FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
PISAT
No

No KK

NIK/KITAS/KITAP

Nama Lengkap

Jenis
Kelamin

Tgl Lahir

P/I/S/A1..3
Tempat Lahir dd/mm/yyyy
/T1..n

1=L
2=P

Status
Kawin
Alamat Tempat Tinggal RT RW
1=K,
2=B,
3=J, 4=D
11

12

Kode
Kode
Kecamata
Pos
n

10

3578022810090006 3578042905820010

MICHAEL YOANITO OLIVIANO

SURABAYA

5/29/1982

JL. BERINGIN II NO 21

006 001 61254

13

14
16

3578022810090006 3578024509810001

NYNA PUSPITANINGRUM

SURABAYA

9/5/1981

JL. BERINGIN II NO 21

006 001 61254

16

3578022810090006 3578020210090001

GERALD ARVIN ARYASETHA

SURABAYA

10/2/2009

JL. BERINGIN II NO 21

006 001 61254

16

3578022810090006 3578025008110001 MARITZA ANINDYA NARESWARI

SURABAYA

8/10/2011

JL. BERINGIN II NO 21

006 001 61254

16

Status
Kode
Nama Faskes Kode Faskes Nama Faskes
Nama Kecamatan Kode Desa Nama Desa
Nomor Telepon
Faskes Tk.I
Tk.I
Dokter Gigi
Dokter Gigi

20

21

Email

NPP

Jabatan

1=Tetap,
2=Kontrak,
3=Paruh
waktu

Kelas Rawat
1=Kelas I, TMT Kerja
2=Kelas II,
3=Kelas III

15

16

17

18

19

22

23

24

25

26

27

28

GEDANGAN

2013

BANGAH

13031201

GEDANGAN

031-8538322

oliviano_82@yahoo.com

0121

STAF LOGISTIK

29-Jan-08

GEDANGAN

2013

BANGAH

13031201

GEDANGAN

031-8538322

nyna_oliviano@yahoo.com

DOSEN SWASTA

GEDANGAN

2013

BANGAH

13031201

GEDANGAN

031-8538322

GEDANGAN

2013

BANGAH

13031201

GEDANGAN

031-8538322

Kewarga
Negaraan
Gapok /
Pensiunan

1=WNI,
2=WNA

Asuransi Lainnya
Nama
No. Polis
Asuransi

33

34

29

30
1

08.631.999.3-609.000

Rp 1,738,990

68.346.371.5-643.000

32

No
Passport

Rp 2,930,376

31

No. NPWP