Anda di halaman 1dari 3

PROJUSTITIA

Padang, 20 Maret 2016


VISUM ET REPERTUM
Nomor : ______________

Yang bertandatangan dibawah ini, Rika Susanti, dokter spesialis Forensik pada Rumah Sakit
Umum Pusat Dr. M.Djamil Padang, berdasarkan permintaan permintaan Visum et Repertum
dari Kepala Kepolisian _____________ dengan surat bernomor ____________, tertanggal
____________, maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal dua puluh maret dua ribu
enam belas pada pukul dua lewat dua puluh delapan menit bertempat di Rumah Sakit Umum
Pusat Dr.M. Djamil Padang, telah dilakukan pemeriksaan korban dengan nomor registrasi
Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil 94.10.15 yang menurut surat permintaan Visum et
Repertum tersebut adalah :--------Nama

: Riadi Putra------------------------------------------------------------

Jenis Kelamin

: Laki-laki--------------------------------------------------------------

Umur

: 20 tahun--------------------------------------------------------------

Alamat

: Sungai Aur--------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN :
1. Korban datang dalam keadaan penurunan kesadaran dengan keadaan umum tampak
sakit berat.--------------------------------------------------------------------------------------2. Menurut keluarga korban, korban ditemukan sudah terjatuh di daerah simpang tinju
dan dibawa ke Rumah Sakit Ibnu Sina, kronologis kejadian dan posisi jatuh tidak
diketahui korban dan keluarga korban. Peristiwa ini terjadi di simpang tinju pada
tanggal dua puluh maret dua ribu enam belas pukul satu nol nol waktu Indonesia
bagian barat. Sebelumnya korban dibawa ke rumah sakit ibnu sina dan dirujuk ke
RSUP M. Djamil dengan terpasang infus dan terpasang bidai pada lengan bawah kiri3. Pada korban ditemukan :------------------------------------------------------------------------a. Pada bagian pipi kiri, lima sentimeter dari garis pertengahan depan lima
sentimeter dari batas tumbuh rambut depan, terdapat luka lecet berwarana
kemerahan dengan ukuran Sembilan sentimeter kali enam sentimeter-----------b. Tepat pada tagu, terdapat luka lecet berwarna kemerahan dengan ukuran lima
sentimeter kali satu koma lima sentimeter------------------------------------c. Pada kedua bibir, terdapat luka memar dengan ukuran satu sentimeter kali
dua koma lima sentimeter.
d. Pada kelopak mata kanan, empat sentimeter dari garis pertengahan depan, nol
koma lima sentimeter dari alis mata, terdapat luka terbuka tepi tidak rata
dengan dasar jaringan bawah kulit ukuran nol koma empat sentimeter kali nol
koma
empat
sentimeter------------------------------------------------------------------------

Lanjutan Ver No : _____________________


Halaman ke 2 dari 2 halaman
e. Pada lengan kiri atas sisi depan, tiga belas sentimeter dari puncak bahu,
terdapat luka memar berwarna merah kebiruan berukuran dua puluh sentimeter
kali lima sentimeter--------------------------------------------------------------------f. Pada dada sebelah kiri atas, sepuluh sentimeter dari puncak bahu dan sepuluh
sentimter dari garis pertengahan depan terdapat luka memar berwarna
kemerahan dengan ukuran sepuluh sentimeter kali enam sentimeter-------------g. Pada punggung kaki kiri sisi dalam, tiga belas sentimeter dari mata kaki
sebelah dalam terdapat luka lecet berwarna kemerahan berukuran satu
sentimeter kali nol koma lima sentimeter--------------------------------------------h. Pada punggung kaki kanan sebelah dalam, empat sentimeter dari mata kaki
bagian dalam terdapat luka lecet berwarna kemerahan berukuran nol koma
lima sentimeter kali nol koma tujuh sentimeter-------------------------------------i. Pada lengan bawah kanan sisi depan, empat sentimeter dari siku, terdapat dua
buah luka terbuka tepi tidak rata dengan dasar lapisan bawah kulit dengan
ukuran satu koma lima sentimeter kali satu sentimeter dan satu sentimeter kali
satu sentimeter-------------------------------------------------------------------------j. Pada lengan kiri bawah sisi belakang, empat sentimeter dari siku terdapat luka
lecet berwarna kemerahan dengan ukuran dua koma lima sentimeter kali satu
koma lima sentimeter-----------------------------------------------------------------k. Tepat pada pergelangan tangan kiri sisi depan,terdapat luka lecet berwarna
kemerahan dengan ukuran dua sentimeter kali tiga sentimeter--------------------l. Pada lengan kanan bawah sisi luar lima sentimeter dari siku, terdapat luka
memar berwarna kemerahan dengan ukuran sepuluh sentimeter kali lima
sentimeter---------------------------------------------------------------------------------m. Tepat pada pergelangan tangan kanan sisi luar, terdapat luka lecet berwarna
kemerahan dengan ukuran enam sentimeter kali tiga sentimeter------------------n. Tepat pada pergelangan tangan kanan sisi depan terdapat luka lecet berwarna
kemerahan dengan ukuran dua sentimeter kali satu sentimeter--------------------o. Pada punggung tangan kanan sisi luar, enam sentimeter dari pergelangan
tangan terdapat luka lecet berwarna kemerahan berukuran dua sentimeter kali
satu sentimeter-------------------------------------------------------------------------p. Pada bagian perut kanan, delapan sentimeter dari garis pertengan depan
delapan sentimeter dibawah putting susu terdapat luka memar berukuran enam
sentimeter kali tujuh sentimeter------------------------------------------------------q. Tepat pada puncak bahu kanan terdapat luka lecet berwarna kemerahan dengan
ukuran empat sentimeter kali empat koma lima sentimeter--------------r. Pada lengan kanan atas sisi luar, enam sentimeter dari puncak bahu terdapat
luka memar berwarna kemerahan denga ukuran sepuluh sentimeter kali empat
sentimeter------------------------------------------------------------------------------s. Pada leher kanan, satu sentimeter dari garis pertengahan depan empat
sentimeter dari puncak bahu, terdapat luka lecet berwarna kemerahan dengan
ukuran
dua
kali
dua
koma
lima
sentimeter--------------------------------------------------------4. Pada korban dilakukan :-------------------------------------------------------------------------a. Perawatan pada luka------------------------------------------------------------------b. Penjahitan pada luka terbuka----------------------------------------------------------

c. Pemberian obat-obatan---------------------------------------------------------------5. Pemeriksaan penunjang :------------------------------------------------------------------------a. Pemeriksaan foto rontgen : tidak terdapat patah pada bagian lengan kiri--------6. Korban dirawat di dipulangkan pada tanggal dua puluh maret dua ribu enam belas----KESIMPULAN
------------------------------------------------------------------------------------------

Pada pemeriksaan korban laki yang menurut surat permintaan visum berumur dua
puluh satu tahun ini ditemukan luka lecet pada pipi kiri, dagu, pipi kanan, lengan kanan atas,
dada kiri atas, punggung tangan kiri dan dan kanan, lengan kiri bawah, pergelangan tangan
kiri, pergelangan kanan, punggung tangan kanan, puncak bahu kanan, leher bagian depan,
luka memar pada bibir, lengan kiri atas, lengan kanan bawah, perut kanan, lengan kanan atas,
luka terbuka tepi tidak rata pada kelopak mata kanan dan lengan bawah kanan akibat benda
tumpul. Cedera ini menimbulkan penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan,
jabatan/pencaharian untuk sementara waktu--------------------------------------------------------Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan
keilmuan saya dan mengingat sumpah sesuai Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.--Padang, 20 Maret 2016
Dokter yang memeriksa

DR. dr. Rika Susanti, Sp. F