Anda di halaman 1dari 1

LAMPIRAN 2

Identitas Responden Penelitian

FAKTOR-FAKTOR YANG MENDUKUNG DAN MENGHAMBAT PEROKOK


UNTUK BERHENTI MEROKOK DI KLINIK BERHENTI MEROKOK
PUSKESMAS KAMPUNG BALI PONTIANAK TAHUN 2015

Oleh : Rohayatun

Nama

: ........................................................................................

Umur

: .......... tahun

Jenis kelamin

: 1. Laki-laki
2. Perempuan

Alamat /No. Hp

: ........................................................................................

Usia Mulai Merokok : .............tahun


Status Pernikahan

: 1. Belum menikah
2. Sudah menikah

Pendidikan

: 1. Tidak sekolah
2. Tamat SD
3. Tamat SMP
4. Tamat SMA
5. Tamat akademik D3/S1/S2

Pekerjaan

: 1. Pedagang
2. Buruh
3. PNS/Karyawan/ABRI/Pensiunan
4. Sopir
5. Lainnya

47