Anda di halaman 1dari 14

FORMAT

SURVEY TERHADAP PELAKSANAAN


PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
INFEKSI
DI RSUD dr. SOEDONO
MADIUN

SURVEY KPPI
2014
/

Formulir model No.03

INDIKATOR PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI


DI RUMAH SAKIT
Rumah Sakit
Jenis/type/kelas

NO
1.
1.1.
1.2.
1.3.

1.4.

INDIKATOR-INDIKATOR
KOMITE/TIM PPI
Apakah pembentukkan
Komite/Tim PPI dikukuhkan oleh
SK. Direktur?
Apakah organisasi Komite PPI
langsung dibawah Direktur
Apakah anggota Komite/Tim
terdiri dari bagian-Instalasi
terkait ?: (sebutkan)
- Pimpinan /Managemen RS.
- Dokter wakil dari tiap SMF
- Dokter ahli epidemiologi
- Dokter Mikrobiologi / PK
- Laboratorium
- Farmasi
- Sterilisasi
- Perawat PPI
- Gizi
- Sanitasi
- Loundry/rumah tangga
- Pemeliharaan sarana
- House keeping
-K3
-Petugas Kamar Jenazah
Apakah Tugas & kewenangan
nya termasuk:
- Pembuatan SPO PPI
-

- SPO Kejadian Luar biasa


penggunaan Antibiotika
Penggunaan Antisetikdisinfektan
- Masukkan untuk design ,
renovasi, perombakan

: RSUD Dr. Soedono Madiun


:

PENJELASAN

OBS/
BKT

Pilih Komite/Tim

YA/
ADA

TDK

TK RESIKO/
DAMPAK

TERKAIT
Pimpinan RS
KPPI
Anggota KPPI

KPPI
B
KPPI
B
Beri tanda yang ada

(sebutkan)
Sebutkan jenis SPO PPI
(kriteria IN; tehnik aseptis;
sterilisasi;laundry; sanitasi dll)
SK/lainnya

B
Farmasi

1.5.

1.6.

1.7.

gedung tu. OK;


ICU;R.Isolasi
Apakah anggota Komite/Tim
pernah mendapatkan
pendidikan & pelatihan?
Apakah mempunyai Program
Pengendalian Infeksi yang
antara lain meliputi :
- Revisi SPO berkala (3th 1X
misalnya
- Survailan hasil:
IDO
Bakteriemia/IADP
Phemonia
ISK
Mikrobiologi
Lain-lain
(sebutkan)?
- lain-lain
Apakah telah melakukan
Survailan Proses ?
Antara lain pengetahuan
petugas, Perilaku petugas :
Cuci tangan-APD

1.8.

1.9.

Tehnis asepsis
Penggunaan
Antibiotika

Waste disposal

Lingkungan *

Tindakan invasif

Apakah pernah dilakukan


diskusi dari hasil
survailans/kasus PPI /KLB?
Apakah ada tindak lanjut?
Apakah Komite/Tim pernah
memberikan Dik-Lat kepada
personil RS.? Jelaskan!
- Petugas OK

Bila ya berapa% jumlah


anggota yang dilatih;
dimana? Oleh siapa? Materi
pelatihan ?
Lihat jadwal rencana kerja
dan hasil Infection Rate/
angka kejadian Infeksi

KPPI, Diklit
B
KPPI
B&
O

Sebutkan frekuensi & format


pelaporan

IPCN, IPCO

sebutkan
Sebutkan penyediaan APD
dimana? Apakah mudah
digunakan bila diperlukan?
Ditanyakan kapan
menggunakan APD- cuci
tangan

B
IPCN, IPCO
B&
O
B&O

Penggunaan AB lihat
dokumen medik atau apakah
pernah dilakukan Drug
Utilization Study?
Cara penanganan
Diamati di ICU-NICU- OKR.Isolasi
idem
Sebutkan diskusi dalam
kasus apa? Pemecahan
masalah ? tintak lanjut?
Bila sudah sebutkan : (Dr.:
Farmasis:
Radiologis:Lab:Gizi; sanitasi;
cleaning service;
pencucian;kamar mayat;
ambulan; pemeliharaan
sarana)

IPCO, Komed
B
B&
O
B&O
B&O

IPL
KPPI,
IPL,
ruang terkait
KPPI,
IPL,
ruang terkait
KPPI

B&O
KPPI,
Personalia,
Diklit
B&O

1.10.

- Petugas ICU
- R.Isolasi
- Tenaga Medik
- Tenaga keperawatan
- Tenaga non medik terkait
- Tenaga baru
Apaka melakukan pencatatan
pelaporan mengenai :
- Hasil survailan /monitoring
- Umpan balik
-

1.11.

1.1.2

B&O
B&O
B&O
B&O
B&O
B&O
(sebutkan: Prevalen/IR; peta
kuman; kualitas air; udara;
KLB;dll.

Tindak lanjut/pemecahan
masalah ?

Penanggung jawab
pelaksanaan PPI ?
- IPCN
- IPCO
- Bagian sesuai dengan
fungsi:
* Rawat Jalan
* Rawat Inap
(+isolasi)
* Kamar Operasi
* ICU-NICU
* Gawat Darurat
* Laboratorium
* Radiologi
* Sterilisasi
* Gizi
* Sanitasi
Lingkungan
* Kamar mayat
* Ambulan
* Cleaning service
*HD
*Endoscopy
*VK
*Laundry
Apakah pernah menangani
Kejadian Luar Biasa ?
Apakah dalam menangani KLB
dilakukan sendiri atau dengan
bantuan pihak luar RS.?

KPPI,IPL, IPCN,
IPCLN

B
B&O

KPPI & Direktur,


unit terkait

(sebut kantor, jml tenaga &


kualifikasi tenaga)
(sebutkan kualifikasi tenaga
& DIK terkait PPI) jumlah
Medik: Bedah: isolasi dll
sebutkan

Lihat poin 10

(sebutkan kasus dan


frekuensi & lama KLB;
keberhasilan)
Sebutkan bantuan dari
mana?

B&
O
B&O

KPPI
KPPI,
lain

Komite

2.
2.1

LINGKUNGAN
Renovasi atau konstruksi
bangunan baru

2.1.1

Adakah kebijakan RS yg
melibatkan PPI terhadap
renovasi bangunan

2.2.
2.2.1
.

2.2.2
.
2.2.3
.

2.2.4
.

2.2.5
.

Pemantauan kwalitas udara


akibat renovasi
Air bersih:
Darimana Sumber Air yang
digunakan ditempat pelayanan?
* Tandon berasal dari PDAM
* Tandon berasal bukan
PDAM
* Tanpa Tandon langsung
PDAM
Apakah dilakukan klorinasi
pada air yang digunakan?
Bila ya! Apakah proses klorinasi
tersebut menggunakan alat ?
sebutkan!
- Nama alat
- pernah divalidasi
- Kapan terakhir divalidasi
Pada tahap mana klorinasi
dilakukan?
- tandon
- pipa distribusi
- lain-lain
Apakah pernah dilakukan
Pemeriksaan bakteriologis ?
Berapa kali ? dan pengambilan
sampel dari tahapan yang mana
* Tandon
* Unit Sterilisasi
* Kamar operasi
* ICU-NICU
* Dialisis
* Ruangan isolasi
* Laboratorium
* Gizi
* Ruangan :

Direktur
KPPI
Bidang
Perencanaan
Subbag
Perlengkapan
IPAL
- Panduan ICRA Konstruksi
Bangunan yang di sahkan
Direktur
-ICRA

B
(sebutkan)

Sebutkan frekuensi
Sebut alatnya dan pernah
divalidasi?

Sebutkan : tandon pipa


distribusi atau lain-lain

Sebutkan frekuensi & tempat


pengambilan sampel

B
B

2.2.6
.

* Pencucian
Apakah dilakukan treatment
Waste water/ air buangan ?

2.3.

Udara

2.3.1
.

Apakah pernah dilakukan


Pemeriksaan bakteriologis
udara? Sebutkan!
* semua ruangan
* Kamar operasi rutin
* Kamar operasi setelah
operasi Px dengan TB
* Kamar operasi bila KLB
* Ruangan isolasi (Airbone)
* Ruangan isolasi seluruhnya
* ICU-NICU
* R. khusus imunologi rdh
* R. penyimpana barang steril
* Unit sterilisasi
* GIZI
* lain-lain
Setelah dilakukan pemeriksaan
& mengetahui hasilnya, Apa
yang dilakukan?
Sampah
Apakah sampah Dibedakan
antara S.medik; S.non medik
dan S.tajam?
Bagaimana cara mengenali
perbedaan sampah-sampah
tersebut?
Bagaimana cara pengangkutan
sampah dari tempat pelayanan
ke tempat pembuangan akhir ?
- kereta tertutup
- kereta terbuka
Apakah petugas pengangkut/
pengelola sampah
menggunakan APD (Alat
Pelindung Diri) dalam
menjalankan tugas ?
- Sarung tangan karet
- Masker
- Sepatu karet
- Apron
Apakah di ruangan pelayanan
disediakan tempat sampah?
Sebutkan lokasi

2.3.2
.
2.4.
2.4.1
.
2.4.2
.
2.4.3
.

2.4.4
.

2.4.5
.

- tempat sampah terbuka

Lihat proses dan peralatan


water treatment

B&O
IPL, IPAM, unit
terkait

Sebutkan frekuensi & tempat


B

B
IPL
B&O
B&O
Dengan alat yang
bagaimana?

Sarung tangan karet


Masker
Sepatu karet
apron

Tempat sampah
tertutup/terbuka.
Dibedakan !
Penempatan TS.
Sebutkan jumlah

B&O

B&O

O
O

2.4.6
.
2.4.7
.
2.4.6
.
2.4.7
.
2.4.8
.

2.4.9
.
3.
3.1.

3.2.
3.3.

3.4.
3.5.
3.6.
3.7.
3.8.
3.9.

- tempat sampah tertutup


- tempat sampah khusus
Berapa kali sampah-sampah di
tempat pelayanan dibuang ?
Bagaimana pembuangan
sampah-sampah setelah
dikumpulkan dari ruang
pelayanan
Apakah ada penampungan
sampah sementara ? bila ada
sebutkan lokasi, keadaan nya
Apakah di RS ini mempunyai
alat Pembakaran
sampah /incinarator?
Bila tidak, dimana sampahsampah dibuang ?
- Diangkut khusus ke
insinarator tempat lain
- dibuang bersama sampah
masyarakat
Bila ada, apa saja yang
dimasukkan kedalam
incinarator?
Kamar Operasi
Jumlah kamar operasi?
Kamar operasi terpisah?
Bagaimana Kualitas gedung
Kamar Operasi? Jelaskan
- dinding
- lantai (keramik; vinyl dll)
- langit-langit
- AC/filter udara hepa
Apakah ada Pembagian zona/
area gedung kamar operasi?
Babaimana system udara kamar
operasi ?:
Apakah menggunaan lampu
U.V. untuk sterilisasi K.O.?
Bagaimana Tekanan ruangan
kamar operasi ?
Berapa Suhu kamar operasi?
Berapa Kelembaban dari kamar
operasi ?
Bagaimana keadaan pintu
kamar operasi ?
Apakah mempunyai SPO.alur

Sebutkan jumlah
Untuk barang tajam
Perhatikan apa nunggu
penuh baru dibuang ?
Cara & frekuensi
pembuangan
Keadaan: terbuka tertutup.
Keamanan / safety

O
O
B&O
B&O

B&O
B&O

Bersama sampah
masyarakat ?

sebutkan
B&O
IBS, OKM
O
- dinding (jenis, letak almari)
Jenis, keadaan
Jenis, keadaan
Jenis-letak :
AC window split-centralsistem filter.
O
15 X per jam bergantian/3X
per jam udara segar mengalir
dari atas kebawah
(rekomendasi pabrik)

B&
O
O
O

tidak lebih dari 24C


tidak lebih dari 50%
Design & keadaan

B&O
B&O
B&O
B&O

3.10.
3.11.
3.12.

Petugas?
Apakah mempunyai SPO.alur
Penderita ?
Apakah mempunyai SPO
penjadwalan operasi ?
Apakah mempunyai SPO alur
barang steril-non steril ?
Apakah mempunyai SPO.
penanganan disposal ?

B&O
B&O

3.17

Dimana dilakukan sterilisasi


peralatan bedah?
Adakah SPO persiapan
operator?
Adakah SPO. Persiapan Px ?

3.18

Adakah SPO. Peri operatif ?

Termasuk penyimpanan
barang steril
- Lokasi
- infeksi-non infeksi
- kantung tertutup
Lingkungan OK
Unit terilisasi/CSSD
Pencucian
OK
Unit terilisasi/CSSD
- cuci tangan bedah
- kesehatan
- pencukuran
- Antibiotika profilaksis
- tehnik asptis

3.19

Adakah SPO perawatan luka?

- peralatan yg digunakan

3.20.

Adalah SPO Pengecekan udara


setelah operasi kasus TB.?
Adakah SPO Penggunaan
masker N95 pada kasus TB?
Bagaimana keadaan Sikat untuk
cuci tangan bedah ?

frekuensi

3.13.
3.14.
3.15.
3.16.

3.21.
3.22.
3.23.

Dimana dilakukan
dekontaminasi disposal ?

Adakah SPO untuk


pembersihan kamar operasi ?

B&O
O
O
B&O
B&O
B&O
B&
O
B
B

- kering
- kering disterilisasi
- direndam disinfektan
Sebutkan frekuensi & cara,
bahan yg digunakan (foging)
- rutin setiap hari
- besar :
* 1minggu / kali
* 2 minggu / kali
* 1 bulan 1 kali
* tidak pernah

4.

Ruangan ISOLASI

Bila ada

4.1.

Adakah SPO pembagian


zona/area R.isolasi ?
-

-ruang ganti petugas


-ruang perawatan Px
-ruang cuci tangan
-ruang disposal
-kamar mandi

- Ruang ganti petugas


- Ruang perawatan Px

B&O

Bid.
Keprwt
/yanmed
Bid.
Keprwt
/yanmed
IPAM
IBS, OKM

B&O

Wadir
Kabid
Kabid
WKB
B&O

Yan,
Medik,
Kprwt,

4.2.
4.3.

-Ruang cuci tangan/peralatan


- ruang disposal
- kamar mandi
Adakah SPO Pembagian ruang
Px menurut cara penularan ?
Apakah Gedung didisign
dengan R.Px tekanan negatif?
-

4.4.

4.5.

4.6.
4.7.
4.8.

4.9.
4.10

4.11.

-airbone isolasi
-infeksi lain
-tekanan negatif
Aliran udara >= 6X per jam
(u/airbone)
-dinding; pintu; langitlangit;lantai

Bagaimana system aliran udara


pada r.Perawatan Px ?
-AC window
-AC splite
-Udara keluar ke koridor
-Udara keluar ke area publik
- dengan menggunakan
filter/Hepa
Apakah tersedia Alat Pelindung
Diri(APD) untuk petugas & Px?
-sarung tangan
-Masker bedah/N95
-Topi
-Gaun
-Apron
-Bungkus sepatu
Apakah APD tersebut mudah
diperoleh bila diperlukan?
Adakah SPO untuk penggunaan
APD ?
Adakah SPO pencegahan
Baku ?
- cuci tangan prosudural
- penggunaan APD
- alur petugas-Px
- pengelolaan-disposal
Adakah SPO penangan
disposal ?
Apakah dilakukan
dekontaminasi di area R.
Isolasi ? Bila ya, Bagaimana
cara melakukannya ?
- dengan klorin, tempat terbuka
- dengan klorin tempat tertutup
- disinfektan lain
Bagaimana keadaan & cara
pembersihan kasur yang

B&O

B&O

B&O

- letak tempat penyimpanan


- kunci?
- pengetahuan petugas
- dik-lat
Cara &Kepatuhan

Tempat sampah
- Penempatan
- dekontaminasi

O
B&O
B&O

B&O
O

- dilapisi dengan plastik;


disposible/reuse

4.12.

4.13.
5.
5.1.
5.2.
5.3.

5.4.

5.5.
5.6.

6.
6.1.

6.2.

digunakan untuk merawat


penderita?
Apakah disediakan fortable X
ray unit?
- alat suction
- ventilator
Adakah Monitoring petugas
selama bertugas di R.isolasi?
PENCUCIAN
Adakah SPO rangkaian
penanganan linen ?
Adakah SPO pembagian
penggunaan alat-alat ?
Adakah SPO.
Penggunaan APD ?
- Masker
- Topi
- Sarung tangan karet
- Apron
- Sepatu karet
Adakah SPO Pengangkutan
linen ?
- alat pengangkut (trolly
tertutup/terbuka)
- infeksi-noninfeksi
- linen bersih-kotor
- pembersihan alat pengangkut
Adakah sarana cuci tangan ?
Adakah SPO Kontrol kualitas
linen bersih? t.u. linen untuk
operasi
- kebersihan
- keutuhan
- mikrobiologi
2 minggu 1 kali
1 bulan 1 kali
3 bulan 1 kali
tidak pernah
CUCI TANGAN
Adakah SPO Pencegahan
baku ?

Apakah telah dilakukan

- pencatatan jadwal
- bila terjadi IN termonitor

B&O
Laundry

- Penerimaan
- Pemilaham infeksi non
infeksi
- mesin cuci kasus infeksi

B&O
B&O
B&O

B&O

O
IPL
B&O
sampling
IPL

KPPI
Prosedur&sarana:
- Cuci tangan
-Hand rub cukup tersedia +
lengkap sarananya
- penggunaan APD
- Penempatan Px infeksi
- dik-lat

B&O

6.3.

sosialisasikan keseluruh
petugas terkait di RS ?
Apakah ada monitor atau
survailan tentang kepatuhan
petugas ?

- cakupan petugas

Adakah sarana Cuci tangan


dengan air mengalir di tempat
pelayanan ?

- letak
- jumlah
- sabun yang digunakan
- alat pengering/ handuk

- cuci tangan
- pengeringan
- APD
- penanganan disposal

B&O
Perlengkpan

6.4.

7.
7.1.

7.2

7.3

7.4.

8.
8.1

8.2.
8.3.
8.4.
8.5.

CLEANING SERVICE
Adakah SPO untuk
pembersihan ruangan ?
Apakah petugas menggunakan
APD pada saat bekerja ?
Adakah SPO untuk
pembersihan
tumpahan/percikan darah dan
cairan tubuh ? Bagaimana
pelaksanaannya?

CS
Jenis (sapu?) & frekuensi;
- lantai
- dinding
- peralatan Px
- masker
- sarung tangan karet
- sepatu karet
- apron
Cek SPO
Cek ke petugas

B&O

Siapa yang melakukan supervisi


untuk petugas CS ?

KESEHATAN KESELAMATAN
KERJA
Apakah saudara pernah
tertusuk jarum suntik atau
benda tajam, setelah digunakan
oleh Px pada 2 minggu terakhir
ini ?
Bila pernah, Apa yang saudara
lakukan ?
Apakah saudara melaporkan
kejadian ini ? kepada siapa/
adakah tindak lanjutnya ?
Bagaimana cara saudara
menangani semprit yang telah
digunakan ?
Apakah saudara melakukan
dekontaminasi pada barang-

Perlengkpan

K3,

O
O
Ditanyakan pada petugas di
ruangan; laboratorium

O
O

KUISIONER
minimal
30
sampel

8.6.

barang setelah digunakan ?


Bila ya. Barang apa saja?
Dimana dilakukan? Bagaimana
caranya?

9.

RUANGAN

9.1

Bagaimana penyimpanan
korentang siap pakai
di ruangan ?
Bagaimana persediaan &
penggunakan kapas alkohol ?
-kapas dibasahi alcohol dalam
wadah tertutup
-kapas dibasahi alcohol dalam
wadah terbuka
-kapas diperas diatas wadah
sebelum digunakan
-kapas disemprot alcohol
sebelum digunakan
Bagaimana pengobatan luka
dilakukan ?
- instrumen sebelum digunakan
direndam disinfektan
- Instrumen steril digunakan
beberapa Px kasus sama
- instrumen steril satu Px satu
set dan direused
- instrumen steril disposible
Bagaimana pengelolaan obat
injeksi multiple dose ?
- jarum tetap diatas tutup karet
Apakah tersedia tempat
sampah ?

9.2.

9.3.

9.4.
9.5..
9.6.
9.7.
9.8.
9.9.
10
10.1

Apakah dilakukan reuse untuk


barang-barang disposible ?
Bila ya. Sebutkan jenis , cara &
frekuensi, di mana dilakukan ?
Diamati tentang Termometer
Diamati selang oksigen, alat
suction
KAMAR JENASAH
Adakah kebijakan yg mengatur
ttg pelayanan Kamar Mayat, yg
ditujukan utk meminimalisasi
resiko penularan

O
Pengamatan dilakukan di
ICU-NICU, R. isolasi,Lab.
Sebutkan

Terkait
O

Wadah,
Cara menggunakan

Amati
- tehnik aseptis

O*

1.

Pengamatan cara &


penyimpanan

- jumlah
- letak
- jenis

2.

O
- jumlah
- penempatan
- cara pemakaian/ disinfeksi
- penggantian
- tehnik aseptis
-Kebijakan
-SPO terkait pelayanan
-SPO Sampah infeksius,
pengelolaan cairan tubuh
-Kebersihan
-APD

O
O*
IKF

11
11.1

GIZI
Kebijakan pedoman & SPO
penyelenggaraan persiapan
makanan

11.2

Sanitasi & Pengontrolan


engineering

Kebijakan & SPO


Persiapan makanan,
pemasakan, penyajian &
pengambilan sample
makanan secara rutin.
Wastafel dgn air panas
utk mencuci alat makan
di dapur.
Pengontrolan peralatan
utk periksa kuman.
APD

11.3

Penjamah makanan

Pengelolaan alat makan


secara benar: infeksiusnoninfeksius.
Tersedia wastafel air
panas utk sterilisasi
peralatan makan dan
dapur debngan 3 bak
pencuci yang berbeda.
Ventilasi positif
Tudung biologis
Thermostat pd unit
pendingin penyimpanan
bhn makanan
Perabotan masak harus
memenuhi persyaratan
fisisk & bakteriologis
(bebas kuman) & tidak
dicampur adukkan
penggunaannya
(Pemisahan telenan utk
pemotongan protein
hewani)
Sesuai dgn Permenkes
RI no 236/Menkes/IV /
1997
APD
Sceening petugas

Keterangan :
B = Bukti dokumen
O = Observasi- pengamatan
O* = Observasi dan simulasi/pertanyaan tahapan
Jumlah tempat tidur
Jumlag dokter
Jumlah perawat
Kamar Operasi
Unit Sterilisasi

:
:
:
: terpisah
: terpusat

Jumlah :

Ruangan yang diamati :


Kamar Operasi
ICU-NICU
R. Isolasi
Unit Sterilisasi
SINGKATAN :
1 TS: tidak significant
2 R: resiko rendah / minor
3

M: resiko moderat

T: resiko tinggi / mayor

E: resiko ekstrim / katastropik

: tidak ada cidera


: cidera ringan, misl luka lecet, dpt diatasi dengan P3K
: Cidera sedang, misl luka robek, berkurang fungsi
motorik/sensorik/psikologis/intelektual (reversible). Tidak
berhubungan dg penyakit, setiap kasus yg
memperpanjang perawatan
: cedera luas / berat, misl cacat lumpuh, kehilangan fungsi
motorik/sensorik/psikologis/intelektual
: kematian yg tidakberhubungan dgn perjalanan
penyakitnya