ASUHAN KEPERAWATAAN

KEGAWATDARURATAN
PADA TN. P DENGAN SNAKE BITE

YULIANTI
UMURAH
2014104610110
36

PENGKAJIAN
IDENTITAS KLIEN
Nama Klien

: Tn. S

Usia

: 35 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Tanggal Masuk : 19 Oktober 2015

No Register

Diagnosa Medik: Snake Bite

KELUHAN UTAMA ALASAN MASUK RS
Pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan karena digigit ular berwarna hijau pukul 20.30 WIB
dengan bentuk kepala hampir menyerupai segitiga, pasien merasa kakinya seperti ditusuk, nyeri
yang dirasa pasien terjadi terus-menerus dan sering, pasien mengatakan merasakan nyeri sedang
dengan skala 6 (skala numerik). Px juga mengeluh kaki
kanannya kesemutan dan kaku, px
mengeluh muntah 3 kali cairan putih, muntah bercampur darah 2 kali.

PENGKAJIAN PRIMER

AIRWAY : Tidak ada sumbatan

BREATHING : Px tidak esak, Frekuensi: 20x/menit, Irama: teratur, Batuk :
Nonproduktif , Tidak ada bunyi nafas tambahan
CIRCULATION :, Sirkulasi perifer: < 2 detik, Nadi: 82x/menit, Irama: Teratur,
Denyut: Kuat, Tekanan darah: 110/70 mmHg, Ekstremitas: Dingin, Warna kulit:
Kemerahan, Pengisian kapiler: < 2 detik, Edema: ada edema pada kaki kanan.
DISABILITY : Pemeriksaan neurologis singkat, Alert/ perhatian, Reaksi Pupil positif,
Kesadaran: Compos Mentis, GCS 4 5 6, Keadaan Umum lemah
EKSPOSURE/ ENVIROMENT/ EVENT
Pemeriksaan seluruh bagian tubuh disertai tindakan untuk mencegah hipotermia,
perdarahan : tidak ada
kelainan yang ditemukan, hanya kaki kanan tampak
edema.
Pemeriksaan
penunjang yang telah dilakukan : lab darah lengkap
Even/ penyebab kejadian : digigit ular, nyeri pada kaki kanan, muntah cairan 3
kali, muntah darah 2 kali

PENGKAJIAN SEKUNDER
Riwayat kesehatan sekarang : px mengatakan datang ke IGD Kanjuruhan
Kepanjen diantar oleh keluarga menggunakan mobil pukul 21.00 WIB
dengan keluhan nyeri pada kaki kanan karena digigit ular berwarna hijau
pukul 20.30 WIB dengan bentuk kepala hampir menyerupai segitiga,
pasien merasa kakinya seperti ditusuk, nyeri yang dirasa pasien terjadi
terus-menerus dan sering, pasien mengatakan merasakan nyeri sedang
dengan skala 6 (skala numerik). Px juga mengeluh kaki kanannya
kesemutan dan kaku, px mengeluh muntah 3 kali cairan putih, muntah
bercampur darah 2 kali. Setelah digigit ular px mengatakan mengikat
kakinya untuk mencegah racun ular menyebar.

SAMPLE
Symptome : nyeri pada kaki kanan, muntah cairan putih 3
kali,
muntah bercampur darah 2 kali.
Allergies : tidak ada alergi
Medikasi : tidak ada
Past Illness : tidak menderita sakit sebelumnya
Last eating : tadi siang
Event of injury/ penyebab injury : digigit ular

PEMERIKSAAN HEAD TO TOE

Kepala : wajah simetris, rambut beruban , rambut tebal, tekstur lembut, kulit kepala bersih, bola
mata simetris, kelopak mata tidak odeme, konjungtiva ananemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor,
reaksi pupil miosis, lensa warna hitam, telinga letak normal, bentuk normal, serumen tidak terlihat,
mukosa mulut lembab.
Leher : tidak ada deviasi trakhea, tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada distensi vena jugularis.
Dada : Inspeksi : dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada massa.
Abdomen:
Inspeksi : Bentuk abdomen : datar , tidak ada Massa/Benjolan, Kesimetrisan normal.
Auskultasi : Bising Usus 17x/menit
Ekstremitas/ musculoskeletal : Otot antar sisi kanan dan kiri tidak simetris, tidak ada deformitas,
rentan gerak bebas, ada edema pada kaki kanan, ada nyeri pada kaki kanan, pasien merasa kakinya
seperti ditusuk, nyeri yang dirasa pasien terjadi terus-menerus dan sering, pasien mengatakan
merasakan nyeri sedang dengan skala 6 (skala numerik).
Kulit/ integument : turgor baik, mukosa lembab, kulit kemerahan, suhu 36 c

TERAPI MEDIS
IVFD RL 20 tpm
Cross Insisi
Injeksi SABU 5 ml : 2,5 ml IM, 2,5 ml local
Injeksi ATS 1500 IU IM
Ciproloxacin 3 x 500 mg
Keren 3 x 25 mg

ANALISA DATA
NO
1

TGL/JA
M
19-10-15 DS:
(21.15)

DATA FOKUS

Pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan karena

digigit ular berwarna hijau pukul 20.30 WIB dengan
bentuk kepala hampir menyerupai segitiga, pasien
merasa kakinya seperti ditusuk, nyeri yang dirasa
pasien terjadi terus-menerus dan sering, pasien
mengatakan merasakan nyeri sedang dengan skala 6
(skala numerik).

DO:
-

Wajah pasien meringis

Tampak edema pada kaki kanan
Kaki kanan px tampak kemerahan
Pasien terlihat mencari posisi untuk mengurangi
nyerinya.
- TTV:
TD: 110/70 mmHg
N: 82 x/menit
RR: 20 x/ menit

ETIOLOG
PROBLEM
I
Agen
Nyeri akut
cedera
fisik
(gigitan
ular)

ANALISA DATA
NO
2

TGL/JA
M
19-10-15 DS:
(21.20)

DATA FOKUS

Pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan karena

digigit ular berwarna hijau pukul 20.30 WIB dengan
bentuk kepala hampir menyerupai segitiga, pasien
merasa kakinya seperti ditusuk, nyeri yang dirasa
pasien terjadi terus-menerus dan sering, pasien
mengatakan merasakan nyeri sedang dengan skala 6
(skala numerik).
- Px juga mengeluh kaki kanannya kesemutan dan kaku
DO:
Wajah pasien meringis
Tampak edema pada kaki kanan
Kaki kanan px tampak terikat
Kaki kanan px tampak kemerahan
Pasien terlihat mencari posisi untuk mengurangi
nyerinya.
- TTV:
TD: 110/70 mmHg
N: 82 x/menit
-

ETIOLOG
I
Trauma
Jaringan

PROBLEM
Resiko Infeksi

ANALISA DATA
NO
3

TGL/JA
M
19-1015
(21.10)

DATA FOKUS
DS:
-

Px mengeluh muntah 3 kali cairan putih, muntah

bercampur darah 2 kali.

DO:
-

Tampak darah pada muntahan px

TTV:
TD: 110/70 mmHg
N: 82 x/menit
RR: 20 x/ menit
S: 36oC

ETIOLOG
I

PROBLEM

Gangguan Resiko
gastrointe perdarahan
stinal

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO

TGL/JA
M

19-102015
21.00
21.01

21.02
21.03
21.04
21.06
22.10

IMPLEMENTASI
1. Mengobservasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan. Px tampak meringis
2. Mengkaji nyeri secara komprehensif
meliputi (lokasi, karakteristik, dan
onset, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri). Pasien mengatakan
nyeri pada kaki kanan, pasien merasa
kakinya seperti ditusuk, nyeri yang
dirasa pasien terjadi terus-menerus
dan sering, pasien mengatakan
merasakan nyeri sedang dengan skala
6 (skala numerik).
3. Mengkaji factor yang dapat
menyebabkan nyeri timbul
4. Menganjurkan pada pasien untuk
cukup istirahat
5. Memonitor tanda tanda vital. TD
110/70 mmHg, N 82x/menit, RR
20x/menit, S 36 C
6. Mengajarkan tentang teknik

TGL/JA
M
19-102015
23.20

EVALUASI
S:
-

Pasien mengatakan masih

sedikit nyeri pada kaki
kanannya

O:
Mengenali faktor penyebab (5)
Mengenali onset (lamanya sakit)
(5)
Menggunakan metode
nonanalgetik untuk mengurangi
nyeri (4)
Mengunakan analgesik sesuai
dengan kebutuhan (5)
Mencari bantuan tenaga
kesehatan (5)
Melaporkan gejala pada petugas
kesehatan (5)
Mengenali gejala gejala nyeri
(5)

NO

TGL/JA
M

19-102015
21.00

21.45

21.07

21.05

21.10
21.40
21.03
21.50
22.10

IMPLEMENTASI
1.Memonitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal. Kaki kanan px
terasa nyeri, tampak bengkak,
kemerahan, dan px mengeluh kaki
kanannya kaku.
2.Memonitor hitung WBC. Melakukan
phlebotomi
3.Memberikan perawatan kulit pada
area epidema. Melakukan cross
insisi pada kaki yang terkena
gigitan ular tutup luka dengan kasa
4.Menginspeksi kulit dan membran
mukosa
terhadap
kemerahan,
panas, drainase. Warna kaki kanan
pasien
tampak
kemerahan,
membran mukosa lembab.
5.Menginspeksi kondisi luka / insisi
bedah.
6.Memasukan cairan intravena. IVFD
RL 500 ml.
7.Menganjurkan
pasien
banyak
istirahat dan tidak banyak bergerak
terutama
menggerakan
kaki

TGL/JA
M
19-102015

EVALUASI
S:
-

23.21

Pasien mengatakan masih

sedikit nyeri pada kaki
kanannya

O:
Klien bebas dari tanda dan
gejala infeksi (3)
Menunjukkan kemampuan
untuk mencegah timbulnya
infeksi (4)
Jumlah leukosit dalam batas
normal (2)
Menunjukkan perilaku hidup
sehat (4)
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi nomor 1,
4, 5, 7, 9

NO

TGL/JAM

19-102015
21.05
21.10

21.45
22.25

21.04
21.04

21.40
21.39
22.10

IMPLEMENTASI
1. Mengevaluasi kondisi psikologis
pasien terkait adanya perdarahan.
Px tampak cemas dengan adanya
darah pada muntahan.
2. Memonitor adanya tanda dan
gejala perdarahan yang persisten.
Px muntah bercampur darah 2 kali.
3. Memonitor kadar leukosit.
Melakukan phlebotomi
4. Memeriksa cairan lambung melalui
NGT. Px menolak pemasangan NGT
5. Monitor kebutuhan oksigenasi. Px
tidak sesak
6. Memonitor adanya tanda syok
hipovolemik (penurunan TD, nadi
cepat, peningkatan respiratory
rate, akral dingin). Akral hangat,
TTV: TD: 110/70 mmHg, N: 82
x/menit, RR: 20 x/ menit, S: 36oC
7. Berkolaborasi dalam pemberian
cairan intravena. IVFD RL 20 tpm.
8. Menghadirkan keluarga untuk
mendukung klien
9. Berkolaborasi dalam pemberian
farmakologi. Injeksi SABU 5 ml
(2,5 ml IM dan 2,5 ml Local),

TGL/JAM
19-10-

EVALUASI
S:

2015

23.22

O:

Pasien mengatakan tidak

muntah bercampur darah lagi

Tidak menunjukkan
pendarahan (4)
Nilai lab dalam batas normal
( Hb: > 10 g/dl , trombosit >
100.000/mm3 ) (2)
LED dalam batas normal (2)
Tidak ada hematuria dan
hematemesis (3)
Kehilangan darah yang terlihat
(3)
Tekanan darah dbn (5)
Tidak ada distensi abdomen (5)
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi nomor 2, 5,
6, 8, 9

TERIMA KASIH