Permohonan Peminjaman Alat

Kepada Yth.
Kepala Laboratorium Inti (Core)
Departemen Teknik Industri
Fakultas Teknik
Universitas Sumatera Utara
Di
Medan
Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan akan meminjam alat yang akan
digunakan dalam tugas akhir dan saya akan bertanggung jawab jika ada kerusakan pada
alat yang saya pinjam, maka saya cantumkan keterangan sebagai berikut:
Nama

NIM

Nama Alat

Judul Tugas Akhir

Tujuan Peminjaman

Tanggal Peminjaman

Pengembalian Peminjaman

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Medan, 2015
Mengetahui,

Hormat saya,

Kepala Laboratorium

Pemohon

Materai
Rp. 6000

Ir. Anizar M.Kes

(..)