Patologia chirurgicala a apendicelui A. JECU Istoric ‘Anatom | Apendicita acuta Frecvents Etopatogenie Fuziopatotogie Anatomie patologica Formele endogene Formele exogene Simptomatologie Forma acu tipica ‘Semne functionale Semne generale Examenul obiectiv Examenele paraclinice Evolutie ‘A. Plastronul apendicular B. Abcesul apendicular CC: Peritonita generalizata Forme clinice dupa gravitate 1. Forma comuna 2. Forma toxicd a peritontei septice dituze 3. Forma subacuta, 4. Forma apendiculara primitiva Forme dupa evolutio Forme clinice dupa situatia topografica ‘A. Apendicita acuta retrocecala B. Apendicta acuta pelvina C. Apendicta subhepatica E. Apendicita In stanga F. Apendicita hemiara Forme acute dupa varsta 4. Apendicita la suger 2. Apendicita la copi 3. Apendicita la batrani 4. Apendicia $i sarcina 5. Apendicita $1 infectia baclara 6. Apendicita si febra tioida Diagnosticulditerential ‘Afectiuni medicale ‘Afectuni urologice ISTORIC Boliie apendicelui cecal reprezinté cea mai frecventa cauza de suferinté abdominala chirur. gicala. Afectiunile inflamatorii acute ale apendicelui cecal determina cel mai mare numar de interventi Afectiuni ginecologice acute utero-anexiale Aectuni chirurgicale Plastronul apendicular Diagnosticul ferential al apendicitei acute Tratamentul spendicite’ acute “Anestezia Incizia CAutarea si exteriorzarea apendicelui Exereza apendicelui Refacerea peretelui Evolutia bolnavului apendicectomizat Incidenjele intraoperator Compiicaile postoperatort Plastronul apendicular Apendicectomia laparoscopica Il. Apendicita cronica Etiopatogenie Anatomie patologica ‘Simptomatologio Diagnostic pozitv si dferential Tratament M. Tumorile apendiculare 1. Carcinomul apendicular 2, Mucocelul apendicular 3 Tumorile maligne apendiulare 4. Tumorile bonigne apendiculare 'V. Afectiuni rare ale apendicelu Prezenfa de jesut heterotopic de tip gastric sau esofagian la nivelul apendicelui Endometroza si reactia deciduala ectopic Diverticul: apendiceli Invaginatia apendicelui in cee Inversiunea bontului Boala Crohn cu localizare apendiculard Tumora cu celule granulare Paragangiiom Neurinom ‘Neurofibrom Limfomul malign Metastaze igicale in urgent, iar apendicitele cronice cauzeazA multe din sindroamele dispeptice atribuite altor organe. In antichitate, medicul roman Celsus Aulus Comelius (30 1.Hr.-45 d.Hr.) mentioneaza doar bolile cecului. Mundino (Bolonia, Heinrich de Mondeville), in secolul XIV, descrie inceputul in- 1595TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA testinului gros si cecul (orbus sacus). In plangele anatomice din 1492, rémase ins& foarte putin cu- noscute, ale lui Leonardo da Vinci este reprezentat apendicele. De-abia in 1521, apendicele este descris de Berengario da Carpi, renumit chirurg si anatomist din Boionia, si in 1543, este regasit in "De humanis corporis fabrica” a lui Vesalius. Ulterior, Giovanni Morgagni (1682-1771; anato- mist italian) descrie exact apendicele si valvula sa. Boerhaave descrie mezoapendicele, vasele si lun- gimea apendicelui. In secolul XVI se descrie doar inflamatia cecului prin tntarirea continutului acestuia. In 1736 este mentionat Amyand, care efectu- az prima interventie asupra unui apendic perforat de un ac i situat Intr-o hernie strangulata cu fistula. In secolul XVIII si apoi al XiX-lea se discuta notiunea de tifité si peritifita pentru infectile si in- flamatile de la nivelul cecului si nu era recunoscuta apendicita, Chirurgul parizian Dupuytren contesta existenta apendicitei acute. In 1827 Meher, in 1858 George Lewis si in 1879 Biermer, consider’ c& peritifita este determinata de perforatia apendicelui Georges Dieulafoy (1839-1911) si scoala de inter- nisti francezi considerau c& exist apendicita acuta. Notiunea de infectie a apendicelui este demon- strat in 1886 de cétre anatomopatologul american Reginald Fitz de la Universitatea Harvard, care pu- blicd un articol cu cateva cazuri clare de apendicita acuta; Fitz introduce si termenul de apendicita (ependix este cuvant de origine latina, iar ita sufixul grecesc petru inflamatie) prin care denumeste afec- fiunea inflamatorie de la nivelul apendicelui cecal. jin 1889 chirurgul american din York, Mc Burney (1845-1913) comunica simptomele, punctul dureros din apendicité si descrie incizia oblicd pentru apendicectomie. ‘Senn in 1889 publicd primul caz de apendicité acut operat si rezolvat favorabil. Se pare c& un medic rural canadian, Groves a practicat apendi- cectomii anterior cu 6 ani. Incizia oblica in apendi- cectomii ar fi fost utiizata de Mac Arthur, medic canadian putin cunoscut. (53,54) Deci patologia atat de frecventa a apendicelui a fost descrisé corect doar la sfarsitul secolului tre- cut, iar interventia de apendicetocmie s-a impus in secolul nostru, ANATOMIE, Apendicele vermiform uman este considerat ade- sea ca un organ vestigial, far functie cunoscutd, 1596 Defapt este prezent la om, la maimutele antropoide si la iepuri. La f&t si nou-nascut apendicele pre- lungeste distal cecul, asemanandu-se cu o pira- mid&; doar dupa cativa ani cecul devine sacular, dar cu apendicele in varf. Cresterea in continuare inegal a cecului determina situarea postero-me- dial a apendicelui la 2-3 cm sub valva ileocecala, in pozitia sa definitiva, pe cand baza apendicelui se gaseste la unirea celor trei tenii cecale, iar restul apendicelui poate fi orientat in orice directie. Lun- gimea apendicelui este variabila, cu media de 8-9 cm la adult, dar cu extreme de 3-33 om. Diametrul exterior este de 5-8 mm iar al canalului interior de 4-3 mm. Lumenul apendicular este inegal si comu- nic cu cecul in mod normal, prin ostiumul apen- dicular, prevazut cu un pliu mucos, valvula Gerlach. Structura peretelui apendicular este asemanatoare cu a cecului. In submucoasa apare, la 2 saptamani dupa nastere, tesut limfoid. Numarul foliculilor lim- foizi creste treptat pana la aproximativ 200, situatie prezenta la 20-30 ani, Ulterior cu varsta numarul folicullor limfoizi se reduce. Apendicele este denu- mit si ,amigdala abdominala. Lumenul apendicular confine mucus clar secretat de glandele sale si uneori fecale aduse de undele antiperistaltice de la cec; normal continutul apendicelui dreneazé spre cec (fig. 1). Irigatia peretelui apendicular este asigurata de o mic’ arteré apendiculara, care provine din artera ileo-ceco-apendiculara, ramura terminal a arterei mezenterice superioare. Artera apendiculara se g3- seste in mezoul apendicelui. Venele apendicelui dre- neazi spre vena mezentericd superioara. Drenajul Fig. 1 ~ Variantele de pozite ale apendicelilimfei se face spre ganglionii duodeno-pancreatici (conexiuni evidentiate de profesorul timigorean Dan Berceanu) sau ovarului. Topografia apendicelui este variabila in cavitatea abdominala, find dependenta jn cea ce priveste baza sa de situatia cecului Daca baza apendicelui este de obicel in fosa iliaca dreapta, varful poate fi orientat tn orice directie (ca aratatorul pe cadranul ceasului’) Apendicele are probabil rol in maturarea limfo- citelor si in productia de imunoglobuline. Apendi- cele este deci util in anumite situatii; nu este insa un organ indispensabil si prezenta sa este chiar foarte periculoasa cnd este inflamat. 1. APENDICITA ACUTA Termenul de apendicita a fost propus de R. Fitz, care a sustinut ideea de apendicectomie (articol publicat in 1886) Frecventa Apendicita acuté este denumita boala tinereti, deoarece survine cu precadere intre 10-40 ani, pe- rioada de maxima dezvoltare a aparatului limfatic si a bolilor infectioase. Este mai frecvent intalnita la Populatia cu alimentatie predominant carat sau exclusiv vegetala. Poate fi prezent si la batrani sau adult, dar are o frecventd foarte redusa la nou- nasouti $i sugari. Este cea mai frecventa urgenta abdominata (1/50-60 din locuitori prezinta in timpul Vietii apendicita acuta). Nu are predispozitie rasiala. Apendicectomia constituie 1-2% din toate operatille chirurgicale. Frecventa pe sexe este consideraté egala cel putin in cea ce priveste numdrul de apendicec- toil, Se pare ca la pubertate si adolescent ar predomina sexul feminin, dar de fapt la femei nu- marul de apendicectomii neconfirmate anatomo- patologic este mai mare decat la barbati; astfel inct se pare c& totusi apendicita acuta ar fi ceva mai frecventa la barbati (raportul barbati/ femei este de 1:1 inainte de pubertate, 2:1 la pubertate, 1:1 la adulti). (63) Etiopatogenie Cauza determinanté a apendicitei acute este infectia microbiana (teoria infectioasa a lui Aschoff). De la nivelul foliculilor jimfatici, infectia se propaga ‘in toate straturile si in formele complicate depa- Patologia chirurgicala a apendicelui este peretele apendicelui. In apendicite pot fi iden- tificati anumiti germeni, de obicei cei prezenti in co- lon, uneori asociati. Escherichia Coli este prezenta aproape constant, asociat uneori cu streptococ, stafilococ sau anaerobi (Clostridium perfringens si Baccilus funduliformis). Mai ales la tinerii sub 15 ani apendicita acuta poate fi cauzata de agentii in- fectiosi Teoria enterogené. Microbii provin din lumenul apendicelui, strabat mucoasa lezata si infecteaza peretele, Factorii favorizanti ai difuzarii infectiei sunt cei care ingusteaza sau obstrueaza lumenul apen- dicelui (cavitatea inchis& Dieulafoy) cuduri, bride, aderente, edem al mucoasei, coproliti prezenti in 30-50% din cazuri, corpi straini (diferiti sémburi) prezenti in 20-30%, lungimea excesiva a apendi- celui, cicatrici fibroase dup un puseu anterior de apendicité acuta sau hipertrofia limfoida a tineri, tumori, rareori diverticuli. Acestia favorizeaza prin staza realizata in apendice proliferarea germenilor. Probabil coproliti si corpii straini au si un efect di- rect mecanic iritant asupra mucoasei. Uneori entero- colitele, care determina inflamatia intregului intes- tin, dar se vinde& rapid la nivelul intestinului, de- termina prin edemul mucoasei si exacerbarea dez- voltarii microbilor din lumenul apendicelui, 0 apen- dicit& acuta. Leziunile mucoasei (ulcerati, edem) reprezinta porti de patrundere ale germenilor spre folicultlimfatic. Teoria hematogend. Microbii ajung la apendice pe cale sangvind de la un focar de infectie. Aceas- {& ipoteza este valabila mai ales la copii dupa bolle infectioase. Infectia se poate produce $i de la fo- care din apropiere, situatie care survine mai frec- vent la femeile cu anexite. Factorii vasculari de tip ischemic ca i cudura mezoului sau tromboza arterei apendiculare, favo- rizeaza dezvoltarea infectiei. Paraziti: in tarile tropicale 0,5 pana la 1% ar fi determinate de amoebii. In SUA 1-3% din apen- dicectomii au posibild etiologie oxiurica. Printre alte etiologii, se cunosc apendicite acute determinate de corpi straini inghititi (publicate 256 cazuri in ulimit 100 ani) (27), Citomegalovirusul este citat in etiologie ta bol- navii cu SIDA. Este comunicat si un caz cu debut dupa colonoscopie. La copii s-a descris si o apendicopatie oxiurica (Aschoff) determinata de prezenta parazitilor intes- tinali la acest nivel. Ea explica cele 40% din apen- dicitele acute la care nu se constata un obstacol evident. 1597TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA Fiziopatologie Obstructia segmentara a lumenului apendicelul determina acumularea de mucus in interior. Con- comitent creste proportional presiunea_intralumi nala. Germenii virulenti prolifereaza si transforma mucusul in puroi, Acumularea secretilor si cresterea presiunilor in apendicele inextensibil jeneaz& dre- najul limfatic si venos cu aparitia edemului; ulterior afecteaza si circulafia arterial cu instalarea ische- miei parietale, urmata de gangrena parcelara si perforatie, dupa ce presiunea depaseste 100 cm apa (37). Presiunea si inflamatia irita terminatiile nervoase din peretele apendicelui. Influxul se trans- mite pe caile viscerale care nu localizeaz’ exact durerea. Astfel se explicd durerea difuza, epigas- tricd sau periombilicald resimtita de multi boinavi la debutul boli, Distensia stimuleaza miscarile peri- staltice, durerea apendiculara este uneori colicativa (.colica apendiculara") si reflex determina great, varsatur. Cand procesul septic depaseste seroasa apendiculara si, prin contact apendicele rita perito- neul parietal, durerea devine intens& si localizata exact In functie de topografia organului. Astfel faza de stare a boli durerea are, de obicei, sediul sau maximum de intensitate In fosa iliacd dreapta Iritatia peritoneului determina aparare si apoi con- tractura muscular. Compromiterea vascularizatiei apendicelui prin tromboze este urmata de aparitia unor zone ischemice cu infarctizari si necroze. Perforatia apendicelui survine prin detasarea unei zone necrozate de obicei de pe marginea antime- zenterica. Germenii microbieni patrund fn cavitatea peritoneala. In peritonitele generalizate secundare durerea se extinde si cuprinde intreg abdomenul Febra, tahicardia si cresterea numarului de leuco: cite se explica prin actiunea toxinelor bacteriene rezorbtia tesuturilor necrozate. Anatomie patologica Inflamatile peretelui apendicular se clasificd in forme endogene (localizate la nivelul apendicelui) si exogene (depasese peretele). Formele endogene sunt in ordinea gravitati, urmatoarele trei: * cataral (congestiva): apendicele si mezoul sdu sunt congestionate, tumefiate, cu edem si hipervascularizatie a seroasei. Mucoasa este con- gestionata. Microscopic, se constata un infitrat leucocitar si hipertrofia foliculilor limfatici cu inva- dare de catre polinucleare; 1598 * flegmonoasa (purulenta, supurata, empiem apendicular), apendicele este marit de volum, tur- gescent si friabil, continand un lichid purulent sub tensiune. Mezoapendicele foarte infitrat este friabil Seroasa este acoperité de false membrane de fi- rina. Mucoasa prezinté ulceratii si necroze. in ca- vitatea peritoneala se constata prezenta unui exsu- dat clar sau tulbure (sero-purulent sau purulent, inodor sau fetid). Marele epiploon, ileonul si cecul se pot acola prin fibrin la apendice gi determina formarea unui bloc. La microscopie se gasesc in peretele apen- dicelui aboese miliare si infiltrate masive cu polinu- cleare, unele tromboze vasculare si hemoragii in- terstitiale; * gangrenoasa: leziunea poate fi limitata ca o pata, sau cuprinde apendicele in totalitate (forma hemoragicd si necrozanta) realizind aspectul de wfrunz& vesteda". Apendicele este tumefiat, cu abcese si zone de necroz& a peretelui. La nivelul mucoasei se constata ulceratii intinse. Seroasa este acoperité cu false membrane de fibrind. Vase- le apendiculare sunt trombozate. Germenii obisnuiti sunt cei anaerobi, in peritoneu gasindu-se un revarsat abundent purulent, fetid si hiperseptic. In situatia in care lumenul apendicelui este obliterat la baz prin coproliti sau edem, portiunea distala a apendicelui va fi plina de secrefie sero-purulenta sub presiune, formand empiemul apendicular. Formele exogene se caracterizeaz prin propa- garea infectiei in afara apendicelui. Diseminarea germenilor in peritoneu se face pe calle limfatice, prin difuziunea transparietala sau prin perforati Vizibile macroscopic. Perforatia apendiculara rezulté din eliminarea unei placi de necroza. Se realizeazi o zona de efractie parietal cu margini sfacelate. Revarsatul purulent fetid, insotit uneori chiar de gaz sub pre- siune este prezent in cavitatea peritoneala. Perfo- ratile survin In fazele de apendicita acuta flegmo- noasa sau gangrenoasa. Revarsarea rapid’ a germenilor in cavitatea peritoneala determing 0 peritonité acuta secundard, difuz’.Dac evolujia a fost mai lent’, atunci aco- larea progresiva a anselor intestinale si a marelui epiploon la apendice prin exsudatul fibrinos de- termina aderente, initial laxe, apoi stranse, greu de disociat. Rezulté 0 peritonita localizata (bloc apen- dicular). Dar este posibilé o dehiscenta a organelor aglutinate si evolutia spre o peritonita secundar generalizata in doi sau trei timpi.Patologia chirurgicala apendicelui Simptomatologi Tabloul clinic al apendicitei acute este diferit, in functie de sediul topografic al organului, de stadiul evolutiv, de teren si de varsta bolnavului. Descriem initial forma cea mai frecvent intalnita Forma acuté tipica Semne functionale. Durerea abdominal, sem- ‘nul major al apendicitei acute, survine de obicei in pling sanatate sau pe fondul unui usor disconfort digestiv, Debutul durerii este brusc sau mai ins dios, dar creste treptat in intensitate. Debutul brusc ca 0 durere paroxistica localizata periombilical sau eventual in epigastru poate evoca debutul unui sindrom ocluziv si reprezinta .colica apendiculara*; se datoreste obiiterarii lumenului apendicelui prin corp strain. La inléturarea spontand a obstacolului, durerile se pot remite. Frecvent durerea se mani- fest& initial in epigastru sau in regiunea periombi- licala, apoi se localizeaz’ dupa cAteva ore sau In fosa iliacé dreapta. Durerea creste treptat in intensitate si poate cuprinde apoi intreg abdome- nul. La multi bolnavi durerea debuteaza direct in fosa iliac’ dreapti. Durerea devine ulterior conti- ‘va. Initial bolnavul este agitat si mereu isi schim- ba pozitia. Dupa cateva ore, va evita migcérile si mersul, care fi accentueaz& durerea. Pozitia antal- gic consta in menfinerea coapsei drepte in flexie si usoara abductie; orice migcare determina o crispare dureroasa. Durerea determina prezentarea bolnavului la medic, Efortul, tusea, accentueaza durerile (.semnul tusei") Inapetenta este un semn foarte precoce si con- stant, dar nespecific. Greata, varsaturile sunt mai tardive, nu preced durerea! Boinavul prezinté greturi si varsaturi initial re- flexe iritative, alimentare, ulterior bilicase si apoi in peritonite devin fecaloide. In fazele avansate de boala, varsaturile sunt bilioase si survin in cadrul ileusului dinamic prin iritatia peritoneala. In final poate fi si vomito negro. Tulburdnile de tranzit. Constipatia este frecventa, tuneori chiar pana la oprirea tranzitului. Administra- rea de purgative este periculoasé deoarece creste Secretia de mucus, creste presiunea din lumenul apendicular si astfel creste riscul de perforatie in apendicitele acute. Diareea survine mai rar si anume in apendicitele pelvine, sau in formele toxice si la copii. Semne generale. Temperatura se mentine de obicel sub 38°. Tahicardia este proportionala cu gra- vitatea infectiei gi temperatura, fiind marcaté. in fazele tardive ale bolii. in peritonitele apendiculare avansate apare discordant caracteristica dintre pulsul tahicardic de amplitudine mica si tempe- ratura redevenita normala sau scazuta. Frisoanele, febra peste 38°, sunt semne prezente in perforalia apendicelui Examenul obiectiv: bolnavul este linistit, evita orice miscare si mentine flexia antalgica a coapsei drepte pe abdomen, si prezinta crispare dureroasa la miscari. Limba este incarcata, adesea saburala, Halena este fetida. La inspectie se constaté o diminuare a misc’- filor respiratorii la nivelul hemiabdomenului drept si chiar un blocaj al miscarii peretelui abdominal in inspir. In formele avansate se constata distensia abdomenului, Daca tuseste bolnavul acuza dureri in fosa iiacd dreapta si, reflex, boinavul apasa si imobilizeaza cu ambele maini peretele abdominal din regiunea fosei iliace drepte. Caracteristic pentru apendicita acuta este exa- cerbarea durerii din fosa iliac dreapta la palpare, Palparea se face cu palma intreaga, cu blindete, incepand din fosa iliac stanga spre flancul sting si epigastru. Aceste regiuni nu sunt sensibile la palpare, dar mobilizarea retrograda a gazelor din colon cu distensia cecului si miscarea peretelui ab- dominal pot accentua durerea din fosa iliacd dreapta (manevra Rovsing). Palparea fosei iliace drepte exacerbeazé durerea. In apendicita acuta, durerea nu poate fi localizata in anumite puncte deoarece se constata zone dureroase. lacobovici a descris in apendicita acuta o zona dureroasa triun- ghiulara, delimitata medial de marginea externa a Mmuschiului drept abdominal, inferior de linia orizon- tala ce uneste spinele iliace antero-superioare si lateral de linia ombilic — spina iliacd antero-supe- rioara dreapta. Punctul dureros descris de Mc Burney aproximativ fa jumatatea liniei ombilic-spin& iliac antero-superioara dreapta (de fapt in original la 1,5:2 inch de spina, adica la 4-5 cm) se afla de fapt in plina zona dureroasa. Adesea se gaseste in fosa iliacd dreapta apararea muscular, care poate fi invinsa prin palpare blanda (fig. 2). Extinderea procesului_inflamator apendicular determina aparitia semnelor de iritatie peritoneala, Acestea alcatuiesc triada simptomatica, considerat’ caracteristica pentru apendicita acuta de catre Dieulatoy: 1. durere in fosa iliaca dreapta; 2. hiperestezie cutanata; 3. aparare musculard in fosa iliaca dreapta. 1599TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA ~~ Fig. 2 ~ Puncte si zone dureroase in apendicitele acute si 1B ~ Punct Me Bumey fla 1,5-2 inch, aproximativ 4-5 om de spina liaca anterosuperioaré pe linia (AO) apina ombilc) IM ~ Punet Morris ~ la 3:4 cm de ombilc, pe linia spina iiaca ‘anterosuperioara (A) - ombilc (0). 'S — Punct Sonnenburg: la intersecia liniei dintre cole dow’ spine liace anterosuperiaare si marginea externa a dreptulul ab- dominal din creapta L=punct Lantz: la unirea 1/3 externa drepte cu 1/3 medie a tk rie bispinoase. TTriunghil ML — triunghiul descris de lacobovici ca zon’ du- reroasé in apendicita acuta, Hiperestezia cutanaté de la nivelul fosei iliace drepte se evidentiaza prin excitatii blande (ciupire usoara, atingerea tegumentelor, alunecarea dege- telor pe tegumente), care sunt dureroase. Apararea musculara este proportionala cu seve- ritatea procesului inflamator (fig. 3). In apendicita acuta mugchii peretelui abdominal sunt In stare de contractura tonic& permanenta si Zona dureroasa ‘nat’ 4 inpastore { Af aparare ‘musculara aoe Fig, 3 — Manevra Rovsing, 1600 involuntara. Localizata initial in fosa iliac dreapta, contractura se intinde in paralel cu procesul de difuziune a infectiei in interiorul_peritoneului. In peritonita apendiculara difuza, defensa musculara este generalizata. Se descriu urmatoarele semne: * Lanz: diminuarea sau chiar disparitia refle- xelor cutanate Ia nivelul fosei iliace drepte si chiar @ hemiabdomenului drept in prezenta unei con- tracturi musculare subclinice. © Manevra Blumberg depresiunea brusca a pe- retelui abdominal, dupa o palpare profunda deter- mina intensificarea brutal a durerii si este ca- racteristicd iritatiei peritoneale. ‘* Mandelpott (semnul clopotelului sau rezona- percutia superficial a peretelui abdominal constaté cA durerile sunt maxime la nivelul fosei iliace drepte; se utiizeaza cand palparea blanda nu poate localiza sediul maxim al durerii din cauza defensei musculare. * Manevra psoasului: ridicarea membruluiinfe- rior drept intins determina accentuarea durerilor din fosa iliac dreapta in timpul compresiunil fosei de catre examinator si la boinavul in decubit dorsal. Auscultatia releva adesea o rarire sau stingere ‘a zgomotelor intestinale in faza de ileus paralitic. Tuseul rectal sau vaginal permite gasirea unei dureri pe fata lateral dreaptd a rectului sau a fun- dului de sac vaginal lateral drept. Se mai pot con- stata colectiilichidiene in fundul de sac Douglas in fazele avansate. Tuseul vaginal permite si diagnos- ticul diferential cu atat de frecventele afectiuni gi- necologice ale femeii Examenele paractinice. Leucocitoza in jur de 10.000/mme culsau fara polinucleoza (80-90%) si VSH-ul marit sunt caracteristice. Cresterea leuco- citelor la 12000 in prezenta tabloului clinic de apendicita acuta este sugestiva pentru diagnostic. Perforatia se insoteste de leucocitoze pana la 20 000/mme. ins& in 20-30% din apendicitele acute, numarul de leucocite este in limite normale sau doar usor crescut. Leucocitoza nu trebuie s& in- fiuenteze negativ decizia de interventie chirurgicala la cei cu tablou clinic clar de apendicita acuta (49) Pentru ameliorarea diagnosticului unele studii men- ioneaz cA raportul neutrofilelimfocite cu valoare mai mare de 3,5 ar indica si ar fi mai sensibil pen- ‘ru acuratetea diagnosticului in comparatie cu nu- marul absolut de leucocite (23). in scop de cerce- tare gi In cazuri speciale s-ar putea utiliza leucocite marcate cu Te” care ar evidentia apendicita acuta (23).Sedimentul_urinar este normal in apendicita acuta si ajuté la diferentierea de o afectiune renala Totusi, un apendice inflamat si situat in contact cu ureterul sau cu vezica urinara poate determina un sediment urinar patologic cu hemati, leucocite si Puroi. Prezenta excesiva a hematilor si piuria ma- Siva este de obicei determinaté de o afectiune uro- logica. Radiografia abdominals (renala simplé), ecogra- fia rinichilor si urografia sunt utlizate pentru efec- tuarea diagnosticului diferential cu colica renala, Foarte rar in perforatile apendiculare este prezent Pneumoperitoneut (0-7%). (11). Imagini hidro-aerice par in complicatiile mecano-inflamatorii ociuzive. Ecografia permite identificarea cu usurinta a sta- Zei reno-ureterale si deci a litiazei. Recent s-a con- Statat ©& ecografia are rol si in diagnosticul pozitiv al apendicitei acute prin evidentierea apendicelui inflamat ca o structura nedeformabila la compre- siunea gradata, cu extremitatea distala inchisa, cu Structuré tubularé multistratificata gi cu un diametru mai mare de 6 mm (9, 33) Computertomografia stabileste cu o precizie de 98% diagnosticul de apendicita acuta flegmonoasa (13) Evolutie Repausul, regimul hidric, antibioticele si punga Cu gheata pot determina remisiunea temporara a ‘simptomelor, dar cu riscul aparitiei in orice moment @ unor complicatii grave. Infeclia se extinde in Peretele apendicular, ajungand_inclusiv la seroas& e care o depaseste si contamineaza cavitatea peri- foneala. Tabloul clinic se agraveazi si se reali- zeazi diferite forme de apendicita A. Plastromul apendicular (blocul apendicu- lar, peritonita localizata cu plastron). Virulenta mai sczuta a germenilor si/sau reacti- vitatea imunologica, initial bund a organismului, determina propagarea lenta a infectiei i formarea unui exsudat bogat in fibrin pe suprafata exterioara @ apendicelui. Acest plastron apare de obicei la 24-72 ore de la debutul crizei. Dupa tabloul initial Clasic de apendicité acuté se constata reducerea contracturii abdominale din fosa iliacd dreapta, care este inlocuité cu o zona de impaistare dureroasd, Nedepresibila. Se constata pierderea supletei pa- rietale si o rezistenta inegala la palpare. Se dece- leaz’ o tumord inflamatorie cu o sensibiltate dure- roasa vie la palpare, cu contur sters, nedepresibila, renitenta la presiune, fixata posterior si uneori ade- 2 —Traat de chirurgie, vo. Patologia chirurgicala a apendicelui rent chiar de peretele abdominal anterior. Percutia superficial evidentiaza submatitate, iar cea pro- fund& sonoritate la nivelul blocului. Boinavul pre- Zinta semnele generale ale procesului septic cu febré si hiperieucocitoz8. Constipatia este frec- venté, Polul inferior al blocului poate fi atins la tuseul vaginal sau rectal. Bolnavul trebuie internat si se urmareste evolutia durerii locale, a tranzitului intestinal, diametrul impastari, febra, pulsul, leuco- citoza. Sub tratament medical plastronul se poate Femite, sau evolueaz’ spre abces apendicular si Peritonité generalizata (in doi gi trei timpi). Rezolutia se obtine prin tratament medical: re- Paus la pat, regim alimentar hidric, reechilibrare hidro-electrolitica si mai ales prin antibioteray masiva. Local se aplic’ o punga cu gheata, Se urmareste: starea general, evolutia dureri abdominale, tranzitul intestinal, diametrul tumor febra, pulsul, leucocitoza. In caz de remisiuni se constata scaderea febrei si a leucocitozei, starea generala se amelioreaza, durerile se reduc, se reia tranzitul intestinal. Local, se constata reducerea treptata @ diametrului tumorii pana la disparitie. In blocul apendicular tratamentul chirurgical de apendicectomie este indicat la 2-3 luni dupa ,ra- Cirea* completa obtinut& prin tratament medical. B. Abcesul apendicular. Este mai frecvent in localizarile retrocecale si mezoceliace. Portiunea cen- tralé a plastronului se ramoleste si contine puro. La examenul local se deceleaza la palpare 0 zona de fluctuenta. Clinic, starea generala se agraveaza tn continuare sau dupa o perioada de aparenta re- misiune. Ascensionarea curbei febrile a leucocitozei $i tahicardiei se insojeste de ileus dinamic cu gre- uri, varsaturi si reacutizarea durerilor. Limba este saburala, faciesul bolnavului este intoxicat. Abcesul apendicular poate fistuliza la piele (rar) intr-un or- gan cavitar sau mai frecvent in peritoneu (peritonita in doi si trei timpi). Pana in prezent in literatura au fost comunicate 123 fistule apendiculo-vezicale (5) Precum si fistule cu intestinul subtire sau colonul C. Peritonita generalizata. Reprezinté 0 com- Plicatie grava a apendicitei acute. Durerea se exa- Cerbeazé brusc si apoi apar semnele de peritonita, Generalizarea se produce dup’ un interval de cateva ore pana la 1-2 zile de la debutul clinic al apendicitei acute, Tranzitul intestinal este oprt, Starea generala este alterata. Este prezenta febra de tip septic si leucocitoza de 15-20 000/mme cu Neutrofile. In formele evoluate bolnavul este socat. 1601TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA Peritonita acutd, secundar generalizaté in 2 timpi. Dupa dureri tipice de apendicita acuta, care constituie primul timp, se poate produce o re- misiune spontana sau prin tratament medical. Dupa Un interval variabil de ore sau zile, simptomatologia apare generalizaté in intreg abdomenul, datorita nei peritonite acute generalizate, care reprezinta timpul al doilea. Tabloul clinic se poate decianga spontan sau, uneori prin administrarea eronata si condamnabila de purgative in apendicita sau prin clisme intempestive. Peritonita acuté secundaré generalizaté in 3 timpi. Dupa o apendicité acuta urmeaza, in timpul al doilea, plastronul apendicular, care in timpul al trellea fistulizeaz& in marea cavitate peritoneal. Forme clinice dupa gravitate 4. Forma comuné a fost descrisa anterior. Este intainita la tineri. Durerea debuteaza brusc si este localizata in fosa iliacd dreapta. Este precedata de inapetenta si, uneori, de jen sau chiar dureri in epigastru. Constipatia, greturile, varsaturile gi sin- dromul febril sunt prezente. Starea generala este putin alterata gi se deterioreaza la aparitia perito- nite’. 2. Forma toxic a peritonitei septice difuze. Gra- vitatea apendicitei acute creste odata cu intarzierea diagnosticului si cu instituirea tardiva a tratamen- tului chirurgical. Infectile cu germeni foarte virulenti determina apendicite acute grave, cu goc toxic grav de la inceput. Sunt intAlnite mai frecvent la copil si la adult tarati. Debutul este acut si starea generala a bolnavului se agraveazé in cateva ore. Bolnavul este socat, adinamic, cu facies teros. Se produce o deshidratare rapida prin varsaturi abundente chiar sanghinolente si prin scaune diareice frecvente. Pulsul este tahicardic si abia perceptibil, disociat de temperatura (hipotermie). Diagnosticul este dificil datorita simptomatologie! abdominale reduse. 3. Forma subacuta. Simptomele clinice pre- zente sunt mai atenuate decat in apendicita acuta, apar eventual perioade de exacerbare si remisiune a durerilor. Clinic, constatam prezenta durerilor in punctele apendiculare, dar fara aparare musculara. Manevra Rovsing si palparea cu coapsa in hiper- extensie (atarnaind la marginea patului) produc du- reri In fosa iliacd dreapta. Se va repeta examenul obiectiv dupa un scurt interval de timp in care bolnavul nu utilizeaza absolut nici o medicatie anal- getica. 1602 4, Peritonita apendiculara primitiva a) purulent: este o peritonita generalizata, cu debut brutal, cu alterarea starii generale, febra mare, varsaturi, contractura abdominal difuz: mai intensa in fosa iliac dreapta. b) septica difuza: starea generala este alteraté: varsaturle sunt mai rar prezente; diareea este frecventa. Abdomenul este usor meteorizat, si fosa iliacd dreapta se deceleazd defensé muscu- lara dar Forme dupa evolutio Bolnavii cu apendicité acuta perforata asteapta de 2,5 ori mai mult timp pentru a se prezenta la medic si de aceea sunt in mare parte responsabili de evolutia boli, mai ales ca sunt de obicei operati foarte repede, imediat dupa intemare (45). * peritonita apendiculara localizata cu plastron (blocul apendicular); * peritonita apendiculara generalizaté secundar poate avea o forma progresiv difuza (dupa dureri si aparare localizata In fosa iliac dreapté urmeazé contractura abdominal generalizata) sau peritonita in doi si trei timpi la care survine o scurta faza intermediard de linigte urmata de generalizarea du- rerilor. Prezentarea tardiva a bolnavului cu apendicita acuta in fazele complicate si avansate ale bolii ingreuneazi mult diagnosticul. Peritonita acuta di- fuzi cu debut brusc poate fi determinata si de perforatia ulceroas’, veziculard sau a unui piosal- pinx. Diagnosticul diferential cu ulcerul perforat este ajutat de anamneza corecta care releva suferinia ulceroasa veche, sau un puseu recent dureros epi- gastric, sau debutul unei dureri epigastrice intense (lovitura de cutit) urmata de coborarea si genera- lizarea durerii abdominale, dar predominent in frida parieto-colica dreapta. Uneori diagnosticul diferen- fial este trangat si elucidat de prezenja pneumo- peritoneului, la radiografia abdominala pe gol, care este mult mai frecvent in ulcerul perforat decat apendicita perforata. In incertitudinea de diagnostic etiologic al unei dureri abdominale intense cu apa- rare (contracturé musculara) se recomanda efec- tuarea unei interventii de celiotomie in fosa iliac& dreapta. Prezenta lichidului bilios in peritoneu si a unui apendic normal sau usor congestionat evoca un ulcer perforat si necesitatea unei taparotomii mediane; incizia din fosa iliaca dreapta se va utiliza pentru plasarea unui tub de dren in Douglas care are un rol benefic ulterior.Complicate generale grave ca septicemia cu bacilus funduliformis, abcesele hepatice multiple urmate de pilefleblité sunt diagnosticate pe baza Prezentei hepatomegaliei fara icter, cu hiperleuco- citoza si a constalarii la ecografie i scintigrafie a locatizarilor hep: Forme clinice dupa situatia topogratica In functie de pozitia apendicelui, tabloul clinic prezinta anumite particularitati A. Apendicita acuta retrocecala: reprezinta 30% din cazuri. Debutul bolii este mai insidios, durerea si semnele clinice de la nivelul peretelui abdominal anterior sunt mai sterse. Sediul durerii este pre- dominant in lomba dreapta sau lombo-abdominal si uneori iradiazé spre perineul anterior. Bolnavul mentine pozitia antalgicd cu coapsa flectat& {semn important la copii) deoarece permite relaxarea mus- Chiului psoas, care vine in contact cu apendicele inflamat. Deoarece apendicele nu atinge peritoneul parietal anterior adesea lipseste contractura abdo- minala. La palpare fosa iliaca dreapta este putin sensibila. Se recomanda palparea cu doud maini plasate inter-costo-iliac drept, la bolnavul in decubit lateral sténg procedeu prin care se evidentiaza durerea si apararea musculara in zona supra- si retro-iliaca Leriche. Manevra psoasului este dure- foasa: boinavul in decubit dorsal ridica’ membrul in- ferior drept in timp ce examinatorul comprima fosa iliaca dreapté sau se examineazd Pacientul cu membrul inferior drept coborat la ™marginea patului; prin acest procedeu se comprima apendicele situat inapoia cecului de catre examinator, respectiv de muschiul psoas contractat. Forma frusté a apendi citei retrocecale este destul de frecventa, Uneori este prezent doar un sindrom febril si diagnosticul este dificil. Prezenta unor semne ca disuria ‘si pola- chiutia orienteaza diagnosticul in mod gresit spre o ‘suferinta urologica. Aceasta forma Poate evolua spre un abces si ulterior spre peritonita generali- zai B. Apendicita acuta pelvina: reprezint& 10% din cazuri, Durerea spontana si la palpare este situata mai distal, spre hipogastru si perineu. Polachiuria, disura, retentia acuta de urina, tenesmele si, uneori 'a copii, erectile, sunt prezente, Scaunele sunt cu aspect de pseudoglere. La tuseul rectal si vaginal se constaté dureri si o formatiune dureroasa in fundul de sac Douglas sau latero-rectal. Este descris si 0 inflamatie comuna a apendicelui si ovarului drept (flirt apendiculo-ovarian — Dieulafoy). Patologia chirurgicala a apendicelui Manevra obturatorului (rotatia intern a coapsei flec- tate pe bazin cu bolnavul in supin) este dureroasa Abcesul format in Douglas se poate deschide spontan in rect si mai rar in vagin sau vezica uri- nara. Se impune diagnosticul diferential cu diver. ticuloze sigmoidiene, cistite acute si alte afectiuni urinare, iar la femei in special cu’ salpingite ‘sau flegmoane ale ligamentului larg. ©. Apendicita mezoceliacd (,a_promontoriu- lui"). Apendicele poate fi orientat pre sau retroileal Durerea se localizeaza periombilical. in varianta retroileala diagnosticul este dificil, lipsind contrac- tarea abdominal si apendicita evolueaza insidios spre un plastron situat inapoia anselor intestinale si a mezenterului. Ansele ileale se aglutineaza in jurul @pendicelui inflamat. Fiind situat profund, blocul este dificil perceptibil ia paiparea abdomenului, iar pentru tuseu este prea sus situat (,prea profund Pentru a fi palpat si prea sus pentru a fi tusat’) Frecventa este de 20% (din care 15% retroileal) Se poate manifesta ca o ,ocluzie febrilé", cu sediu enteral. D. Apendicita subhepatica: durerile sunt locali- Zale sub rebordul costal drept, fiind atribuite unei colecistite acute, Unele apendicite subhepatice sunt insofite chiar de un subicter sau icter conjunctival (semn descris de romanul Poenaru-Caplescu) E. Apendicita in stanga (0.1%). Durerile din fosa iliac stanga determina confuzia cu o sigmoi- dita acuta. Uneori se constata si situs inversus, mezenter comun sau lipsa rotatiei intestinului pri- mitiv. F. Apendicita herniara: inflamatia apendicelui din sacul hemniar este intainita mai frecvent la ba- trani, Se confunda usor cu o hemie strangulata. Forme clinice dupa varsta 1. Apendicita la sugari ~ rara si grav’; dia- gnosticul este dificil deoarece anamneza este im- Posibila, iar datele obtinute de la parinti sunt su- biective si greu de interpretat. 2. Apendicita la copil: sub 2 ani doar 2% din apendicitele ta copii; este mai freovent dupa varsta de 2 ani. La copil este mai frecventa lo- calizarea pelvina si cea subhepatica. Debutul dure- filor este brusc. Apendicita survine frecvent dupa o afectiune infecto-contagioasa. Forma toxicd este obisnuita. Bolnavul prezinta febra, tahicardie, var- saturi abundente. La copil astenia fizica si alterarea 1603TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA starii generale domina tablou! clinic. Durerile sunt frecvent difuze tn tot abdomenul cu posibiltatea localizarii in fosa iiacd dreapta. La copii durerile pot ceda usor la aplicarea unei pungi cu gheat’, dar atentie c& urmeaza brusc compiicatiile. Se de- celeaz’ mai greu contractura muscularé deoarece plansul creste tonusul muschilor abdominali. De ‘ricd copii mai mari nu relateaza durerea. De aceea, jin timpul examindrii abdomenului se va urmari mimica micului pacient (,ceea ce ascunde cuvantul, ‘radeaza fata"). Semnele de iritatie peritoneal sunt importante pentru stabilirea diagnosticului. Leucoci- toza, cresterea VSH-ului si proteina C reactiva per- mit diagnosticul corect de apendicita acuta la 96% din apendicitele copillor. 3. Apendicita la b&trani ~ forma mai rara, de- carece se produce o regresie a folicullor limfoizi. Totusi bolnavii peste 60 ani reprezinta 1% din apendicectomizati (lacobovici). Reactivitatea varst- nicilor este redusa si tabloul clinic este mai estom- pat la debut. La batrani durata suferintei pana la prezentarea la chirurgie este mai mare. Rareori la interventie se constata apendici normali (48). Dia- gnosticul se stabileste de obicei in momentul apari- tiei complicatillor. Starea generala a batranului este adesea buna si bolnavul este subfebril. Durerea spontana i la palpare la nivelul fosei iliace drepte este de intensitate redusd. Leucocitele pot fi mult crescute sau normale. Chiar in peritonitele apendi- culare starea generala a batranilor poate fi initial relativ bund, iar la examinare lipseste contractura musculaturii abdominale; doar semnul Blumberg pozitiv ne indicé prezenta unei peritonite. in final, starea generald se altereaza rapid. La peste 70 de ani se mentioneaz cd jumatate din apendicite sunt perforate, iar acestea au mortalitate de 30%. La batrani sunt posibile trei forme clinice: a) ocluzia febrilé: peritonita prin perforatie apen- dicular cu ocluzie mecano-inflamatorie si febra; b) pseudotumora: plastron, abces apendicular constatat dupa o colic& apendiculara atipica sau se deceleaza la examinare direct 0 tumora in fosa iliacd dreapta. Tumora a prezentat o crestere pro- gresiva, este dureroasa spontan si la palpare si se constaté 0 alterare a starii generale, Frecventa acestei forme este de 5% din apendicitele acute ale varstnicului. Stabilirea diagnosticului diferential cu cancerul de cec si de colon ascendent este di- ficla. Daca situatia permite, clisma baritata evi- dentiaza deformarea si compresiunea extrinseca a ceco-ascendentului in plastronl apendicular_ spre deosebire de imaginea lacunara tipica din cancerul 1604 de colon. Diagnosticul de certitudine este uneori stabilit doar intraoperator si se confirma la exa- minarea intraoperatorie a apendicelui si colonului Desigur examinarea histopatologica a apendicelui extirpat gi uneori doar examinarea zonei ileocecale rezecate poate stabili cu certitudine diagnosticul, ) apendicit& cu peritonita tn doi timpi. 4. Apendicita si sarcina. Disgravidile si con- tractile uterine cu greturi, varsaturi si dureri abdi minale sunt frecvente la gravide. Localizarea dure spre fosa iliaca dreapta si asocierea cu febra tre- bule sa ridice suspiciunea de apendicité. Durerea abdominala este cheia diagnosticului si in apendi- citele acute la gravide (30). Boala este intalnita mai ales in lunile 2-5. Dupa luna a 4-a datorita dezvol- ‘rii uterului, durerile din apendicita sunt localizate proximal de zona clasica din fosa iliac dreapta. De mentionat ca durerile se deceteaza la palparea fo- sei iliace drepte daca bolnava se aseaza in decubit lateral stang. In aceasta situatie uterul gravid se deplaseaz spre stanga si apendicele este acce- sibil examinarii. In ultimele luni de sarcina uneori se deceleaz8 doar o contractura unilaterala dreapta a uterului datorita iritatiei in contact cu apendicele flamat, iar contractura musculara a peretelui ab- dominal este absent’. Apendicectomia este singura solutie terapeutica, prezinta riscul de avort, dar intarzierea operatiel determina instalarea unei peritonite foarte grave, posibil letalé pentru mama si fat. Postoperator se vor administra numai medicamente fara rise tera- togen. Pentru pastrarea sarcinii se vor administra antispastice si progesteron. In semestrul Il de sar- cin se poate opera laparoscopic cu rezultate bune (38). 5. Apendicita si infectia bacilara. Se va pre- ciza etiologia prin testare, ita si febra sxceptional apen- dicita reprezinté debutul unei febre tifoide. Diagnosticut diferen Afectiuni medicale. Afectiunile respiratorii cu junghi toracic drept (pneumonii, pleurezii bazale) sunt usor de diferentiat clinic si radiologic de apen- dicit’. La copil, in pneumonii, se poate constata si Un punct dureros in fosa iliacd dreapté. Gastroente- ritele acute, febra tifoida, dizenteria, tifosul exan- tematic, debutul unei hepatite epidemice prin dureri abdominale, virozele cu manifestéri digestive tre-Patologia chirurgicala a apendicelui buie recunoscute deoarece interventia chirurgicala este contraindicata, Limfadenita mezenteric& se caracterizeaz& prin discrepanta dintre simptomele generale alarmante (cefalee, tuse, febra, dureri musculare difuze) si suferinta redusa din fosa iliac dreapta; numarul de leucocite este normal sau chiar scazut. In incer- titudinea diagnosticului de limfadenita la interventie ‘se constatd un apendic normal si ganglionii mezen- terici inflamati. Unele forme de pancreatité acuta, mai ales edematoasa, pot fi confundate cu apendi- Cita, Infectile cu Yersinia (enterocolitica sau pseudo- tuberculosis) determin sindroame clinice diferite de adenité mezenterica, ileita, colite si apendicita acuta. Infectia poate fi limitata sau generalizatd. La suspiciunea acestui diagnostic interventia nu tr buie amnaté daca durerile sunt in fosa iliacd dreapta, deoarece diferentierea de alte apendicite nu se poate face clinic. Recent, in sindromul dure- ros al fosei iliace drepte, de etiologie neprecizata, se recurge la interventii laparoscopice, care preci- zeaza diagnosticul si permit la nevoie sanctiunea chirurgicala pe cale laparoscopica sau prin conver- siune la operatia clasic’. Boala Crohn prin dureri, febra, aparare muscu- lara poate fi confundata cu o apendicita Unele afectiuni medicale, mai rare, ca purpura abdominala Schénlein-Henoch, colica satumina, cri- ele tabetice, porfirinuria, reactii anafilactice abdo- minale pot determina tablouri clinice de fals abdo- men acut si se pot confunda cu o apendicita Afectiuni urologice, In colica renalé dreapta, durerile debuteaza in regiunea lombara dreapta si iradierea este specifica; prezenta tulburérilor uri- rare si manevra Giordano pozitiva in dreapta, sunt caracteristice. Diagnosticul clinic este mai dificil in situatia unui calcul ureieral pelvin. Radiografia re- nla simpla si examenul sumar de urind furnizeaza date utile diagnosticului diferential. Cistopielita si pieloneftita au simptomatologie clinic’ usor de di- ferentiat de apendicita acuta. Ecografia este foarte Utilé pentru diagnosticul diferential Se cunosc pa- cienti liiazici care au antecedente de eliminare a numerosi calculi din dreapta, dar la care o noua durere, eventual usor modificata fat de cele ante- rioare, a fost determinata de 0 apendicit’ acut si sub tratament antispastic diagnosticul corect a fost stabilt tardiv in faza de peritonita cu evolutie uneori chiar infausta (,colic&, colica dar s& nu perforeze") Afectiuni ginecologice acute utero-anexiale: se vor diferentia prin tuseu vaginal. Confuzia cu un piosalpinx, rupt sau nu, cu o anexita acuté dreapta, cu un chist de ovar eventual torsionat, cu ruptura unui folicul De Graaf sau cu o sarcina extrauterina dreapta, nu este grava deoarece au indicatie chi- rurgicala; durerile sunt prezente si fa jumatatea ci- clului (Mittelschmerz din a 14-a zi de ciclu al auto- rilor germani) sau in flirt apendiculo-anexial (Pozzi). Greala si varsaturle fara simptome abdominale clare la 0 femele tanara pot fi prezente in cadrul disgravidiei din primele luni de sarcina, dar anam- neza i examenul ginecologic clarificd diagnosticul Afectiuni chirurgicale. In colecistita acuté du- rerile sunt localizate in hipocondrul drept si iradiaza spre umarul drept; apendicitele acute retrocecale subhepatice pot fi confundate cu o colica biliara sau 0 colecistita. Inflamatile diverticulului Meckel se deosebesc de apendicita prin sediul centro-ab- dominal al durerilor; recunoasterea se face de obicei doar in cursul operatiei. in ulcerul perforat Pot fi prezente dureri in fosa iliacd dreapta determi nate de scurgerea continutului digestiv prin firida Parieto-colicd dreapta; in ulcerul perforat durerile au debut brusc (.lovitura de cuit) cu sediul epi- gastric insotite de contractura abdominala, la un bolnay initial afebril, care adesea are antecedente de ulcer. Peritonita apendiculara trebuie diferentiata de celelalte tipuri de peritonite si in primul rand de ulcerul perforat. Formele negijate cu ileus paralitic trebuie deosebite de ocluzille intestinale. Alte afec- {iuni chirurgicale care trebuie excluse sunt infarctul entero-mezenteric, pancreatita acuta si ocluzia in- testinala. Plastronul apendicular trebuie diferentiat de neoplasmele de cec sau colon, de tuberculoza ileo-cecalai, de ileita terminala si localizarile ileale si colice ale bolii Crohn, de invaginatile ileocecale, de chisturile de ovar drept torsionate, de tumorile retroperitoneale, de volvulus intestinal sau cecal, de ptoza renala dreapta, abces de psoas, torsiune de epiploon, epiploite etc. Anamneza atenta, mai ales la varstnici, permite decelafea unor pseudo-apendicite proximal de un neoplasm de colon. Prezenta inapetentei, a sca- derii ponderale si a tulburdirilor de tranzit in ultimele luni atrage atentia asupra posibilitatii cancerului de colon. La radiografia abdominala pe gol se dece- leazi nivele hidro-aerice situate mai frecvent la Unghiurile colonului. In prezenta acestui context clinic interventia chirurgicalé efectuata in urgenta, mai ales in situatia unui sindrom ocluziv impune laparotomia mediana, care permite explorarea co- 1605TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA rect @ cavitatii peritoneale si sanctiunea chirur- gicala adeovata. Diagnosticul diferential al apendicitei acute se va face in functie de forma topografica. Apendicitele retrocecale trebuie deosebite mai ales de afectiunile urologice. Apendicitele descen- dente (pelvine) la femei trebuie diferentiate de afectiunile ginecologice. Formele subhepatice pot mima 0 colecistita acuta sau un hidrops vezicular. Apendicitele mezoceliace, retroileale sunt dificil de diagnosticat, deoarece predomina ileusul si durerile centroabdominale. Apendicita acuta in stanga este rara si greu de diagnosticat; daca nu se deceleaza un situs inversus, diagnosticul este orientat de obicei catre colité, sigmoidité sau diverticulit. La copil se impune diagnostic diferential cu peri- tonita primitiva pneumococica la care febra este inalta de la inceput, iar la examenul clinic se constata un focar primitiv pulmonar sau pleural si examenul de laborator evidentiaza 0 nefroza. Incer- titudinea diagnosticului poate impune o mica laparo- tomie prin care se verificd aspectul apendicelui, se recolteaza lichidul sau puroiul din cavitatea peri- toneala si se decide daca trebuie efectuata sau nu apendicectomia. studii recente au evidentiat apendicectomii_ pe apendici indemni la examenul histopatologic. Procentul acestora depin- de de legislatia sanitara, de nivelul economic din teritoriul respectiv. Procentajul acestor apendicec- tomii abuzive este diferit. Statistica finlandeza — 12%, statistica americana - 15%, statistica sue- deza mai veche — 40% cu reducere remarcabila in ultimii ani (3, 29). Postoperator acesti bolnavi au evoluat favorabil, fara complicalii, Suferinta dure- roasa in unele statistici a persistat, mai ales in prezenta unui deficit de lactaza, sa constatat o ameliorare clinica. Tratamentul apendicitei acute Gravitatea si frecventa crescuté a complicatilor Posibile din apendicita acuta neoperata contrastea- 2 cu evolutia favorabila a bolnavilor dupa interven tia efectuata in timp util. Terapia medicala cu anti- biotice, antispasticele si punga cu gheaté la nivelul fosei iliace drepte nu asigura vindecarea apendici- tei acute; frecvent dupa o scurta perioadé de ame- liorare urmeazé etapa complicatillor cu rise major si interventii chirurgicale mult mai dificile (50% din bolnavii ameliorati recidiveaza, iar la 10% din acestia 1606 survine perforatia apendicitei acute in intervalul pana la un an). (19) in acest context se accept astazi practicarea ablatiei chirurgicale a apendicelui jn urgenté ca metoda optima de tratament. Se recomanda tratamentul chirurgical radical in toate cazurile de apendicite acuta. Tratamentul chirurgi- cal profilactic, adic& apendicectomia fa toti copii incercat de chirurgii americani intr-o anumita pe- rioada a fost abandonat datorité riscurilor si com- Plicatiei unei apendicectomii pe un apendice absolut indemn, In aceasta situatie in prezent indicatiile apendicectomiei profilactice se fac doar la: * persoane care stau izolate un timp indelun- gat: marinari, exploratori, astronaut; * persoane in care se investesc fonduri mari pentru un anumit moment: sportivi de mare perfor- manta, care se pregatesc pentru marile concursuri internationale. Expectativa sub tratament medical nu este ac- ceptata in apendicitele acute cu exceptia bloculul apendicular. Clismele evacuatorii si administrarea de purgative si analgetice majore sunt contraindi- cate in situatia cénd suspicionam o posibila apen- dicité acuta. Diagnosticarea apendicitei acute in primele 48 de ore de la debut impune de urgenta apendicectomia, la care se asociaza, c&nd e indicat, drenajul cavitatil peritoneale. In peritonita apendi- cularé difuza interventia chirurgicalé se amana cateva ore, in functie de starea boinavului pentru instituirea terapiei de reechilibrare hidro-electrolitica si volemica. Aceste dezechilibre sunt rezultatul acu- mulairi de lichide intraperitoneal si in ansele intes- tinale, Anestezia Anestezia pentru apendicectomia clasica des- chis& poate fi general cu intubatie oro-traheala, rahidiand, peridurala sau locala. Incizia Aperidicectomia clasica este o interventie simpla din punct de vedere tehnic, rapida si practicabila tn conditii foarte bune printr-o incizie relativ mica si acceptabila pentru estetica pacientului. In formele grave de apendicité s4 nu uitam insd ca este pre- ferabild o incizie mai mare care s& permita interven- tia chirurgicala la vedere in conditii optime, cea ce favorizeaza 0 evolutie postoperatorie bund, fara complicatii, mai ales supuratii ale plagii. A nu se vita unele recomandari de tipul ,chirurg mare, in-Fig. 4 ~ Tehnica apendicectomiek 2) Incizie: 1. Me Bumey; 2. Roux; 3. Delageniére: 4. Chaput; ) Incizia Me Bumey: sectinarea tegumentelor si aponevrozel oblicului extern; c) Disocierea mugchilor oblic inter gi transvers; 4) Deschiderea cavitatii peritoneale, cizie mare", chiar dac& pacientii solicits 0 mini- incizie neadecvata leziunilor lor apendiculare daca preoperator tabloul clinic pledeaza pentru leziuni apendiculare avansate. Incizile pentru apendicectomie pot fi * oblice: Mc Burney (1889), Roux, Sonnenburg, Finney, Morris. Aceste incizii nu sacrificai muscu- latura, inervatia sau vascularizatia peretelui; ** verticale: pararectala (Jalaguier — se incizeazd foita anterioara si posterioara a tecii muschiului drept abdominal din dreapta si se tractioneaza acest muschi catre linia mediana), transrectala (prin dreptul abdominal), medianai — verticala; * transversale (Chaput, Delageniére); * unghiulare (Willy-Meyer, Fowler, Edebols). Incizia obignuit& pentru apendicectomie (Mc Burney - 1889) este situata la 3 cm (aproximativ 2 laturi de degete) de spina iliac antero-superioara dreapta, perpendicular pe linia de unire cu ombilicul si cu lungimea de 12 cm (4 om deasupra, si 8 cm sub aceasta linie, dupa Mc Burney), care in prezent @ fost desigur mult diminuata. Dup incizia tegu- mentelor si fesutului celular se sectioneaza fascia oblicului mare si se disociazé muschiul oblic mic si Patologia chirurgicala a apendicelui transvers abdominal. Nu se secjioneazé muschii, nu se sacrifica vase si nervi. incizia Mc Burney se poate prelungi la nevoie la nivelul tecii dreptului ab- dominal proximal sau distal tn functie de necesi- tate; in aceasta situatie trebuie o atentie deosebita la refacerea peretelui abdominal, datorita caracte- rului unghiular al inciziet brangate tn situatia extin- derii laparotomiei. Se prinde peritoneul cu pense anatomice, apoi se sectioneaza peritoneul si se patrunde in cavitatea peritoneal Explorarea cavitatii peritoneale evidentiaza pre- zenta lichidului seros, purulent (inodor sau foarte fetid in peritonite), care se poate preleva si pentru antibiograma, Céutarea $i exteriorizarea apendicelui Orientandu-se dupa tenii se recunoaste cecul care se exterioreaza; la unirea celor 3 tenii se afla baza apendicelui. Se repereaza si se exterioreaza apendicele in plaga (fig. 5) Fig. 5 ~ Apendicectomia: A) Exteririzarea cecului si apendice- lui; B) Ligatura mezoului apendicular (cu artera apendiculard) ‘Sectionarea mezoului; C) Plasarea bursei la nivelul cecului, D) Li: gatura apendicelui (cu catgut) si sectionarea sa; E) Infundarea Dontului apendicular in bursa, 1607TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA Exereza apendicelui Apendicectomia poate fi efectuata prin tehnica directa, retrograda sau prin decorticare subseroasa. Se leagé mezoul apendicelui care contine artera apendioulara. Se plaseaz& pe cec o bursa cu fir ne- resorbabil, se zdrobeste apendicele in apropierea bazei cu 0 pensa si apoi se leaga la acest nivel cu un fir resorbabil (catgut, Vicril). Se sectioneazd apendicele imediat distal de ligatur& cu un bisturiu cu iod si se dezinfecteaza transa prin badijonare cu od. Se infundé bontul apendicular legandu-se bursa. Se poate aplica o a doua bursa sau un fir in .Z*. Zona infundairli se poate acoperi cu mezoapen- le, cea ce constituie mezoplastia. In peritoni- tele apendiculare este indicat toaleta peritoneului si spalarea cavitatii peritoneale; este obligator dre- najul in focar, eventual gi in Douglas sau in alte zone declive considerate necesare. Manevrele de cutare a unui diverticul Meckel si de inspectie a organelor genitale interne sunt recomandate si abso- lut necesare in situatia in care leziunea apendicu- lar nu justifica suferinta. Refacerea peretelui In continuare se inchide peretele pe straturi anatomice. jin unele apendicite congestive se poate utiliza daca este posibila tehnica de infundare a apendi- celui ca un deget de manuga in cec cu ajutorul unui fir in bursa dupa ce initial s-a legat mezoul si s-a triturat baza apendicelui cu o pensa (procedeu! A. Tassos). Acest procedeu este imposibil a apen- dicele care prezinté zone de stenoza sau in lungimi excesive ale apendicului, respectiv, in inflamatii cu peretele friabil. Bontul apendicular se Infunda de obicei, dar in situatia Tn care cecul este cartonos si bursa ar putea leza peretele Ia tentativa de strangere, se las& atunci bontul neinfundat. in astfel de situatii ligatura apendicelui se face cu fir neresorbabil $i evolutia este adesea foarte buna. In apendicecto- mille obisnuite bontul se poate infunda cu una, dou’ burse — de obicei suficient, respectiv fir in 2". Exceptional se pun trei burse. Evolutia boinavului apendicectomizat este de regulé benigna. In peritonitele apendiculare este necesara postoperator reechilibrarea corecta hidro- electrolitic’. Antibioterapia energica se instituie pre- operator sau intraoperator si este absolut necesara In apendicitele gangrenoase si peritonite (1). 1608 Incidentele intraoperatorli sunt relativ rare. Men- tionam posibilitatea de a surveni: ‘* lezarea anselor intestinale sau a cecului la izolarea apendicelui in blocul apendicular; * hemoragia prin deraparea ligaturii de pe mezo- apendice; * hemoragie la plasaréa firului de burs& pe cec si lezarea arteriolelor cecului. Complicatiile postoperatorii sunt rare ia bol- navi operati la timp $i frecvente, grave, la cei ope- rali tardiv (10% la apendicitele neperforate si 20% la apendicitele perforate) (43). Pot surveni: « infectii: abcesul peretelui (preaponevrotic, sub- aponevrotic); abcese reziduale intraabdominale, pe- ritonite generalizate; ‘* hemoragii: in situatia deraparii ligaturii de pe artera apendiculara rezulté un hemoperitoneu sau un hematom voluminos, impundnd reinterventia de urgent’; '* ocluzii: precoce mecano-inflamatorii (dupa 5-6 zile) sau tardive prin bride si aderente; se impune diferentierea ileusului paralitic de ocluzie mecanica; * fistule digestive: cecale, ileale. La nivelul plagi apar secretii fetide specifice. Fistulele sunt rezulta- tul deraparii ligaturii gi dezunirii bontului apendicu- lar, al leziunii intraoperatorii a nivelul cecului sau ileonului in blocul apendicular disecat intempestiv, sau leziuni de decubit realizate de tuburi de dren compresive. Fistula stercorala postapendicectomie se trateaza initial conservator decarece inchiderea spontana survine adesea. In esecul tratamentului conservator se impune reinterventia, care realizeaza inchiderea fistulei la nivelul intestinului si plasarea unor drenaje in apropiere; * peritonite localizate sau difuze; ‘ corpi straini (uitati intraperitoneal: tampoane, ‘comprese); * apendicitele ,reziduale dupa drenajul blocului apendicular sau dupa o extirpare partiala a apendi- celui; * complicatii medicale: pneumonie, trombofle- bite, emboli puimonare. Moralitatea postapendicectomie, inclusiv in com- plicatii este de 0,2% in statisticele recente. Morbi- ditatea prin complicatii dup& apendicectomie este de pana la 20%. In plastromul apendicular mai vechi de zile si in lipsa semnelor de reactie peritoneala se inter- neazai pacientul la spital la chirurgie si se urmareste atent si continu evolutia sub tratament medical. Terapia const in repaus la pat, regim hidric, anti- biotice cu spectrul larg si in doze mari, analgezice,reechilibrare hidro-electrolitica si comprese reci (de obicei pungé cu gheata) la nivelul fosei iiace drepte. Daca sub tratament medical semnele obiective indica remisiunea, se temporizeaza interventia si se continua tratamentul medical pana la disparitia blocului, Semnele remisiunii sunt: * reducerea progresiva a diametrului pana la disparitia tumorii; * ameliorarea star tului intestinal; * romisiunea febrei; + normalizarea progresiva a rezultatelor investi- gatillor paraciinice. Semnele evolutie’ nefavorabile sunt * alterarea progresiva a starii generale a bol- navului * febra de tip supurativ; ‘* cresterea leucocitelor spre 20 000/mme; * persistenta, cresterea diametrului plastronului Si mai ales ramolirea sa central, deci constituirea abcesulul La 2-3 luni dupa stingerea fenomenelor infiama- torii acute prin tratament medical se recomanda efectuarea interventiei radicale, adicd apendicec- tomia. In cazul evolutiei spre’ plastron abcedat, simptomele devin alarmante si se recomanda in. {erventia chirurgicala de drenaj spre exterior a abcesului. In situatia blocului apendicular operatia de apendicectomie este riscanta datorita aderente- lor la nivelul viscerelor. De aceea apendicectomia va fi efectuata daca apendicele se ofera exti:parii si se renunta daca recunoasterea elementelor anato- mice si disectia este dificil si cu riscul lezaril anselor intestinale, Evidentierea riscanta si dificil este frecventé. De aceea se recomanda sd se limiteze interventia fa evacuarea abcesului si pla- sarea unui tub de dren in focar. In situatia lasarii apendicelui pe loc se va interveni dupa 6 luni si se efectueazd apendicectomia. Adesea se gaseste doar un rest de apendice, porfiunea sa distala fiind amputata spontan in procesul de abcedare a plas- tronului. Se recomandaé apendicectomia bontului apendicular deoarece astfel se previne 0 noua apendicité cu evolutie frecvent grava generale si reluarea tranzi- Apendicectomia ,clasica", .deschisa" este o in- terventie realizabilé in anestezie rahidiand sau locala, simpla din punct de vedere tehnic, rapida si practicabila in conditii foarte bune chiar printr-o in- cizie mica si acceptabila pentru estetica pacientului in uitimit ani a fost introdusa tehnica de apendicec- tomie laparoscopica [Semm (1983)]. Aceasta teh- nica este inca dezbatuta si are o raspandire redus& Tata de charg, vo. I Patologia chirurgicala a apendicelui in prezent in comparatie cu acordul unanim asupra colecistectomiei laparoscopice. (28) Avantajele apendicectomiei laparoscopice sunt (18, 34, 44): * evolutie postoperatorie mai buna; * reinsertia profesional si social mai rapid; * prevenirea aderentelor postoperatoril Dezavantajele apendicectomiei laparoscopice ar fi (17,18): * necesitatea, respectiv, imobilizarea si uzarea instrumentarului si echipamentului complex de la- Paroscopie (argument in tarile cu posibiltate eco- nomica limitata) + necesitatea unei echipe antrenate in chirurgia laparoscopic’; * necesitatea anesteziel generale; ‘+ durata crescuta a operatiei; * dificultatile tehnice; * riscurile diseminarii infectiei (procentul mai mare de abcese intraperitoneale) (35). Indicarea apendicectomiei laparoscopice se jus- tificd in sindromul dureros de cadran abdominal inferior drept la femeie, la obezi si eventual pentru tunele considerente estetice. In prezent nu exist’ un consens pentru indicarea interventiei laparoscopice in apendicita cert. Se cunosc statistici cu apendi- cectomii laparoscopice in ambulator (26). Apendicectomie laparoscopica este in perioada de testare si dezvoltare eficace; datele asupra fe- Zabiltatii si sigurantei de executie provin deocam- data din centre de referinta, supraantrenate in chi- Turgia laparoscopica si deci nu sunt inca un stan- dard. Se dezbat diferitele atitudini posibile. S-a testat laparoscopia pentru stabilirea diagnosticului Corect si in situatia prezentei leziunilor apendiculare Se continua cu apendicectomie laparoscopica. Infir marea diagnosticului si renuntarea la interventie chi- Turgicala este reprezentaté de aproape 20% din cazuri (10, 41). Tehnica laparoscopic’ este contraindicata in si- tuatile unei dotari cu echipament neadecvat sau de experienta insuficienté a echipei de chirurgie la- Paroscopica si in mucocelul apendicular (22), Tehni¢a apendicectomiei laparoscopice consta in realizarea insuflatiei peritoneului cu ajutoru! acu- lui Veress, in introducerea a trei trocare pentru tele- Scop $i instrumentele chirurgicale. Initial, operatorul va examina obligatoriu scopic cavitatea peritoneal si va aprecia pe baza bilantului lezional daca este indicaté si daca se poate extirpa laparoscopic apendicele. in situatiile mai dificile se identifica in special cecul si ileonul, apoi se repereazi apen- dicele in apropierea jonctiunii acesteia. Localizarile 1609TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA retrocecale necesita mobilizarea cecului si a colo- nului ascendent. In abcesele apendiculare si perfo- ratille apendiculare debridarea se face cu blandete iar puroiul se spald prin irigatii abundente cu ser fiziologic, urmate de aspiratie; pozitionarea bolna- vului in Trendelenburg risc s8 contamineze spa- {ille subfrenice si s& favorizeze ulterior dezvoltarea abceselor subfrenice. Mezoapendicele se diseca si se sectioneaza cu electrocauterul, iar pe artera apendiculara se pla- seazA clipuri hemostatice. Pe apendice se aplica o ansi cu catgut si apoi se sectioneaza apendicele. La nevoie se poate drena peritoneul. Conversia operate’ laparoscopice la tehnica des- chisa (peste 10%) (24,28) este impusa de: * pozitia anormal a apendicelui; « imposibiltatea identificarii apendicelui; « apendicita perforata cu peritonita generalizata grava; aderente extinse in fosa iliacd dreapta; « abcesele periapendiculare; « tumori apendiculare, mai ales mucocel cu risc de rupere (22); * accidente hemoragice sau alte complicati operatorii care nu pot fi rezolvate laparoscopic. ‘Apendicita acuta, boald foarte cunoscuta si frec- venta, determina inci decese si vina nu este intot- deauna a bolnavului prin neprezentare la medic sau a destinului. Intarzierea interventiei chirurgicale si dezvoltarea peritonitei apendiculare creste mult riscurile si mortalitatea care ajunge la 3% jin apendicita acuta greselile de diagnostic sau complicatille interventilor au intotdeauna un rasu- net amplu. Boala si operatia sunt considerate si ple si in principiu fara riscuri de catre familie si pacient. Chirurgul trebuie s& abordeze cu o deose- bita atentie si aceasta afectiune care face parte din abdomenul acut, deoarece surprizele intraoperatori sunt frecvente si uneori dificil de rezolvat pentru chirurgul Incepator sau cu experienta operat medie. Atentie deosebita necesita infundarea bon- dului apendicular in necrozele apendiculare propa- gate la cec, care pot impune chiar o ileohemi- colectomie in urgenta. Viitorul poate aduce inca surprize in apendicita acuta. Dezvoltarea aparaturi medicale (36) permite azi efectuarea de micro- laparoscopil diagnostice cu tuburi cu diametrul sub 2mm gi stabilirea astfel cu certitudine a diagnos- ticului. Prin colonoscopie retrograda s-a intubat ori- ficiul apendicelui si s-a aspirat puroiul obtinandu-se remisiunea clinica; ins& dupa cinci luni, cand s-a efectuat apendicectomia, la respectivul pacient con- siderat asimptomatic, examenul anatomopatologic 1610 a constatat pe !anga portiuni fibrozate si leziuni ulcero-flegmonoase ale apendicelui (40). De ase- menea, nu este inca stabilit locul interventiei laparo- scopice in tratamentul apendicitei acute. Ul, APENDICITA CRONICA Etiopatogenie Existenta unei apendicite cronice primare este controversata, fiind mai probabila ca sechela dupa retrocedarea inflamatiei din apendicita acuta. Anatomie patologica Macroscopic se disting doua forme: * sclero-atroficé: apendicele este atrofiat, dur, uneori subfiat ca 0 coarda de culoare alba sidefie, cu epiteliu mucos gi lumenul redus sau chiar dis- parut. Uneori apendicele este mascat de un mezo- apendice ingrosat, cu fesut grasos abundent. Micro- se vizualizeaza dispariia foliculilor limfatic * sclero-hipertroficé: apendicele este ingrosat, mucoasa de aspect mamelonar, prin hipertrofia foliculllor limfoizi. In ambele forme se gasesc, in perete, mici neurinoame amielinice si modificari axonale cu hiperinervatia mucoasei (16). Procesul de limfangité regionala determina le Ziuni retractle ale epiploonului si mezenterului. Se formeaza aderente intre organele vecine si apen- dic. Valuri membranoase Jackson si bride invelesc cecul, ileonul terminal, apendicele. In fosa iliacé dreapta sunt leziuni de ,peritonité adeziva perice- cala", Astfel se realizeaz3 cudari, obliterari gi fixari ale apendicelui in diferite poziti ale apendicelui Pe calea multiplelor conexiuni limfatice cu gan- glionii retroduodenali sau pelvini, infectia $i infla- matia difuzeaza de la apendice la distanta si de- termina periduodenite, pericolecistite, perianexite. Simptomatologie Diagnosticul de apendicita cronica este de fapt rezultatul excluderii altor afectiuni la un boinav cu acuze abdominale. Semnele subiective nu sunt proprii apendicitei cronice. Existé descrise diverse forme clinice foarte diferite de apendicita cronica, in functie de simptomele dominante: « forme digestive: gastralgica, colecistopata, co- lca;* forme extradigestive: a. mai ales cu aspect de infectie urinar&; b. claudicant& cu tulburari de staticd si de mers, mai ales la copil; ©. psihogene cu simptome predominant psi- hice; d. anexiala, Sindromul dureros sub forma unei presiuni sau ‘ntepaturi este localizat de obicei in fosa iliacd dreapta, mai rar epigastric, subhepatic periombili- cal, pelvin sau paravertebral. Se insoleste de sindrom dispeptic postprandial, sc&derea apetitului, uneori insomnii, ameteli, lipo- timil, tulburéri nervoase. Examenul obiectiv poate constata: * sensibilitate dureroasa la palparea punctelor apendicutare; * manevra psoasului (W. Jaworski, medic polo- nez 1849-1924), in care palpim fosa iliac dreapta in timp ce boinavul, in decubit dorsal, ridicd: mem- brul inferior drept intins, determina durere in apen- dicita cronica; * semnul Binet: la percutia cecului se constaté uneori un timpanism exagerat; * manevra Rovsing pozitiva, (Rovsing Nils — chirurg danez din Copenhaga, 1862-1927); * tuseul rectal si vaginal sunt utile pentru diag- nostic, Examenul radiologic baritat prin procedeul Czepa (administrarea de sulfat de bariu si sulfat de mag- Neziu) permite vizualizarea apendicelui. Nu furni- zeazA insa date certe de suferinta apendiculara Cronica. Lipsa de injectare, cudare, umplerea ne- ‘omogeng, lumenul neregulat, filiform sau staza la niveiul apendicelui_ nu mai sunt considerate ca semne caracteristice apendicitei cronice. Mai im- ortanta ar fi durerea provocata bolnavului la com- Presiunea regiunii ceco-apendiculara. sub ecran. Staza si brasajul substantei baritate in duoden si ultima ansa ileal nu se mai considera actualmente semne indirecte de apendicita cronica. Diagnosticu! pozitiv si diferential Diagnosticul de apendicita cronica este de fapt rezultatul excluderii altor afectiuni. Clinic, radiologic, ecografic si prin examene de laborator se pot di- ferentia durerite abdominale de alte etiologii: * digestive: afectiuni gastro-duodenale, stenoze si tumoriintestinale, leita terminala, parazitoze, Colopatii, afectiuni biliare, pancreatite etc.; + extradigestive: afectiuni urinare, ginecologice, Nevralgii parietale, simptomatologie iliac& dreapts, nevroze, arteriopatii Tratament Tratamentul apendicitei cronice este exclusiv chirurgical si const in apendicectomie efectuata la rece. Se recomanda atentie la liza aderentelor Pericecale si periapendiculare. De obicei evolutia Postoperatorie este fara complicati I, TUMORILE APENDICULARE Tumorile apendiculare sunt afectiuni relativ rare. Diagnosticul se stabileste uneori intraoperator sau, mai ades, cu ocazia examenelor histologice ama- ‘Nuntite la nivelul pieselor de exerez’ (5% din apen- dicectomii). La nivelul apendicului au fost diagnos- ticate urmatoarele tipuri de tumori: 1. Carcinoidul apendicular; 2. Mucocelul apendicutar; 3. Tumori benigne: exceptional de rare; 4. Tumori maligne: * adenocarcinom; © sarcom, Prin obstructia lumenului apendicular tumora de- termina simptome de apendicita acuta, 1. Carcinoidul apendicular reprezint cea mai frecventa tumora de la acest nivel si cea mai frec- venta localizare digestiva a acestui tip de tumor (60% din carcinoide). Este de obicei benign si se dezvolta prin proliferarea celulelor cromargentafine (Kultschitzky-Masson) frecvente fa nivelul glandelor apendiculare, Cresterea tumorilor este lenta si me- tastazarea este de obicei foarte tardiva. Invadarea Peretelui apendicular este prezenta in 25% din ca- Zuri, Tumorile carcinoide sunt secretante sau ne- secretante de serotonin. La apendic predomina de obicei tumorile carcinoide nesecretante (6, 39). Metastazarea se produce in ganglionii limfatici regionali (3%) si exceptional in ficat. Celulele tu- morii secreta serotonina, care este raspunzatoare de reactiile vasculare. Serotonina este metabolizata i se elimina prin urina ca acid 5-hidroxi-indol ace- tic Sindromul tipic pentru tumorile carcinoide secre- tante, descris de Thorson, Isler, Rosenbaum, se caracterizeaza prin 1611TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA 1) manifestari vasculo-cutanate: flush tranzitor pe faté si gat, care apoi se permanentizeaza cu aparitia de placarde pelagroide; 2) manifestari cardiace: decompensarea inimii drepte prin insuficientd tricuspidiand si stenoza pulmonara in urma procesului de fibrozé endocar- ica; hipertonia fibrelor musculare netede cu spas- me bronsice, astm; 3) manifestari abdominale: colici intestinale ur- mate de diaree; 4) manifestari umorale: cresterea serotoninei in sange si cresterea metabolitului sau din urina {acidul 5-hidroxiindolacetic). Diagnosticul este suspicionat la examenul clinic prin palparea unei mase abdominale (in invaginati, ocluzie) sau de apendicita acuta. Tumorile carcinoide apendiculare sunt de obicei mici, de culoare alba-galbui, cu diametrul de 0,5-2 cm, incastrate in perete si localizate la varful apendicelui (aspect de ,bat de tobi Tratamentul carcinoidului apendicular consté in apendicectomie, iar tumorile cu diametrul peste 2-cm sau cu invadare ganglionara necesita hemi- colectomie dreapta. 2. Mucocelul apendicular este un apendice dilatat, continand 0 colectie mucoid sterilé. Poate fi de natura benigna sau maligna. Se dezvolta in conditile obliterarii lumenului apendicular spre baza printr-un corp strain inclavat la acest nivel, printr-un proces tumoral sau prin tesut fibros cicatricial, ste- nozant. Dac in lumen continutul este steril, celu- lele mucoase parietale continua sa secrete mucus pana cand, prin cresterea exagerala a presiunii, se subtiaza peretele si se afecteaza nutritia celulelor. in mucocelul benign, apendicele este globulos, con- fine 0 masa gelatinoasa, peretele este subtire, cptusit cu un epiteliu cuboid sau este transformat intr-o membrana hialina. Mucocelul poate fi produs uneori de un neo- plasm de tip cistadenom. Ar exista posibilitatea ca aceasta tumor s8 se dezvolte primar sau la nivelul unui mucocel. In cistadenom, lumenul apendicelui este tapetat de un epiteliu columnar cu papile proeminente in continutul de mucina. Tumora nu infitreazd pere- tele si nu metastazeaza, desi poate recidiva local dupa apendicectomie. Clinic, mucocelul poate fi palpat cand devine vo- luminos. In cazul suprainfectairii, determina tabloul de apendicita acuta. In situatia cresterii presiunii abdominale prin efort, tuse etc. sau prin distensia prea mare a peretelui mucocelului, acesta se poate 1612 fisura sau rupe. Continutul colectiei mucoase se revarsa in peritoneu, celulele epiteliale putandu-se grefa. Insamantarea mucusului da nastere unei peri- tonite gelatinoase (pseudomixomul gelatinos). La barbat, pseudomixomul peritoneal este de obicei de origine apendiculara, iar-la femei este mai frec- venta etiologia neoplazica ovariana. Tratamentul mucocelului necomplicat consta in apendicectomie efectuata cu precautia de a nu di- semina mucusul prin ruptura tumoril. In aceste con- ditii rezuitatele interventiei de apendicectomie sunt foarte bune 3. Tumorile maligne apendiculare. Adenocar- cinoamele apendiculare provin din adenoame pre- existente; se constata doud forme. * cistadenocarcinoame; ‘ tumori de tip colonorectal provenite din ade- noame tubulare sau tubuloviloase. Aceste tumori reprezinté 0,2% din apendicec- tomii. Adenocarcinoamele sunt diagnosticate tardiv dupa invadarea cecului, vaivulei ileocecale, gan- glionilor si peritoneului sau cu ocazia unei laparo- tomii pentru un sindrom dureros in fosa iliac dreap- 18, Tumora este localizata mai frecvent la baza apen- dicelui. Descrierea princeps apartine lui Rokitanski Tablou! clinic poate fi: * apendicita acuta (70%): * sindrom apendicular banal: * tumora fosa iliacd dreapta cu sau fara sin- drom de impregnare neoplazica: * ocluzie intestinala; + abces apendicular. Diagnosticul de suspiciune se poate stabili pe baza examenului ecografic sau al computertomo- grafiei (7, 14). In situatia diagnosticului intraoperator de mucocel, se va efectua apendicectomia cu ma- nipularea deosebit de atenta a tumorii intraoperator, deoarece orice solutie de continuitate a acesteia determina insémantarea cavitatii peritoneale si re- cidiva tumorii cu aparitia ocluziei intestinale si a compresiunilor viscerelor. In situatia diagnosticului intraoperator de mucocel se efectueaza apendicec- tomia; dacd examenul anatomopatologic constata un adenocarcinom apendicular se recomanda o noua laparotomie dupa 2-3 saptamani pentru a practica hemicolectomia dreapta. in situatia dia- Qnosticarii de la inceput a tumorii maligne apendi- culare se recomanda hemicolectomia dreapta la cazurile nedepasite oncologic. Supravieluirea la cinci ani dupa hemicolectomie dreapta este de 65%, iar dupa simpla apendicectomie efectuata in prezenta metastazelor de 20%Stadializarea este ‘+ submucoasa; + musculara: * sercasa; * invadarea ganglionaré sau prezenta metasta- zelor la distanta. La reinterventie se depisteazé prezenta depozi- telor mucoide sau a metastazelor. Recidiva pseudo- mixomatoasa necesita instituirea tratamentulul chi- mioterapic. Revarsatul mucoid intraperitoneal este un factor de prognostic infaust. tumorilor maligne apendiculare 4, Tumorile benigne apen Pentru diagnosticarea unor posibile tumori apen- diculare se impune examinarea anatomopatologic’ de rutin sau cel putin in toate cazurile de apen- dice cu aspect dubios. IV, AFECTIUNI RARE ALE APENDICULU! La nivelul apendicelui pot surveni unele afectiuni foarte rare la care diagnosticul se stabileste doar intraoperator sau chiar la examinarea histologica a piesei de exereza Prezenta de tesut heterotopic de tip gastric sau esofagian la nivelul apendicului Endometrioza si reactia deciduala ectopica a fost constataté incidental (39). Uneori se poate forma un polip decidual care oblitereaza lumenul apendicului la femeia gravida si decianseaza asttel apendicita acuta (42) iverticulli apendicelui sunt de obicei muttiplii ‘Se mentioneaza diverticuli adevarati (congenital) si ceva mai frecvent diverticuli falsi (dobandit). Ultimii sunt produsi de cresterea_presiunii_ intraluminale intr-o arie slabita a musculaturii peretelui apendicu- lar, La aceste nivele pot surveni inflamatile numite diverticulite si care au tablou clinic de apendicita acuta si care pot evolua pana la perforatie (20, 39) Se citeaza de asemenea aspectul de diverticuloza. Invaginatia apendicelui in coc poate prezenta doua forme: invaginatia bazei apendicelui in cec; « invaginatia intregului apendice in cec. Inversiunea bontului dup’ apendicectomie este asimptomatica; rezulta dificultati de interpretare de- carece determina o imagine lacunara la nivelul ce- Patologia chirurgicala a apendicelui cului pe radiografille efectuate cu ocazia examinarii baritate a colonului, Boala Crohn cu localizare apendiculara: poate simula clinic 0 apendicité acuta. Apendicele este marit in volum si examenul anatomo-patologic constata modificari granulomatoase. De fapt frec- vent bolnavil cu boala Crohn au in antecedente o apendicectomie. Localizarea doar la apendice a bolii Crohn este controversata. Tumora cu celule granulare Paragangliom: tumora localizata in mezoul apen- dicelui Neurinom Neurofibrom Ia nivelul apendicelui sau mezo- apendicelui: leziune solitaré sau in cadrul bolii Recklinghausen. Limfomul malign: se citeaza la copii cazuri de limfor cu tablou clinic de apendicita Metastaze provenind din cancere digestive, ma- mare sau genitale. BIBLIOGRAFIE 1, Almavist P, Leandoer L., Torngvist A. ~ Timing of anibi- tic treatment in non-perforated gangrenous appendicitis. Eur J Surg 1995 Jun;161(6)-431-3 2. Andersson R., Hugander A., Thulin A., Nystrom PO. Olaison G. - “Clusters of acute appendicitis: further evi. dence for an infectious aetiology, Int J Epidemiol 1995 Aug:24(4): 829-93. 3, Andersson R-E., Hugander AP, Ghazi S.H., Ravn H., Offenbart! S.K., Nystrom P.0., Olaison GP. ~ Diagnostic value of alsease history, clinical presentation, and inflamma: tory parameters of appendicitis. World J Surg 1999 Feb: 23(2) 133-40. 4, Angelescu N. (sub red.) ~ Patologie chirurgicala. Ed. Col- ‘ius, Bucuresti 1997. 5, Athanassopoulos A., Speakman M.J. ~ Appenticovesical fistala. Int Urol Nephrol 1995; 27,6) 708-8, 6. Avram J., Miculescu N., Murariu M. ~ Tumorile carcinoide ale apencicelul. Cerc. Exp.&med.-chir, vol. VI, nr. 2 1998, 7. Bodher G., Springer P, Dessi A, Ensinger C., Jaschke W. = Sonographic appearance of an appendie carcinoma Ultraschall Med 1998 Apr; 19(2):90-1. 8, Bonati L., Rubini P,, Pavarini E, — Carcinoid of the appon. dix. Observations on 4 cases. Minerva Chir 1998 May; 53(5)435-9. 8. Barloon T.J., Brown B.P, Abu-Yousef M.M., Warnock N., Berbaum K.8. ~ Sonography of acute appendicitis in preg nancy. Abdom Imaging 1985 Mar-Apr, 20(2):149-51 10. Bouillot J.L., Salah S., Fernandez F, al-Halj G., Dehni N., Dhote J., Badawy A., Alexandre JH. - Laparoscopic pro- ‘cedure for suspected appendicitis. A prospective study in 1613TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA, 283 consecutive patients. Surg Endose 1998 Sep; 2(9):957- 60, ‘11, Cannova J.V., Krummen D.M., Nicholson 0.0. - Preumo- peritoneum in association with perforated eppendicitis. Am ‘Surg 1995 Apr, 61(4):324-5. 12, Cordan F,, Balsa T, Torres-Melero J., Garcla M.C., Remezal M., Balibrea J.L. ~ Appendiceal Crohn's disease. Rev Esp Enferm Dig 1995 Apr; 87(4):331-4 13. Chol ¥H, Fischer E, Hoda S.A, Rubenstein WA. Morrissey KP, Hertford D., Hwang K, Ramirez d ‘Arellano E., Kazam E. ~ Appendiceal CT in 140 cases. Dia- ‘gnostic enteria for acute and necrotizing appendicitis. Clin Imaging 1998 Jul-Aug:22(4):282-71 14, Diaconescu M.R., Ciobanu M., Danilé R, Grigorovici Mirela — Adenocarcinoamele apendiculare. Chirurgia vol 92, nv. 6, 1997, 371-378, 15, Demartines N., von Wartburg U., Musy J-P, Larglader J. = Amebic appendicitis with subsequent perforated pancoliis, Chirurg 1995 May; 66(5):534-6. 16, Di Sebastiano P., Fink T., Weihe E., Fries H., Beger H.G., Buehler M. - Changes of protein gene product 9.5 (PGP 9.5) immunoreactive nerves in inflamed appendix, Dig Ois Sci 1995 Feb; 40(2):366-72. 17. Dragomirescu C., Popescu |. (sub red.) ~ Actualitati In chirurgie, Ed, Celsius 1998. 18. Duca S. (sub red.) ~ Chirurgia laparoscopica. Ed. Dacia 1997. 19, Eriksson S., Granstrom L. ~ Randomized controlled tral of appendicectomy versus antibiotic therapy for acute appendi- cits. Br J Surg 1995 Feb; 62(2)-166-9. 20. Franke J., Tons C., Tietze L., Schumpelick V. - Perforated diverticulum of the vermiform appendix. Chirurg 1998 May; 69(5):574-6. 21. Franz M.G., Norman J., Fabri PJ. ~ Increased morbidity of appendicitis with advancing age. Am Surg 1995 Jan; 61(1) 40-4. 22, Gonzalez Moreno S., Shmookler B.M., Sugarbaker PH. ~ ‘Appendices! mucocele, Contrainication to laparoscopic ép- pendectomy. Surg Endosc 1998 Sep; 12(9):1177-9, 23, Goodman D.A., Goodman C.B., Monk J.8, — Uso of the ‘neutrophil: lymphocyte ratio in the diagnosis of appendicis ‘Am Surg 1895 Mar, 61(3):297-9. 24, Helberg A., Rudberg C., Kullman E., Enochsson L., Fenyo G., Graffner H., Hallerback B., Johansson B., Anderberg B., Wenner’ J., Ringavist |, Sorensen S. - Prospective randomized multicentre study of laparoscopic versus open appendicectomy. Br J Surg 1999 Jan; 86(1) 48-53 25. Hontschik B. ~ Life crisis and surgical intervention. Signi- cance of interfamiiar crisis for indieation for appendectomy, ‘Schweiz Rundsch Med Prax 1995 Aug 15; 84(33-34):686.02, 28. Jain A, Mercado P.D., Grafton K.P, Dorazio R.A. - Out patie laparoscopic appendectomy. Surg Endosc 1995 Apr, 9(8):424-5 ingler P.J., Seclig MH., DeVault K.R., Wetscher G.J., Floch N.R., Branton S.A., Hinder R.A. ~ ingested Foreign Bodies within the Appendix: A 100-Year Review ofthe Litera- ture, Dig Dis 1999 Jan; 16(6):308-314, 28. Martin L.C., Puente |, Sosa J-L., Bassin A., Breslaw R., McKenney M.G., Ginzburg E., Sleeman D. ~ Open versus laparoscopic appendectomy. A prospective randomized com parison. Ann Surg 1895 Sep:222(3):256-61; discussion 261-2. 29. Miettinen P., Pasanen P., Lahtinen J., Kosonen P., Alhava .~ The long-term outcome after negative appendix opera- tion, Ann Chir Gynaecol 1995;84(3):267-70. a. 1614 30, 31 92, 33, 35, 36, 37 28. 29. 40 a 42, 43, 46, ‘Moncayo Valarezo R., Pacheco Barsallo F, Gomez Rosas H., Bernardez Zapata F.J. - Acute appendicitis and preg nancy: experience at Hospital Espanol of Mexico. Ginecol Obstet Mex 1998 Sep; 66:392.5, Liberman M.A., Greason K.L., Frame S., Ragland J.J. — Single-dose cefotetan or cefoxitin versus mutiple-dose cefo- xitn as prophylaxis in patients undergoing appendectomy for ‘acute nonperforated appendiats. J Am Call Surg 1995 Jan, 480(1):77-80. Nougebauer E., Troidl H., Kum C.K., Eypasch E., Miserez M,, Paul A. - The EAE'S. Consensus Development Con- erences on laparoscopic cholecystectomy, appendectomy, land hernia repair. Consensus statements~September 1994, ‘The Educational Commitee of the European Association for Endoscopic Surgery. Surg Endosc 1995 May; 9(5):550-63, Or RK,, Porter D., Hartman D. — Ultrasonography to eva- uate adults for appendicitis: decision making based on ‘meta-analysis and probabilistic reasoning. Acad Emerg Med 1995 Jul;2(7):644-50 Ortega AE, Hunter J.G., Peters J.M., Swanstrom LL, Schitmer B. — A prospective, randomized comparison of Taparoscopic’ appendectomy with open appendectomy. La: pparoscopic Appendectomy Study Group. Am J Surg 1995 Feb; 169(2):208-12; discussion 212.3. Paik PS., Towson J.A,, Anthone G.J., Ortega AE, Simons ‘A.d., Beart RW. Jr ~ Intra-Abdominsl Abscesses Flowing Laparoscopic and Open Appendectomies. J Gastrointest ‘Surg 1997 Mar;1(2):188-193. Palter SF, Olive D.L, Rosser J.C. - Diagnosis of Acute ‘Aapenciciis by Micrlaparascopy Under Local Anesthesia. J Am ‘Assoc Gynecol Laparosc 1995 Aug; 2(4, Supplement): S40, Popa Fi. — Apendicita acuta in: Patologia chirurgical. Ed Celsius, Bucuresti 1997, sub rad. N. Angelescu Posta C.G. ~ Laparoscopic surgery in pregnancy: report on ‘wo casos. J Laparoendose Surg 1995 Jun; 5(3}:203-5, Rosai J. ~ In Ackermann's Surgical Pathology, e. Vl, p. 557-571, CV. Mosby Company, St. Louis, 1989, ‘Said M., Ledochowski M., Dietze O., Simader H. - Colo- ‘noscopic diagnosis and treatment of acute appendicitis. Eur 4 Gastroenterol Hepatol 1995 Jun; 7(6)'569-71 Sfairi A., Patel J.C. ~ Laparoscopy for appendicular syn. dromes in young women, Results of a prospective study. Chir (Paris) 1995 Aug-Sop;132(8-9):333-6, Silvestrini LE., Marcial M.A. ~ Endometriosis of the appen- ix with decidua polyp formation: a rare cause of acute ap- pendicitis during pregnancy. PR Health Sci J 1995 Sep; 14(3):223-6 ‘Styrud ¥., Eriksson S., Granstrom L. - Treatment of perfo- rated appendiciis: an analysis of 362 patients treated during 8 years. Dig Surg 1998; 15(6):683-6. Tarnoff M., Atabek U., Goodman M., Alexander J.B, Chrzanowski F., Mortman K., Camishon R., Pello M.— A Comparison of laparoscopic and open appendectomy. J Soc Laparoendosc Surg 1998 Apr-Jun; 2(2):153-8, Temple C.L., Huchcroft S.A., Temple WJ. ~ The natural history’ of appendicitis in adults, A prospective study. Ann Surg 1995 Mar; 221(3):278-81. Van Winter J.1., Wilkinson J.M., Goerss MW, Davis P.M. = Chronic appendicitis: does Wt exist? J Fam Pract 1998 Jun; 46(6)'507-9. Vender R., Larson J., Garcia J., Topazian M., Ephraim P. ‘Appendicitis as 2 complication of colonoscopy. Gastioiniest Endoso 1995 May;41(5)'514-6. Vermeulen B., Morabia A., Unger PE. — Influence of white cell count on’surgical decision making in patients with ab- dominal pain in the right lower quadrant. Eur J Surg 1995 Ju 161(7)483-6.Patologia chirurgicalé a apendicelui 49, Vermeulen ML, van Vroonhoven T.J., Leguit P. ~ Acute 52. Yamini D., Var 8 H., Bongard F, Klein S., Stamos MJ. — ‘appendiciis: @ Serious disease in the elderly. Ned Tijdschr Perforated appendicitis: is it truly’ @ surgical urgency? Am Geneeskd 1995 Aug 12;139(32):1635-8. ‘Surg 1998 Oct; 64(10):970-6, 50. Walker $.J., West C.R., Colmer M.R. ~ Aculo appendicitis: $3. ableton D.C. (ed.) - Textbook of surgery. The biological does removal of @ normal appendix matter? Ann R Coll basis of modern surgical practice. W.B. Saunders Company, Surg Engl 1895 Sep; 77(5):358-63, 1982, 51, Woodhouse A., Thomas M.G. ~ Cytomegalovirus append 54, Schwartz, Shires, Spencer — Principles of surgery. Me cis in a patient with acquired immune deficiency syndrome. Graw bil Aust N Z J Med 1995 Feb;25(1):61-2, 1615