ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PENGKAJIAN
A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien
: Tn. S
Usia
: 35 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Tanggal Masuk
: 19 Oktober 2015
No Register
:
Diagnosa Medik : Snake Bite
B. KELUHAN UTAMA ALASAN MASUK RS
Pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan karena digigit ular
berwarna hijau pukul 20.30 WIB dengan bentuk kepala hampir
menyerupai segitiga, pasien merasa kakinya seperti ditusuk, nyeri
yang dirasa pasien terjadi terus-menerus dan sering, pasien
mengatakan merasakan nyeri sedang dengan skala 6 (skala
numerik). Px juga mengeluh kaki kanannya kesemutan dan kaku,
px mengeluh muntah 3 kali cairan putih, muntah bercampur darah
2 kali.
C. PENGKAJIAN PRIMER
AIRWAY
Sumbatan: tidak ada sumbatan
BREATHING
Sesak, dengan: px tidak sesak
Frekuensi: 20x/menit
Irama: Teratur
Kedalaman : Dalam
Batuk : Non produktif
Bunyi nafas tambahan : tidak ada suara nafas tambahan
CIRCULATION
Kesadaran: compos mentis, GCS 4 5 6
Sirkulasi perifer: < 2 detik
Nadi: 82x/menit
Irama: Teratur
Denyut: Kuat
Tekanan darah: 110/70 mmHg
Ekstremitas: Hangat
Warna kulit: Kemerahan
Pengisian kapiler: < 2 detik

Edema: edema pada kaki kanan

DISABILITY
Pemeriksaan neurologis singkat
- Alert/ perhatian
- Reaksi pupil positif
EKSPOSURE/ ENVIROMENT/ EVENT
- Pemeriksaan seluruh bagian tubuh disertai tindakan untuk
mencegah hipotermia, perdarahan : tidak ada kelainan yang
-

ditemukan, hanya kaki kanan tampak edema.

Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan : pemeriksaan lab

lengkap
Even/ penyebab kejadian: digigit ular, nyeri pada kaki kanan,

muntah cairan 3 kali, muntah darah 2 kali

D. PENGKAJIAN SEKUNDER
Riwayat kesehatan sekarang : px mengatakan datang ke IGD
Kanjuruhan Kepanjen diantar oleh keluarga menggunakan mobil
pukul 21.00 WIB dengan keluhan nyeri pada kaki kanan karena
digigit ular berwarna hijau pukul 20.30 WIB dengan bentuk kepala
hampir menyerupai segitiga, pasien merasa kakinya seperti
ditusuk, nyeri yang dirasa pasien terjadi terus-menerus dan sering,
pasien mengatakan merasakan nyeri sedang dengan skala 6 (skala
numerik). Px juga mengeluh kaki kanannya kesemutan dan kaku,
px mengeluh muntah 3 kali cairan putih, muntah bercampur darah
2 kali. Setelah digigit ular px mengatakan mengikat kakinya untuk
mencegah racun ular menyebar.
Riwayat kesehatan keluarga : px mengatakan tidak ada keluarga
yang menderita penyakit tertentu.
Anamnesa singkat SAMPLE
- Symptome : nyeri pada kaki kanan, muntah cairan putih 3 kali,
muntah bercampur darah 2 kali.
- Allergies : tidak ada alergi
- Medikasi : tidak ada
- Past Illness: tidak menderita sakit sebelumnya
- Last eating: tadi siang
- Event of injury/ penyebab injury: digigit ular
Pemeriksaan head to toe (Fokus Area Injuri)
- Kepala : wajah simetris, rambut beruban , rambut tebal, tekstur
lembut, kulit kepala bersih, bola mata simetris, kelopak mata
tidak odeme, konjungtiva ananemis, sclera tidak ikterik, pupil

isokor, reaksi pupil miosis, lensa warna hitam, telinga letak

normal, bentuk normal, serumen tidak terlihat, tampak
-

pernafasan cuping hidung, mukosa mulut lembab.

Leher : tidak ada deviasi trakhea, tidak ada pembesaran tiroid,
tidak ada distensi vena jugularis.
Dada :
I : dada simetris, retraksi dinding dada.
P : tidak ada massa, tidak teraba ictus cordis
P : dullnes
A : BJ I terdengar tunggal, keras, reguler
BJ II terdengar tunggal, keras, reguler
Tidak ada bunyi jantung tambahan

Abdomen: L, A, P, P
I : Bentuk abdomen :cembung , tidak ada Massa/Benjolan,
Kesimetrisan normal.
A : Bising Usus 17x/menit
P:
o Palpasi Hepar : diskripsikan : Tidak ada nyeri tekan, tidak
ada pembesaran, hepar tidak teraba).
o Palpasi Appendik : tidak ada nyeri tekan, tidak ada nyeri
lepas
o Palpasi Ginjal : Bimanual diskripsikan : tidak ada nyeri
tekan, tidak ada pembesaran, ginjal tidak teraba.
P : timphany

Ekstremitas/ musculoskeletal :
o Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri tidak simetris, tidak ada
deformitas, rentan gerak bebas, ada edema pada kaki kanan,
ada nyeri pada kaki kanan, pasien merasa kakinya seperti
ditusuk, nyeri yang dirasa pasien terjadi terus-menerus dan
sering, pasien mengatakan merasakan nyeri sedang dengan
skala 6 (skala numerik).
o Palpasi
Oedem :

Lakukan uji kekuatan otot :

- + -

Kulit/ integument : turgor baik, mukosa lembab, kulit

kemerahan, suhu 36 c

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

5
4

Pemeriksaan radiologi : tidak ada

Pemeriksaan lab darah: lab darah lengkap
F. TERAPI MEDIS
IVFD RL 20 tpm
Cross Insisi
Injeksi SABU 5 ml : 2,5 ml IM, 2,5 ml local
Injeksi ATS 1500 IU IM
Ciproloxacin 3 x 500 mg
Keren 3 x 25 mg