METODE CLINICE I COMPLEMENTARE DE

DIAGNOSTIC A LEZIUNILOR CARIOASE

Un diagnostic corect este la baza tratamentului tuturor bolilor.

Pentru caria dentar diagnosticul se pune pe semne clinice
cum ar fi prezena unei demineralizri a smalului sub
forma unor pete modificate de culoare i textur, a cavitii,
cu pstrarea vitalitii pulpare,
pulpare dar diagnosticul trebuie s fie
extins la identificarea i evaluarea factorilor cunoscui sau
agenilor cauzali ai bolii.
Evaluarea cariilor ar trebui vzut n contextul obiectivelor
managementului clinic modern al cariilor i al continuitii
stadiilor afeciunilor.
Conceptele de evaluare pot fi aplicate la cel puin 3 nivele: la
suprafaa dentar, la individ, la grup/populaie.

Diagnosticul pozitiv
Subiectiv
Durerea n caria simpl este
ntotdeauna provocat,
intensitatea este direct proporional cu profunzimea
procesului carios,
este localizat la dintele afectat,
dureaz att timp ct acioneaz excitantul
nu necesit administrarea de antialgice.

Obiectiv
La inspecie semnele evolutive patognomonice
pentru o carie sunt reprezentate de
modificarea de culoare
modificarea transluciditii (opacitatea)
starea de suprafa (suprafaa aspr)
cavitaia

nainte de a ncepe examenul clinic al suprafeelor dentare,

zona respectiv va fi curat, splat, izolat, uscat i
apoi foarte bine iluminat.

INSPECIA
Cnd este nevoie, medicul poate apela la diferite dispozitive de
mrire (ochelari, microscop) care pot ajuta la identificarea celor
mai mici modificri de culoare, transluciditate i textur a
suprafeei.

INSPECIA
De exemplu, sistemul MirroScope, care reprezint o tehnologie
de vizualizare de vrf, este compus dintr-o oglind stomatologic
cu sistem video digital ncorporat i un led de iluminare distribuit
pe tot perimetrul oglinzii, la care se asociaz un ecran de
vizualizare a imaginii.

Sistemul de vizualizare MirroScope

Camera intraorala

INSPECIA
n unele cazuri, putem apela la unii colorani specifici pentru
smal (Fluocal ZGA, Acriflavin, Acridin) care rmn
cantonai numai n zonele unde exist smal demineralizat.

Fig. Metoda colorrii

a.nainte de colorare; b. suprafaa colorat; c. dup colorare (se presupune prezena unei
leziuni carioase)

Metoda colorrii
Diagnosticarea
incipiente la un
ortodontic fix.
Diagnosticarea
incipiente fisurale
ocluzal.

unor leziuni carioase

pacient cu tratament
unor leziuni carioase
la 3.6, 3.7 pe faa

PALPAREA
Palparea presupune utilizarea unei sonde fr vrf, boante,
iar examinarea tactil poate conferi dovezi ale procesului
carios: rugozitatea sau reducerea consistenei suprafeei
dentare.
La ora actual se consider c utilizarea sondei trebuie
fcut cu precauii, deoarece pe de o parte exist riscul de a
prbui smalul demineralizat i a accelera evoluia procesului,
iar pe de alt parte senzaia tactil este strict subiectiv, iar
agarea" vrfului sondei se poate datora i particularitilor de
relief dentar, fr semnificaie patologic.
Totodat se consider c prin utilizarea sondei se pot
coloniza zonele inactive cu bacterii cariogene prelevate
involuntar din zonele active cariogen.

PALPAREA

Forme anatomice fisurale

A- fisur deschis, B fisur adnc, C,D fisuri n
gt de sticl.

PALPAREA
Proces carios ce se extinde pn
la jonciune smal-dentin,
nedecelabil la palparea cu
sonda.

Proces carios cavitar, extins

n smal i dentin.

PALPAREA
Iat de ce astzi, nu este etic" s palpm cu vrful ascuit al
unei sonde suprafeele dentare, n special n cazul fisurilor
colorate.
Zicala privire ascuit i sond boant" red sintetic atitudinea
modern pe care trebuie s o adoptm n cadrul examenului
clinic odontal.
La palpare cu sonda nu poate fi detectat nici o
leziune

n seciune longitudinal se observ prezena

unei carii fisurale n foseta central

Leziunea initiala,
initiala decelabila clinic in smalt se numeste pata alba cretoasa
sau white-spot.
white-spot Intr-un prim stadiu leziunea este de subsuprafata, cu o
profunzime de 300 microni, avand la suprafata un strat aproximativ
integru cu o grosime de 25-30 microni, care controleaza pierderea neta
de tesuturi minerale.
Porozitatea de suprafata explica opacitatea si aparitia culorii albe,
suprafata fiind inca neteda.
neteda Ulterior cresterea dimensiunilor leziunii de
sub-suprafata se face spre interior, suprafata stratului extern fiind fara
luciu, cu aspect cretos si aspru la palparea cu o sonda boanta.
boanta Aceasta
suprafata aspra ne arata prezenta unor microcavitati provocate de
microtratumatisme mecanice prin masticatie, abrazie, etc.Aceste
microcavitati pot fi considerate nise ecologice pentru bacteriile
cariogene.

White-spot-ul, prin inglobarea unor coloranti exogeni se poate

transforma in brown-spot, cu suprafata dura
La palparea cu o sonda boanta se poate decela rugozitatea sau
reducerea consistentei suprafetei dentare.
dentare

Atunci cand leziunea carioasa evolueaza in dentina, aparand cavitatea carioasa,

smalul supraiacent poate fi subminat sau chiar distrus
La inspectie se poate observa suprafaa smalului subminata, prin transparenta
careia se observa dentina cariat modificata de culoare. Sau pierderea de
substan (cavitaia).

Pentru leziunile incipiente de pe fetele vestibulare si orale,

orale este
recomandata depistarea lor precoce, in stadiul de white-spot.
Caracteristic acestor leziuni este faptul ca ele devin vizibile numai prin
uscare si dispar la rehidratare. La inspectie apare ca o pata alba cretoasa,
iar la palpare se percepe smaltul si dentina inmuiate.

Leziuni albe mate active

cervicale

Leziuni cervicale active cavitare

Leziune stralucitoare alba oprita

in evolutie la nivel cervical

Leziune maronie oprita in

evolutie

Cariile radiculare
Leziunile debuteaza la jonctiunea smalt-cement, dar evolueaza rapid in
suprafata si profunzime, deoarece cementul este mai slab mineralizat.
Leziunile active sunt situate langa marginea libera a gingiei, au o coloratie
galbena sau maron deschisa, pot fi acoperite de placa bacteriana si au
suprafata aspra.
Leziunile oprite in evolutie sunt la distanta de marginea libera a gingiei,
sunt inchise la culoare, au suprafata neteda, stralucitoare si dura la palpare.

Leziune cavitara radiculara

TESTE DE SENSIBILITATE
Constau n nregistrarea gradului de sensibilitate a unui dinte
afectat prin leziune carioas, fa de un dinte omolog sau vecin
considerat sntos.
Excitantul se aplic pe faa vestibular n treimea cervical, fr
a atinge marginea gingival. Dintele trebuie s fie izolat i uscat.
Nu se va aplica excitantul pe obturaii din material fizionomic
sau coroane de nveli fizionommice, deoarece poate da
rspunsuri fals negative, aceste materiale fiind ru conductoare
de temperatur i electricitate. De asemenea, aplicarea
excitantului pe o obturaie din amalgam de argint poate da
rsunsuri fals pozitive.

Se cunosc mai multe tipuri de teste de sensibilitate:

Teste termice
a) Temperaturi sczute.Acestea utilizeaz substane proiectate pe
dinte la temperaturi sczute : clorur de etil (Kelen) la +4 C;
diclordiflormetan (freon 12) la 29 C; zpad carbonic la 78 C.
Substanele respective sunt aplicate de dinte cu ajutorul unor bulete
de vat sau dac se prezint sub form de spray, prin intermediul
canulelor adaptate la acest dispozitiv.
b) Temperaturi ridicate: fuloar nclzit la flacr + 80C; bastona de
gutaperc nclzit pn la nmuiere.
Teste electrice,
electrice reprezentate astzi prin teste pulpare digitale, dau
rspunsuri mai exacte asupra strii fiziologice a organului pulpodentinar. Astfel, Digitestul (Parckell), prin simpla atingere ne indic
pe un ecran digital, valoarea la care pacientul simpte un impuls.
Teste mecanice,
mecanice reprezentate de forajul explorator, sunt metode
agresive ce pot da rezultate fals pozitive. Metoda const n faptul c
ntr-o leziune carioas se frezeaz cu o frez sferic n direcia
camerei pulpare, pn ce pacientul relateaz apariia senzaiei
dureroase.

Testele de sensibilitate sunt folosite in cariologie pentru a face

diagnosticul diferential cu :
-Afectiuni in care pulpa este necrozata (necroza sau gangrena
pulpara);
-Afectiuni in care pulpa sufera prin scaderea capacitatii de
reactie (pulpite cronice inchise) cand se obtin raspunsuri
pozitive la valori usor mai mari ale excitantului fata de un dinte
sanatos.
- Afectiuni in care pulpa este intr-un stadiu incipient de
hiperexcitabilitate reversibila (hiperemie pulpara), cand
pacientul reactioneaza la valori mai mici fata de un dinte
sanatos.

EXAMENUL RADIOGRAFIC
Printre avantaje putem enumera: caracterul neinvaziv al metodei,
posibilitatea cuantificrii rezultatelor, posibilitatea monitorizrii leziunilor n
timp, evidenierea zonelor inaccesibile prin alte metode de examen etc.
Totui, metoda implic i o serie de neajunsuri: este o metod a crei
exactitate depinde de tehnica de execuie, nu poate identifica leziunile din
primele stadii, iar reproducerea bidimensional conduce la suprapuneri ale
diferitelor fee ale dintelui, cu erorile de interpretare ce pot decurge din
aceasta, iar procesele de pe feele vestibulare i orale sunt greu de detectat.
O parte din neajunsurile tehnicilor radiologice convenionale au fost depite
de radiografiile digitale directe (RVG), dar nici acestea nu pot fi considerate
ca avnd valoare diagnostic de certitudine.

CARII INTERPROXIMALE INCIPIENTE (ROU):se extind <1/2 din grosimea

smalului
CARII INTERPROXIMALE AVANSATE (VERDE):se extind pn la JSD sau dincolo
de ea, dar nu > de din grosimea dentinei
CARII INTERPROXIMALE PROFUNDE (GALBEN):se extind n smal i dentin
depind din grosimea acesteia
CARII OCLUZALE PROFUNDE (GALBEN)

Radiografia bite wing

- deceleaz o radiotransparen dentinar care ne
poate arta apropierea de camera pulpar

Rx retrodentar
bite-wing

versus

Rx

EXAMENUL RADIOGRAFIC
Radiografia digital direct elimin dezavantajul manipulrii imagistice i reduce
nivelul de radiaii. Radiografiile interproximale n incidena bite-wing asistate pe
calculator fac posibil stocarea imaginilor i evaluarea evoluiei leziunilor
carioase necavitare prin analiza computerizat a radiodensitii esuturilor dure
dentare. Acest sistem folosete aparate radiologice tip OralixAC i filme
dentare speciale tip bite-wing (de tipul celor Kodak Ultraspeed DF-42).
Fig. Sistemul radiologic OralixAC

Fig. Rx. bite-wing

Avantajele metodei: este mult mai precis (dup Beeching, 1981 i Kidd, 1994, acest fapt
se datoreaz minimalizrii efectului de deformare, deoarece pelicula filmului se plaseaz
astfel nct este perpendicular pe raza ce vine de la surs i paralel cu axul dintelui). S-a
dovedit a fi foarte util n diagnosticul formelor incipiente de carie.

Radioviziografia

Radioviziograful X Maind

Radioviziografia

Radioviziografia

Carie incipient proximal: a.Radiografie digital original; b.

bas relief; c. dark strokes; d. gradient map.

Carii incipiente ocluzale: a.Radiografie digital original, b.

bas relief; c. dark strokes;d. gradient map

Carie recurent: a.Radiografie digital original; b. bas

relief; c. dark strokes;d. gradient map.

Clasificarea radiologica a cariilor aproximale( Espelid

si Tweit,1994
D1

Leziune in jumatatea externa a smaltului.

D2

Leziune in jumatatea interna a smaltului, dar

nu si in dentina

D3

Leziune in 1/3 externa a dentinei.

D4

Leziunea in 1/3 medie a dentinei.

D5

Leziune in 1/3 interna a dentinei

CONDUCTIBILITATEA ELECTRIC
Aceast tehnic pleac de la observaia c suprafeele sntoase ar
trebui s posede o conductibilitate foarte slab, n timp ce smalul
cariat ar prezenta una cuantificabil i care va crete odat cu
gradul de demineralizare.
Dispozitivul Caries Meter L (GC International Corp., Leuven,
Belgia) este un aparat ce msoar impedana existent ntre dinte
i mucoasa bucal, cu ajutorul unui curent sinusoidal cu frecven
de 400 Hz. Aparatul are un electrod ce se aplic pe mucoasa
obazului i un alt electrod, format dintr-un ac, ce se aplic pe
dinte. Utilizarea propriu-zis a aparatului nu produce nici o
durere, deoarece curentul electric generat are o valoare eficace de
1mA. Impedana poate fi indicat de patru lead-uri luminoase,
colorate: verde, galben, orange, rou. Dintele examinat trebuie s
fie ndemn la plac i uscat cu aer, iar anurile i fosetele se vor
umidifica cu o pictur de ser fiziologic pentru a se stabili un bun
contact ntre electordul aparatului i dinte.

 cnd se aprinde led-ul verde impedana este peste 600 KW,

indicnd starea de sntate a dintelui - fr indicaii terapeutice;
led-ul galben aprins indic o impendan cuprins ntre 250600 KW, deci o carie de smal - indicaie de supraveghere a
evoluiei leziunii n vederea remineralizrii ei;
led-ul portocaliu se aprinde la o impedana de 15-250 KW,
demonstrnd prezena unei carii extinse n dentin - indicaie de
restaurare;
led-ul rou indic o impedana mai mic de 15 KW, deci
leziunea carioas a atins pulpa - indicaie de tratament
endodontic

Pe acelai sistem de funcionare se bazeaz i aparatul Vanguard

Electronic Caries Detector (Massachusetts Manufacturing Corp.) al crui
sistem de msurare a conductibilitii este convertit ntr-o scal de la 0 la 9.

Astzi avem la dispoziie un sistem nou, denumit LODE

Diagnostic (Groningen, Olanda) care a contribuit la o cretere a
sensibilitii, dar mai ales a specificitii, n asociere cu alte examene
paraclinice poate mbunti fiabilitatea diagnosticului n cariile ocluzale,
fiind de ajutor n special n identificarea i monitorizarea sediilor n care nu
este necesar un tratament invaziv.
Noul prototip ECM U, LODE utilizeaz nainte de aplicarea
electrodului pe dinte un curent de aer care ndeprteaz umiditatea
superficial i crete performaele sistemului.

QLF- Fluorescena cantitativ indus prin radiaie

Unitatea QLF i aparatura computerizat.

QLF- Fluorescena cantitativ indus prin radiaie

Unitate QLF n funciune n cavitatea

oral

Cariile ocluzale

Premolar nainte i dup expunere cu

indicarea zonei decalcifiate.

METODA LASER-FLUORESCENEI INDUS

LUMINOS
Benedict, n 1928 a observat primul flourescena
componentei organice a dinilor umani i diferena ntre
fluorescena smalului sntos i cel cariat.
Firma KaVo a propus aparatul DIAGNO-dent (KaVo,
Biberach, Germania) care s-a dovedit foarte eficient n
diagnosticarea leziunilor de smal necavitare i cele
dentinare, n special pe suprafeele vestibulare, orale i
ocluzale.

Sistemul DIAGNODENT
DIAGNOdent-ul este un instrument de diagnostic uor, cu baterii, ce
incorporeaz o laser diod n stare solid, care detecteaz i msoar
fluorescena creat de reziduurile bacteriene n leziunile de subsuprafa.
Dioda laser roie cu o lungime de und de 655 nm emite lumin dintr-o fibr
optic central i direcioneaz lumina ctre anurile i fisurile suspecte

Sistemul DIAGNODENT

Fig. 1 Diagrama schematic a ineficienei unei sonde dentare n detecia

cariilor ocluzale
Fig. 2 Diagrama schematic a folosirii DIAGNOdent-ului pe ocluzal

Valori DIAGNODENT

0-10
STRUCTURA DENTARA SANATOASA
11-20
CARIE DE SMALT IN JUMATATEA
EXTERNA
21-30
CARIE DE SMALT IN JUMATATEA
INTERNA
>30
CARIE CU IMPLICARE DENTINARA

Carii fisurale la 36,37

Carii fisurale la 24,25,26

Carie fisural la 16

TRANSILUMINAREA
Transiluminarea reprezint perfecionarea unei metode
dezvoltate cu aproximativ 20 de ani n urm (oglinda dentar cu
sistem de iluminare) iar eficiena ei este raportat ca fiind
variabil, folositoare dovedindu-se mai ales n cazul dinilor
frontali i ai premolarilor, unde stratul de esut este mai redus
dimensional.
Prin captarea imaginilor obinute cu ajutorul unei camere i
transmiterea lor la un computer (sistemul DIFOTI) s-a fcut un
pas nainte n obiectivarea acestui sistem. Astfel, imaginile stocate
la diferite intervale pot fi comparate din punct de vedere al
aspectului clinic, eliminndu-se muli factori subiectivi.
Sistemul DIFOTI s-a dovedit de dou ori mai sensibil n
detectarea leziunilor aproximale i de trei ori mai sensibil n
detectarea celor ocluzale fa de radiografiile convenionale.

Sistemul DIFOTI

Imaging Fiberoptic
TransIllumination

Pies de mn
Dispozitiv de
transmitere
a imaginii la
CCD din pies

Fereastr
anti-aburire

Se asigur
reproductibilitatea
testului

Insert activ

Emitor
surs
luminoas

180

Reprezentare sistem Difoti

Pentru examinarea suprafeelor ocluzale, poziia insertului este

perpendicular pe suprafeele vestibulare i linguale imaginea fiind captat
de la nivelul suprafeei ocluzale.
O imagine de rezoluie nalt apare instantaneu, n timp real, pe monitorul
computerului

Lumina vine din

ambele pri ale
dintelui fiind
captat n imagine
suprafaa ocluzal

Carie ocluzal
detectat cu
ajutorul DIFOTI

Pentru examinarea suprafeelor aproximale, suprafaa activ a

insertului se plaseaz n contact cu dintele de examinat permind
luminii de lucru s l strbat i s fie captat pe partea opus,
imaginea fiind preluat de un dispotitiv CCD ce s gsete n interiorul
piesei de mn.
Sursa
luminoas
vestibular;
imaginea
captat
lingual

Carie
proximal

Carie necavitar proximal

Carie necavitar proximal

Carie necavitar proximal

Carii necavitare proximale

Carii necavitare proximale

Carii cavitare proximale

Carie marginal lng o

restaurare din amalgam
amalgam

carie

VALOAREA METODELOR SUPLIMENTARE