Anda di halaman 1dari 32

BAGIAN 9

STUDI KOHORT
DESAIN STUDI KOHORT
Dalam studi kohort, peneliti memilih sekelompok individu yang terpajan dan
sekelompok individu yang tidak terpajan dan melakukan follow up kedua kelompok untuk
membandingkan insidens penyakit (atau tingkat kematian akibat penyakit) pada kedua
kelompok (gambar 9-2). Desain ini dapat mencakup lebih dari dua kelompok, meskipun
hanya dua kelompok yang ditampilkan untuk tujuan diagram.
Jika ada hubungan yang positif antara pajanan dan penyakit, kita harapkan bahwa
proporsi penyakit berkembang diantara kelompok yang terpajan (insidens dalam kelompok
terpajan) akan lebih besar daripada proporsi penyakit berkembang diantara kelompok yang
tidak terpajan (insidens pada kelompok yang tidak terpajan).
Kalkulasi yang terlibat dilihat pada tabel 9-1. kita mulai dengan kelompok yang
terpajan dan yang tidak terpajan. dari a + b orang yang terpajan penyakit ini berkembang
dalam a tapi tidak di b. Dengan demikian insiden penyakit antara yang terpajan adalah a/a+b.
Demikian pula,

dalam c + d orang yang tidak terpajan dalam penelitian, penyakit

berkembang di c tapi tidak di d. Dengan demikian insiden penyakit di kelompok yang tidak
terpajan adalah c/c+d.
Penggunaan perhitungan ini dilihat dalam contoh hipotetis dari studi kohort yang
ditunjukkan pada tabel 9-2. Dalam studi kohort, hubungan antara merokok dengan penyakit
jantung koroner (PJK) yang diselidiki dengan memilih kelompok 3000 perokok (terpajan)
dan kelompok 5000 nonperokok (tidak terpajan) yang bebas dari penyakit jantung pada awal
penelitian. Kedua kelompok ini diikutikan untuk perkembangan PJK, dan dibandingkan
insiden PJK pada kedua kelompok. PJK berkembang pada 84 dari perokok dan pada 87 dari
bukan perokok. Hasilnya adalah insiden PJK 28.0/1000 dari perokok dan bukan perokok
17.4/1000.
Diketahui bahwa karena kita mengidentifikasi baru (insiden) kasus penyakit yang
terjadi, kita dapat menentukan apakah ada hubungan sementara antara pajanan dan penyakit,
apakah pajanan mendahului timbulnya penyakit. Jelas, seperti hubungan sementara harus
ditetapkan jika kita mempertimbangkan kemungkinan pajanan menyebabkan timbulnya
penyakit tersebut.

Penyakit atau Efek


yang lain

Hubungan

Pajanan Lingkungan

Gambar 9-1 Jika kita mengamati hubungan antara paparan dan penyakit atau outcome yang
lain, pertanyaannya adalah: hubungan kausal tersebut?
DAN

TERPAJAN
Sakit

TIDAK TERPAJAN

Tidak
Sakit

Sakit

Tidak
Sakit

Gambar 9-2 Design Studi Kohort

Table 9-1 Design Study Kohort


Kemudian mengikuti untuk melihat hasil
Sakit
Terpajan

Tidak sakit
Ratio insiden
a

MEMBANDINGKAN
STUDIPertama
KOHORT DENGAN UJI ACAK
a/a+b
Pilihan

Total
b

Pada point ini, berguna untuk membandingkan studi kohort yang hanya observasional
saja dengan percobaan secara acak (kohort eksperimental) desain ini sudah dijelaskan
sebelumnya, dalam bab 7 dan 8 (Gambar 9-3).
Table 9-2 Hasil dari Hipotesis studi kohort dari rokok dan CHD
Kemudian mengikuti untuk melihat hasil
Sakit CHD

28.0

merokok
84
Pilihan Pertama

Tidak sakit CHD


insiden 1000/tahun

Total
2,916

Kedua jenis studi ini membandingkan kelompok yang terpajan dengan kelompok
yang tidak terpajan (atau kelompok dengan pajanan tertentu untuk kelompok dengan pajanan
yang lain). karena, untuk alasan etis dan lainnya, kita tidak bisa mengacak orang untuk
menerima substansi yang diduga berbahaya, seperti suspek zat karsinogen, yang "terpajan"
dalam uji acak sebagian besar adalah pengobatan atau tindakan pencegahan. Dalam studi
kohort yang menyelidiki penyebab, "pajanan" adalah kemungkinan sering beracun atau
karsinogenik. Dalam kedua jenis desain, bagaimanapun, kelompok yang terpajan
dibandingkan dengan kelompok yang tidak terpajan atau dengan kelompok lain yang
terpajan.
Perbedaan antara kedua desain-ada atau tidak adanya pengacakan-sangat penting
berkaitan dengan interpretasi temuan studi. Dalam studi non random, ketika kita mengamati
hubungan dari pajanan dengan penyakit, kita dibiarkan dengan ketidakpastian apakah
hubungan itu dapat menjadi hasil dari fakta bahwa orang tidak di acak untuk terpajan;
mungkin itu bukan pajanan, yang berhubungan dengan penyakit. Untuk contoh, jika
peningkatan risiko penyakit ditemukan pada pekerja di sebuah pabrik tertentu, dan jika
sebagian besar pekerja di pabrik ini hidup di daerah tertentu, peningkatan risiko penyakit
dapat dihasilkan dari pajanan yang berhubungan dengan tempat tinggal mereka daripada
dengan pekerjaan atau tempat kerja mereka.

EXPERIMENTAL

OBSERVASIONAL (NON

(RANDOM STUDY)

EXPERIMEN.NON RANDOM) STUDY


POPULASI

POPULASI

BUKAN ALOKASI ACAK


ALOKASI ACAK
Terpaja

contoh pilihan sendiri

Tidak
Terpajan
Terpajan

Tidak
Terpajan

Gambar 9-3. Seleksi dari studi grup


eksperimental dan observasi studi
epidemiologi

SELEKSI STUDI POPULASI


Karakteristik penting dalam desain studi kohort dalam membandingkan hasil akhir
dalam kelompok yang terpajan dan dalam kelompok yang tidak terpajan (atau, kelompok
dengan karakteristik tertentu). Ada dua cara dasar untuk membuat kelompok-kelompk
tersebut :
1. kita dapat membuat populasi penelitian dengan memilih kelompok untuk dimasukkan
dalam penelitian atas dasar apakah atau tidak mereka terpajan (misalnya, kohort
pekerjaannya terpajan) (Gambar 9-4)
2. atau kita bisa menggolongkan populasi sebelum salah satu anggotanya menjadi terpajan
atau sebelum terpajan mereka diidentifikasi. kita bisa memilih populasi atas dasar
beberapa faktor yang tidak berhubungan dengan pajanan (seperti tempat tinggal
masyarakat) (gambar 9-5) dan mengambil sejarah, atau melakukan tes darah atau tes lain
pada seluruh populasi.
Pada studi kohort, dimana kita menunggu outcome untuk berkembang pada sebuah
populasi, seringkali memerlukan peroade follow up yang lama, kejadian yang berlangsung
sampai cukup banyak (outcome) yang telah terjadi. ketika pendekatan kedua digunakan-di
mana populasi diidentifikasi untuk studi didasarkan pada beberapa karakteristik terkait
dengan pajanan tersebut- menarik pajanan untuk tidak bisa ditempatkan selama beberapa
waktu, bahkan selama bertahun-tahun setelah populasi telah ditetapkan. Konsekuensinya,
panjang follow up diperlukan lebih besar lagi dengan pendekatan kedua daripada dengan
yang pertama. Perhatikan bahwa dengan pendekatan yang baik dalam desain studi kohort
pada dasarnya sama: kita membandingkan orang yang terpajan dan yang tidak terpajan.
perbandingan ini adalah ciri khas dari desain kohort.

Mulai dari :

TERPAJAN

DAN

TIDAK

Lalui kuti,
Untuk:

Sakit

Tidak
Sakit

Sakit

Tidak
Sakit

Gambar 9-4 Design study kohort dimulai dengan terpajan dan kelompok tidak terpajan

TIPE DARI STUDI KOHORT


Masalah utama desain kohort hanya dijelaskan bahwa populasi penelitian sering dan
harus di follow up untuk waktu yang lama untuk menarik dan menentukan apakah outcome
telah berkembang. Mempertimbangkan sebagai contoh studi hipotesis tentang hubungan
merokok dengan kanker paru. kami mengidentifikasi populasi siswa sekolah dasar dan
mengikuti mereka 10 tahun kemudian, ketika mereka remaja, kami mengidentifikasi mereka
yang merokok dan mereka yang tidak. Kemudian kami melakukan follow up kedua
kelompok-perokok dan bukan perokok-melihat siapa berkembang menjadi kanker paru dan
siapa yang tidak
Mulai dari :

Definisi
Populasi

Laluikuti,

TIDAK SECARA ACAK


TERPAJAN

Untuk:

TIDAK TERPAJAN

.
Sakit

Tidak
Sakit

Tidak
Sakit

Sakit

Gambar 9-5. Desain Studi kohort dimulai dari definisi populasi.


Prospektif

Definisi
Populasi

2008

TIDAK SECARA ACAK


2018
.

TERPAJAN

TIDAK TERPAJAN

2028
Sakit

Tidak
Sakit

Sakit

Tidak
Sakit

Gambar 9-6. Bagan waktu untuk hipotesis prospektif studi kohort yang dimulai dari tahun
2008.

Untuk maksud contoh ini, mari kita asumsikan bahwa periode laten dari awal merokok
untuk perkembangan kanker paru adalah 10 tahun. Mari kita mengatakan bahwa kita mulai
studi di tahun 2008 (Gambar 9-6). Karena interval dari waktu identifikasi anak-anak
berpendidikan SD ke waktu identifikasi status merokok, mereka sebagai remaja atau
mahasiswa adalah 10 tahun, status pajanan (perokok dan bukan perokok) tidak akan
dipastikan sampai tahun 2018. Perkembangan kanker paru tidak akan dipastikan sampai 10
tahun kemudian, tahun 2028.
Tipe desain penelitian ini disebut studi kohort prospektif (juga kohort konkuren atau
studi longitudinal). Desain ini dilakukan secara bersamaan karena peneliti mengidentifikasi
populasi asli pada awal penelitian dan, dalam efek, menyertai subyek bersamaan sepanjang
waktu kalender sampai saat di mana penyakit berkembang atau tidak berkembang.
Apa masalah dengan pendekatan ini? Kesulitan dalam menentukan, seperti yang baru
saja dijelaskan, studi ini akan memakan waktu setidaknya 20 tahun sampai lengkap .
Beberapa hasil dapt mengakibatkan masalah. Jika seseorang cukup beruntung untuk
mendapatkan dana penelitian, dana tersebut umumnya dibatasi maksimal hanya 3 sampai 5
tahun. Di samping itu, dengan studi yang panjang ini, ada risiko bahwa subjek penelitian
akan hidup lebih lama dengan peneliti, atau setidaknya bahwa peneliti tidak dapat bertahan
pada akhir penelitian. Mengingat Masalah tesis, studi kohort prospektif sering terbukti tidak
menarik bagi peneliti yang mempertimbangkan penelitian baru.
Masalah tersebut berarti bahwa desain kohort tidak praktis? apakah ada cara untuk
memperpendek periode waktu yang dibutuhkan untuk melakukan studi kohort? mari kita
perhatikan pendekatan alternatif menggunakan desain kohort (gambar 9-7).
Retrospekif

Definisi
Populasi

1988

TIDAK SECARA ACAK


TERPAJAN

.
Sakit

Tidak
Sakit

TIDAK TERPAJAN

Sakit

Tidak
Sakit

1998

2008

Gambar 9-7. Bagan waktu untuk hipotesis retrospektif studi kohort yang dimulai dari
tahun 2008.

Misalnya kita lagi mulai studi di tahun 2008, tapi sekarang kita menemukan daftar
nama berusia sekolah dasar dari tahun 1988 tersedia komunitas kami, dan bahwa mereka
telah melakukan survei mengenai kebiasaan merokok mereka pada tahun 1998. Pada sumber
data tahun 2008, kita dapat mulai untuk menentukan siapa di populasi ini yang

telah

berkembang menjadi kanker paru dan yang belum berkembang. ini disebut kohort
retrospektif atau studi kohort historis (juga disebut studi prospektif secara tidak bersamaan).
catatan, bagaimanapun, bahwa desain penelitian tidak berbeda dari desain kohort prospektifkita masih membandingkan kelompok yangterpajan dan yang tidak terpajan; apa yang telah
kita lakukan dalam desain kohort retrospektif adalah dengan menggunakan data historis dari
masa lalu sehingga kita bisa melihat jangka waktu atau kalender untuk penelitian dan
memperoleh hasil kami segera, itu bukan lagi desain prospektif, karena kami memulai studi
dengan populasi yang sudah ada mengurangi durasi penelitian.
Tetapi, seperti yang ditunjukkan pada gambar 9-8, kedua desain penelitian kohort
prospektif dan studi kohort retrospektif atau studi historical kohort adalah identik: kita
membandingkan populasi yang terpajan dan yang tidak terpajan. Satu-satunya perbedaan
antara mereka adalah waktu kalender. Pada desain kohort prospektif, pajanan dan non
pajanan yang ditentukan oleh mereka, karena terjadi selama penelitian; kelompok tersebut
kemudian di follow up selama beberapa tahun ke depan dan insidennya diukur. Dalam desain
kohort retrospektif, paparan ditentukan dari catatan masa lalu dan outcome (perkembangan
atau tidak ada perkembangan penyakit) ditentukan pada saat penelitian dimulai.
juga memungkinkan untuk melakukan penelitian yang merupakan kombinasi dari
kohort prospektif dan desain kohort retrospektif. Dengan cara ini, paparan dipastikan dari
catatan objektif di masa lalu (seperti dalam studi kohort historis) dan
pengukuran outcome berlanjut ke masa depan.

follow-up dan

Prospektif

Retrosfektif

2008

1988

Definisi
Populasi
TIDAK SECARA ACAK

2018

1998
TERPAJAN

TIDAK TERPAJAN

2028
Sakit

Tidak
Sakit

Sakit

Tidak
Sakit

2008

Gambar 9-8. Bagan waktu untuk hipotesis prospektif studi kohort dan hipotesis retrospektif
studi kohort yang dimulai dari tahun 2008.
CONTOH DARI STUDI KOHORT
Contoh Studi Framingham
Salah satu penelitian kohort yang paling penting dan paling terkenal adalah studi
Framingham pada penyakit kardiovaskular, yang dimulai pada tahun 1948. Framingham
adalah sebuah kota di massachusetts, sekitar 20 mil dari Boston. Hal itu dianggap bahwa
karakteristik dari populasi (hanya di bawah 30.000) akan sesuai untuk studi semacam ini dan
akan memfasilitasi follow up dari peserta. Penduduk dianggap memenuhi persyaratan jika
mereka berusia antara 30 dan 62 tahun. Alasan untuk menggunakan rentang usia ini adalah
bahwa orang muda usia 30 tahun umumnya akan mungkin mewujudkan endpoint
kardiovaskular yang sedang dipelajari selama 20 tahun dan diusulkan periode folllow-up.
Banyak orang yang lebih tua dari 62 tahun akan atau telah menderita penyakit koroner, dan
karena itu tidak akan bermanfaat untuk mempelajari orang-orang dalam kelompok usia ini
untuk insidens penyakit koroner.
Peneliti mencari besar sampel 5.000. Tabel 9-3 menunjukkan bagaimana populasi
penelitian akhir berasal. itu terdiri dari 5,127 pria dan wanita yang berusia antara 30 dan 62
tahun pada waktu masuk penelitian dan bebas dari penyakit kardiovaskular pada waktu itu.
Dalam penelitian ini, banyak "paparan" didefinisikan, termasuk merokok, obesitaS, tekanan
darah tinggi, kadar kolesterol tinggi, rendahnya tingkat aktivitas fisik dan faktor lainnya.
kejadian koroner baru diidentifikasi dengan memeriksa populasi penelitian setiap 2
tahun dan dengan pengawasan harian rawat inap di rumah sakit hanya di Framingham.

TABEL 9-3 Turunan dari Populasi penelitian Framingham


Number of men
Sampel acak

Number of women
3,074

Total
3,433

6,507
Respondens

2,024

2,445

312

428

4,469
Voluntir
740
Respondens bebas dari CHD

1,975

2,418

307

427

4,393
Voluntir bebas dari CHD
734
Total bebas dari CHD :

2,282

2,845

5,127
Kelompok penelitian Framingham
CHD,coronary heart disease
Penelitian ini dirancang untuk menguji hipotesis berikut:
Insiden meningkat dengan usia PJK. Ini terjadi lebih awal dan lebih sering pada laki-laki.
Orang dengan hipertensi mengembangkan penyakit jantung koroner pada tingkat yang lebih
besar daripada mereka yang darah normal.
kadar kolesterol yang tinggi berhubungan dengan peningkatan risiko PJK.
Tembakau merokok dan penggunaan alkohol kebiasaan yang berhubungan dengan
peningkatan insiden

PJK.

Peningkatan aktivitas fisik dikaitkan dengan penurunan dalam pengembangan PJK.


Peningkatan berat badan presdisposes seseorang untuk perkembangan PJK.
Sebuah tingkat peningkatan perkembangan PJK terjadi pada pasien dengan diabetes
melitus.
Ketika kita meneliti daftar ini hari ini, kita mungkin bertanya-tanya mengapa obvius tersebut
dan hubungan terkenal seharusnya diperiksa dalam seperti studi yang luas. Bahaya ini sholud
"belakang" Pendekatan diingat, melainkan terutama karena studi Framingham, sebuah studi
kohort klasik yang membuat kontribusi fundamental bagi pemahaman kita tentang
epidemiologi penyakit kardiovaskuler, bahwa hubungan ini sudah dikenal saat ini.

Penelitian ini menggunakan metode kedua yang dijelaskan sebelumnya dalam bab ini untuk
memilih populasi penelitian untuk studi kohort: Sebuah populasi tertentu dipilih berdasarkan
lokasi tempat tinggal atau faktor lainnya tidak berhubungan dengan eksposur (s) yang
bersangkutan. Populasi kemudian diamati dari waktu ke waktu untuk menentukan individu
dikembangkan atau sudah memiliki "eksposur" kepentingan dan, kemudian, untuk
menentukan mana yang mengembangkan hasil kardiovaskular (s) bunga. Pendekatan ini
menawarkan keuntungan penting: mengijinkan investigastors untuk mempelajari beberapa
"eksposur" seperti hipertensi, merokok, obesitas, kadar kolesterol, dan faktor-faktor lainnya,
serta interaksi yang kompleks antara eksposur, dengan menggunakan teknik multivariabel.
Dengan demikian, sedangkan studi kohort yang dimulai dengan terbuka dan kelompok
terpapar non berfokus pada pemaparan spesifik, sebuah studi kohort yang dimulai dengan
populasi tertentu dapat mengeksplorasi peran eksposur banyak.
POTENSI BIAS DALAM PENELITIAN KOHORT
Sejumlah potensi bias harus baik dihindari atau diperhitungkan dalam melakukan studi
kohort. Bias utama meliputi:
1. Bias dalam pendugaan hasilnya: jika orang yang memutuskan apakah penyakit telah
dikembangkan di setiap mata pelajaran juga tahu apakah subjek yang terkena, dan jika
orang tersebut menyadari hipotesis yang sedang diuji, penilaian orang itu, apakah penyakit
ini berkembang mungkin bias oleh pengetahuan itu. Masalah ini dapat diatasi dengan
masking orang yang membuat assesment penyakit dan juga dengan menentukan apakah
orang ini adalah, pada kenyataannya, menyadari status paparan masing-masing subjek.
2. Bias Informasi: jika kualitas dan luasnya informasi yang diperoleh berbeda untuk orang
yang terkena daripada orang tidak terpapar, bias signifikan dapat diperkenalkan. Hal ini
sangat mungkin terjadi dalam studi kohort sejarah, di mana informasi yang diperoleh dari
catatan masa lalu. Seperti yang kita bahas berkaitan dengan uji coba secara acak, dalam
studi kohort, adalah penting bahwa kualitas informasi yang diperoleh dapat
diperbandingkan i baik individu terbuka dan tidak terbuka.Bias dari nonresponse dan
kerugian untuk menindaklanjuti. Sebuah dibahas dalam kaitannya dengan mengacak
cobaan, nonparticipation dan nonresponse dapat memperkenalkan bias utama yang dapat
mempersulit interpretasi temuan penelitian. Demikian pula, mangkir bisa menjadi masalah
serius: jika orang dengan penyakit ini selektif mangkir tingkat insiden yang dihitung
dalam kelompok terbuka dan tidak terbuka jelas akan sulit menafsirkan.

3. Bias Analytic: seperti dalam penelitian apapun, jika epidemiologi dan statistik yang
menganalisis memiliki prasangka yang kuat, mereka tidak sengaja dapat memperkenalkan
bias mereka ke analisis mereka dan ke interpretasi mereka atas temuan studi.

Desain Pembelajaran Case-Control


Untuk menguji hubungan yang mungkin dari paparan penyakit tertentu, kami
mengidentifikasi sekelompok individu dengan penyakit (disebut case/kasus) dan, untuk
tujuan perbandingan, sekelompok orang tanpa penyakit (disebut kontrol/control). Kita
menentukan berapa proporsi cases yang terkena dan proporsi yang tidak terkena. Kami juga
menentukan berapa proporsi controls yang terkena dan proporsi yang tidak terkena. Dalam
contoh anak-anak dengan katarak, cases akan terdiri dari anak-anak dengan katarak dan
controls akan terdiri dari anak-anak tanpa katarak. Untuk setiap anak, akan diperlukan untuk
memastikan apakah ya atau tidak ibu mereka terkena (exposed) rubella selama kehamilannya
dengan anak itu. Kami mengantisipasi bahwa jika wabah (rubella) sebenarnya terkait dengan
penyakit (katarak), prevalensi riwayat eksposur (exposure) di antara cases (anak dengan
katarak) akan lebih besar dari controls (anak tanpa katarak). Dengan demikian, dalam studi
case-control, jika ada asosiasi eksposur dengan penyakit, prevalensi riwayat eksposur harus
lebih tinggi pada orang yang memiliki penyakit (cases) dibandingkan mereka yang tidak
(controls).
Kita mulai dengan memilih cases dengan penyakit dan controls tanpa penyakit, dan
kemudian mengukur eksposur masa lalu dengan melakukan wawancara dan review catatan
medis atau catatan karyawan atau hasil kimia atau biologi tes darah, urin, atau jaringan. Jika
eksposur dichotomous, yaitu, apakah eksposur telah terjadi (yes) atau tidak terjadi (no),
dibagi menjadi empat kelompok yang mungkin: a cases yang terkena (exposed) dan c cases
yang tidak terkena. Demikian pula, ada b controls yang terkena dan d controls yang tidak
terkena. Dengan demikian jumlah total cases adalah a + c dan jumlah total controls adalah b
+ d. Jika eksposur berhubungan dengan penyakit, kita dapat memperkirakan proporsi cases

yang terkena (exposed), atau

b
b+d .

a
a+c , lebih besar dari proporsi controls yang terkena, atau

Pada titik ini, kita seharusnya menekankan bahwa tanda dari studi kasus- kontrol itu
dimulai dari orang-orang yang terkena penyakit (kasus) dan bandingkan mereka dengan
orang-orang yang tanpa penyakit (kendali). Ini sangat kontras dengan disain dari studi cohort
(kelompok), yang didiskusikan di Bab 9, yang dimulai dengan sekelompok orang-orang yang
terkena dan mambandingkan mereka dengan kelompok yang tidak terkena. Beberapa orang
memiliki kesan yang salah bahwa perbedaan antara dua tipe disain studi adalah studi cohort
berjalan maju ke depan dalam waktu dan studi kasus-kendali berjalan mundur dalam waktu.
Seperti perbedaan yang tidak benar; dalam faktanya, disayangkan bahwa istilah retrospektif
(penyajian) telah digunakan untuk studi kasus-kontrol, dimana istilah secara tidak benar
menunjukan bahwa waktu kalender adalah karakteristik yang membedakan kasus-kendali
dari disain cohort. Seperti yang ditunjukan di bab sebelumnya, studi cohort retrospektif juga
menggunakan data yang didapatkan di masa lalu. Dengan demikian, waktu kalender bukan
merupakan karakteristik yang membedakan kasus-kendali dari studi cohort. Yang
membedakan dari kedua disain studi adalah baik itu studi dimulai dengan orang yang
berpenyakit dan tidak berpenyakit (studi kasus-kendali) atau orang-orang yang terkena dan
tidak terkena (studi cohort).
Tabel 10-3 menunjukan hasil dari studi kasus-kontrol dari penggunaan pemanis buatan
dan kanker kandung kemih. Studi ini termasuk 3.000 kasus dengan kanker kandung kemih
dan 5.776 kendali tanpa kanker kandung kemih. Kenapa jumlah kendali tidak biasa?
Penjelasan yang paling disukai adalah bahwa penelitian direncanakan untuk dua kontrol per
kasus (contoh: 6.000 kendali), dan beberapa kendali tidak berpartisipasi. Dari 3.000 kasus,
1.293 memiliki penggunaan pemanis buatan (43,1%) dan dari 5.776 kendali, 2.455 telah
menggunakan pemanis buatan (42,5%). Proporsinya sangat dekat, dan penelitian dalam studi
ini tidak memastikan penemuan yang telah dilaporkan pada studi hewan, dimana itu
menyebabkan perdebatan besar dan memiliki implikasi kebijakan utama untuk regulasi
pemerintah.
(Tabel 10-3)
Pada titik ini, kita harus menekankan bahwa ciri khas dari studi kasus kontrol adalah
bahwa hal itu dimulai dengan orang-orang dengan penyakit (kasus) dan membandingkannya
dengan orang tanpa penyakit (kontrol). Ini berbeda dengan desain studi kohort, dibahas dalam
bab 9, yang dimulai dengan sekelompok orang yang terkena dan membandingkannya dengan
kelompok tidak terpapar.

TABEL 10-3.

History of Use of Artificial Sweeteners in Bladder Cancer Cases and

Controls
Artificial Sweetener Use
Ever

Cases
1,293

Controls
2,455

Never

1,707

3,321

Total

3,000

5,776

From Hoover RN, Strasser PH: Artificial sweeteners and human bladder cancer: Preliminary
results. Lancet 1:837-840, 1980.

PEMILIHAN KASUS DAN KONTROL


Pemilihan kasus
Pertimbangan yang penting dalam studi kasus kontrol adalah memilih untuk
menggunakan insidens kasus sesuatu penyakit (baru di diagnosiskan) atau prevalensi kasus
penyakit (pasien yang pernah menderita penyakit pada suatu masa). Masalah yang melibatkan
penggunaan insidensi kasus adalah peneliti perlu menunggu kasus baru untuk didiagnosiskan;
dimana sekiranya peneliti menggunakan kasus prevalensi dimana penyakit yang sudah
didiagnosiskan, maka studi dapat dilakukan dalam jumlah kasus yang besar. Meskipun
terdapat kelebihan kasus prevalensi, tetapi secara umumnya lebih dipilih menggunakan kasus
insidens penyakit dalam studi etiologi penyakit kasus kontrol. Sebabnya adalah faktor resiko
yang diidentifikasi semasa studi kasus prevalensi mungkin berhubungan dengan
kelangsungan hidup pada penyakit berbanding pembentukkan penyakit (insidensi).
Contohnya, kebanyakkan pasien yang mendapatkan sesuatu penyakit meninggal setelah
didiagnosiskan, mereka akan kurang terwakili dalam sebuah penelitian yang menggunakan
kasus umum dan penelitian semacam ini lebih cenderung untuk memasukkan korban jangka
panjang. Ini merupakan kelompok kasus yang sangat tidak repesentatif dan setiap faktor
risiko yang diidentifikasi dengan kelompok tidak repsentatif mungkin mewakili karakteristik
umum dari semua pasien dengan penyakit tetapi hanya kepada survivor.
Walaupun jika peneliti memasukkan hanya kasus insidensi (pasien yang baru
didiagnosiskan dengan suatu penyakit), untuk studi kasus kontrol peneliti harus mengekslusi

pasien yang mati sebelum diagnosis dibuat. Tidak ada solusi mudah untuk masalah ini atau
masalah lain tertentu dalam seleksi kasus, tetapi penting bahwa kita menjaga masalah ini
dalam pikiran yang kita akhirnya menafsirkan data dan kesimpulan dari penelitian. Pada saat
itu, sangat penting untuk dilakukan adalah memperhitungkan bias seleksi yang mungkin telah
diperkenalkan oleh desain penelitian dan sesuai dengan cara penelitian ini dijalankan.
Pemilihan Kontrol
Tantangannya adalah ini: Jika kita melakukan studi kasus kontrol dan menemukan
lebih banyak eksposur dalam kasus daripada di kontrol, kami ingin dapat menyimpulkan
bahwa ada hubungan antara paparan dan penyakit yang bersangkutan. Cara kontrol yang
dipilih adalah penentu utama apakah kesimpulan semacam berlaku.
Masalah konseptual mendasar yang berkaitan dengan pemilihan kontrol adalah
dimana kontrol harus serupa dengan kasus dalam semua hal selain memiliki penyakit
tersebut, atau dimana mereka harus repsentatif kepada semua orang tanpa penyakit dalam
populasi dari mana kasus yang dipilih. Pertanyaan ini telah mendorong pembahasan yang
cukup, tetapi dalam kenyataannya, karakteristik masyarakat tanpa penyakit dalam populasi
dari mana kasus yang dipilih sering tidak diketahui, karena populasi acuan tidak dapat
didefinisikan dengan baik.
Perhatikan, misalnya, sebuah studi kasus kontrol menggunakan kasus dirawat di
rumah sakit. Kami ingin mengidentifikasi populasi referensi yang merupakan sumber dari
kasus sehingga kita kemudian dapat menjadikan populasi referensi untuk memilih kontrol.
Sayangnya, hal ini biasanya tidak mudah atau tidak mungkin untuk mengidentifikasi populasi
referensi untuk pasien rawat inap. Pasien dirawat di rumah sakit dapat berasal dari
lingkungan sekitarnya, dapat hidup lebih jauh di kota yang sama, atau mungkin melalui
proses rujukan, datang dari kota lain atau negara lain. Dalam keadaan ini hampir tidak
mungkin untuk menentukan populasi referensi spesifik dari mana kasus muncul dan dari
mana kita dapat memilih kontrol. Namun demikian, kami ingin merancang penelitian kami
sehingga tamat, supaya kita dapat cukup yakin bahwa jika kita menemukan perbedaan dalam
paparan antara kasus dan kontrol, tidak ada kemungkinan akan ada perbedaan penting antara
mereka yang mungkin membatasi kesimpulan asal kita.
Sumber control
Kontrol dapat dipilih dari pasien yang rawat jalan di masyarakat atau dari pasien
rawat inap yang dimasukkan karena penyakit lain yang patut daripada kasus dirawat.
Pasien rawat jalan sebagai control

Kontrol daripada pasien rawat jalan dapat dipilih dari beberapa sumber di masyarakat.
Idealnya, sampel probabilitas dari total penduduk mungkin dipilih tetapi sebagai isu praktis
ini sangat jarang. Sumber-sumber lain termasuk daftar nama sekolah, daftar selektif servis
dan daftar perusahaan asuransi. Pilihan lain adalah untuk memilih, sebagai kontrol untuk
setiap kasus, penduduk dari suatu area tertentu, seperti lingkungan di mana kehidupan kasus.
Kontrol lingkungan tersebut telah digunakan selama bertahun-tahun. Dalam pendekatan ini,
pewawancara diinstruksikan untuk mengidentifikasi rumah kasus sebagai titik awal, dan dari
sana berjalan melewati sejumlah rumah yang spesifik dalam arah tertentu dan mencari tuan
rumah pertama yang berisi kontrol memenuhi syarat. Karena terdapat banyak masalah
keamanan di daerah perkotaan di Amerika Serikat, banyak orang tidak akan membuka pintu
untuk pewawancara. Meski begitu, di banyak negara, pendekatan door-to-door untuk
mendapatkan kontrol mungkin ideal.
Karena kesulitan di banyak kota di Amerika Serikat dalam memperoleh kontrol
lingkungan menggunakan pendekatan door-to-door ini, metode alternatif untuk memilih
kontrol tersebut adalah untuk menggunakan panggilan digit acak. Karena pertukaran telepon
umumnya sesuai batas-batas lingkungan, tujuh digit kasus ini telepon nomor yang tiga digit
pertama adalah nomor pertukaran, dapat digunakan untuk memilih nomor telepon kontrol, di
mana terminal empat digit dari nomor telepon yang dipilih secara acak dan sama tiga digit
pertukaran digunakan. Di banyak negara berkembang pendekatan ini tidak praktis, karena
hanya kantor pemerintah dan kelompok bisnis cenderung memiliki telepon.
Pendekatan lain untuk mengendalikan seleksi adalah dengan menggunakan kontrol
sahabat. Sebuah kasus yang meminta nama sahabat yang, pada prinsipnya lebih mungkin
untuk berpartisipasi dalam studi mengetahui bahwa nya teman juga berpartisipasi. Sebuah
kontrol yang diperoleh dengan cara ini mungkin cenderung mirip dengan kasus dalam usia
dan dalam karakteristik demografi dan sosial. Kadang-kadang kontrol pasangan atau saudara
mungkin berguna, saudara dapat memberikan beberapa kontrol atas perbedaan genetik antara
kasus dan kontrol.
Rawat inap pasien sebagai control
Pasien rawat inap sering dipilih sebagai kontrol karena sejauh mana mereka adalah
"penduduk captive" dan diidentifikasi dengan jelas, karena itu harus relatif lebih ekonomis
untuk melakukan studi dengan menggunakan kontrol tersebut. Namun, seperti yang baru saja
dibahas, mereka mewakili sampel dari yang umumnya populasi penyakit referensi tidak dapat
ditandai. Selain itu, pasien rumah sakit berbeda dari orang-orang di masyarakat. Misalnya,
prevalensi merokok diketahui lebih tinggi pada pasien rawat inap dibandingkan penduduk

masyarakat dan banyak yang mendiagnosis orang yang dirawat di rumah sakit karena terkait
dengan merokok.
Mengingat bahwa kita umumnya tidak bisa dicirikan populasi referensi dari hal
dirawat di rumah sakit, ada daya tarik konseptual untuk kasus dirawat di rumah sakit untuk
kontrol dirawat di rumah sakit dari kelembagaan yang sama, yang mungkin akan cenderung
berasal dari populasi referensi yang sama, yaitu apa faktor seleksi sistem referensinya
mempengaruhi kemasukan kasus ke rumah sakit tertentu juga akan berhubungan dengan
kontrol. Namun rujukan pola di rumah sakit yang sama berbeda dari layanan klinis berbagai
dan sebagainya mungkin dipertanyakan.

POPULASI TOTAL

REFERENCE
POPULASI

KASUS

KONTROL

Figure 10-2. Whatever selection factors in the referral system affected admissions of cases to
a certain hospital would also affect the admission of hospital controls.
Dalam menggunakan kontrol dari rumah sakit, muncul pertanyaan apakah akan
menggunakan sampel dari semua pasien lainnya dirawat di rumah sakit (selain yang dengan
diagnosis kasus) atau apakah untuk memilih "diagnosis lainnya" spesifik. Jika kita ingin
memilih kelompok diagnostik spesifik atas dasar apa kita memilih kelompok-kelompok, dan
atas dasar itu kita mengecualikan orang lain? Menjadi masalah utama didalam penelitian ini
adalah adakah kelompok control benar-benar memberi gambaran umum populasi. Hasilnya,

dihujung penelitian tidak jelas apakah kelompok kasus ataupun kelompok control yang
mempunyai kelainan didalam populasi penelitian.
Menjadi permasalahan penting sekarang adalah kelompok manakah yang sesuai
menjadi control dan kelompok manakah yang tidak sesuai. Sebagai contoh didalam penelitian
kasus control hubungan antara merokok dan kanker paru; dimana pasien yang dirawat inap
dengan kanker paru dimabil sbagai kelompok kasus manakala kelompok control diamnbil
dari pasien yang menghidap emfisema. Jadi apakah yang menjadi permasalahan nya? Seperti
yang diketahui kebanyakkan pasien emfisema adalah perokok berat. Dan menjadi kerugian,
hubungan terjadinya kaknker paru akibat merokok tidak bisa dideteksi kerana kelompok
control yang dipilih juga berkemungkinan adalah perokok yang lebih berat. Oleh itu kita
harus menyisihkan kelompok control yang mempunyai masalah kesehatan yang berkaitan
merokok seperti penyakit jantung koroner, kankr kantung kemih, kanker pancreas dan
emfisema. Namun dengan penyisihan ini akan menyebabkan klompok control semakin kecil
slain menyebabkan pnlitian menjadi lebih komplikated. Jadi pnylesaiannya adalah jangan
sisihkan kelompok control trsbut tetapi dibuat analisa tambahan terhadap kelompok control
yang menghidap penyakit lain.
.PENCOCOKKAN
Perhatian utama dalam melakukan studi kasus kontrol adalah kasus dan kontrol bisa
berbeda dalam karakteristik maupun penemuan selain dari yang telah ditargetkan untuk studi.
Jika lebih banyak kasus dari pada control yang ditemukan untuk ditampilkan, kita bisa saja
pergi dengan meninggalkan pertanyaan akan apakah hubungan penelitian dapat dikarenakan
akibat adanya perbedaan antara kasus dan control pada faktor selain pada penemuan yang
dipelajari. Sebagai contoh, jika lebih banyak kasus dari pada kontrol yang ditemukan untuk
dapat disajikan, dan jika lebih banyak kasus yang sedikit dan kebanyakan kontrol subur, kita
tidak akan tau apakah faktor penentu pengembangan penyakit ditemukan terhadap faktor
yang sedang dipelajari atau karakteristik lainnya berhubungan dengan sangat sedikit. Untuk
menghindari situasi seperti itu, kita ingin memastikan bahwa pasokan dari kasus dan kontrol
oleh status sosial ekonomi adalah serupa, sehingga perbedaan dalam penemuan dapat
merupakan perbedan kritis, dan kehadiran atau ketiadaan dari penyakit tidaklah menjadi
atribut kepada perbedaan dalam status sosial ekonomi.
Satu pendekatan untuk menghadapi masalah didalam disain ini dan dalam melakukan
studi adalah untuk mencocokan kasus dan kelompok kontrol untuk faktor-faktor mengenai
mana yang akan menjadi perhatian, seperti pemasukan (income), seperti yang ada pada

contoh terdahulu. Pencocokan (Matching) didefiniskan sebagai proses dari pemilihan kendali
supaya menjadi serupa dengan kasus pada karakteristik tertentu, misalnya umur, ras, kelamin,
status sosial ekonomi, dan pekerjaan. Pencocokan bisa terdiri dari 2 tipe: pencocokan
kelompok dan pencocokan individu.
Pencocokan Kelompok
Pencocokan kelompok (pencocokan frekuensi) terdiri atas pemilihan kendali dalam
cara dimana proporsi dari kendali dengan karakteristik tertentu identik dengan proporsi dari
kasus yang berkarakteristik sama. Demikian, jika 25% dari kasus adalah menikah, kendali
akan dipilih sehingga 25% dari kelompok adalah menikah juga. Tipe pemilihan ini secara
umum memerlukan seluruh kasus dipilih terlebih dahulu. Setelah perhitungan dibuat dari
proporsi karakteristik tertentu dalam kasus kelompok, lalu kendali kelompok, dimana
karakteristik yang sama muncul di proporsi yang sama, tepilih.
Pencocokan Individu
Tipe kedua dari pecocokan adalah pencocokan individu (pasangan cocok). Dalam
pendekatan ini, untuk setiap kasus terpilih untuk studi, sebuah kendali dipilih yang mana
serupa dengan keadaan kasus dari variable spesifik atau variable yang diperhatikan. Sebagai
contoh, jika kasus pertama terdaftar di dalam studi kita adalah 45 tahun wanita kulit putih,
kita akan melihat sebuah kendali wanita kulit putih 45 tahun. Jika kasus kedua merupakan
laki-laki berkulit hitam berumur 24 tahun, kita akan memilih kendali yang juga merupakan
laki-laki berkulit hitam 24 tahun. Tipe dari kendali pemilihan menghasilkan pasangan kasus
yang cocok; yaitu, setia kasus merupakan kecocokan individu terhadapt kendali. Implikasi
dari metode ini atas pemilihan kendali untuk perhitungan kelebihan resiko akan didisikusikan
di bab 11.
Pencocokan individu sering digunakan dalam studi kasus-kendali yang menggunakan
kendali rumah sakit. Alasannya adalah lebih praktis dan konseptual. Bisa dikatakan bahwa
kelamin dan usia dianggap sebagai variable yang penting, dan terpikiran menjadi penting
bahwa kasus dan kendali bisa dibandingkan dalam pengertian atas kedua karakteristik ini.
Secara umum tidak ada cara praktis untuk mendalami kumpulan dari pasien rumah sakit
untuk memilih kelompok dengan karakteristik kelamin dan umur tertentu. Agaknya, lebih
mudah untuk mengidentifikasi suatu kasus dan kemudian memilih pengakuan rumah sakit
berikutnya yang cocok dengan kasus akan kelamin dan umur. Demikian pencocokan individu
merupakan studi paling bijaksana menggunakan kendali rumah sakit.

Apa saja masalah yang ada pada pencocokan? Masalah dengan pencocokan terdiria
dari dua tipe: praktis dan konseptual.
1. Masalah Praktis dengan pencocokan
Jika sebuah percobaan untuk pencocokan dilakukan sesuai dengan terlalu banyaknya
karakteristik, maka akan menjadi sulit dan tidak mungkin untuk mengidetifikasi kendali yang
benar. Sebagai contoh misalkan diputuskan untuk mencocokan setiap kasus untuk ras,
kelamin, umur, status pernikahan, jumlah anak, kode pos tempat tinggal, dan pekerjaan. Jika
kasusnya merupakan wanita kulit hitam berumur 48 tahun yang menikah, memiliki empat
anak, tinggal dengan kode pos 21209, dan bekerja di pabrik pemrosesan foto, itu dapat
menjadi sulit atau tidak mungkin untuk mencari kendali yang serupa dengan kasus dengan
semua karakteristik yang ada. Karena itu, semakin banyak variable yang kita pilih untuk di
cocokan, maka semakin sulit untuk menemukan kendali yang cocok.
2. Masalah Konseptual dengan pencocokan:
Mungkin masalah yang terpenting adalah masalah konseptual. Sekali kita
menyamakan kendali pada kasus menurut karakteristik yang diberikan, kita tidak bisa
mempelajari karakteristik tersebut. Sebagai contoh, misalkan kita tertarik dalam mempelajari
status pernikahan sebagai faktor resiko untuk kanker payudara. Jika kita mencocokan kasus
(kanker payudara) dan kendali (tidak kanker payudara) untuk status pernikahan, kita tidak
bisa lagi mempelajari baik itu ada atau tidaknya status pernikahan itu sebagai resiko untuk
kanker payudara. Kenapa tidak? Karena dalam mencocokan menurut status pernikahan kita
memiliki atrifisial yang memastikan bahwa proporsi dari subjek yang menikah akan menjadi
identik dalam kedua kelompok. Dengan menggunakan pencocokan untuk memaksakan
kemampuan untuk dibandingkan untuk faktor tertentu, kami meyakini prevalensi yang sama
dari faktor tersebut pada kasus dan kendali. Jelasnya, kita tidak akan dapat menanyakan
apakah kasus berbeda dari kendali dalam prevalensi faktor tersebut. Karena itu kita tidak
akan mau mencocokan variable dari status pernikahan dalam studi ini. Memang kita tidak
ingin mencocokan pada variable apapun yang dapay kita telusuri dalam studi kami.
Adalah juga penting untuk mengenal bahwa pencocokan yang tidak terencana dapat
sengaja menimbulkan studi kasus-kendali. Sebagai contoh, jika kita menggunakan kendali
lingkungan, kita berada di dalam efek pencocokan untuk status social ekonomi seperti
karakteristik budaya dan lainya dari sebuah lingkungan. Jika kita menggunakan kendali
teman-baik, sepertinya kasus dan teman baiknyaakan berbagi banyak karakteristik gaya
hidup, dimana dalam efeknya akan memproduksi kecocokan untuk karakteristik ini. Sebagai
contoh, dalam study untuk penggunaan kontrasepsi secara oral akan menjadi baik jika teman

baiknya mau turut serta menjadi pengguna kontrasepsi oral. Hasilnya akan menjadi
pencocokan yang tidak direncanakan dalam penggunaan kontasepsi oral, sehingga variable
ini tidak lagi dapat diselidiki dalam studi ini.
Dalam membawa suatu studi kasus-kendali, sebelumnya, kita hanya mencocokan
variable yang kita yakini merupakan faktor resiko untuk penyakit, dimana kita menjadi tidak
tertarik dalam menyelidiki studi ini. Pencocokan dalam variable selain dari pada ini, entah
secara terencana ataupun tak sengaja, disebut sebagai kelebihan kecocokan (overmatching).
MASALAH MENGINGAT KEMBALI
Masalah utama didalah studi kasus-kendali adalah mengingat kembali (recall).
Masalah mengingat kembali terdiri dari dua tipe: keterbatasan dalam mengingat kembali dan
bias dalam mengingat kembali.
Keterbatasan dalam Mengingat Kembali (Limitation In Recall)
Banyak dari informasi terkait untuk menemukan di dalam studi kasus-kendali sering
melibatkan mengumpulkan data dari subjek melalui wawancara. Karena secara terlihat semua
manusia terbatas pada derajat kemampuan mereka dalam mengingat kembali informasi,
keterbatas dalam mengingat ulang adalah pembahasan penting dalam studi. Pembahasan
terkait adalah bahwa perbedaan dari keterbatasan dalam mengingat kembali bahwa seseorang
sedang diwawancara bisa jadi tidak memiliki informasi yang ditanyakan.
Jika keterbatasan mengingat kembali terkait dampak penemuan semua subjek di
dalam studi sampai pada luas yang sama, tanpa memperhatikan apakah mereka kasus atau
kendali, klasifikasi yang melenceng atau status penemuan yang memiliki hasil. Beberapa dari
kasus atau kendali yang benar-benar ditunjukan akan dengan salah diklasifikasikan sebagai
yang tak ditunjukan, dan beberapa yang benar-benar tidak di tunjukan akan dengan salah
diklasifikasikan sebagai yang ditunjukan. Ini secara umum mengarah kepada menganggap
remeh resiko sesungguhnya dari penyakit terkait dengan penemuan.
BIAS MENGINGAT KEMBALI (Recall Bias)
Potensi masalah yang lebih serius dalam studi kasus-kendali adalah bias mengingat
kembali. Misalkan kita sedang mempelajari kemungkinan hubungan dari infeksi cacat
prenatal. Kita melakukan studi kasus-kendali dan wawancara ibu dari anak dengan cacat
bawaan (kasus) dan ibu dari anak tanpa cacat (kendali). Setiap ibu ditanyakan mengenai
infeksi yang mungkin dia dapati saat masa kehamilan.

Ibu yang memiliki anak dengan kecacatan sejak lahir seringkali mencoba untuk
menidentifikasi beberapa kejadian tak biasa yang muncul saat masa kehamilannya dengan
anak itu. Dia ingin tahu apakah ketidak normalan disebabkan oleh sesuatu yang dia lakukan?
Kenapa itu terjadi? Seperti seorang ibu akan berusaha mengingat kembali kejadian, seperti
infeksi pernapasan ringan, dimana ibu dari anak tanpa cacat lahir mungkin saja tidak pernah
tahu atau lupa sepenuhnya. Tipe bias seperti ini dikenal sebagai bias mengingat kembali;
Ernst Wynder, seorang epidemilogis terkenal, menyebutnya rumination bias.
Dalam studi yang baru saja disebutkan, marilah kita memposisikan bahwa laju infeksi
selama masa kehamilan dari ibu yang cacat bayinya dan ibu yang bayinya normal adalah
15%; jadi, tidak ada perbedaan laju infeksi. Misalkan ibu dari bayi yang cacat mengingat
60% dari infeksi apa saja yang dia alami selama masa kehamilan, dan ibu dari bayi yang
normal mengingat hanya 10% dari infeksi apa saja yang pernah dia alami selama masa
kehamilan. Seperti yang terlihat pada Tabel 10-10, kenyataan laju infeksi diperkirakan dari
studi kaus-kendali menggunakan wawancara akan menjadi 99% untuk ibu dari bayi yang
cacat dan 1,5% untuk ibu bayi kendali. Dengan demikian perbedaan mengingat kembali
antara kasus dan kendali memunculkan bias mengingat kembali ke dalam studi yang dapat
secara faktual memberikan saran hubungan akan cacat bawaan dan infeksi sebelum kelahiran.
Meskipun postensi untuk bias mengingat kembali merupakan suatu bukti diri sendiri dalam
rangka studi kasus-kendali, adalah suatu fakta bahwa sedikit contoh nyata menunjukan bias
mengingat kembali memiliki, faktanya, sebuah masalah utama dalam studi kasus-kendali dan
telah membawa kesimpulan yang salah berkaitan dengan keterhubungan. Sejumlah kecil
contoh yang tersedia dapat menunjukan kejadian yang jarang seperti bias, atau fakta bahwa
data perlu untuk dengan jelas menggambarkan keberadaan akan suatu bias di dalam studi
tertentu yang sering tidak tersedia. Namun masalah potensial tidak bisa diabaikan, dan
kemungkinan untuk suatu bias harus tetap disimpan dalam pikiran.
PENGGUNAAN KENDALI BERGANDA
Di awal bab ini, kita mancatat bahwa penelitian bisa menentukan berapa banyak
kendali yang akan digunakan dalam studi kasus-kendali dan kendali berganda kontrol untuk
setiap kasus yang sering digunakan. Kontrol tersebut dapat berupa (1) kontrol dari jenis yang
sama, atau (2) kontrol dari berbagai jenis, seperti kontrol rumah sakit dan lingkungan, atau
kontrol dengan penyakit yang berbeda.
Kontrol dari jenis yang sama

Multiple controls dari jenis yang sama, seperti dua atau tiga kontrol untuk setiap kasus,
digunakan untuk meningkatkan kekuatan penelitian. Secara Praktis, peningkatan yang nyata
dalam kekuasaan diperoleh hanya sampai rasio sekitar 1 sampai 4 kasus kontrol. Orang
mungkin bertanya, mengapa menggunakan beberapa kontrol untuk setiap kasus? Mengapa
tidak menjaga rasio kontrol untuk kasus pada 1: 1 dan hanya meningkatkan jumlah kasus?
Jawabannya adalah bahwa bagi banyak penyakit yang relatif jarang terjadi, kami belajar,
mungkin ada batasan untuk jumlah kasus potensi yang tersedia untuk studi. Sebuah klinik
mungkin hanya melihat sejumlah pasien dengan kanker tertentu atau dengan gangguan
jaringan ikat tertentu setiap tahun. Karena jumlah kasus tidak dapat ditingkatkan tanpa baik
memperluas studi dalam waktu untuk mendaftar lebih banyak kasus atau mengembangkan
studi multicentered kolaboratif, pilihan untuk meningkatkan jumlah kontrol per kasus sering
dipilih. Kontrol ini adalah dari jenis yang sama, hanya rasio kontrol untuk kasus telah
berubah.
Kontrol Multiple jenis berbeda
Sebaliknya, kita dapat memilih untuk menggunakan beberapa kontrol dari berbagai jenis.
Sebagai contoh, kita mungkin khawatir bahwa paparan dari rumah sakit kontrol yang
digunakan dalam penelitian kami mungkin tidak mewakili tingkat eksposure yang
"diharapkan" pada populasi orang nondiseased, yaitu, kontrol mungkin bagian yang sangat
selectet individu nondiseased dan mungkin memiliki pengalaman eksposur yang berbeda.
Kami disebutkan sebelumnya bahwa pasien rawat inap merokok lebih banyak daripada orang
yang hidup di masyarakat, dan kita prihatin karena kita tidak tahu apa tingkat prevalensi
merokok di rumah sakit merupakan kontrol atau bagaimana menafsirkan perbandingan tarif
ini dengan orang-orang dari kasus. Untuk andess masalah ini, kita dapat memilih untuk
menggunakan kelompok kontrol tambahan, seperti control lingkungan. Harapan dari hasil
yang diperoleh ketika kasus dibandingkan dengan kontrol rumah sakit akan mirip dengan
hasil yang diperoleh ketika kasus dibandingkan dengan kontrol lingkungan. Jika temuan
berbeda, alasan untuk perbedaan tersebut harus dicari. Dalam menggunakan beberapa kontrol
dari berbagai jenis, peneliti idealnya harus memutuskan mana perbandingan akan
dipertimbangkan "standar emas kebenaran" sebelum memulai studi sebenarnya.
Mari kita mempertimbangkan pertanyaan, "apakah ibu anak dengan tumor otak memiliki
paparan radiasi lebih prenatal dibandingkan ibu kontrol?" Beberapa hasil kemungkinan yang
lihat dalam gambar 10-7.
Jika paparan radiasi ibu dari anak-anak dengan tumor otak ditemukan untuk menjadi lebih
besar dari ibu kontrol normal, dan paparan radiasi dari anak-anak dengan kanker lainnya

juga ditemukan lebih besar daripada ibu dari anak normal, apa adalah penjelasan yang
mungkin? Salah satu kesimpulan mungkin bahwa radiasi prenatal merupakan faktor risiko
baik untuk tumor otak dan kanker lainnya, yaitu, efeknya adalah bahwa karsinogen yang
tidak spesifik lokasi. Penjelasan lain adalah bahwa temuan ini dapat dihasilkan dari bias dan
ibu yang anak-anak dengan semua jenis kanker mengingat paparan radiasi prenatal lebih baik
daripada ibu dari anak normal.
Jika ibu yang memiliki anak dengan tumor otak memiliki lebih riwayat pajanan radiasi
daripada kedua ibu dari kontrol normal dan ibu dari anak-anak dengan kanker lainnya,
temuan mungkin menyarankan bahwa radiasi prenatal karsinogen spesifik untuk otak.
Temuan ini juga akan mengurangi kemungkinan bahwa recall bias memainkan peran, karena
akan tidak masuk akal bahwa ibu dari anak-anak dengan tumor otak akan mengingat radiasi
prenatal lebih baik daripada ibu yang memiliki anak dengan kanker yang lain. Dengan
demikian, beberapa kontrol dari berbagai jenis dapat berharga untuk menjelajahi Hipotesis
alternatif dan untuk mengambil ke akun potensi bias posible, seperti bias.
Chidren
with brain
tumors

Cases

Children
with cancer
but not
brain tumors

Children
without
cancer

other cancer controls

normal controls

Figure 10-6
Meskipun masalah yang diangkat dalam bab ini, studi kasus kontrol tidak ternilai dalam
menjelajahi etiologi penyakit. Misalnya, dalam Oktober 1989, tiga orang pasien dengan
eosinofilia dan mialgia berat yang sudah memakai L-triptofan dilaporkan ke dinas kesehatan
di new mexico. Hal ini menyebabkan rekognitif dari entitas yang berbeda, yang syndrom
eosinofilia-mialgia (EMS). Untuk mengkonfirmasi hubungan yang jelas dari EMS dengan Ltrypthophan ingesion, sebuah stydy kasus kontrol dilakukan. Sebelas kasus dan 22 kontrol
diwawancarai untuk informasi tentang gejala dan temuan klinis lainnya dan penggunaan
produk L-tryptophan yang mengandung. Semua 11 kasus ternyata menggunakan L-triptofan,
comparet hanya 2 dari kontrol. Temuan ini menyebabkan seluruh negri mengingat over-thecounter persiapan L-tryptophan dalam oktober 1989.
Sebuah studi kasus kontrol berikutnya di Oregon membandingkan merek dan sumber Ltryptophan yang digunakan oleh 58 pasien dengan EMS dengan merek dan sumber Ltryptophan yang digunakan oleh 30 kontrol tanpa gejala. Sebuah merek tunggal dan banyak
L-tryptophan yang diproduksi oleh sebuah perusahaan petrokimia single Jepang ini

digunakan oleh 98% dari kasus, dibandingkan dengan 44% dari kontrol. Dalam studi kasuskontrol di Minnesota, 98% kasus telah tertelan L-triptofan dari produsen dibandingkan
dengan 60% dari kontrol. Temuan dari kedua studi menunjukkan bahwa kontaminan
diperkenalkan selama pembuatan L-triptofan atau perubahan L-triptofan dalam proses
manufaktur bertanggung jawab atas pecahnya EMS.

Brain tumor cases

other cancer controls

normal controls

Figure 10-7
= history radiation exposure
= no history of radiation exposure

Brain tumor cases

other cancer controls

normal controls

Figure 10-8
= history radiation exposure
= no history of radiation exposure

Kapan Control Studi Kasus Dijamin


Sebuah studi kasus kontrol berguna sebagai langkah pertama ketika mencari penyebab
hasil yang merugikan kesehatan, seperti yang terlihat dalam dua contoh di awal bab ini. Pada

tahap awal dalam pencarian kami untuk etiologi, kami mungkin mencurigai salah satu dari
beberapa eksposur, namun bukti, untuk menunjukkan hubungan dari salah satu dari eksposur
tersangka dengan penyakit yang bersangkutan. Menggunakan desain kasus-kontrol, kita
membandingkan orang dengan penyakit (kasus) dan orang-orang tanpa penyakit (kontrol)
(Gbr.10-9A). kita kemudian dapat menjelajahi kemungkinan alat berbagai eksposur atau
karakteristik dalam menyebabkan penyakit (Gambar 10-9B). jika paparan yang terkait
dengan penyakit ini, kita akan mengharapkan proporsi kasus yang telah terkena lebih besar
dari proporsi kontrol yang telah terkena (Gbr.10-9C). saat seperti asosiasi didokumentasikan
dalam sebuah studi kasus-kontrol, langkah berikutnya adalah sering untuk melakukan studi
kohort untuk lebih menjelaskan hubungan. Karena studi kasus-kontrol umumnya lebih murah
maka penelitian kohort dan dapat dilakukan lebih cepat, mereka sering langkah pertama
dalam menentukan apakah eksposur ini terkait dengan peningkatan risiko penyakit.
Studi kasus kontrol juga berguna saat meneliti penyakit yang jarang. Hal ini sering
untuk mengidentifikasi kasus untuk belajar dari penyakit yang terdaftar, catatan rumah sakit
atau sumber lain. Sebaliknya, jika kita melakukan studi Kohort untuk penyakit langka,
populasi yang sangat besar mungkin diperlukan dalam rangka untuk mengamati cukup
banyak jumlah individu dalam mengembangkan penyakit yang bersangkutan. Selain itu,
tergantung pada panjang interval antara paparan dan perkembangan penyakit, desain kohort
melibatkan bertahun-tahun followup dan cukup kesulitan logistik dan biaya dalam
mempertahankan dan mengikuti kelompok selama masa studi.

Studi kasus kontrol yang berbasis kohort

Sampai bab ini kita telah membahas studi kasus-kontrol. diskusi ini telah membahas
atribut dari kedua jenis desain studi. dalam beberapa tahun terakhir, perhatian telah
difokuskan pada apakah mungkin untuk mengambil keuntungan dari manfaat dari kedua jenis
studi dengan menggabungkan beberapa unsur dari kedua pendekatan kohort dan kasuskontrol ke dalam studi tunggal. Yang dihasilkan gabungan tersebut berlaku desain hibrida di
mana sebuah desain case-control tersebut dimulai dalam sebuah cohort study.
Dalam studi, jenis ini populasi diidentifikasi dan diikuti dari waktu ke waktu. Pada
waktu populasi diidentifikasi, baseline data yang diperoleh dari catatan atau wawancara, dari
darah atau urin tes, dan dengan cara lain. Populasi ini kemudian diikuti untuk periode tahun.
Untuk sebagian besar penyakit yang mempelajari, sedikit persenan dari para partisipan
penelitian penyakit, nyata sedangkan paling tidak.
Seperti cohort didasarkan kasus kontrol dapat dibagi ke dalam dua tipe sebagian besar
berdasarkan pendekatan yang digunakan untuk memilih kontrol. Kedua jenis studi disebut
nested case-control dan case-cohort.
Keuntungan studi kasus kontrol dalam kohort
Apa keuntungan dari melakukan studi kasus kontrol dalam kohort? pertama, karena
wawancara selesai atau darah atau urin spesimen tertentu diperoleh pada awal studi (pada
awal), data diperoleh sebelum penyakit berkembang. akibatnya, masalah dari kemungkinan
bias recall dibahas sebelumnya dalam bab ini dihilangkan. kedua, jika kelainan pada
karakteristik biologis seperti nilai-nilai laboratorium ditemukan, karena spesimen diperoleh
tahun sebelum perkembangan penyakit klinis, itu lebih mungkin bahwa penemuan
merupakan faktor risiko atau karakteristik premorbid selain manifestasi awal, penyakit
subklinis. bila kelainan tersebut ditemukan dalam studi kasus kontrol tradisional, kita tidak
tahu apakah mereka didahului atau merupakan akibat dari penyakit. ketiga, penelitian
semacam ini sering lebih ekonomis untuk melakukan. orang mungkin bertanya, mengapa
melakukan penelitian kasus-kontrol? mengapa tidak melakukan studi reguler kohort
prospektif? jawabannya adalah bahwa dalam studi kohort, katakanlah, 10.000 orang, analisis
laboratorium semua spesimen yang diperoleh harus dilakukan, seringkali dengan biaya besar,
untuk menentukan terbuka dan tidak terbuka kelompok. dalam studi kasus-kontrol,
bagaimanapun, spesimen yang diperoleh awalnya adalah beku atau disimpan. hanya setelah
penyakit telah dikembangkan dalam beberapa mata pelajaran ini studi kasus kontrol dimulai
dan spesimen dari jumlah yang relatif kecil orang-orang yang termasuk dalam studi kasus

kontrol dicairkan dan diuji. namun tes laboratorium tidak perlu dilakukan pada semua 10.000
orang di cohort asli.. sehingga beban laboratorium dan biaya drastis berkurang.
Akhirnya, dalam kedua kasus-kontrol dan desain kohort kasus, kasus dan kontrol
yang berasal dari cohort asli yang sama, sehingga ada kemungkinan akan perbandingan yang
lebih besar antara kasus dan kontrol daripada satu mungkin biasanya menemukan dalam
sebuah studi kasus kontrol tradisional. untuk semua alasan ini, studi kasus kontrol berbasis
kohort adalah jenis yang sangat berguna dalam desain penelitian.
Desain penelitian lainnya
Desain Case crossover
desain Case-Crossover terutama digunakan untuk mempelajari etiologi hasil akut
seperti infark miokard atau kematian akibat kejadian akut dalam situasi di mana dicurigai
paparan bersifat sementara dan efeknya terjadi dalam waktu yang singkat. tyoe desain ini
telah digunakan dalam mempelajari eksposur seperti polusi udara ditandai dengan
peningkatan pesat dan sementara dalam hal tertentu.
dalam jenis studi, kasus diidentifikasi (misalnya, seseorang yang telah menderita infark
miokard) dan tingkat paparan lingkungan, seperti tingkat partikulat, dipastikan untuk jangka
waktu yang singkat sebelum acara (yang beresiko periode). tingkat ini dibandingkan dengan
tingkat paparan dalam jangka waktu kontrol yang lebih jauh dari acara tersebut. Dengan
demikian, setiap orang yang kasus berfungsi sebagai kontrol sendiri, dengan periode segera
sebelum hasil yang merugikan nya yang dibandingkan dengan periode kontrol pada waktu
sebelumnya ketika ada hasil buruk terjadi. pertanyaan yang diajukan adalah: apakah ada
perbedaan eksposur antara waktu periode segera
Studi cross-sectional
Desain penelitian lain yang digunakan dalam menyelidiki etiologi penyakit adalah studi
cross-sectional. Mari kita asumsikan dengan hubungan yang mungkin dari peningkatan kadar
kolesterol serum (pajanan) untuk elektrokardiografi (EKG) bukti PJK (penyakit). Kami
meneliti populasi tersebut, setiap peserta kami menentukan kadar kolesterol serum yang
melakukan EKG untuk bukti PJK. Jenis desain penelitian ini disebut penelitian crosssectional karena kedua pajanan dan hasil penyakit ditentukan secara bersamaan untuk setiap
subjek, melainkan karena kami melihat gambaran penduduk pada suatu titik waktu tertentu.
Cara lain untuk menggambarkan sebuah studi cross-sectional adalah membayangkan bahwa
kita telah dipotong melalui populasi, menangkap kadar kolesterol dan dibuktikan PJK pada

waktu yang sama. Bukan berarti dalam jenis pendekatan, kasus penyakit yang kita
identifikasi adalah kasus umum dari penyakit tersebut, karena kita tahu durasi mereka. Untuk
alasan ini, desain ini juga disebut penelitian prevalensi.
Desain umum dari sebuah studi seperti cross-sectional atau prevalensi terlihat pada
Gambar 10-14. Kami mendefinisikan populasi dan menentukan ada atau tidak adanya
paparan yang ada atau tidak adanya penyakit bagi setiap individu. Setiap subjek kemudian
dapat dikategorikan ke dalam salah satu dari empat sub kelompok yang mungkin
Temuan dapat dilihat dalam tabel 2x2, seperti yang terlihat pada Gambar 10-15 dan 1016, yang juga menunjukkan dua pendekatan untuk menafsirkan temuan dari studi tersebut.
Kami mengidentifikasi populasi orang n untuk belajar, menentukan ada atau tidak
adanya paparan dan penyakit untuk setiap subjek. Seperti yang terlihat pada Gambar 10-15
dan 10-16, akan ada orang-orang a yang telah terkena dan memiliki penyakit; orang-orang b,
yang telah terpajan namun tidak memiliki penyakit; orang c, yang memiliki penyakit tersebut
namun belum terkena; dan orang-orang d, yang tidak pernah terkena atau memiliki penyakit.
Untuk menentukan apakah ada hubungan antara paparan dan penyakit, kita memiliki dua
pilihan: (1) kita dapat menghitung prevalensi penyakit dalam (a / (a + b)) dan
membandingkannya dengan prevalensi penyakit pada orang tanpa pajanan (c / (c + d)), atau
(2) kita dapat membandingkan prevalensi paparan pada orang dengan penyakit (a / (a + c))
dengan prevalensi paparan pada orang tanpa penyakit (b / (b + d)).
Jika kita menentukan dalam sebuah studi bahwa tampaknya ada hubungan antara
tingkat peningkatan kolesterol dan penyakit jantung koroner, maka kita akan dihadapi dengan
beberapa masalah. Pertama, di penelitian Cross sectional, kita mengidentifikasi prevalent
kasus penyakit jantung koroner dibandingkan kasus insiden (baru); kasus yang prevalent
tersebut mungkin tidak bisa menjadi wakil dari semua kasus penyakit jantung koroner yang
berkembang pada populasi ini. Sebagai contoh, mengidentifikasi hanya kasus-kasus yang
prevalent akan mengecualikan/mengeluarkan mereka yang meninggal setelah penyakit
berkembang tapi sebelum studi dilakukan. Oleh karena itu, bahkan jika asosiasi antara
terpapar dan penyakit diamati, Asosiasi mungkin adalah antara kelangsungan hidup setelah
PJK dan bukan dengan risiko berkembangnya penyakit jantung koroner. Kedua, karena
adanya atau tidak adanya paparan dan penyakit ditentukan pada saat yang sama dalam setiap
subjek dalam studi, hal ini sering tidak mungkin untuk membangun hubungan temporal
antara pajanan dan timbulnya penyakit.
Dengan demikian, dalam contoh yang diberikan pada awal bagian ini, hal ini tidak mungkin
untuk memberitahu apakah peningkatan tingkat kolesterol menyebabkan berkembangnya

penyakit jantung koroner atau tidak. Tanpa informasi mengenai hubungan temporal, dapat
dibayangkan bahwa peningkatan tingkat kolesterol bisa terjadi sebagai akibat dari penyakit
jantung koroner, atau mungkin kedua mungkin terjadi sebagai akibat dari faktor lain. Jika
ternyata bahwa paparan tidak mendahului perkembangan penyakit, asosiasi tidak
mencerminkan hubungan kausal/sebab akibat.

KESIMPULAN
Kami sekarang telah meninjau desain studi dasar yang digunakan dalam penelitian
klinis dan epidemiologi penyelidikan. Sayangnya, berbagai istilah yang berbeda digunakan
dalam literature-literatur untuk menggambarkan desain studi yang berbeda, dan juga sangat
penting untuk lebih familiar dengan studi studi itu. Table 10-11 ini dirancang untuk
membantu memandu Anda mengenal studi studi itu terutama dalam hal terminologi. Tujuan
dari semua jenis penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi Asosiasi antara eksposur dan
penyakit. Jika Asosiasi tersebut ditemukan, langkah berikutnya adalah untuk menentukan
apakah mereka cenderung menjadi sebab atau akibat. Topik ini, dimulai dengan
memperkirakan risiko,yang dibahas dalam bab 11 sampai 16.

BAB 13
Membandingkan Studi Kohort dengan Kasus Kontrol
Saat ini kita akan berhenti sejenak dari diskusi untuk mengulas beberapa materi yang sudah
dibahas di Bagian II. Karena pembahasan dilakukan dalam arah yang terus maju, maka
adalah penting untuk memahami apa yang telah didiskusikan sampai sejauh ini.
Pertama, mari kita membandingkan desain kohort dengan kasus kontrol, seperti yang
ada di Gambar 13-1. Poin penting yang membedakan antara kedua desain penelitian ini ialah,
dalam sebuah penelitian kohort, individu yang terpajan dan tidak terpajan yang dibandingkan,
sedangkan dalam sebuah penelitian kasus kontrol, orang dengan penyakit (kasus) dan tanpa
penyakit (kontrol) yang dibandingkan (Gambar 13-2A). Dalam studi kohort, kita
membandingkan tingkat kejadian penyakit pada yang terpajan dan tidak terpajan, dan pada
studi kasus kontrol, kita membandingkan proporsi yang memiliki pajanan yang diinginkan
pada yang menderita penyakit dan yang tidak menderita penyakit (Gambar 13-2B).
Tabel 13-1 menyajikan sebuah perbandingan yang mendetil antara desain studi kohort
prospektif, kohort retrospektif (historikal), dan kasus kontrol..
Ketika kita memulai sebuah penelitian kohort dengan kelompok terpajan dan tidak
terpajan, kita hanya dapat mempelajari pajanan tertentu yang membedakan satu kelompok
dengan yang lainnya. Tapi seperti yang ditunjukan dalam Gambar 13-3, kita dapat
mempelajari banyak outcome atau penyakit dalam hubungannya dengan pajanan yang diteliti.
Kebanyakan penelitian kohort dimulai dengan individu terpajan dan tidak terpajan. Penelitian
kohort yang kurang umum dapat dijumpai pada situasi dimana kita memulai dengan sebuah
populasi yang tertentu yang kemudian populasi yang akan diteliti dipilih berdasarkan sebuah
faktor yang tidak berhubungan dengan pajanan, contohnya seperti tempat kediaman, yang
kemudian beberapa anggotanya menjadi bagian penelitian kohort, menjadi yang terpajan dan
tidak terpajan (Gambar 13-4). Dalam sebuah studi kohort yang dimulai dengan populasi yang
telah dipilih, adalah mungkin untuk mempelajari banyak pajanan. Sebagai contoh, dalam
Studi Framingham, adalah mungkin untuk mempelajari banyak pajanan, seperti berat badan,
tekanan darah, kadar kolesterol, kelakuan merokok, dan aktivitas fisik dari individu yang
berpartisipasi di daerah kediaman Framingham, Massachusetts.
Dalam penelitian kohort kejadian di kedua terbuka dan tidak terbuka kelompok dapat
dihitung dan dengan demikian kami bisa langsung menghitung risiko relatif. Studi kohort
prospektif meminimalkan potensi recall dan bias lainnya dalam menilai paparan dan memiliki
validitas yang lebih besar dari penilaian eksposur. Namun, dalam studi kohort retrospektif,

yang memerlukan data dari masalah ini masa lalu mungkin signifikan. Penelitian kohort yang
diinginkan ketika pemaparan bunga langka. Dalam desain kasus kontrol, kita tidak mungkin
untuk mengidentifikasi jumlah yang memadai orang terkena ketika kita berhadapan dengan
eksposur yang langka. Dalam studi kohort prospektif khususnya kita cenderung untuk
memiliki data yang lebih baik pada hubungan sementara antara paparan dan hasil, yang
melakukan paparan mendahului hasilnya? Di antara kelemahan studi kohort adalah bahwa
mereka biasanya membutuhkan populasi yang besar dan pada umumnya studi prospektif
kohort terutama mahal untuk melaksanakan karena tindak lanjut dari populasi besar dari
waktu ke waktu adalah wajib. Besar potensi tersangka untuk menilai hasilnya hadir dalam
studi kohort. Akhirnya, penelitian kohort sering menjadi tidak praktis ketika penyakit yang
jarang diteliti.
Seperti yang terlihat pada tabel 13.1, studi kasus kontrol memiliki sejumlah
keunggulan. Mereka relatif murah dan memerlukan jumlah yang relatif kecil mata pelajaran
untuk belajar. Mereka diinginkan ketika terjadinya penyakit langka, karena sebuah studi
kohort dilakukan pada circumstancem seperti sejumlah besar orang akan harus diikuti untuk
menghasilkan cukup banyak orang dengan penyakit ethe untuk studi. Seperti yang terlihat
pada gambar 13.1 dalam studi kasus kontrol, karena kita mulai dengan kasus dan kontrol, kita
makan dapat belajar lebih dari satu faktor etiologi mungkin dan untuk mengeksplorasi
interaksi antara faktor-faktor.
Karena studi kasus kontrol sering membutuhkan data tentang peristiwa masa lalu atau
eksposur, mereka sering dibebani oleh difficulities ditemui dalam menggunakan data tersebut
(termasuk potensi recall bias). Lebih lanjut, sebagaimana telah dibahas dalam beberapa detail,
pemilihan kelompok kontrol yang tepat adalah salah satu masalah yang paling sulit ditemui
metodelogi selain epidemiology.In, dalam kebanyakan studi kasus kontrol, kita tidak dapat
menghitung kejadian penyakit yang baik jumlah penduduk atau terbuka dan tidak terbuka
kelompok tanpa informasi tambahan yang sama.
Desain kasus-kontrol memadukan unsur-unsur kohort dan studi kasus-kontrol dan
menawarkan sejumlah keunggulan. kemungkinan recall bias dihilangkan karena data pada
eksposur yang diperoleh sebelum mengembangkan model penyakit. Data paparan lebih
cenderung mewakili negara pra-penyakit.Populasi, karena mereka diperoleh tahun sebelum
penyakit klinis didiagnosis. Akhirnya, biayanya lebih rendah dibandingkan dengan
studikohort, karena tes laboratorium perlu hanya pada specimen dari subyek dimana yang
kemudian dipilih sebagai kasus atau control.

Akhirnya, kita telahmembahasdesainstudikrosseksional , dimana data eksposur dan


hasil penyakit yang dikumpulkan secara bersamaan dari setiap subyek. Data dapat dianalisis
oleh karena itu dengan membandingkan prevalensi penyakit pada individu terpapar dengan
individu yang tidak terpapar, atau dengan membandingkan prevalensi paparan pada orang
dengan penyakit dan orang tanpa penyakit.
Meskipun data cross sectional data yang sering diperoleh dalam survey dan sangat
berguna, mereka biasanya tidak mengizinkan para penyelidik untuk menentukan temporal
hubungan antara ekposure dan perkembangan penyakit. Sebagai akibatnya, nilai mereka
untuk menurunkan penyebab \kesimpulan ini terbatas. Namun, mereka dapat memberikan
petunjuk penting untuk penelitian lebih lanjut menggunakan kohort, kasus control dan kasus
control yang bersarang.