ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PENGKAJIAN
A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien
: Tn. S
Usia
: 52 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Tanggal Masuk
: 12 Oktober 2015
No Register
:
Diagnosa Medik : Hipoglikemia
B. KELUHAN UTAMA ALASAN MASUK RS
Klien mengatakan kedua kaki kaku, lemas, mual sejak tadi pagi.
Pasien mengatakan tidak muntah dan tidak pingsan. Pasien
mengatakan nyeri kepala, pasien merasa kepalanya sperti
berputar-putar dan pandangan menjadi gelap, nyeri yang dirasa
pasien terjadi terus-menerus dan sering, pasien mengatakan
merasakan nyeri sedang dengan skala 6 (skala numerik).
PENGKAJIAN PRIMER
AIRWAY
Sumbatan: tidak ada sumbatan
BREATHING
Sesak, dengan: px tidak sesak
Frekuensi: 20x/menit
Irama: teratur
Kedalaman : Dalam
Batuk : nonroduktif
Bunyi nafas tambahan : tidak ada suara tambahan
CIRCULATION
Kesadaran: Compos Mentis, GCS 4 5 6
Keadaan Umum lemah
Sirkulasi perifer: < 2 detik
Nadi: 86x/menit
Irama:
- Teratur
Denyut:
-

Kuat

Tekanan darah: 140/80 mmHg

Ekstremitas:
-

Dingin

Warna kulit:
-

Pucat

Pengisian kapiler: < 2 detik

Edema: tidak ada edema
DISABILITY
Pemeriksaan neurologis singkat
- Alert/ perhatian
- Reaksi Pupil positif
EKSPOSURE/ ENVIROMENT/ EVENT
- Pemeriksaan seluruh bagian tubuh disertai tindakan untuk
mencegah hipotermia, perdarahan : tidak ada kelainan yang
-

ditemukan.
Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan : GDA, lab darah

lengkap
Even/ penyebab kejadian : nyeri kepala, lemas, kedua kaki kaku

dan mual sejak pagi tadi.

C. PENGKAJIAN SEKUNDER
Riwayat kesehatan sekarang : px mengatakan datang ke IGD
Kanjuruhan Kepanjen diantar oleh petugas puskesmas dengan
ambulance rujukan dari Puskesmas Pakisaji pukul 16.00 WIB
dengan keluhan kedua kaki kaku, lemas, mual sejak tadi pagi.
Pasien mengatakan tidak muntah dan tidak pingsan. Pasien
mengatakan nyeri kepala, pasien merasa kepalanya sperti
berputar-putar dan pandangan menjadi gelap, nyeri yang dirasa
pasien terjadi terus-menerus dan sering, pasien mengatakan
merasakan nyeri sedang dengan skala 6 (skala numerik). Saat di
Puskesmas Pakisaji px mendapatkan terapi IVFD D5 30 tpm. TD
160/100, N 82x/menit, RR 24x/menit, S 36,5c, GDA 72 mg/dl.
Riwayat kesehatan keluarga : tidak ada keluarga px yang
menderita penyakit yang sama,.
Anamnesa singkat SAMPLE
- Symptome : kedua kaki kaku, badan lemas, mual, nyeri kepala
- Allergies : tidak ada alergi
- Medikasi : insulin 10 unit
- Past Illness : Diabetes Melitus
- Last eating : tadi pagi
- Event of injury/ penyebab injury : setelah makan lontong dan
kacang px langsung lemas , kedua kaki kaku, mual, nyeri kepala.

Pemeriksaan head to toe (Fokus Area Injuri)

- Kepala : wajah simetris, rambut beruban , rambut tebal, tekstur
lembut, kulit kepala bersih, bola mata simetris, kelopak mata
tidak odeme, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, pupil
isokor, reaksi pupil miosis, lensa warna hitam, telinga letak
normal, bentuk normal, serumen tidak terlihat, mukosa mulut
-

lembab.
Leher : tidak ada deviasi trakhea, tidak ada pembesaran tiroid,
tidak ada distensi vena jugularis.
Dada
I : dada simetris, retraksi dinding dada.
P : tidak ada massa, tidak teraba ictus cordis
P : dullnes
A : BJ I terdengar tunggal, keras, reguler
BJ II terdengar tunggal, keras, reguler
Tidak ada bunyi jantung tambahan

Abdomen:
I : Bentuk abdomen : datar , tidak ada Massa/Benjolan,
Kesimetrisan normal.
A : Bising Usus 11x/menit
P:
Palpasi Hepar : diskripsikan : Tidak ada nyeri tekan, tidak
ada pembesaran, hepar tidak teraba).
Palpasi Appendik : tidak ada nyeri tekan, tidak ada nyeri
lepas
Palpasi Ginjal : Bimanual diskripsikan : tidak ada nyeri
tekan, tidak ada pembesaran, ginjal tidak teraba.
P : suara redup

Ekstremitas/ musculoskeletal
o Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri simetris, tidak ada deformitas,
rentan gerak bebas, tidak ada edema, tidak ada nyeri
o Palpasi
Oedem :

Lakukan uji kekuatan otot :

-

5
5

Kulit/ integument : turgor baik, mukosa lembab, kulit pucat,

suhu 36 c

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan radiologi : tidak ada
Pemeriksaan lab darah: Lab darah lengkap
Pemeriksaan penunjang lainnya: EKG
E. TERAPI MEDIS
- IVFD D5% 20 tpm
- Injeksi Ketorolac 3 x 1 gram
- Injeksi Ranitidin 2 x 1000 mg
- Injeksi Insulin 10 Unit