INSTITUCION

UNIDAD OPERATIVA

1 DATOS GENERALES

CODIGO UO

MARCAR "X" SOLO EN LAS CELDAS CUADRADAS

NOMBRE DE LA
VICTIMA

N AMBULANCIA

CANTON

TRAUMA

OBSTETRICIA

CEDULA

VEHICULO
IDENTIFICADO

NUMERO DE
PLACA

SOAT

2. ALIENTO
ALCOHOLICO

ALERGIAS

3. LESION EN
CABEZA

4. LESION EN
CUELLO

5. LESION EN
TORAX

6. LESION EN
ABDOMEN

7. LESION EN
PELVIS

DIAGNOSTICOS
PRESUNTIVOS
REACCION: RN= NORMAL

4 SIGNOS VITALES
PULSO /
min

LUGAR

8. LESION EN
COLUMNA

ESTADO
INICIAL

GRAVE

ESTADO
FINAL

GRAVE

RL= LENTA RR= RAPIDA

PRESION ARTERIAL
mm Hg

FRECUENCIA
RESPIR. / min

APERTURA
OJOS (4)

RESPUESTA
VERBAL (5)

RESPUESTA
MOTORA (6)

9. LESION EN
MIEMBROS

MODERADO

LEVE

MODERADO

LEVE

DILATACION: DN= NORMAL DD= MIOSIS DA= MIDRIASIS

PUPILAS

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

TEMPER.
C

ADICCIONES

MARCAR "X" SOLO EN LAS CELDAS CUADRADAS Y DESCRIBIR ABAJO, ESCRIBIENDO EL

NUMERO DE LA LESION

3 EXAMEN FISICO Y DIAGNOSTICO

1. VIA AEREA
OBSTRUIDA

NUMERO
POLIZA

ASEGURA DORA

ANTECEDENTES DEL EVENTO, SINTOMAS,

MEDICAMENTOS QUE RECIBE. CINEMATICA

2 INTERROGATORIO

PSIQUIATRIA
HORA DE
DESPACHO

FECHA Y HORA
DEL EVENTO

ESCENARIO
DEL EVENTO

FECHA Y HORA
DE LA ATENCION

CLINICA
SEXO

EDAD

DIRECCION DEL
EVENTO

N DE HOJA

PROVINCIA

DERECHA

TOTAL GLASGOW
(15)

REACCION
(RN-RL-RR)

DILATACION
(DN-DD-DA)

IZQUIERDA
REACCION
(RN-RL-RR)

DILATACION
(DN-DD-DA)

ESCENA
TRANSPORTE
ENTREGA

OTROS

ACCIDENTE
TRANSITO

5 TRAUMA
VICTIMA
CONDUCTOR

VIOLENCIA

ACCIDENTE

AUTO AGRESION

VICTIMA PASAJERO

VICTIMA PEATON

AUTOMOVILCAMIONETA

AUTOBUS

VEHICULO
PESADO

MOTO

BICICLETA

IMPACTO
FRONTAL

IMPACTO LATERAL

IMPACTO
POSTERIOR

ATROPELLO DE
VEHICULO

CAIDA DE
VEHICULO

CHOQUE DE
VEHICULO

EXPULSION DE
VEHICULO

VOLCA
MIENTO

BOLSA INFLADA

CINTURON
COLOCADO

CASCO COLOCADO

ROPA
PROTECTORA

EN ASIENTO
DELANTERO

EN ASIENTO
POSTERIOR

VICTIMA
ATRAPADA

OTRO
VEHICULO

HERIDA POR
ARMA DE FUEGO

HERIDA POR ARMA

CORTANTE

HERIDA POR ARMA

PUNZANTE

HERIDA POR OTRO

OBJETO

QUEMADURA

APLASTA MIENTO

MORDEDURA

FRACTURA

AGRESION FISICA

AGRESION
INTRAFAMILIAR

ENVENENAMIENTO

INTOXICACION

OTRO

CUERPO
EXTRAO

CAIDA

AGRESION SEXUAL

6 EMERGENCIA GINECO-OBSTETRICA Y NEONATAL

SEMANA DE
EMBARAZO

FECHA ULTIMA
MENSTRUACIN
MEMBRANAS
INTEGRAS

MEMBRANAS
ROTAS

DILATACIN

BORRAMIEN TO

F. CARDIACA
FETAL

MOVIMIENTO
FETAL

7
PRESENCIADO X
PERSONAL SEM

GESTAS

ABORTOS

PARTOS

TIEMPO DE
RUPTURA

PARTO
CESREAS

ALTURA
UTERINA

PLANO
EXPULSIVO

ECLAMPSIA

SANGRADO

HORA
ACTIVIDAD
UTERINAS

PRESENTA CIN

ABORTO

NUMERO
INTENSIDAD

PRE
ECLAMPSIA

SEXO R.N.
(H / M)

APGAR
1
MINUTO

SE UTILIZA
DESFIBRILADOR

DURACION RCP
ANTES LLEGADA

APGAR
5 MINUTOS

PARO CARDIO RESPIRATORIO

PRESENCIADO X
ESPECTADOR

RCP X PERSONAL
ENTRENADO

NO PRESENCIADO

8 LOCALIZACION DEL TRAUMA

RCP X
LEGO

SEALAR EL NUMERO DE LA LESION SOBRE LA ZONA

AFECTADA Y DIBUJAR

9 PROCEDIMIENTOS

HERIDA
PENETRANTE

MORDEDURA

ATRAPADO

HERIDA NO
PENETRANTE

10

CUERPO
EXTRAO

VENTILACION

ESGUINCE

11

QUEMADURA

OXIGENTERAPIA
(VOLUMEN/MIN)

LUXACION

12

APLASTAMIENTO

FLUIDOTERAPIA
(VOLUMEN)

FRACTURA
CERRADA

13

FRACTURA
EXPUESTA

14

HEMATOMA

15

7
8

AMPUTACION

DURACION DEL
RESCATE
VENTILACION
MECANICA

INTUBACION

COLLARIN
CERVICAL

TABLA DE
COLUMNA

KED

FERULAS

MEDICACION

INMOILIZACION

16

DURACION
DEL PARO

OTROS
PROCEDIMIENTOS

10 ENTREGA DEL PACIENTE

VIVO

MUERTO

HORA
LLEGADA

CARGO DE QUIEN
ENTREGA

RESPONSABLE
QUE ENTREGA

FIRMA

MANEJO
AMBULATORIO

HORA
ENTREGA

UNIDAD QUE RECIBE

RESPONSABLE
QUE RECIBE

FIRMA

INTERNADO

SNS-MSP / HCU-anexo 2 / 2008

ATENCION PREHOSPITALARIA (1)

1 MEDICAMENTOS
N

MEDICAMENTO

PRESENTACION

CONSUMO

01

CLORURO DE SODIO 0,9%

06

02

DEXTROSA

07

03

LACTATO DE RINGER

08

04

OXGENO

09

05

MEDICAMENTO

PRESENTACION

CONSUMO

10

2 INSUMOS MEDICOS
N

INSUMO

PRESENTACION

CONSUMO

INSUMO

PRESENTACION

CONSUMO

INSUMO

PRESENTACION

01

APOSITOS

11

ESPARADRAPO

21

SONDA NASOGASTRICA

02

AGUJA TORACOCENTESIS

12

FUNDAS ROJAS

22

SONDAVESICAL

03

BAJALENGUAS

13

FUNDAS NEGRAS

23

SUTURAS

04

BIGOTERA

14

GASAS

24

TAPON NASAL

05

CANULA DE GUEDEL

15

GUANTES DESECHABLES

25

TUBO ENDOTRAQUEAL

06

CLAMP UMBILICAL

16

JERINGUILLAS

26

TUBO DE TORAX

07

COMBITUBE

17

JELONET

27

VENDAS

08

CATETER VENOSO

18

MASCARILLA DE OXIGENO

28

09

EQUIPO DE VENOSCLISIS

19

MASCARILLA BOCA-NARIZ

29

CONSUMO

3 CUSTODIA DE PERTENENCIAS (describir)

NOMBRE DEL QUE

RECIBE

FIRMA

NOMBRE DEL QUE

RECIBE

FIRMA

5 DESCARGO DE RESPONSABILIDAD DEL PACIENTE

REHUSA
TRATAMIENTO

REHUSA
TRASLADO

HORA

NOMBRE

CEDULA

FIRMA

CEDULA

FIRMA

CAUSA

6 DESCARGO DE RESPONSABILIDAD DEL SERVICIO

REHUSA
RECEPCION

HORA

NOMBRE

CAUSA

4 OBSERVACIONES

SNS-MSP / HCU-anexo 2 / 2008

ATENCION PREHOSPITALARIA (2)