diberi obat di IGD, Os menjadi lebih tenang dan
mampu menjawab nama, umur, alamat serta menyebutkan siapa yang membawa
Os ke RSJ Sambang Lihum. Os sadar dibawa ke Rumah Sakit Jiwa. Ketika
ditanya apakah Os sadar sering berteriak-teriak dan mengamuk, Os mengaku
sadar dengan hal itu. Os mengatakan yang menyebabkan Os sering marah apabila
keluarga selalu ikut campur urusan Os. Os mengaku mendengar bisikan yang
tidak baik dan kadang-kadang hanya terdengar bisikan saja, atau bisa dengan
muncul sosok berwujud seperti perempuan seram, bisikan tersebut yang
menyebabkan

emosi

Os

tidak

terkontrol

dan

meledak-ledak

sehingga

mengakibatkan Os menjadi sering marah-marah. Os mengaku wanita seram itu

membisikkan hal negatif yang mendorongnya untuk marah hingga Os tidak dapat
membendung emosinya ketika sedang marah dan langsung ingin merusak benda
di sekitar Os. Os juga mengaku bahwa dia sulit tidur dan sering terbangun pada
malam hari karena ada bisikan yang menyebutkan jika Os tidur, Os akan dibawa
ke alam gaib. Os masih bisa makan dan minum tetapi merasa malas untuk mandi.
Ketika pembicaraan berlangsung, Os menjawab dengan lancar den jawaban Os
sesuai dengan apa yang ditanya. Os tidak merasa dirinya sakit jiwa, tetapi Os

merasa keluarganya sering membicarakan bahwa Os sakit jiwa. Os juga kooperatif

terhadap pemeriksa.

B. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Os tidak pernah memiliki gangguan neurologi seperti kejang. Os tidak
mempunyai riwayat trauma kepala, juga tidak mengalami penyakit infeksi, tidak
mengkonsumsi alkohol dan obat-obatan terlarang, dan tidak merokok. Os tidak
ada riwayat asma, kencing manis atau darah tinggi.

C. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1

Riwayat prenatal
Selama os dalam kandungan, ibu os tidak pernah mengalami
masalah kesehatan yang serius. Lahir cukup bulan, dilahirkan spontan,
ditolong oleh bidan di kampung dan langsung menangis, tidak ada
cacat bawaan.

Riwayat Infanticy (0 - 1,5 tahun) Basic Trust Vs Mistrust

Tumbuh kembang normal seperti bayi seusianya. Os diberikan ASI
oleh ibunya sampai berumur 1 tahun. Os sudah mulai bisa berjalan
dalam usia kurang lebih 1 tahun dan di usia tersebut os sudah mulai
bisa berbicara.

Riwayat Early Childhood (1,5 - 3 tahun) Autonomy Vs Shame and

Doubt

Riwayat tumbuh kembang baik seperti anak seusianya. Tidak ada

keterlambatan dalam tumbuh kembangnya, gizi cukup.
4

Riwayat pre school Age (3 6 tahun) Initiative Vs Guilt

Os suka bermain dengan mainan dan juga dengan teman sebayanya
dan os sudah mulai bisa meniru kegiatan orang tuanya seperti shalat.
Pasien termasuk anak yang aktif.
5. Riwayat School Age (6 12 tahun) Industry Vs Inferiority
Os sudah bersekolah sampai SMP. Os bermain dengan teman
sebayanya, dan tidak ada masalah dengan teman-temannya. Pasien
mampu menyelesaikan pekerjaan rumahnya.
6. Riwayat Adolescence (12-20 tahun) Intimacy vs Isolation
Setelah putus sekolah, os bekerja membantu orang tuanya sebagai
buruh bangunan. Selama ini os tidak pernah terlibat dalam perkelahian
dan bertengkar. Os dapat bergaul dengan teman sebayanya.
7. Riwayat Pendidikan
Os mulai bersekolah di SD saat usia 6 tahun, namun hanya sampai
SMP.
8. Riwayat Pekerjaan
Os bekerja sebagai buruh bangunan di Banjarmasin.
9. Riwayat Perkawinan
Os belum menikah.

C. RIWAYAT KELUARGA
Penderita adalah anak ke 6 dari 7 bersaudara. Hubungan dengan
anggota keluarga yang lain baik. Os tinggal bersama ibunya. Tidak ada
riwayat penyakit yang sama dengan os pada keluarga os.

Genogram:

Keterangan
Laki-laki

Perempuan :
Meninggal

Penderita

D. RIWAYAT SITUASI SEKARANG

Os tinggal di Jl. Kurnia RT/RW 008/001, Kec. Landasan Ulin Banjarbaru
bersama dengan ibunya.
A

PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN LINGKUNGAN

Os tidak merasa dirinya sakit.

STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1.Penampilan
Os seorang laki-laki, datang dengan memakai kaos berkerah warna
hitam dan celana jeans panjang, dan os terlihat tidak terawat dan acakacakan.Rambut hitam panjang.Pasien tampak mengamuk dan gelisah
ketika datang. Setelah diberi obat di IGD, pasien tampak lebih tenang.
2.Kesadaran
Jernih.
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Hiperaktif.
4. Pembicaraan
Koheren
5. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif.
6. Kontak psikis
Kontak ada, tidak wajar dan tidak dapat dipertahankan.
B.

Keadaan Afektif, Perasaan, Reaksi Emosional serta Empati

Afek

: Hipertim

Hidup emosi
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Stabilitas
Pengendalian
Sungguh-sungguh
Dalam/dangkal
Skala diferensiasi
Empati

: Labil
: Pasien sulit mengendalikan emosinya
: (+)
: Dalam
: Sempit
: Tidak dapat dirasakan

7. Arus emosi
C.

: Cepat

Fungsi Kognitif
Intelegensia

: kesan normal dan rata-rata (90-110)

Konsentrasi

: terganggu

Orientasi

: Waktu

Daya Ingat

: Baik

Tempat

: Baik

Orang

: Baik

Situasi

: Baik

: Segera

: Baik

Jangka Pendek

: Baik

Jangka Panjang

: Baik

Pikiran Abstrak

: Sulit dievaluasi

Kemampuan menolong diri sendiri

: bisa menolong diri sendiri.

Gangguan Persepsi
Halusinasi auditorik/visual : Auditorik, yaitu mendengar bisikan-bisikan
yang menyuruh pasien yang mengikutinya.
Visual, yaitu melihat bayangan perempuan
seram.
Ilusi

: (-)

Depersonalisasi/derealisasi : Tidak ditemukan

Proses Pikir
1. Arus Pikir

a. Produktivitas

: Blocking

b. Kontinuitas

: Relevan, tidak lancar

c. Hendaya berbahasa

: Tidak ditemukan

2. Isi Pikir

a. Preokupasi

: (-)

b. Gangguan Isi Pikir

: Waham curiga (Os merasa keluarganya

sering membicarakan bahwa Os sakit
jiwa)

F. Pengendalian Impuls
Terganggu
G. Daya Nilai
Daya nilai sosial

: Baik

Uji daya nilai

: Baik

Penilaian realitas

: Terganggu

H. Tilikan
Tilikan derajat 1 : Menyangkal bahwa dirinya sakit.
I.

Taraf dapat dipercaya

Dapat dipercaya.

3. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Status Internus :
Keadaan Umum

: Tampak gelisah.

Tanda Vital

: Tekanan Darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 83 X/menit

Respirasi

: 20 X/menit

Suhu

: 37,5 oC

Bentuk badan

: Kurus

Kulit

: Sawo matang, tidak sianosis, turgor cepat kembali,

kelembaban cukup, tidak anemis.

Kepala

: Mata : Palpebra tidak edema, konjungtiva tidak

anemis, sklera tidak ikterik.
Hidung : tidak ada sekret dan epistaksis
Mulut : Bibir tidak anemis, kelembaban cukup

Leher
Thoraks

: Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

:I

: Simetris, tidak ada retraksi dinding dada

Pa

: Fremitus raba simetris kanan dan kiri

Pr

: Cor

: batas jantung normal

Pulmo : sonor
A

: Cor : S1S2 tunggal, murmur (-)

Pulmo: Vesikuler, Ronkhi (-/-) Wheezing (-/-)

Abdomen

Ektremitas

:I

: Simetris, datar

: Bising usus normal

Pa

: Hepar/Lien tidak teraba,nyeri tekan epigastrium (-)

Pr

: Timpani, asites (-), nyeri ketuk (-)

: Tidak ada edema atau atrofi.

10

Status Neurologis :

4.

Nervus I-XII

: tidak ada kelainan

Gejala rangsangan meningeal

: tidak ada

Gejala TIK meningkat

: tidak ada

Refleks fisiologis

: normal

Refleks patologis

: tidak ada

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Bicara dan tertawa sendiri

Jarang mandi dan makan
Tidak mau bergaul
Malas melakukan aktivitas
Tidak dapat mengendalikan emosi
Gaduh gelisah

Kesadaran : Jernih
Psikomotor : Hiperaktif
Afek
Hidup emosi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

: Hipertim
:

Stabilitas
: Labil
Pengendalian
: Pasien sulit mengendalikan emosinya
Sungguh-sungguh : (+)
Dalam/dangkal
: Dalam
Skala diferensiasi : Sempit
Empati
: Tidak dapat dirasakan
Arus emosi
: Cepat

Halusinasi : Auditorik (+) Visual (+)

Waham

: Curiga (+)

EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I

: F 20.0 (Skizofrenia paranoid)

11

Aksis II

: None

Aksis III : None

Aksis IV : Masalah sosial
Aksis V

: GAF scale 40-31

DAFTAR MASALAH
1.Organobiologik
Status internus dan neurologis tidak didapatkan adanya kelainan
2.Psikologik
Perilaku dan aktivitas psikomotor hiperaktif, afek sedih, empati dapat
dirabarasakan, mood labil, daya ingat tidak terganggu, intelegensia dan
pengetahuan umum sesuai dengan pendidikan, halusinasi auditorik dan visual,
waham kejar, tilikan derajat 1.
3.Sosial
Stresor psikososial yang didapatkan adalah masalah sosial
5.

PROGNOSIS
Diagnosis penyakit

: Dubia ad malam (skizofrenia paranoid)

Perjalanan penyakit

: Dubia ad malam

Riwayat herediter

: Dubia ad bonam

Usia saat menderita

: Dubia ad bonam (27 tahun)

Pendidikan

: Dubia ad malam (SD)

Perkawinan

: Dubia ad malam

Aktivitas pekerjaan

: Dubia ad bonam

12

Ekonomi

: Dubia ad bonam

Lingkungan sosial

: Dubia ad malam

Pengobatan psikiatri

: Dubia ad bonam

Kesimpulan

: Dubia ad bonam

6.RENCANA TERAPI
Psikofarmaka

Inj. Lodomer 1 amp (IM)

PO. Chlorpromazine 100 mg tablet 3x1
Haloperidol 3 x 5 mg tablet
THP 3 x 2 mg
Psikoterapi

: Support terhadap penderita dan keluarga

Usul pemeriksaan penunjang : Laboratorium darah lengkap

7.

DISKUSI
Skizofrenia adalah kelainan psikiatrik kronis, termasuk gangguan
mental yang sangat berat. Skizofrenia cukup banyak ditemukan di Indonesia,
sekitar 99% pasien rumah sakit jiwa di Indonesia adalah orang dengan
skizofrenia. (1)
Adapun pedoman diagnostik skizofrenia, yaitu (2):

Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan
biasanya dua gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau
kurang jelas) :

13

a. - thought echo = isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema
dalam kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya
sama, namun kualitasnya berbeda ; atau
- thought insertion or withdrawal = isi yang asing dan luar masuk ke
dalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu
dari luar dirinya (withdrawal); dan
- thought broadcasting= isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain
atau umum mengetahuinya;
b. - delusion of control = waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu
kekuatan tertentu dari luar; atau
- delusion of passivity = waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah
terhadap suatu kekuatan dari luar; (tentang dirinya = secara jelas merujuk
kepergerakan tubuh / anggota gerak atau ke pikiran, tindakan, atau
penginderaan khusus);
- delusional perception = pengalaman indrawi yang tidak wajar, yang
bermakna sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau mukjizat;

c. Halusinasi auditorik:

Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap perilaku

pasien, atau

Mendiskusikan perihal pasien di antara mereka sendiri (diantara berbagai

suara yang berbicara), atau

Jenis suara halusinasi lain yang berasal dan salah satu bagian tubuh.

14

d. Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat

dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal keyakinan
agama atau politik tertentu, atau kekuatan dan kemampuan di atas manusia
biasa (misalnya mampu mengendalikan cuaca, atau berkomunikasi dengan
mahluk asing dan dunia lain).

Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas :
a. Halusinasi yang menetap dari panca-indera apa saja, apabila disertai baik
oleh waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa
kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan
(over-valued ideas) yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama
berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus-menerus.
b. Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan
(interpolation), yang berkibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak
relevan, atau neologisme;
c. Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh-gelisah (excitement), posisi
tubuh tertentu (posturing), atau fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme,
dan stupor;
d. Gejala-gejala negatif, seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang, dan
respons emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya yang
mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya
kinerja sosial; tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak
disebabkan oleh depresi atau medikasi neuroleptika;

15

Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun

waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik
(prodromal)

Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu
keseluruhan (overall quality) dan beberapa aspek perilaku pribadi (personal
behavior), bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak
berbuat sesuatu sikap larut dalam diri sendiri (self-absorbed attitude), dan
penarikan diri secara sosial.
Berdasarkan hasil anamnesis (alloanamnesis dan autoanamnesis) serta

pemeriksaan status mental menunjukkan bahwa penderita berdasarkan kriteria

diagnostik dari PPDGJ III, pada pasien ditemukan adanya emosi yang labil,
berbicara sendiri, berteriak tidak jelas, dan merusak perabotan dan sekitar.
Sehingga

berdasarkan

PPDGJ-III

di

diagnosis

sebagai SKIZOFRENIA

PARANOID (F 20.0).
Pedoman diagnostik untuk skizofrenia paranoid (2):

Memenuhi kriteria umum diagnosa skizofrenia.

Sebagai tambahan :
-

Halusinasi dan/atau waham harus menonjol;

a) Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi

perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi
pluit

(whistling),

mendengung

(humming),

atau

bunyi

tawa

(laughing);

16

b) Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual, atau

lain-lain perasaan tubuh; halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang
menonjol;
c) Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan
(delusion of control), dipengaruhi (delusion of influence), atau
passivity (delusion of passivity), dan keyakinan dikejar-kejar yang
beraneka ragam, adalah yang paling khas;
-

Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala

katatonik relatif tidak nyata/tidak menonjol.

Skizofrenia memerlihatkan prevalensi yang sama antara kaum pria

maupun wanita, namun terdapat perbedaan onset antara kedua jenis kelamin.
Onset pada pria cenderung lebih awal dibandingkan wanita, sedangkan onset pada
wanita cenderung terjadi pada usia yang lebih tua. Usia puncak onset untuk pria
adalah 15-25 tahun, sedangkan untuk wanita 25-35 tahun. Semakin dini onset
gangguan akan berdampak semakin negatif terhadap fungsi psikososial,
khususnya fungsi komunikasi (1).
Penderita ini dianjurkan untuk mendapat terapi psikofarmaka dengan
Chlorpromazine 3 x 100 mg/hari dan haloperidol 3 x 5 mg/hari yang merupakan
obat anti psikotik yang berguna untuk menghindari terjadinya gejala peningkatan
aktivitas fisik dan mental, serta kurang tidur. Mekanisme kerja obat antipsikosis
adalah memblokade dopamin pada reseptor pasca sinaptik neuron di otak,
khususnya di sistem limbik dan sistem ekstrapiramidal sehingga efek samping
obat anti psikosis adalah (3):

17

1.

Sedasi dan inhibisi psikomotor

2.

Gangguan otonomik (hipotensi ortostatik, antikolonergik berupa mulut

kering, kesulitan miksi dan defekasi, hidung tersumbat, mata kabur

3.

Gangguan endokrin

4.

Gangguan ekstrapiramidal (distonia akut, sindrom Parkinson)

5.

Hepatotoksik.

Obat anti psikotik digolongan menjadi 2 golongan, yaitu :

1. Anti-psikotik tipikal
Chlorpromazin, Perpherazin, Trifluoperazin, Haloperidol, Pimozide
2. Anti-psikotik atipikal
Supiride, Clozapin, Risperidon
Obat-obatan

anti

psikotik

tipikal

merupakan

obat

yang

perlu

dipertimbangkan pada gangguan dengan gejala positif yang lebih menonjol. Pada
pasien ini gejala positif lebih menonjol dibanding gejala negatif, sehingga terapi
yang digunakan adalah anti-psikotik tipikal yaitu Chlorpromazin dan Haloperidol.
(3)
Selain itu pasien juga mendapat terapi psikofarmaka yaitu pemberian
Triheksifenidil 3 x 2 mg/hari yang merupakan obat anti kolinergik yang
menghambat pelepasan asetilkolin. Indikasi pemberian obat ini adalah Parkinson
dan gangguan ekstrapiramidal yang disebabkan oleh obat SSP. (3)
Disamping terapi medikamentosa, dianjurkan juga pemberian psikoterapi
berupa pemberian support pada pasien dan keluarga serta terapi religius dan

18

perilaku yang bertujuan untuk menguatkan daya tahan mental dan membantu
pemeca han masalah hidupnya.
Prognosis pada penderita ini dubia ad bonam karena dilihat dari diagnosa
penyakit, perjalanan penyakit, ciri kepribadian, usia saat menderita, pola keluarga,
aktivitas pekerjaan, lingkungan sosial, pengobatan psikiatri, dan ketaatan berobat.

19

DAFTAR PUSTAKA

1. Juniarty P, Sriningsih. Terapi keluarga untuk peningkatan komunikasi

verbal pada orang dengan skizofrenia. Fakultas Psikologi UMBY 2012; 112.
2. Maslim R. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkasan dari
PPDGJ-III. Jakarta : PT Nuh Jaya, 2013.
3. Maslim R. Panduan Praktis Penggunaan Obat Psikotropik Edisi Ketiga.
Jakarta: PT Nuh Jaya, 2007.

20