Anda di halaman 1dari 24

PRESENTASI KASUS

LESI PLEXUS BRACHIALIS


Disusun Sebagai Salah Satu Syarat Mengikuti Ujian
Stase Ilmu Penyakit Syaraf di Rumah Sakit Umum Daerah Tidar Magelang

Diajukan Kepada :
dr. M. Ardiansyah, M. Kes, Sp. S
Disusun Oleh :
Aldhimas Marthsyal Pratikna
(20110310070)

SMF BAGIAN ILMU PENYAKIT SYARAF


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TIDAR MAGELANG
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2015

PRESENTASI KASUS
a. IDENTITAS
Nama

: Ny. S

Usia

: 57 tahun

Alamat

: Bleder, Ngasinan

Agama

: Islam

Pekerjaan

: IRT

Status

: Menikah

b. ANAMNESIS
Keluhan Utama
Lemah pada kedua tangan, tangan kiri sama sekali tidak bisa digerakkan dan
tangan kanan masih bisa digerakkan walau range of motion terbatas.

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang ke Poli Syaraf RSUD Tidar tanggal 5 November 2015 dengan
keluhan tidak bisa menggerakkan lengan bagian kiri sama sekali dan mengalami
kesulitan juga dalam menggerakkan lengan sebelah kanan walaupun pasien masih
dapat mengangkat lengan kanan bagian bawahnya sedikit. Keluhan ini sudah
dirasakan pasien sejak 1 taun yang lalu, pertama kali yang dirasakan pasien adalah
rasa dingin yang merambat di tangan kiri kemudian secara bertahap menjadi sulit
untuk digerakkan hingga saat ini mencapai masa tidak dapat digerakan sama sekali.
Selain tidak bisa menggerakkan lengannya pasien juga mengeluhkan tidak dapat
menggerakkan bahunya baik yang kiri maupun yang kanan, selain itu pasien juga
mengeluhkan tidak dapat meluruskan jari-jari di tangan kirinya dan hingga saat ini
masih dalam kondisi fleksi. Berdasarkan cara berjalan pasien dapat diamati bahwa
terdapat ketidaksimetrisan antara tubuh bagian kanan dan kiri. Pasien juga
mengatakan telah melakukan beberapa cara untuk menghilangkan keluhannya yaitu
dengan cara dipijat dan juga melakukan terapi laser di RSJ Soerojo tapi sampai saat
ini tidak ada perbaikan kondisi yang dirasakan pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat pasien pernah terjatuh dalam posisi terduduk 5 tahun yang lalu, tapi saat
itu tidak ada keluhan yang pasien rasakan. Pasien dapat langsung beraktifitas
seperti biasanya.
Riwayat trauma kepala (-)
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat penyakit DM (-)
Riwayat penyakit jantung (-)

Riwayat Penyakit Keluarga


Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa. Riwayat stroke, hipertensi,
diabetes dan penyakit jantung disangkal.

c. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : baik
Kesadaran

: GCS 15 (E4 M6 V5)

Tekanan darah

: 150/80 mmHg

Nadi

: 84 x/menit

Napas

: 20x/menit

Suhu

: 36,6oC

Status gizi

: sedang

Status Internus
Rambut

:-

Kulit dan kuku

: tidak ditemukan kelainan

KGB

: tidak ditemukan pembesaran

Keadaan regional
Kepala

: tidak ditemukan kelainan

Mata

: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Hidung

: tak ditemukan kelainan

Telinga

: tidak ditemukan kelainan

Leher

: JVP 5-2 cmH2O

PARU
Inspeksi

: gerakan simetris kiri=kanan

Palpasi

: fremitus kanan=kiri
3

Perkusi

: sonor

Auskultasi

: vesikuler N, ronkhi(-), wheezing(-)

JANTUNG
Inspeksi

:-

Palpasi

: ictus teraba 1 jari medial LCMS RIC V

Perkusi

: Kiri

Auskultasi

: 1 jari medial LMCS RIC V

Kanan

: linea sternalis dextra

Atas

: RIC II

: bunyi jantung murni, irama teratur, bising (-)

ABDOMEN
Inspeksi

: tak tampak membuncit

Palpasi

: hepar dan lien tak teraba

Perkusi

: timpani

Auskultasi

: bising usus (+) Normal

Corpus vertebrae

: tidak ada kelainan

Genitalia

: tidak diperiksa

Status Neurologis
1.Kesadaran
Compos Mentis, GCS 15 (E4 M6 V5)
2.Tanda Rangsangan selaput otak
Kaku kuduk

:-

Kernig :-

Brudzunsky I

:-

Brudzunsky II:-

Laseque

:-

3.Tanda Peningkatan Tekanan Intra Kranial


Muntah proyektil

:-

Sakit kepala progresif

:-

4.Nervus Kranialis

Nervus I

: penciuman baik

Nervus II

: visus 6/6 ODS,pupil isokhor, diameter 3mm/3 mm,

reflek cahaya +/+


4

Nervus III,IV,VI

: ptosis (-),gerakan bola mata

bebas ke segala arah,


Nervus V

: buka mulut (+), mengigit (+),

menguyah (+), menggerakkan rahang ke kiri dan ke


kanan (+), refleks kornea(+)
Nervus VII

: raut muka simetris kiri dan kanan,

menutup mata +/+, mengerutkan dahi (+),plica


nasolabialis ki=ka
Nervus VIII

: fungsi pendengaran baik, Nistagmus

(-)

Nervus IX&X

: Refleks muntah (+), ,uvula ditengah


Nervus XI

: dapat menoleh tetapi tidak

dapat mengangkat bahu kiri dan kanan

Nervus XII

: deviasi lidah (-), tremor (-),atrofi papil lidah (-),

fasikulasi (-)
4.Koordinasi :
Cara berjalan

: dalam batas normal

Romberg test

:-

Rebound phenomen: Tes tumit lutut

:-

Tes supinasi pronasi:Disartria


5.Motorik

:-

: ekstermitas superior dan inferior


Dekstra

Sinistra

Pergerakan

sulit digerakkan

tidak dapat digerakkan

Kekuatan

440

000

555

555

Pada bagian lengan didapatkan beberapa ciri khas dari erbs palsy seperti lengan
kiri yang bagian bahunya mengalami rotasi kedepan, lengan kiri juga mengalami
atrofi otot dan pemendekan, dan selain itu juga terdapat ciri khas waiter-tip pada
pergelangan tangan lengan kiri.

6.Sensorik :Sensibilitas halus dan kasar baik kiri dan kanan


7.Fungsi otonom
Miksi

: neurogenik bladder (-)

Defekasi

: baik

Sekresi keringat:baik
8.Reflek fisiologis
Biseps

:++/++

Triseps

:++/++

Patella

: ++/++

Achiles

:++/++

9.Reflek Patologis
Babinski :-/-

Gordon :-/-

Chaddock:-/-

schaffer:-/-

Oppeinheim:-/-

hoffmen trommer -/-

10.Fungsi luhur : reaksi emosi baik, fungsi bicara:bicara lancar

d. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Radiologi

Hasil rontgen: Obs. Subluxation glenohumeral


e. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis : erbs palsy
Diagnosis topik : plexus brachialis
Diagnosis etiologi : Idiopatik
f. TATA LAKSANA
- Tramadol 37,5 mg + paracetamol 325 mg dtd da in cup 2x1
- Eperison HCL 2X1
- Neurodex 2x1
TINJAUAN PUSTAKA
a. Definisi Lesi Pleksus Brachialis
Pleksus brachial adalah jaringan dari saraf yang berfungsi menghantarkan
sinyal dari tulang belakang ke bahu, tangan, dan lengan. Cidera pada pleksus
brachial dapat disebabkan karena trauma pada syaraf tersebut. Terdapat beberapa
gangguan yang khas pada pleksus brachial diantaranya adalah erb-duchenne palsy
7

yang merupakan paralysis dari bagian brachial atas. Dejerine-klumpke palsy adalah
paralysis dari bagian bawah pleksus brachialis. Meskipun cidera dapat terjadi setiap
saat, kebanyak cidera pleksus brachial terjadi saat proses persalinan, dimana bahu
bayi mengalami distokia. Terdapat 4 macam cidera yang biasanya terjadi, yaitu
avulsion, tipe yang paling parah, dimana sarafnya robek pada persambungan tulang
belakang. Rupture, dimana sarafnya robek tetapi bukan di persambungan dengan
tulang belakang. Neuroma, dimana saraf yang robek telah sembuh tetapi
menimbulkan jaringan parut dan menimbulkan tekanan pada saraf. Neuropraxia
atau stretch dimana sarafnya rusak tetapi bukan robek. Lesi pleksus brachialis
adalah lesi syaraf yang menimbulkan kerusakan saraf yang membentuk pleksus
brachialis, mulai dari radiks saraf hingga saraf terminal. Keadaan ini dapat
menimbulkan gangguan fungsi motoric, sensorik, atau autonomic pada ekstremitas
atas. Istilah lain yang sering digunakan yaitu neuropati pleksus brakhiais atau
pleksus brakhialis.

b. Penyebab
Penyebab lesi pleksus brachialis bervariasi, diantaranya:

Trauma, merupakan penyebab terbanyak lesi pleksus brachialis pada orang


dewasa maupun neonates. Keadaan ini dapat berupa cedera tertutup, cedera

terbuka, cedera iatrogenic.


Tumor, dapat berupa tumor neural sheath yaitu, neuroblastoma,
schawannoma, malignant peripheral nerve sheath tumor dan meningioma.
Tumor non-neural: jinak(desmoid, lipoma), malignant (kanker mammae dan
kanker paru)
8

Radiation-induced, frekuensi cedera pleksus brachialis yang dipicu oleh


radiasi diperkirakan sebanyak 1,8-4,9% dari lesi dan paling sering pada

pasien kanker mammae dan paru.


Entrapment, keadaan ini merupakan penyebab cedera pleksus brachialis
pada thoracic outlet syndrome. Postur tubuh denga bahu yang lunglai dan
dada yang koaps menyebabkan thoracic outlet menyempit sehingga
menekan struktur neovaskular. Adanya iga accessory atau jaringan fibrosus
juga berperan menyempitkan thoracic outlet. Factor lain yaitu payudara
berukuran besar yang dapat menarik dinding dada ke depan. Teori ini
didukung dengan hilangnya gejala setelah operasi mammoplasty reduksi.
Implantasi mammae juga dikatakan dapat menyebabkan cedera pleksus
brachialis karena dapat meningkatkan tegangan dibawah oto dinding dada

dan mengiritasi jaringan neovaskuler.


Idiopatik, pada parsonage turner syndrome terjadi pleksitis tanpa diketahui
penyebab yang jelas namun didiuga terdapat infeksi virus yang mendahului.
Presentasi klasik adalah nyeri dengan onset akut yang berlangsung selama
1-2 minggu dan kelemahan otot timbul lebih lambat. Nyeri biasanya hilang
secara spontan dan pemulihan komplit terjadi dalam 2 tahun.

c. Patofisiologi
Bagian cord akar saraf dapat terjadi avulsi karena mengalami traksi
atau kompresi. Setiap trauma yang meningkatkan jarak antara titik yang relative
fixed pada prevertebral fascia dan mid fore arm akan melukai pleksus.
Traksi dan kompresi dapat juga menyebabkan iskemi, yang akan
merusak pembuluh darah. Kompresi yang berat dapat menyebabkan hematoma
intraneural dimana akan menjepit jaringan saraf sekitarnya.
Lokasi lesi sangat penting untuk menentukan terapi. Lesi yang dekat
dengan Dorsal Root Ganglion pada sisi sensori dan pada level dari rootlets dari
Anterior Horn Cells disebut Pre Ganglionic, dan lesi yang berada jauh dari struktur
tersebut disebut Post Ganglionic. Lesi pre ganglionic biasanya menandakan
kehilangan secara permanen, sedangkan lesi post ganglionic lebih dapat diperbaiki
karena mengindakasikan posisi axon yang jauh terhadap sel tubuh yang dimana
dapat beregenerasi.
9

Sebuah tarikan atau regangan pada bagian plexus dapat menghasilkan


spectrum lesi tersendiri. Contohnya adalah:
Neuropraxia, dapat pulih kembali secara cepat dalam beberapa

minggu, jarang yang sampai harus ditangani dokter bedah.


Axonotomesis (sunderlan 1 atau 2), distal transfer diperlukan

jika perkembangan pasien buruk


Neuroma in continuity (sunderlan 3 dan 4), menggambarkan
lesi post ganglionic, dan memerlukan proses perbaikan secara

pembedahan setelah eksisi dari neuromanya.


Rupture, lesi post ganglionic (sunderland 5), dapat diterapi

dengan cara intra plexal nerve repair


Avulsion, lesi pre ganglionic, secara umum akar tersebut harus
diabaikan sebagai sumber dari regenerasi axon.

d. Derajat Kerusakan
Derajat kerusakan pada lesi saraf perifer dapat dilihat dari klasifikasi Sheddon dan
Sunderland.
Klasifikasi Sheddon:
Neuropraksia, pada tipe ini terjadi kerusakan myelin namum akson tetap
intak. Dengan adanya kerusakan myelin dapat menyebabkan hambatan
konduksi saraf. Pada tipe cedera seperti ini tidak terjadi kerusakan struktur
terminal sehingga proses penyembuhan lebih cepat dan merupakan derajat

kerusakan paling ringan.


Aksonotmesis, terjadi keusakan akson namun semua struktur selubung saraf
termasuk endoneural masih tetap intak. Terjadi degenerasi aksonal segemen
saraf distal dari lesi. Regenerasi saraf tergantung jarak lesi mencapai
serabut otot yang denervasi tersebut. Pemulihan sensorik cukup baik bila

dibandingkan dengan motoric.


Neurometsis, terjadi rupture saraf dimana proses pemulihan sangat sulit
terjadi meskipun dengan penanganan bedah. Bila terjadi pemulihan

10

biasanya tidak sempurna dan dibutuhkan waktu serta observasi yang lama.
Merupakan derajat kerusakan paling berat.
Klasifikasi Sunderland lebih merinci kerusakan saraf yang terjadi dan
membaginya dalam 5 tingkat, yaitu:

Tipe 1, hambatan dalam konduksi (neuropraksia)


Tipe 2, cedera akson tetapi selubung endoneural tetap intak

(aksonotmesis)
Tipe 3, aksonotmesis yang melibatkan selubung endoneural tetapi

perineural dan epineural masih intak.


Tipe 4, aksonotmesis melibatkan selubung endoneural, perineural, tetapi

epineural masih baik


Tipe 5, aksonotmesis melibatkan seluruh seleubung (neuromesis)

Faktor pencetus
Dalam sebagian besar kasus terjadinya lesi pleksus brachialis, biasanya disebabkan
oleh beberapa kejadian di lingkungan, seperti:
a. Kecelakaan kendaraan roda dua
b. Trauma akibat terjauth benda berat pada bagian bahu
c. Terjatuh dengan bagian leher dan bahu yng mengalami kontak lebih dahulu
d. Terkena serangan senjata tajam
e. Tertembak peluru
Patofisiologi penyebab yang umum terjadi pada a,b, dan c biasanya melibatkan
traksi pada pleksus yang disebabkan oleh sudut abnormal pada leher dan bahu
ketika seseorang terjatuh dan mengalami benturan. Jika bahu mengalami adduksi
saat itu maka bagian upper plexus yang terkena dampaknya melibatkan C5C6+/C7, tetapi jika yang terkena dampaknya adalah plexus bagian bawah maka yang
terlibat adalah C8T1. Jika dampak dari benturan yang dihasilkan sangat berat maka
mungkin saja semua saraf akan terlibat dan menyebabkan kegagalan dalam
menggerakkan seluruh bagian lengan atas.
11

e. Jenis- jenis gangguan pada lesi pleksus brachialis


Site

Root

Upper

plexus

(Erb- C5-C6

Duchenne)

Affected

Sensory Loss

Muscles
Biceps,

Patch over deltoid

deltoid,
spinati,
rhomboids,
brachioradialis
(triceps,
seratus

Lower plexus ( Dejerine- T1(C8)

anterior)
Bagian

otot Ulnar border hand/

Klumpke)

kecil

dari forearm

tangan,
Thoracic outlet syndrome

C8/T1

ulnar

wrist flexor
Bagian
oto Ulnar

border

kecil

dari hand/forearm

tangan,

ulna (upper arm)

forearm

f. Klasifikasi lesi plexus brachialis


Lesi plekus brachialis dapat diklasifikasikan dari beberapa cara, diantaranya:
Berdasarkan lokasinya,
1. Root
2. Cord
3. Trunk
4. Nerve level injury
5. Gabungan semuanya
Akar yang mana:
1. Upper plexus C5C6+/-C7
2. Lower plexus C8T1
3. Semuanya C5C6C7C8T1
Hubungan dengan klavikula:
1. Supraclavicular
2. Retroclavicular
3. Infraclavicular
g. Evaluasi pasien
12

Terdiri dari:
Detail dari riwayat dan hal-hal yang berhubungan dengan kecelkaan atau

trauma yang terjadi


Pemeriksaan klinis yang lengkap
a. Penilaian kekuatan otot
b. Penilaian respon sensori
c. Hal yang berhubungan dengan trauma, seperti fraktur klavikula
d. Memeriksa pulsasi radial untuk trauma subclavian artery
e. Gambaran radiologi

h. Penilaian kekuatan otot


Prinsip aturan sederhana C5C6 menginterpretasikan fungsi bahu dan siku, biasanya
deltoid dan biceps. Jika terjadi abduksi dan fleksibilitas siku menghilang maka
C5C6 dapat dipertimbangkan. C7 adalah akar syaraf yang menarik, dia tidak
memiliki fungsi spesifik terhadap kelompok otot, tetapi keterlibatan C7 pada
trauma C5C6 menghasilkan kehingan kekuatan triceps dan kadang juga
menyebabkan kehilangan kemampuan ekstensi pergelangan tangan. Sedagkan
fungsi dari telapak tangan dipengaruhi oleh C8T1.
Jika pasien kehilangan fungsi dari bahu dan siku maka kemungkinan besar
disebabkan karna ada gangguan di C5C6, sedangkan gangguan C7 dapat dilihat
dari kemampuan otot tricep, dan hal ini disebut upper plexus injury. Disisi lain jika
dia memiliki fungsi bahu dan siku yang baik sedangkan kemampuan gerak dari
pergelangan tangannya terganggu maka dapat dimungkinkan gangguan terjadi di
C8T1 atau biasa disebut lower plexus injury. Bila seluruh kemampuan lengan
terganggu dari bahu sampai pergelangan tangan bahkan jari-jari makan gangguan
dapat terjadi diseluruh bagian dari C5C6C7C8T1.

Evaluasi sensori, merupakan hal yang penting untuk tidak terjadi kehilangan
sensasi dan biasanya pasien merasakan sensasi yang berubah. Namun pada
pengujian sensorik biasanya pada daerah yang mengalami gangguan sering terjadi
anestesi.
13

i. Gambaran
Pemeriksaan radiologi dapat memberikan informasi yang sangat berarti tentang lesi
dan juga tentang cidera yang berhubungan. Beberapa pemeriksaan yang dapat
dilakukan adalah:
Foto polos rontgen untuk melihat adanya fraktur atau peningkatan

diafragma (phrenic nerve injury)


CT myelography untuk mengetahui status dari akar saraf, saat ini sudah

tidak menjadi gold standarnya.


MR neurography, saat ini merupakan pemeriksaan yang sangat baik untuk
memvisualisasikan plexus

Berdasarkan penelitian terbaru saa ini penggunaan MRI sangat berguna,


setidaknya pada pasien dewasa.
j. Terapi
Setiap lesi plexus brachialis yang tidak menunjukkan perbaikan dalam 3 bulan
memiliki keharusan untuk dieksplorasi lebih lanjut. Waktu sangatlah penting dalam
hal ini karna dapat terjadi kehilangan neuromuscular end plates pada 20-24 bulan
setelah denervasi. Jika didapatkan hasil global palsy berdasarkan hasil MRI
pseudomeningocoeles memperlihatkan pre ganglionic avulsion type maka
penundaan operasi tidak dibenarkan. Operasi dapat dilakukan dalam beberapa hari
atau minggu untuk mendapatkan hasil yang maksimal. Pada cidera parsial terutama
pada upper plexus, periode maksimal selama 3 bulan dapat digunakan untuk
melihat perkembangan CMAP dari saraf donor dan menyelesaikan neuropraxia
pada akar yang bekerja. Jeda waktu terbaik adalah 3 bulan pertama dan selanjutnya
14

adalah 3 bulan berikutnya. Setelah jeda waktu tersebut maka hasil yang kurang
maksimal lebih mungkin didapatkan. Sebuah penelitian dari India juga
mendapatkan hasil bahwa periode terbaik dari pembedahan adalah 3 bulan pertama
sesudah cidera dan periode terbaik kedua adalah 3-6 bulan setelah cidera.
Usia sendiri juga mempengaruhi hasil terapi. Pasien dengan usia muda antara 20
tahun menunjukkan perkembangan penyembuhan yang cepat dengan peningkatan
kemampuan kekuatan yang baik. Sedangkan pada pasien yang berusia sekitar 40
tahun menunjukkan perkembangan yang sedikit lambat meskipun tetap
mendapatkan hasil yang adekuat dari operasi.

k. Teknik pembedahan
Biasanya pembedahan yang dilakukan melibatkan baik bagian bawah ataupun atas
klavikula, hal ini dilakukan untuk mendapatkan visual dari seluruh plexus dan juga
sarafnya

l. Strategi pengobatan
Secara luas pembedahan pada kasus ini dibagi kedalam dua kategori:
Pembedahan untuk perbaikan saraf
Prosedur sekunder
Pembedahan untuk perbaikan saraf harus diutamakan dari semua prosedur,
sesegera mungkin setelah pasien menyelesaikan perawatan primer pasien harus
segera mendapatkan perbaikan saraf.
Prosedur sekunder dilakukan setelah perbaikan saraf sudah terlambat untuk
dilakukan.
15

Pembedahan pada saraf, dibagi lagi menjadi beberapa kelompok:

Intra plexal repair


Extra plexal repair
Distal nerve transfer
Contralateral C7 transfer

Strategi untuk rekonstruksi.


Strategi untuk pasien dewasa dan anak-anak, pada pasien anak-anak kondisi
mereka memungkinkan terjadinya regenerasi dengan baik, dan jarak antara
regenerasi axon semakin kecil
Strategi untuk cidera C5C6
Pada cidera post ganglionic yang diobati lebih awal pada pasien muda:

C5 ke lateral cord/ upper trunk


C6 ke posterior cord

Prosedur sekunder
Pada pasien yang lebih tua dan mengalami cidera pre ganglionic:

Ulnar+/- median fascicle ke MCN untuk biceps dan brachialis (Oberlin)


Saraf ke triceps ke anterior division dari saraf axillar untuk deltoid
(Somsak)

Elbow flexion restored using Oberlin's Technique (a) Ulnar nerve


fascicle coapted to musculocutaneous nerve (b) Result showing elbow
flexion restored using Oberlin's Technique (b) Clinical result

Restoration of shoulder abduction using Somsak's technique

16

Saat ini Oberlin dan Somsak menjadi lebih popular bahkan pada cedera post
ganglionic diantara para dokter bedah karena memiliki kemungkinan sukses yang
lebih tinggi terutama pada pasien yang lebih tua dan mengalami penundaan pada
proses perbaikan saraf.
Jika C7 loss terjadi pada cidera upper plexus
Pada cidera post ganglionic akan menghasilkan hasil yang sama seperti C5C6
pada pasien muda yang mengalami pembedahan awal. Pada kasus dengan cidera
pre ganglionic yang terjadi pada pasien usia tua strateginya adalah:

Ulnar ke MCN
ICN ke Axillary (somsak)
Median ke triceps

C8T1 atau cidera lower plexus


Pada cidera lower plexus yang sebenarnya, ipsilateral atau contralateral C7 dapat
digunakan untuk menginervasi Lower TRUNK/ Medial cord. Jika pasien berusia
muda dan dioperasi lebih awal. Pada kasus yang terlambat atau C7 tidak tersedia
maka pemindahan distal nerve memungkinkan:

Saraf ke brachialis atau median atau ulnar


Saraf ke brachioradialis atau supinator atau PIN

Strategi untuk cidera C5-T1


Pada post ganglionic dan atau pada kasus awal, tota intraplexal rekonstruksi dapat
dilakukan dari akar ke trunks dan atau cord.

Cidera yang sering terjadi adalah pre ganglionic total avulsion. Pada kasus ini
strategi bertingkat harus dilakukan. Contoh strategi tersebut adalah:
17

Tahapan 1: lakukan eksplorasi plexus, dan jika ada yang layak dilakukan
neurotise

XIth to SSN
Contralateral C7 ke lateral atau posterior cord untuk memperoleh bicep
dan pectoralis major.

Tahapan 2 (dilakukan 3 bulan setelah tahapan 1): Gracilis yang bebas dan
fungsional dipindahkan menggunaan thoracodorsal vessels dan ICN saat bergerak
kearah volar melintasi siku dan dijahit ke flexor digitorum profundus dan flexor
policis longus.
Tahapan 3 ( 1 tahun setelah tahapan 1): Penggabungan pergelangan tangan jika
tidak ada perbaikan ECRL.
Tahapan 4: pemindahan tendon untuk meningkatkan fungsi tangan untuk
menggenggam dan penggabungan bahu jika bahu tidak stabil
Hampir didapatkan 50% penyembuhan fungsional dapat terjadi berupa, aktivitas
keseharian, kemampuan untuk berkendara, jika semua berjaan sesuai rencana.

Functional restoration after reconstruction of flail upper limb (a) Elbow flexion
(b) Functional restoration after reconstruction of flail upper limb (b) Fingers
flexing against resistance using Gracilis (c) Functional restoration after
reconstruction
Terdapat beberapa hal yang dapat dilakukan jika tidak ada lagi hal-hal yang
disebutkan diatas dapat dilakukan:

Pemindahan tendon menggunakan otot yang tersedia


Pemindahan trapezius untuk menstabilkan bahu
Arthrodesis bahu dan pergelangan tangan untuk memperbaiki postur

18

Kesimpulan
Hasil yang didapatkan bergantung terhadap beberapa parameter:

Usia pasien, semakin muda pasien semakin bagus hasil yang didapatkan
Waktu dari terjadinya cidera sampai dilakukannya operas, waktu terbaiknya

adalah 3 bulan pertama sejak terjadinya cidera


Cidera upper plexus memiliki prognosis paling bagus
Fasilitas rehabilitasi yang baik akan menghasilkan fungsionalitas dan
kemampuan mengangkat berat yang baik pada pasien.

Penaganan rehabilitasi medic


Rehabilitasi medik (WHO,1981) adalah segala upaya yang bertujuan untuk mengurangi
dampak dari semua keadaan yang dapat menimbulkan disabilitas dan handicap serta
memungkinkan penderita cacat berpartisipasi serta secara aktif dalam lingkuangan
keluarga dan masyarakat. Pada pasien dengan cedera pleksus brakhialis dapat terjadi
impairment kelumpuhan otot-otot ekstremitas atas yang bervariasi dan disabilitas berupa
ketidakmampuan dalam aktivitas kehidupan sehari-hari. Lebih lanjut lagi, berakibat
handicap pada penderita dalam pekerjaan dan kehidupan sosialnya
Program rehabilitasi secara individual meliputi modifikasi dari faktor resiko, perubahan
gaya hidup, dan edukasi pada kesadaran tentang kesehatan dan kebugaran, juga
pendekatan yang mengkombinasi teknik restorasi dan adaptasi. Pendekatan restorasi
mencoba untuk mempengaruhi selama proses perbaikan dan memperoleh kembali fungsi
yang hilang, meliputi therapeutic exercise (terapi latihan), aplikasi stimulasi elektrik (ES:
electrical stimulation), atau pasien menyelesaikan gerakan tanpa gravitasi dengan atau
tanpa bantuan terapis. Tenik adaptasi meliputi pembelajaran cara baru dalam melakukan
tugas,penggunaan brace untuk menyokong otot yang lemah atau memberikan posisi yang
benar,serta peralatan khusus untuk memungkinkan seseorang melakukan tugas dengan
adanya deficit

19

Fisioterapi
1. Fase akut 0 RICE (rest, ice, compression and elevan'on)
a. Istirahat
b. Terapi dingin : digunakan untuk mengurangi rasa nyeri, dapat diberikan dengan
modalitas sederhana seperti cold pack atau dengan cryojet air yang mengluarkan uap air
dingin bersuhu -40C selama 20 menit dan dapat diulang tiap 2 jam.
c. Kompresi : dilakukan pada ekstremitas yang edema.
d. Elevation : pada cedera pleksus brakhialis berat (adanya avulsi radiks), dapat terjadi
edema yang signifikan pada ekstremitas yang terkena. Ini dikarenakan oleh pompa aliran
darah balik abnormal yang biasanya dilakukan oleh otot yang lumpuh diatas batas jantung.
Pada malam hari dapat dilakukan dengan cara diganjal dengan bantal dan pada beberapa
kasus dimodifikasi menggunakan splint.
Preventif
Dilakukan untuk mempertahankan ROM dan mencegah kelemahan lebih lanjut,meliputi :
- Proper positioning
- Splinting
- Latihan ROM
- Latihan penguatan pada otot yang terkena
- Pemeriksaan rutin dan perlindungan terhadap daerah yang mengalami gangguan sensorik
Latihan
Latihan pada ekstremitas yang lumpuh pada awal terapi bertujuan untuk
memelihara lingkup gerak sendi (LGS) dan mencegah atrofi otot, dimana umumnya sering
menjadi masalah pada masa penyembuhan. Latihan LGS yang diberikan dapat pasif, aktif

20

maupun aktif dibantu (active assited). Latihan peningkatan kekuatan/ stregthening exercise
dapat diberikan bilamana terdapat kontraksi otot secara aktif.
Latihan penguatan otot leher, diberikan secara isometrik dimana penderita
diintruksikan untuk mengkontraksikan otot leher tanpa menggerakan sendi. Pasien
meletakkan tangannya ddikepala untuk menahan gerakan leher. Kontraksi dipertahankan
selama lima hitungan (lima detik) diikuti relaksasi selama tiga hitungan dan kemudian
diulang lagi, umumnya sebanyak tiga kali. Latihan ini diulangi untuk semua arah gerak.
Alternatif lain adalah pasien berbaring terlentang/telungkup dengan kepala beralaskan
bantal kemudian menekan kepala kearah bantal. Dalam melakukan latihan ini harus
diperhatikan agar tidak terjadi gerakan leher. Cedera pleksus brakhialis menyebabkan
kelemahan dan immobilisasi yang membatasi perenggangan normal dari Otot dan jaringan
penyokong. Kontraktur berakibat, perubahan biomekanik dan peningkatan usaha yang
diperlukan untuk pergerakan lebih lanjut membatasi aktivitas. Saat istirahat/tidak aktif
keterbatasan kontraksi otot kurang dari 20% dari tegangan maksimal, terjadi disuse atrofi,
yang berlanjut dengan perburukan dari kelemahan. hingga bulan (3-4 bulan setelah
cedera). Pada tipe aksonotmesis, perbaikan diharapkan dapat terjadi dalam beberapa bulan
dan biasanya komplit kecuali terjadi atrofi motor endplate dan reseptor sensorik sebelum
pertumbuhan akson mencapai organ-organ ini. Perbaikan fungsi sensorik mempunyai
prognosis lebih baik dibandingkan motorik karena reseptor sensorik dapat bertahan lebih
lama dibandingkan motor endplate (kira-kira 18 bulan). Sedangkan neurotmesis,
regenerasi dapat terjadi namun fungsional sulit kembali sempurna. Faktor~faktor yang
mempengaruhi keluaran yaitu luasnya lesi jaringan saraf, usia (dimana usia tua
mengurangi proses pertumbuhan akson), status medis pasien, kepatuhan dan motivasi
pasien dalam menjalani terapi.
Untuk lesi pleksus brakhialis yang berat, hasil yang memuaskan dapat terjadi
pada lebih dari 70% pasien postoperatif setelah perbaikan primer dan 48% setelah graft
saraf. Kira-kira 50-85% pasien dengan TOS non-neurogenik mengalami perbaikan dengan
latihan,
Prognosis lesi pleksus brakhialis pada daerah supraklavikular kurang
memuaskan dibanding daerah infraklavikular, oleh karena biasanya disertai denganadanya
avulsi radiks.monoplegia serta edukasi penggunaan alat-alat bantu dirumah. Latihan yang
diberikan sehubungan dengan AKS vokasional adalah peningkatan kemampuan penderita
21

dalammenulis atau mengetik bila terganggu. Pada penderita dengan defisit sensorik,
dapatdiberikan latihan sensibilitas dengan obyek material yang bervariasi

Orthotik
Ortosis secara umum mempunyai tujuan sebagai berikut :
- Proteksi atau immobilisasi ; ortosis ini secara umum digunakan untuk stabilisasi setelah
tindakan operatif atau situasi dimana stabilisasi diperlukan untuk otot yang lemah dalam
melakukan aktivitas.
- Koreksi ; baik splint statis atau dinamis dapat diterapkan pada sendi untuk mencegah dan
bahkan memperbaiki subluksasi atau deformitas.
- Bantuan fungsional ; ortosis dapat membantu fungsi otot yang lemah atau deformitas

Ortosis atau alat bantu memegang peranan penting dalam penatalaksanaan rehabilitasi
cedera pleksus brakhialis lebih lanjut. Peresepan alat bantu pada penderita ini sangat
bervariasi dan tergantung disabilitas yang terjadi. Tujuan pemberian ortosis pada lesi
pleksus brakhialis, adalah untuk:
- Mencegah nyeri sendi bahu dan subluksasi
22

- Mencegah atau mengurangi kontraktur (kekakuan sendi)


- Memperbaiki tampilan kosmetik dari anggota gerak yang terkena
- Membantu positioning tangan untuk meningkatkan fungsi

Beberapa contoh pertimbangan pemberian ortosis pada lesi pleksus brakhialis misalnya :

Jika fungsi tangan distal masih baik namun gerakan bahu dan fleksi siku
terganggu, maka ortosis dibuat dengan untuk menstabilkan bahu dan siku serta
memberikan posisi fungsional pada tangan. Pemakaian ortosis yang paling tepat
dapat berupa elbow andshoulder articulated arthoses dilengkapi dengan elbow
ratchet lock untuk memberikanposisi fungsional pada tangan penderita. Wilmer
Orthosis merupakan contoh ortosisyang banyak dipakai untuk pasien lesi pleksus
brakhialis seperti ini. Ini merupakan ortosis bahu yang sangat efektif dalam
mencegah subluksasi bahu dan memegang siku dalam posisi fleksi sehingga
tangan berada dalam posisi yang dapat dipakai untuk aktivitas contohnya
mengetik. Namun kekurangannya adalah pada penggunaan jangka lama dapat
menyebabkan kontraktur siku. Di Inggris Stanmore Brachial Plexus Orthosis
merupakan ortosis yang paling sering diresepkan. Ortosis ini dikatakan dapat
memenuhi semua kebutuhan pasien dimana terdapat bagian forearm yang
menyokong pergelangan tangan dan tangan, kemudian terdapat batang besi
disamping yang menghubungkannya dengan bagian siku. Bagian siku ini dapat
diatur dalam 6 posisi. Dari bagian sikukemudian terdapat batang besi yang
menghubungkannya dengan socket bahu. Beban lengan dijaga oleh socket bahu
ini.

Sebaliknya pada fungsi tangan yang terganggu namun fungsi otot ekstremitas
proksimal yang masih baik, maka pemberian ortosis dapat berupa wrist driven
flexor tenodesis splint, untuk mengembalikan fungsional tangan penderita.

23

Pada kelumpuhan seluruh otot ekstremitas atas (monoplegia), pemberian Ortosis


bertujuan uuntuk posisitioning dan mencegah terjadinya subluksasi bahu. Ortosis
yang diberikan hanya berupa shoulder/ arm sling.
Daftar pustaka

1. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3644778/ (Brachial plexus injury in


adults: Diagnosis and surgical treatment strategies)
2.http://www.hopkinsmedicine.org/healthlibrary/conditions/nervous_system_disorders/bra
chial_plexus_injuries_134,34/
3.http://www.orthopaedicsone.com/display/Main/Nerve+Transfer+for+Restoration+of+Elb
ow+Flexion+in+Upper+Brachial+Plexus+Injuries Nerve Transfer for Restoration of
Elbow Flexion in Upper Brachial Plexus Injuries

24