STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap

TTL

Usia

Jenis Kelamin

Alamat

Pekerjaan

ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

RIWAYAT KEBIASAAN DAN PSIKOSOSIAL :

RIWAYAT ALERGI :

RIWAYAT PENGOBATAN :

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran

Keadaan Umum :
TANDA VITAL :
Suhu :

Frekuensi Pernapasan :

x/m

Nadi

x/m

Tekanan Darah

mmHg

ANTROPOMETRI
TB

BB

IMT

Status Gizi :
PEMERIKSAAN KHUSUS
Kulit

Kepala dan leher

Bentuk

Ubun-ubun

Rambut

Mata

: Konjungtiva :
Sclera :

Reflex cahaya (+)

Pupil :
Air mata (-)
Hidung

Mulut

Gigi

Faring

Telinga:
Leher
Paru

:
I:
P:
P:
A:

Jantung : BJ1 dan BJ2 murni regular, gallop (-), murmur (-)
Abdomen :
I :
A:
P:
P:
Ekstremitas : akral hangat (+/+), RCT < 2 detik
Pemeriksaan Laboratorium :
DPL
Leukosit

LED

Differensiasi
Neutrofil
Segmen

Batang

Limfosit

Basofil

Eusinofil

Hemoglobin

Hematokrit

Trombosit

Elektrolit
Na+

K+

Cl-

Resume :

Diagnosis Kerja

Rencana Diagnosa

Rencana Terapi
Prognosis