Anda di halaman 1dari 20

LANGKAH I

Skenario
PERTUMBUHAN BADAN TERLAMBAT DAN PERUT MEMBUNCIT
Seorang anak laki-laki berusia 5 tahun dibawa orangtuanya ke dokter praktek
umum dengan keluhan pertumbuhan badan terlambat bila dibandingkan dengan teman
sebayanya. Keluhan tersebut baru disadari orang tuamya sejak 2 bulan yang lalu.
Keluhan disertai dengan perut membuncit, lekas lelah dan sesak nafas.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital dalam batas normal. TB = 98
cm, BB = 13 kg, konjungtiva pucat, sclera ikterik, , splenomegali Schufner II.
Pada pemeriksaan penunjang didapatkan hasil :
Pemeriksaan
Hemoglobin (Hb)
Hematokrit (Ht)
Eritrosit
MCV
MCH
MCHC
Leukosit
Trombosit
Retikulosit
Sediaan darah apus tepi

Kadar
9 g/dL
35 %
5 x 106/ l
65 fL
13 pg
19 %
8000/ l
260.000/ l

Nilai normal
11, 5 -15, 5 g/dL
34 - 40 %
3,9 5,3 x 106/ l
75 87 fl
24 30 pg
32 36 %
5000 14.500/ l
250.000 450.00/ l

2%
0,5 1,5 %
Eritrosit mikrositik hipokrom, anisopoikilositosis, sel
target (+), polikromasi , fragmentosit (+), eritrosit
berinti (+)

Kata Sulit
1. Anisopoikilositosis
: Kelainan bentuk dan jumlah eritrosit
2. Sclera ikterik
: Perubahan warna di daerah mata,
selaput lender dan sclera karena peningkatan bilirubin di
dalam darah
3. Fragmentosit
: Kelainan bentuk eritrosit seperti
fragmen
4. Polikromasi
: Banyaknya eritrosit polikrom yaitu eritrosit
berwarna biru dan lebih besar daripada eritrosit yang normal
5. Splenomegali
: Pembesaran pada organ lien
6. Schufner
: Garis khayal yang dibuat dari lien ke sias
melewati umbilicus
Pertanyaan
1. Mengapa anak perutnya membuncit dan mengalami
splenomegaly?
2. Mengapa eritrosit Normal tapi retikulosit meningkat?
3. Mengapa pertumbuhan anka tersebut melambat?
4. Mengapa pasien sesak nafas
5. Mengapa terjadi polikromasi, fragmentosit dan aniso
poikilositosis?
1

6. Mengapa pemeriksaan fisik di dapatkan sclera ikterik dan


konjungtiva pucat?
7. Apa saja kemungkinan diagnosis yang muncul jika dilihat dari
scenario?
8. Apa saja pemeriksaan penunjang pada pasien ini?
Jawaban
1. Karena splen banyak bekerja untuk penghancuran eritrosit
2. Akibat hemolysis yang berlebihan jadi eritropoeisis meningkat
dan retikulosit sebagian sudah ada yang beredar di pembuluh
darah tapi tidak sebanyak eritrosit.
3. Sintesis globin terganggu jadi nutrisi ke jaringan menurun jadi
pertumbuhan jadi terlambat.
4. Hemoglobin menurun menimbulkan pengikata oksigen
menurun jadi paru-paru memaksa kerja untuk kerja keras buat
penyediaan oksigen di dalam tubuh (kompensasi)
5. Karena keabnormalitas pada eritrosit dan terjadinya
ketidakseimbangan dari rantai globin
6. Skelra ikterik terjadi karena adanya kenaikan bilirubin yang
disebabkan oleh penurunan umur eritrosit jadi bilirubin lebih
cepat dikeluarkan tidak seperti biasanya, konjungtiva pucat
karena zat pemberi warna (hb) berkurang jadi warna yang
dihasilkan juga berkurang pada mukosa dan lain-lain
7. Anemia defisiensi besi, thalassemia (diagnosis), anemia
sideroblastik, anemia penyakit kronik, dan keracunan timbal.
8. Pemeriksaan radiologi, pemeriksaan lab (elektroforesisi hb),
kimia darah, biopsi hati
Hipotesa
Thalassemia merupakan penyakit herediter yang disebabkan
oleh ketidakseimbangan rantai globin akibat mutasi atau delesi
kromosom 11 dan 16. Thalassemia dapat menimbulakn gejala
seperti sclera ikterik, sesak nafas, konjungtiva pucat,
splenomegaly dan pertumbuhan yang melambat, Thalassemia
dapat ditegakkan melalui pemeriksaan seperti anamnesis,
pemeriksaaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang terdiri dari
pemeriksaan
radiologi,
pemeriksaan
lab,
kimia
darah,
elektroforesis hb dan biopsi hati.
Sasaran Belajar
I.
II.

Memahami dan menjelaskan globin


I.1 Definisi
I.2 Mekanisme transkripsi
Memahami dan menjelaskan thalassemia
II.1. Definisi dan klasifikasi
II.2. Etiologi
2

II.3. Epidemiologi
II.4. Patofisiologi
II.5. Manifestasi klinis
II.6.Diagnosis dan diagnosis banding
II.7. Penatalaksanaan dan Pencegahan
II.8. Prognosis
II.9. Komplikasi
LANGKAH 2
Belajar mandiri
LANGKAH 3
1. Memahami dan menjelaskan Globin
1.1. Definisi
Globin adalah protein yang dipecah menjadi asam amino.
Globin adalah protein penyusun hemoglobin.
1.2. Mekanisme transkripsi
Globin adalah rantai polipeptida yang terdiri dari asam amino dengan
urutan tertentu yang sintesisnya diatur oleh gen globin yang terletak pada
kromosom 11 dan 16.

Sintesis globin terjadi di eritroblast dini atau basofilik dan berlanjut


dengan tingkat terbatas sampai di retikulosit. Gen-gen untuk sintesis globin
terletak di kromosom 11 ( rantai gamma,delta & beta ) dan kromosom 16
( rantai alfa ). Manusia mempunyai 6 rantai polipeptida globin yaitu rantai
dan non yang terdiri dari , , , , .

Semua gen globin mempunyai tiga ekson (region yang mengkode) dan dua
intron (region yang tidak mengkode). rNA awal disalin dari intron dan ekson, dan dari
salinan ini, RNA yang berasal dari intron dibuang melalui proses yang dikenal sebagai
penggabungan (splicing). Intron selalu dimulai dengan dinukleotida G-T dan diakhiri
dengan dinukleotida A-G. mekanisme penggabungan mengenali sekuens-sekuens ini
dan juga sekuens-sekuens tetangganya yang dipertahankan. RNA dalam inti juga di
tutup dengan penambahan suatu struktur pada ujung 5 yang mengandung suatu
gugus tujuh metil-guanosin. Struktur tutup mungkin penting untuk perlekatan mRNA
pada ribosom. mRNA yang baru terbentuk juga mengalami poliadenilasi pada ujung
3. Proses ini menstabilkan mRNA. Talasemia dapat terjadi akibat mutasi atau delesi
4

salah satu sekuens tersebut. Sejumlah sekuens lain yang dipertahankan penting dalam
sintesis globin, dan mutasi pada tempat-tempat ini dapat juga menyebabkan talasemia.
Sekuens-sekuens ini memengaruhi transkripsi gen, memastikan kendalanya,
menentukan tempat untuk mengawali dan mengakhiri translasi dan memastikan
stabilitas mRNA yang baru disintesis. Promotor ditemukan pada posisi 5 pada gen,
apakah dekat dengan tempat inisiasi atau lebih distal. Ini adalah tempat RNA
polymerase berikatan dengan mengkatalisis transkripsi gen. penguat (enhancer)
ditemukan pada posisi 5 atau 3 terhadap gen. penguat penting dalam regulasi
ekspresi gen globin yang spesifik jaringan dan dalam regulasi sintesis berbagai rantai
globin selama kehidupan janin dan pasca kelahiran. Regio pengendali lokus (locus
control region/LCR) adalah unsur regulasi genetic, yang terletak jauh di hulu
kelompok globin , yang mengendalikan aktivitas genetic masing-masing domain,
kemungkinan dengan berinteraksi secara fisik dengan region promontory dan
membuka kromatin untuk memungkinkan factor transkripsi untuk berikatan.
Kelompok gen globin juga mengandung region mirip LCR yang disebut HS-40.
Factor-faktor transkripsi GATA-1, FOG dan NF-E2, yang terutama diekspresikan
pada precursor eritroid, penting dalam menentukan ekspresi gen globin dalam sel
eritroid.
2. Memahami dan menjelaskan Thalassemia
2.1.
Definisi
Kelompok heterogen anemia hemolitik herediter yang secara umum terdapat
penurunan kecepatan sintesis pada satu atau lebih rantai polipeptida hemoglobin
dan diklasifikasikan menurut rantai yang terkena (, , ), dua katagori utamanya
adalah thalassemia dan .
Klasifikasi
1 Thalassemia (melibatkan rantai alfa) minimal membawa 1 gen)
BENTUK
GENOTIP
FENOTIP
Thalassemia-2- trait
(- / )
Asimtomatik
Thalassemia-1- trait
menyerupai thalassemia- minor
(- / -)
Thalassemia-2a-
homozigot
( / --)
Thalassemia-1a-
heterozigot
Hemoglobin H disease
(-- / -)
thalassemia intermedia
Hydrops fetalis dengan Hb Barts
(-- / --)
Hydrops fetalis meninggal in
utero
Pada kasus thalassemia , akan terjadi mutasi pada kromosom 16 yang
menyebabkan produksi rantai globin (memiliki 4 lokus genetik) menurun, yang
menyebabkan adanya kelebihan rantai globin pada orang dewasa dan kelebihan
rantai pada newborn. Derajat thalassemia berhubungan dengan jumlah lokus yang
termutasi (semakin banyak lokus yang termutasi, derajat thalassemia semakin tinggi).
Thalassemia dibedakan menjadi :
a Silent Carrier Thalassemia (Thalassemia -2- Trait)
Delesi satu gen (/o). Tiga loki globin cukup memungkinkan produksi Hb
normal. Secara hematologis sehat, kadang-kadang indeks RBC (Red Blood Cell)
rendah. Tidak ada anemia dan hypochromia pada orang ini. Diagnosis tidak dapat
ditentukan dengan elektroforesis. Biasanya pada etnis populasi African American.

CBC (Complete Blood Count) salah satu orangtua menunjukkan Hypochromia dan
microcytosis
Thalassemia -1- Trait
Delesi pada 2 gen , dapat berbentuk thalassemia-1a- homozigot (/oo) atau
thalassemia-2a- heterozigot (o/o). Dua loki globin memungkinkan
erythropoiesis hampir normal, tetapi ada anemia hypochromic microcytic ringan
dan indeks RBC rendah.
Thalassemia Intermedia (Hb H disease)
Delesi 3 gen globin (o/oo). Dua hemoglobin yang tidak stabil ada dalam
darah, yaitu HbH (tetramer rantai ) & Hb Barts (tetramer rantai ). Kedua Hb
yang tidak stabil ini mempunyai afinitas yang tinggi terhadap O2 daripada Hb
normal, sehingga pengiriman O2 ke jaringan rendah (hipoksia). Ada anemia
hypochromic microcytic dengan sel-sel target dan heinz bodies (badan inklusi)
pada preparat hapus darah tepi, juga ditemukan splenomegaly. Kelainan ini
tamapak pada masa anak-anak atau pada awal kehidupan dewasa ketika anemia
dan splenomegaly terlihat.
Thalassemia Major (Thalassemia Homozigot)
Delesi sempurna 4 gen (oo/oo). Fetus tidak dapat hidup segera sesudah keluar
dari uterus dan kehamilan mungkin tidak bertahan lama. Sebagian besar bayi
ditemukan meninggal pada saat lahir dengan hydrops fetalis dan bayi yang lahir
hidup akan segera meninggal setelah lahir, kecuali transfusi darah intrauterine
diberikan. Bayi-bayi tersebut edema dan mempunyai sedikit Hb yang
bersirkulasi, Hb yang ada semuanya tetramer rantai (Hb Barts) yang memiliki
afinitas yang tinggi.

Thalassemia : terjadi penurunan sintesis rantai beta

sama sekali )

Bentuk thalassemia-
Thalassemia-0 (-zerothalassemia)
Thalassemia-+ (-plusthalassemia)
Thalassemia-0 dan
Thalassemia-+

+ ) atau tidak diproduksi

Genotip
Fenotip
Thalassemia homozigot
Bervariasi (ringan s/d berat)
0 0
( )
Mutasi gen bervariasi
Bervariasi (ringan s/d berat)
heterozigot
Heterozigot ganda:
a. 2 0 berbeda atau 2
+ berbeda
b. Atau 0 +
Beta thalassemia juga sering disebut Cooleys anemia. Thalassemia terjadi
karena mutasi pada rantai globin pada kromosom 11. Thalassemia ini diturunkan
secara autosom resesif. Derajat penyakit tergantung pada sifat dasar mutasi. Mutasi
diklasifikasikan sebagai (o) jika mereka mencegah pembetukan rantai dan (+) jika
mereka memungkinkan formasi beberapa rantai terjadi. Produksi rantai menurun
atau tidak diproduksi sama sekali, sehingga rantai relatif berlebihan, tetapi tidak
membentuk tetramer. Kumpulan rantai yang berlebihan tersebut akan berikatan
6

dengan membrane sel darah merah, mengendap, dan menyebabkan kerusakan membran. Pada
konsentrasi tinggi, kumpulan rantai tersebut akan membentuk agregattoksik.
Thalassemia diklasifikasikan sebagai berikut :
a Thalassemia- Mayor
Merupakan thalassemia bentuk homozigot dari thalassemia beta yang disertai
anemia berat, bentuk homozigot yang tergantung pada transfusi darah.
Gambaran kliniknya yaitu:
1 Yang mendapat tranfusi yang baik (well transfused) sebagai akibat pemberian
hipertransfusi maka produksi HbF dan hiperplasia menurun sehingga anak
tumbuh normal sampai dekade 4-5. Setelah itu timbul gejala iron overload
dan penderita meninggal karena diabetes melitus atau sirosis hati
2 Yang tidak mendapat transfusi baik, maka timbuk gejala khas Cooleys
anemia :
Gejala mulai timbul saat bayi berumur 3-6 bulan, pucat, anemia, kurus,
hepatosplenomegali, dan ikterus ringan
Gangguan pada tulang : thalassemia face
Rontgen tulang tengkorak: hair on end appearance
Gangguan pertumbuhan
Gejala iron overload (pigmentasi kuliat, diabetes melitus, sirosis hati, atau
gonadal failure)
b

Thalassemia- intermedia
Thassemia- adalah penderita thalassemia yang dapat mempertahankan
hemoglobin minimun 7 g% atau lebih tanpa mendapat transfusi. Ketidak
seimbangan antara sintesis rantai dan berada di antara thalassemia minor dan
mayor, sehingga fenotip klinik menyerupai gambaran di antara fenotip
thalassemia mayor yang sangat bergantung transfusi darah dan thalassemia minor
yang asimtomatik

Thalassemia- minor/trait
Adanya satu gen normal pada individu heterozigot memungkinkan sintesis
rantai -globin yang memadai, sehingga penderita biasanya asimtomatik. Bentuk
ini lebih umum terjadi daripada thalassemia mayor dan mengenai kelompok etnik
yang sama. Apus darah tepi biasanya memperlihatkan beberapa abnormalitas
minor, termasuk hipokromia, mikrositosis, basophilic stippling, dan sel target.
Tanda khas pada elektroforesis hemoglobin adalah peningkatan HbA 2, yang dapat
merupakan 4-8% dari hemoglobin total. Pengenalan ciri -thalassemia penting
untuk konseling genetik dan karena dapat menyerupai anemia mikrositik
hipokromik akibat defisiensi besi. Gejalanya dapat berupa tidak ada nafsu makan,
sukar tidur, lesu, dan infeksi berulang.
Genetika
Tatanama Klinis
Genotipe
Penyakit
Molekular
Talasemia

Talasemia mayor

Talasemia
homozigot
(0 /0);

Thalasemia Intermedia
Talasemia
homozigot
(+ /+)
Talasemia minor

0 /
+ /

0 Parah,
memerlukan
transfusi
darah
secara berkala
+

Delesi gen yang


jarang pada 0/0
Defek
pada
pemrosesan
transkripsi atau
translasi mRNA
-globin

Asimtomatik
dengan
anemia
ringan atau tanpa
anemia; ditemukan
kelainan RBC

2.2.

Etiologi
Mutasi gen globin- terjadi dalam regio promotor dan tempat cap, dalam
ekson-intron, dan di taut penyambungan yang terdapat di batas ekson-intron. Mutasi
juga ditemukan di tempat poloadenilasi dan delesi besar pernah dijumpai di region 5
dan 3 pada gen.
1

Alpha-thalassemia
Empat gen terlibat dalam pembuatan rantai alpha hemoglobin dengan
masing-masing orang tua menyumbang dua gen.
Terjadinya thalassemia akan berkaitan dengan beberapa kemungkinan
di bawah ini:
Satu gen yang bermutasi, seseorang tidak akan mengalami tanda atau
gejala thalassemia. Hanya saja, orang tersebut akan menjadi
pembawa dan bisa mewariskannya kepada anak-anak mereka.
Dua gen bermutasi akan menimbulkan tanda dan gejala thalassemia
ringan. Kondisi ini disebut alpha-thalassemia minor.
Tiga gen bermutasi akan memicu tanda dan gejala sedang sampai
parah. Kondisi ini juga disebut penyakit hemoglobin H.
Empat gen bermutasi, kondisi ini disebut alpha-thalassemia mayor
atau hydrops fetalis. Hal ini biasanya menyebabkan janin mati
sebelum dilahirkan atau kematian segera bayi yang baru lahir.
2

Beta-thalassemia
Dua gen terlibat dalam pembentukan rantai hemoglobin beta, dengan
masing-masing orang tua menyumbang satu gen.
Terjadinya thalassemia akan berkaitan dengan beberapa kemungkinan di
bawah ini:
Satu gen yang bermutasi, penderita akan mengalami tanda dan gejala
ringan. Kondisi ini disebut beta-thalassemia minor.
Dua gen bermutasi akan memicu tanda dan gejala sedang sampai
parah. Kondisi ini disebut beta-thalassemia mayor atau anemia
Cooley.

Mekanisme penurunan :

Jika kedua orang tua tidak menderita Thalassemia


trait/bawaan, maka tidak mungkin mereka
menurunkan Thalassemia trait/bawaan atau
Thalassemia mayor kepada anak-anak meraka.
Semua anak-anak mereka akan mempunyai darah
yang normal.

Apabila salah seorang dari orang tua menderita


Thalassemia trait/bawaan, sedangkan yang lainnya
tidak maka satu dibanding dua (50%)
kemungkinannya bahwa setiap anak-anak mereka
akan menderita Thalassemia trait/bawaan, tetapi
tidak seseorang diantara anak-anak mereka
Thalassemia mayor.

Apabila
kedua
orang
tua
menderita
Thalassemia trait/bawaan, maka anak-anak
mereka mungkin akan menderita thalassemia
trait/bawaan atau mungkin juga memiliki darah
yang normal, atau mereka mungkin menderita
Thalassemia mayor.

Dari skema diatas dapat dilihat bahwa kemungkinan anak dari pasangan
pembawa sifat thalassemia beta adalah 25% normal, 50% pembawa sifat
thalassemia beta, dan 25% thalassemia beta mayor (anemia berat).Thalassemia
terjadi akibat adanya perubahan pada gen globin pada kromosom manusia.
Gen globin adalah bagian dari sekelompok gen yang terletak pada kromosom
11. Kelainan genetik dalam hal kurangnya satu atau lebih/tidak terbentuknya
rantai globin ( atau ) dari hemoglobin.

Mutasi gen globin pada kromosom 11 yang mengkode rantai


Delesi gen globin pada kromosom 16 yang mengkode rantai
Apabila satu atau lebih gen yang memproduksi protein globin tidak normal
atau hilang, maka akan terjadi penurunan produksi protein globin yang
menyebabkan thalassemia. Mutasi gen pada globin alfa akan menyebabkan
penyakit alfa- thalassemia dan jika itu terjadi pada globin beta maka akan
menyebabkan penyakit beta-thalassemia.

2.3.

Epidemiologi
Thalassemia ternyata tidak saja terdapat di sekitar Laut Tengah, tetapi
juga di Asia Tenggara yang sering disebut sebagai sabuk thalassemia (WHO,
1983) sebelum pertama sekali ditemui pada tahun 1925. Di Indonesia banyak
dijumpai kasus thalassemia, hal ini disebabkan oleh karena migrasi penduduk
dan percampuran penduduk.
1 Thalasemia
Dilihat dari distribusi geografiknya maka thalasemia banyak dijumpai di
Mediterania, Timur Tengah, India, Pakistan, Asia Tenggara, Rusia
Selatan,Cina. Jarang di Afrika kecuali Liberia dan beberapa Afrika Utara
sporadik pada semua ras. Di Siprus lebih banyak dijumpai varian + di Asia
Tenggara lebih banyak 0. Jika dilukiskan di peta dunia terlihat seperti sabuk
talasemia dimana Indonesia termasuk didalamnya.
2 Thalasemia
Terbentang dari Afrika ke Mediterania, Timur Tengah, Asia Timur,
danTenggara Hb Barts sindrom dan HbH disease terbatas di populasi
AsiaTenggara dan Mediterania.

2.4.

Patofisiologi
Patofisiologi Thalassemia-:
Rantai alfa yang berlebihan, yang tidak dapat berikatan dengan rantai globin
lainnya, akan berpresipitasi pada prekrusor sel darah merah dalam sumsum
tulang dan dalam sel progenitor darah tepi. Presipitasi ini akan menimbulkan
gangguan pematangan prekusor eritrosit dan menyebabkan eritropoiesis tidak
efektif (inefektif), sehingga umur eritrosit menjadi pendek. Akibatnya akan
timbul anemia. Anemia ini lebih lanjut lagi akan menjadi pendorong
proliferasi eritroid yang terus menerus dalam sumsum tulang yang inefektif,
sehingga terjadi ekspansi sumsum tulang. Hal ini kemudian akan
10

menyebabkan deformitas skeletal dan berbagai gangguan pertumbuhan dan


metabolisme. Anemia kemudian akan ditimbulkan lagi dengan adanya
hemodilusi akibat adanya hubungan langsung darah akibat sumsum tulang
yang berekspansi dan juga oleh adanya splenomegali. Pada limpa yang
membesar makin banyak sel darah merah abnormal yang terjebak, untuk
kemudian dihancurkan oleh sistem fagosit. Hiperplasia sumsum tulang
kemudian akan meningkatkan absorpsi dan muatan besi. Transfusi yang
diberikan secara teratur juga menambah muatan besi, hal ini akan
menyebabkan penimbunan besi yang progresif di jaringan berbagai organ,
yang akan diikuti kerusakan organ dan diakhiri oleh kematian bila besi ini
tidak segara dikeluarkan.
Patofisiologi Thalassemia-:

Patofisiologi thalassemia- umumnya sama dengan yang dijumpai pada


thalassemia-, kecuali beberapa perbedaan utama akibat delesi (-) atau mutasi
(T) rantai globin-. Hilangnya gen globin- tunggal (-/ atau T/) tidak
berdampak pada fenotip. Sedangkan thalassemia-2a- homozigot (-/-) atau
thalassemia-1a- heterozigot (/--) memberi fenotip seperti thalassemia-
carrier. Kehilangan 3 dari 4 gen globin memberikan fenotip tingkat penyakit
berat menengah, yang dikatakan sebagai HbH disease. Sedangkan thalassemia
o homozigot (--/--) tidak dapat bertahan hidup, disebut sebagai Hb Barts
hydrops syndrome.
Kelainan dasar thalassemia- sama dengan thalassemia-, yakni
ketidakseimbangan sintesis rantai globin. Namun ada perbedaan besar dalam
hal patofisiologi kedua jenis thalassemia ini:
1 Rantai- dimiliki bersama oleh hemoglobin fetus ataupun dewasa, maka
thalassemia-alfa bermanifestasi pada masa fetus.
2 Sifat yang ditimbullkan akibat produksi berlebihan rantai globin a dan
beta yang disebabkan oleh defek produksi rantai globin-alfa sangat
berbeda dibandingkan dengan akibat produksi berlebih rantai pada
11

thalassemia . Bila kelebihan rantai tersebut menyebabkan presipitasi


pada prekusor eritrosit, maka thalassemia menimbulkan tetramer yang
larut, yakni 4 (Hb Barts) dan 4 (HbH).

2.5.

Manifestasi klinik
Semua thalassemia memiliki gejala yang mirip, tetapi beratnya
bervariasi. Sebagian besar penderita mengalami anemia yang ringan, khusunya
anemia hemolitik. Pada bentuk yang lebih berat, khususnya thalassemia mayor, bisa
terjadi sakit kuning (jaundice), luka terbuka di kulit (ulkus/ borok), batu empedu, serta
pembesaran hati dan limpa. Sumsum tulang yang terlalu aktif bisa menyebabkan
penebalan dan pembesaran tulang, terutama tulang kepala dan wajah. Tulang-tulang
panjang menjadi lemah dan mudah patah. Anak-anak yang menderita thalassemia
akan tumbuh lebih lambat dan mencapai masa pubertas lebih lambat dibandingkan
anak lainnya yang normal. Karena penyerapan zat besi meningkat dan seringnya
menjalani transfusi, maka kelebihan zat besi bisa terkumpul dan mengendap dalam
otot jantung, yang pada akhirnya bisa menyebabkan gagal jantung. (Tamam, 2009)
1. Thalassemia-
Thalassemia dibagi menjadi tiga sindrom klinik, yakni :
- Thalassemia minor (trait)/heterozigot : anemia hemolitik mikrositik
hipokrom.
- Thalassemia mayor/homozigot : anemia berat yang bergantung pada
transfusi darah.
- Thalassemia intermedia : gejala diantara thalassemia mayor dan minor.
a. Thalasemia mayor (Thalasemia homozigot)

Anemia berat menjadi nyata pada umur 3 6 bulan setelah lahir dan tidak dapat hidup
tanpa ditransfusi.
- Pembesaran hati dan limpa terjadi karena penghancuran sel darah merah
berlebihan, haemopoesis ekstra modular, dan kelebihan beban besi.

12

Perubahan pada tulang karena hiperaktivitas sumsum merah berupa deformitas dan
fraktur spontan, terutama kasus yang tidak atau kurang mendapat transfusi darah.
Deformitas tulang, disamping mengakibatkan muka mongoloid, dapat
menyebabkan pertumbuhan berlebihan tulang prontal dan zigomatin serta maksila.
Pertumbuhan gigi biasanya buruk. Facies cooley adalah ciri khas thalasemia
mayor, yakni batang hidung masuk ke dalam dan tulang pipi menonjol akibat
sumsum tulang yang bekerja terlalu keras untuk mengatasi kekurangan
hemoglobin.
- Gejala lain yang tampak ialah : anak lemah, pucat, perkembangan fisik tidak sesuai
umur, berat badan kurang, perut membuncit. Jika pasien tidak sering mendapat
transfusi darah kulit menjadi kelabu serupa dengan besi akibat penimbunan besi
dalam jaringan kulit.
b. Thalasemia intermedia
Keadaan klinisnya lebih baik dan gejala lebih ringan dari pada Thalasemia mayor,
anemia sedang (hemoglobin 7 10,0 g/dl). Gejala deformitas tulang, hepatomegali
dan splenomegali, eritropoesis ekstra medular dan gambaran kelebihan beban besi
nampak pada masa dewasa.
c. Thalasemia minor atau trait ( pembawa sifat)
Umumnya tidak dijumpai gejala klinis yang khas, ditandai oleh anemia mikrositik,
bentuk heterozigot tetapi tanpa anemia atau anemia ringan.

a.

b.

c.

d.

2. Thalassemia-
Hydrops Fetalis dengan Hb Barts
Hydrops fetalis dengan edema permagna, hepatosplenomegali, asites, serta
kardiomegali. Kadar Hb 6-8 gr/dL, eritrosit hipokromik dan berinti. Sering
disertai toksemia gravidarum, perdarahan postpartum, hipertrofi plasenta yang
dapat membahayakan sang ibu.
Hb H disease
Gejalanya adalah anemia hemolitik ringan-sedang, Hb 7-10 gr%,
splenomegali, sumsum tulang hiperplasia eritroid, retardasi mental dapat
terjadi bila lokus yang dekat dengan cluster gen- pada kromosom 16
bermutasi/ co-delesi dengan cluster gen-. Krisis hemolitik juga dapat terjadi
bila penderita mengalami infeksi, hamil, atau terpapar dengan obat-obatan
oksidatif.
Thalassemia Trait/ Minor
Anemia ringan dengan penambahan jumlah eritrosit yang mikrositik
hipokrom.
Sindrom Silent Carrier Thalassemia
Normal, tidak ditemukan kelainan hematologis, harus dilakukan studi DNA/
gen.

13

2.6.

Diagnosis dan diagnosis banding


Diagnosis :
Riwayat
Riwayat penyakit
penyakit
(ras,
riwayat keluarga,
keluarga, usia
usia awal
penyakit, pertumbuhan)
(ras, riwayat
awal penyakit,
pertumbuhan)
Pemeriksaan fisik
(pucat,
ikterus,
splenomegali,
skeletal, pigmentasi
pigmentasi
(pucat, ikterus, splenomegali, deformitas
deformitas skeletal,
Laboratorium
Laboratorium darah
darah dan
dan sediaan
sediaan hapus
hapus
(hemoglobin,
MCH,MCV, retikulosit,
retikulosit, jumlah
eritrosit, gambaran
gambaran darah
darah tepi/termasuk
tepi/termasuk bagian
bagian inklusi
inklusi
(hemoglobin, MCH,MCV,
jumlah eritrosit,
dalam eritrosit
eritrosit darah
darah tepi
tulang, dan
dan presipitasi
presipitasi HbH
dalam
tepi atau
atau sumsum
sumsum tulang,
HbH
Elektrofosresis hemoglobin
(Adanya Hb abnormal, termasuk analisis pada pH 6-7 untuk HbH dan Hb Barts)
Penentuan HbA2 dan HbF
(untuk memastikan
memastikan thalassemia
(untuk
thalassemia beta
beta

Distribusi HbF intraselular

Sintesis rantai globin

analisis struktural Hb varian


(misal :: Hb
Lepore)
(misal
Hb ;; Lepore)

a. Anamnesis
o Ditanyakan keluhan utama dan riwayat perkembangan penyakit
pasien.
o Ditanyakan riwayat keluarga dan keturunan.
o Ditanyakan tentang masalah kesehatan lain yang dialami.
o Ditanyakan tentang test darah yang pernah diambil sebelumnya.
o Ditanyakan apakah nafsu makan berkurang
b. Pemeriksaan fisik
o Pada pemeriksaan fisik pasien tampak pucat, lemas dan lemah.
o Pemeriksaan tanda vital heart rate
o Pada palpasi biasanya ditemu kan hepatosplenomegali pada pasien
c. Pemeriksaan Laboratorium
a) Darah tepi

Hb rendah dapat mencapai 2-3 gr %


Gambaran morfologi eritrosit: mikrositik hipokromik, sel
target, anisositosis berat dengan makrovaloositosis,
mikrosferosit, polikromasi, basophilic stippling, benda
Howell-jolly, poikilositosis dan sel target. Gambaran ini
lebih kurang khas.
Normoblas di daerah tepi terutama jenis asidofil
(perhatikan normoblas adalah sel darah merah yang masih
14

berinti sehingga ikut terhitung pada perhitungan lukosit


dengan bilik hitung adalah AL lebih tinggi dari pada
sebenarnya).
Retikulosit meninggi
b) Susunan Tulang (tidak menentukan diagnosis)
Hiperplasi sistem eritropoesis dengan normoblas terbanyak
dari jenis asidofil.
Granula Fe (dengan pengecatan Prussian Blue) meningkat.
c) Pemeriksaan Khusus
HbF meninggi: 20-90% Hb total (alkali denaturasi).
Elektroforesis Hb untuk menunjukkan hemoglobinopati
yang lain maupun mengukur kadar HbF.
Pemeriksaan pedigree untuk memastikan diagnosis: kedua
orang tua pasien thalassemia mayor merupakan trait
(carier) dengan HbA2 meninggi (> 3,5 dari Hb total).

Diagnosis banding :
An.defisiensi
besi
MCV
MCH
Besi serum
TIBC

Menurun
Menurun
Menurun
Meningkat

An.akibat
penyakit
kronik
Menurun/N
Menurun/N
Menurun
Menurun

Thalassemia

An.sideroblastik

Menurun
Menurun
Normal
Normal/meningka
t

Menurun/N
Menurun/N
Normal
Normal/meningkat

15

Saturasi
Transferin
Besi sum2
tlng
Protoporfiri
n
Feritin
Serum
Elektrofoesis
Hb

Menurun
<15%
Negative

Menurun/N
10-20%
Positif

Meningkat
>20%
Positif kuat

Meningkat

Meningkat

Normal

Meningkat
>20%
Positif dgn ring
sideroblast
Normal

Menurun
<20mikro
g/dl

Normal
20-200
mikro g/dl

Meningkat
>50mikro g/dl

Meningkat
>50 mikro g/dl

Hb A2
meningkat

2.7.

Penatalaksanaan dan pencegahan


Pengobatan untuk menyembuhkan thalasemia belum ditemukan, namun secara
umum penatalaksanaan thalassemia adalah :
1) Transfusi darah (TD)
Transfusi darah dilakukan secara teratur dan rutin, untuk menjaga
kesehatan dan stamina penderita thalasemia, sehingga penderita tetap bisa
beraktivitas. Tranfusi akan memberikan energi baru kepada penderita karena
darah dari transfusi mempunyai kadar hemoglobin normal yang mampu
memenuhi kebutuhan tubuh penderita. Transfusi dilakukan apabila kadar
hemoglobin penderita <7 mg/dL dan dilakukan untuk mempertahankan kadar
hemoglobin diatas 9,5 gr/dL .Durasi waktu antar transfusi darah antara 2-4
minggu, tergantung pada berat badan anak, usia, dan aktivitas anak.
Transfusi darah yang dibutuhkan klien thalasemia berupa PRC (Packed
Red Cell), yang diberikan secara rutin setiap kadar Hb klien turun dibawah
normal (< 10 mg/dl) sebanyak 10-20 cc/kgBB.
2) Konsumsi obat kelasi besi.
Obat kelasi besi diberikan untuk mengeluarkan zat besi dari tubuh
penderita yang terjadi akibat transfusi darah secara teratur dan rutin dalam
jangka waktu lama. Obat kelasi besi yang umum digunakan adalah desferal
yang diberikan secara sub kutan (dibawah kulit) bersamaan atau setelah
transfusi darah.
Dimulai jika: feritin 1000 ng/ml atau saturasi transferin 55% atau
sudah menerima 3-5 liter/10-20x transfusi PRC DFO
Dosis:
- Dewasa & anak 3 th : 30-50 mg/kgBB/hari, 5x seminggu
subkutan selama 8-12 jam syringe pump (jk syringe pump (-)
larutkan NaCl 0,9% 500 cc melalui infuse 8-12 jam)
- Anak < 3 th : 15-25 mg/kgBB/hari dgn monitoring ketat
- Ggn fungsi jantung : 60-100 mg/kgBB/hari i.v.
- Hamil : hentikan, kecuali ggn fungsi jantung berat, berikan kembali
pada trimester akhir 20-30 mg/kgBB/hari
Jika pasien tidak patuh:
- Deferiprone 75-100 mg/kgBB/hari 3 x sehari sesudah makan atau
16

- Deferasirox 20-30 mg/kgBB/hari 1 x sehari


Jika feritin > 3000 ng/ml yg bertahan minimal 3 bln, kardiomiopati
akibat kelebihan besi kombinasi DFO dan deferiprone

3) Cangkok sumsum tulang


Pencangkokan sumsum tulang dilakukan untuk meminimalisasi
kebutuhan seumur hidup penderita thalasemia terhadap transfusi darah
melakukan pencangkokan sumsum tulang maka jaringan sumsum tulang
penderita diganti dengan jaringan sumsum donor yang cocok, yang biasanya
adalah saudara kandung atau orangtua penderita. Pencangkokan sumsum tulang
ini sebaiknya dilakukan sedini mungkin, yaitu pada saat anak belum mengalami
kelebihan kadar zat besi akibat transfusi darah, karena transfusi darah akan
memperbesar kemungkinan untuk terjadinya penolakan terhadap jaringan
sumsum tulang donor.
4) Cangkok cord blood
Sama dengan cangkok sumsum tulang, namun stem sel yang digunakan
diambil dari plasenta atau tali pusat dari donor yang cocok. Donor cord blood
ini tidak harus mempunyai hubungan genetik yang dekat, dan mempunyai
kemungkinan yang lebih kecil terhadap penolakan .
Pencegahan :
Tubuh Kesehatan Dunia (WHO) menyarankan dua tahap strategi
dalam pencegahan thalassemia. Tahap pertama melibatkan pengembangan
kaedah yang sesuai untuk diagnosa pranatal dan menggunakannya untuk
mengenal dengan pasti pasangan yang mempunyai risiko tinggi misalnya
mereka yang telah mempunyai anak dengan penyakit thalassemia. Tahap
kedua melibatkan penyaringan penduduk untuk mengenal pasti pembawa dan
memberi penjelasan kepada mereka yang mempunyai resiko. Seterusnya
menyediakan diagnosis pranatal sebelum mereka mempunyai anak-anak yang
mengidap thalassemia.
a.

Skrining pembawa sifat dapat dilakukan secara :


Prospektif, yaitu mencari secara aktif pembawa sifat thalassemia
langsung dari populasi diberbagai wilayah.
Retrospektif, dengan menemukan pembawa sifat melalui
penelusuran keluarga penderita thalassemia (family study). Kepada
pembawa sifat ini diberikan informasi dan nasehat-nasehat tentang
keadaannya dan masa depannya.
Suatu program pencegahan yang baik untuk thalassemia seharusnya
mencakup kedua pendekatan tersebut. Program yang optimal tidak
selalu dapat dilaksanakan dengan baik terutama di negara-negara
17

sedang berkembang, karena pendekatan prospektif memerlukan biaya


yang tinggi. Atas dasar itu harus dibedakan antara usaha program
pencegahan di negara berkembang dengan negara maju. Program
pencegahan retrospektif akan lebih mudah dilaksanakan di negara
berkembang daripada program prospektif.
b. Konsultasi genetik meliputi skrining pasangan yang akan kawin atau
sudah kawin tetapi belum hamil. Pada pasangan yang berisiko tinggi
diberikan informasi dan nasehat tentang keadaannya dan
kemungkinan bila mempunyai anak.
c. Diagnosis prenatal, meliputi :
Pendekatan retrospektif, berarti melakukan diagnosis prenatal pada
pasangan yang telah mempunyai anak thalssemia, dan sekarang
sementara hamil.
Pendekatan prospektif ditujukan kepada pasangan yang berisiko
tinggi yaitu mereka keduanya pembawa sifat dan sementara baru
hamil.
Diagnosis prenatal ini dilakukan pada masa kehamilan 8-10 minggu,
dengan mengambil sampel darah dari villi khorialis (jaringan ari-ari)
untuk keperluan analisis DNA.
2.8.

Prognosis
Tanpa terapi penderita akan meninggal pada dekade pertama kehidupan, pada
umur, 2-6 tahun, dan selama hidupnya mengalami kondisi kesehatan buruk. Dengan
tranfusi saja penderita dapat mencapai dekade ke dua, sekitar 17 tahun, tetapi akan
meninggal karena hemosiderosis, sedangkan dengan tranfusi dan iron chelating agent
penderita dapat mencapai usia dewasa meskipun kematangan fungsi reproduksi tetap
terlambat.
Pasien yang tidak memperoleh transfusi darah adekuat, akan sangat buruk.
Tanpa transfusi sama sekali mereka akan meninggal pada usia 2 tahun, bila
dipertahankan pada Hb rendah selama masih kecil. Mereka bisa meninggal dengan
infeksi berulang-ulang bila berhasil mencapai pubertas mereka akan mengalami
komplikasi akibat penimbunan besi, sama dengan pasien yang cukup mendapat
transfusi tapi kurang mendapat terapi khelasi.
2.9.

Komplikasi
Jantung dan Liver Disease

Transfusi darah adalah perawatan standar untuk penderita thalassemia. Sebagai


hasilnya, kandungan zat besi meningkat di dalam darah. Hal ini dapat merusak organ
dan jaringan, terutama jantung dan hati. Penyakit jantung yang disebabkan oleh zat
besi yang berlebihan adalah penyebab utama kematian pada orang penderita
thalassemia. Penyakit jantung termasuk gagal jantung, aritmis denyut jantung, dan
terlebih lagi serangan jantung.

18

Infeksi

Di antara orang-orang penderita thalassemia, infeksi adalah penyebab utama penyakit


dan kedua paling umum penyebab kematian. Orang-orang yang limpanya telah
diangkat berada pada risiko yang lebih tinggi, karena mereka tidak lagi memiliki
organ yang memerangi infeksi.

Osteoporosis

Banyak penderita thalassemia memiliki tulang yang bermasalah, termasuk


osteoporosis. Ini adalah suatu kondisi di mana tulang menjadi sangat lemah, rapuh
dan mudah patah.

19

Daftar Pustaka
Bakta, I Made. 2007. Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta: EGC.
Gunawan SG, Setiabudy R, Nafrialdi. (2007). Farmakologi dan Terapi ed 5. Jakarta :
FKUI
Hoffbrand, A., Pettit, J., & Moss, P. (2011). Kapita Selekta Hematologi (6 ed.).
Jakarta: EGC.
Mithcell, R. N. (2008). Buku Saku Dasar Patologis Penyakit. Jakarta: EGC.
Permono, Bambang. 2010. Buku Ajar Hematologi-Onkologi Anak.Cetakan Ketiga.
Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia.
Sudoyo, Aru W. 2014. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi VI. Jakarta:
InternaPublishing.
Waterbury,L. (1998). Buku saku hematologi. Jakarta : EGC.

20