PENDAHULUAN
Gagal ginjal adalah gagalnya ginjal membuang metabolit yang terkumpul dari darah.
Menurut Brunner and Suddarth (2002), gagal ginjal merupakan penyakit sistemik dan
merupakan jalur akhir yang umum dari berbagai penyakit traktus urinarius dan ginjal. Gagal
ginjal mengakibatkan gangguan keseimbangan elektrolit, asam basa dan air (Tambayong,
2001).Gagal ginjal di klasifikasikan menjadi gagal ginjal akut dan gagal ginjal kronis.
Keadaan dimana Penurunan cepat/tiba-tiba atau parah pada fungsi filtrasi ginjal
disebut gagal ginjal akut. Kondisi ini biasanya ditandai oleh peningkatan konsentrasi
kreatinin serum atau azotemia (peningkatan konsentrasi BUN (blood Urea Nitrogen). Setelah
cedera ginjal terjadi, tingkat konsentrasi BUN kembali normal, sehingga yang menjadi
patokan adanya kerusakan ginjal adalah penurunan produksi urin, Sedangkan dimana ginjal
kehilangan kemampuannya untuk mempertahankan volume dan komposisi cairan tubuh yang
berlangsung progresif, lambat, samar dan bersifat irreversible (biasanya berlangsung
beberapa tahun) di sebut dengan gagal ginjal kronik.
Data di beberapa bagian nefrologi di Indonesia, diperkirakan insidensi PGK berkisar
100-150 per 1 juta penduduk dan prevalensi mencapai 200-250 kasus per juta penduduk
(Firmansyah 2010). Angka kejadian gagal ginjal di dunia secara global lebih dari 500 juta
orang dan yang harus menjalani hidup dengan bergantung pada cuci darah (hemodialisis) 1,5
juta orang. Prevalensi di Amerika Serikat yang terkena gagal ginjal sebanyak 300 ribu dengan
hemodialisis sebanyak 220 ribu orang. Jumlah penderita gagal ginjal di Indonesia sekitar 150
ribu orang dan yang menjalani hemodialisis 10 ribu orang ( YAGINA, 2007 cit. Yuliyanti,
2010).
Menurut data
Perhimpunan
Nefrologi Indonesia
BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Definisi
Gagal ginjal akut adalah sindrom yang terdiri dari penurunan kemampuan
filtrasi ginjal (jam sampai hari), retensi produk buangan dari nitrogen, gangguan
elektrolit dan asam basa. Terjadi oliguri (pengeluaran urin < 400mL/d) namun jarang
terjadi sebagai manifestasi klinis. Gagal ginjal akut sering asimtomatik dan sering
didapat dengan tanda peningkatan konsentrasi ureum dan kreatinin. Diagnosis dan
penatalaksanaan gagal ginjal terbagi 3 yaitu 1. Gangguan pada prerenal tanpa
gangguan renal (55%) 2. Penyakit yang mengakibatkan gangguan pada parenkim
renal.(40%) dan 3. Penyakit dengan obstruksi saluran kemih(5%). Kebanyakan gagal
ginjal reversible karena dapat kembali kefungsi normal setelah penyakit mendasar
diterapi.
Penyakit Gagal ginjal kronik adalah suatu proses patofisiologis dengan etiologi yang
beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif, dan umumnya berakhir
dengan gagal ginjal. Selanjutnya, gagal ginjal adalah suatu keadaan klinis yang ditandai
dengan penurunan fungsi ginjal yang ireversibel, pada suatu derajat yang memerlukan terapi
pengganti ginjal yang tetap, berupa dialisis atau transplantasi ginjal. Dan ditandai dengan
adanya uremia ( retensi urea dan sampah nitrogen lainnya dalam darah).
1.
berukuran panjang 10-13 cm (4 -5 inci), lebar: 5-7,5 cm (2-3 inci), dan berat + 150 gram.
Persentase berat ginjal: 0,5% dari berat tubuh. Terdapat sepasang (masing-masing satu di
sebelah kanan dan kiri vertebra) dan posisinya retroperitoneal. Ginjal kanan terletak sedikit
2
lebih rendah (kurang lebih 1 cm) dibanding ginjal kiri, hal ini disebabkan adanya hati yang
mendesak ginjal sebelah kanan. Kutub atas ginjal kiri adalah tepi atas iga 11 (vertebra T12),
sedangkan kutub atas ginjal kanan adalah tepi bawah iga 11 atau iga 12. Adapun kutub bawah
ginjal kiri adalah processus transversus vertebra L2 (kira-kira 5 cm dari krista iliaka)
sedangkan kutub bawah ginjal kanan adalah pertengahan vertebra L3. Dari batas-batas
tersebut dapat terlihat bahwa ginjal kanan posisinya lebih rendah dibandingkan ginjal kiri.4
Batas Ginjal
Ginjal Kanan
Ginjal Kiri
Anterior
Limpa
Usus halus
Vasa lienalis
Usus halus
Fleksura lienalis
Posterior
Medula
Columna renalis
Processus renalis,
colligent).
Bagian korteks di antara pyramid ginjal
Bagian pyramid/medula yang menonjol ke arah korteks
Suatu bagian/area di mana pembuluh darah, serabut saraf atau
Hilus renalis
Papilla renalis
Calix minor
Calix major
Pelvis renalis
Ureter
Unit
fungsional
ginjal
disebut
nefron.
Nefron terdiri
dari
korpus
korteks yang relatif jauh dari medula serta hanya sedikit saja bagian lengkung Henle
yang terbenam pada medula, dan (2) nefron juxta medula, yaitu nefron di mana
korpus renalisnya terletak di tepi medula, memiliki lengkung Henle yang terbenam
jauh ke dalam medula dan pembuluh-pembuluh darah panjang dan lurus yang disebut
sebagai vasa rekta.
Ginjal diperdarahi oleh a/v renalis. A. renalis merupakan percabangan dari
aorta abdominal, sedangkan v.renalis akan bermuara pada vena cava inferior. Setelah
memasuki ginjal melalui hilus, a.renalis akan bercabang menjadi arteri sublobaris
yang akan memperdarahi segmen-segmen tertentu pada ginjal, yaitu segmen superior,
anterior-superior, anterior-inferior, inferior serta posterior.
Ginjal memiliki persarafan simpatis dan parasimpatis. Untuk persarafan
simpatis ginjal melalui segmen T10-L1 atau L2, melalui n.splanchnicus major,
n.splanchnicus imus dan n.lumbalis. Saraf ini berperan untuk vasomotorik dan aferen
viseral. Sedangkan persarafan simpatis melalui n.vagus.4
Fisiologi
Fungsi ginjal yaitu mengeluarkan zat-zat toksik atau racun; mempertahankan
keseimbangan cairan; mempertahankan keseimbangan kadar asam dan basa dari
cairan tubuh; mempertahankan keseimbangan garam-garam dan zat-zat lain dalam
tubuh; mengeluarkan sisa metabolisme hasil akhir sari protein ureum, kreatinin dan
amoniak. Tiga tahap pembentukan urine :5
a
Filtrasi glomerular
Pembentukan kemih dimulai dengan filtrasi plasma pada glomerulus,
seperti kapiler tubuh lainnya, kapiler glumerulus secara relatif bersifat
impermiabel terhadap protein plasma yang besar dan cukup permabel terhadap
air dan larutan yang lebih kecil seperti elektrolit, asam amino, glukosa, dan
sisa nitrogen. Aliran darah ginjal (RBF = Renal Blood Flow) adalah sekitar
25% dari curah jantung atau sekitar 1200 ml/menit. Sekitar seperlima dari
plasma atau sekitar 125 ml/menit dialirkan melalui glomerulus ke kapsula
bowman. Ini dikenal dengan laju filtrasi glomerulus (GFR = Glomerular
Filtration Rate). Gerakan masuk ke kapsula bowmans disebut filtrat. Tekanan
filtrasi berasal dari perbedaan tekanan yang terdapat antara kapiler glomerulus
6
Reabsorpsi
Zat-zat yang difilltrasi ginjal dibagi dalam 3 bagian yaitu : non
elektrolit, elektrolit dan air. Setelah filtrasi langkah kedua adalah reabsorpsi
selektif zat-zat tersebut kembali lagi zat-zat yang sudah difiltrasi.
c.
Sekresi
Sekresi tubular melibatkan transfor aktif molekul-molekul dari aliran
darah melalui tubulus kedalam filtrat. Banyak substansi yang disekresi tidak
terjadi secara alamiah dalam tubuh (misalnya penisilin). Substansi yang secara
alamiah terjadi dalam tubuh termasuk asam urat dan kalium serta ion-ion
hidrogen.
Pada tubulus distalis, transfor aktif natrium sistem carier yang juga
telibat dalam sekresi hidrogen dan ion-ion kalium tubular. Dalam hubungan
ini, tiap kali carier membawa natrium keluar dari cairan tubular, cariernya bisa
hidrogen atau ion kalium kedalam cairan tubular perjalanannya kembali
jadi, untuk setiap ion natrium yang diabsorpsi, hidrogen atau kalium harus
disekresi dan sebaliknya.
Pilihan kation yang akan disekresi tergantung pada konsentrasi cairan
ekstratubular
(CES)
dari
ion-ion
ini
(hidrogen
dan
kalium).
difiltrasi
dengan
tekanan
filtrasi
10
mmHg
dan
menghasilkan 180 L filtrat glomerulus setiap hari untuk GFR rata rata
125 ml/menit pada pria dan 160 liter filtrat per hari dengan GFR 115
ml/menit untuk wanita.
Mengeksresikan
(eliminasi)
produk
produk
sisa
(buangan)
dari
metabolisme tubuh. Misalnya urea, asam urat, dan kreatinin. Jika dibiarkan
menumpuk, zat zat sisa tersebut bersifat toksik, terutama bagi otak
10
2.
Etiologi
Penyebab gagal ginjal akut secara garis besar dibagi menjadi 3 bagian, yaitu
pre-renal (gagal ginjal sirkulatorik), renal (gagal ginjal intrinsik), dan post-renal
(uropati obstruksi akut). Penyebab pre-renal adalah hipoperfusi ginjal, ini disebabkan
oleh:
1
Vasodilatasi perifer terjadi pada syok septic, anafilaksis dan cedera, dan pemberian
obat antihipertensi.
Gangguan pada pembuluh darah ginjal, terjadi pada proses pembedahan, penggunaan
obat anestesi, obat penghambat prostaglandin, sindrom hepato-renal, obstruksi
pembuluh darah ginjal, disebabkan karena adanya stenosis arteri ginjal, embolisme,
trombosis, dan vaskulitis.
Penyebab gagal ginjal pada renal (gagal ginjal intrinsik) dibagi antara lain:
sumbatan ureter yang terjadi pada fibrosis atau tumor retroperitoneal, striktura
bilateral pascaoperasi atau radiasi, batu ureter bilateral.
Sumbatan uretra, hipertrofi prostate benigna, kanker prostat, striktura ureter, kanker
kandung kemih, kanker serviks, dan kandung kemih neurogenik
Dua penyebab utama penyakit gagal ginjal kronis adalah diabetes melitus tipe
1 dan tipe 2 (44%) dan hipertensi (27%). Diabetes melitus adalah suatu keadaan
dimana terjadi peningkatan kadar glukosa dalam darah sehingga menyebabkan
kerusakan pada organ-organ vital tubuh seperti ginjal dan jantung serta pembuluh
darah, saraf dan mata. Sedangkan hipertensi merupakan keadaan dimana terjadi
peningkatan tekanan darah yang jika tidak terkontrol akan menyebabkan serangan
jantung, stroke, dan penyakit ginjal kronik. Gagal ginjal kronik juga dapat
menyebabkan hipertensi. Kondisi lain yang dapat menyebabkan gangguan pada
ginjal antara lain :
Malformasi yang didapatkan oleh bayi pada saat berada di dalam rahim si ibu.
Contohnya, penyempitan aliran urin normal sehingga terjadi aliran balik urin ke
ginjal. Hal ini menyebabkan infeksi dan kerusakan pada ginjal.
Lupus dan penyakit lain yang memiliki efek pada sistem imun (2%)
10
Penyakit ginjal obstruktif seperti batu saluran kemih, tumor, pembesaran glandula
prostat pada pria dan refluks ureter.
2.4 Patofisiologi
Unit kerja fungsional ginjal disebut sebagai nefron. Setiap nefron terdiri dari
kapsula Bowman yang mengitari kapiler glomerolus, tubulus kontortus proksimal,
lengkung Henle, dan tubulus kontortus distal yang mengosongkan diri ke duktus
pengumpul.
Dalam keadaan normal aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerolus relatif
konstan yang diatur oleh suatu mekanisme yang disebut otoregulasi. Dua mekanisme
yang berperan dalam autoregulasi ini adalah :
1
dipengaruhi oleh reflek miogenik, prostaglandin dan nitric oxide (NO), serta
vasokonstriksi arteriol afferent yang terutama dipengaruhi oleh angiotensin-II
Pada hipoperfusi ginjal yang berat (tekanan arteri rata-rata < 70 mmHg) serta
berlangsung dalam jangka waktu lama, maka mekanisme otoregulasi tersebut akan
terganggu dimana arteriol afferent mengalami vasokonstriksi, terjadi kontraksi
mesangial dan penigkatan reabsorbsi natrium dan air. Keadaan ini disebut prerenal
atau gagal ginjal akut fungsional dimana belum terjadi kerusakan struktural dari
ginjal.
Pada gagal ginjal renal terjadi kelainan vaskular yang sering menyebabkan
nekrosis tubular akut. Dimana pada NTA terjadi kelainan vascular dan tubular Pada
kelainan vaskuler terjadi :
1) peningkatan Ca2+ sitosolik pada arteriol afferent glomerolus yang menyebabkan
sensitifitas terhadap substansi-substansi vasokonstriktor dan gangguan otoregulasi.
2) terjadi peningkatan stress oksidatif yang menyebabkan kerusakan sel endotel
vaskular ginjal, yang mngakibatkan peningkatan A-II dan ET-1 serta penurunan
prostaglandin dan ketersediaan nitric oxide yang bearasal dari endotelial NO-sintase.
3) peningkatan mediator inflamasi seperti tumor nekrosis faktor dan interleukin-18,
yang selanjutnya akan meningkatkan ekspresi dari intraseluler adhesion molecule-1
dan P-selectin dari sel endotel, sehingga peningkatan perlekatan sel radang terutama
sel netrofil. Keadaan ini akan menyebabkan peningkatan radikal bebas oksigen.
Kesuluruhan proses di atas secara bersama-sama menyebabkan vasokonstriksi
intrarenal yang akan menyebabkan penurunan GFR.
12
hipertrofi struktural dan fungsional nefron yang masih tersisa. Hal ini mengakibatkan
terjadinya hiperfiltrasi, yang diikuti oleh peningkatan tekanan kapiler dan aliran darah
glomerulus. Proses adaptasi ini berlangsung singkat, akhirnya diikuti oleh proses
maladaptasi berupa sklerosis nefron yang masih tersisa. Proses ini akhirnya diikuti
dengan penurunan fungsi nefron yang progresif.
Perubahan fungsi neuron yang tersisa setelah kerusakan ginjal menyebabkan
pembentukan jaringan ikat, sedangkan nefron yang masih utuh akan mengalami
peningkatan beban eksresi sehingga terjadi lingkaran setan hiperfiltrasi dan
peningkatan aliran darah glomerulus. Demikian seterusnya, keadaan ini berlanjut
menyerupai suatu siklus yang berakhir dengan Gagal Ginjal Terminal (GGT) atau End
Stage Renal Disease (ESRD). Adanya peningkatan aktivitas aksis renin-angiotensinaldosteron intrarenal, hipertensi sistemik, nefrotoksin dan hipoperfusi ginjal,
proteinuria, hiperlipidemia ikut memberikan kontribusi terhadap terjadinya
hiperfiltrasi, sklerosis, dan progresifitas tersebut
14
BAB III
PENEGAKAN DIAGNOSIS
3.1 Anamnesis
Keluhan utama yang dikeluhkan pasien, sudah berapa lama, factor yang
memperberat, dan memperingan penyakit tersebut, BAK (oliguria, retensio urin,
poliuria, hematuria), gejala lain yang menyertainya (mual dan muntah, sesak nafas,
bengkak seluruh kaki, lelah, penurunan berat badan, demam, ruam, pusing, lemah
(akibat anemia dan akumulasi sisa metabolisme), gatal dan kulit pucat, gangguan
visus cepat hilang), riwayat penggunaan obat-obatan seperti :OAINS, ACE inhibitor
dan ARB, riwayat tekanan darah tinggi/tidak, misalnya: pasien mengeluh nyeri
pinggang kolik yang menjalar ke daerah inguinal menandakan obstruksi ureter akut.
Keluhan terkait prostat, baik gejala obstruksi maupun iritatif.
3.2 Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisis, pemeriksaan tanda-tanda vital ( TD, nadi,
frek.nafas,suhu). dapat ditemukan tanda hipotensi ortostatik dan takikardia, penurunan
jugular venous pressure (JVP), penurunan turgor kulit, mukosa kering, tanda gagal
jantung dan sepsis.
Sebelum pemeriksaan ginjal, dilakukannya pemeriksaan abdomen yakni:
Inspeksi-Auskultasi-Perkusi-Palpasi. Inspeksi dengan posisi berdiri (kulit tidak
tampak
vena
melebar),
umbilikus
tidak
hernia,
contour
abdimen
datar
15
17
e. Pemeriksan pH. Pasien oliguri akut tidak dapat emngeliminasi muatan metabolik
seperti substansi jenis asam yang dibentuk oleh proses metabolik normal. Selain itu,
mekanisme bufer ginjal normal turun. Hal ini ditunjukkan dengan adanya penurunan
kandungan karbon dioksida darah dan pH darah sehingga asidosis metabolik progresif
menyertai gagal ginjal.
f. Pemeriksaan radiologi Gagal ginjal
Pemeriksaan penunjang diagnosis harus selektif sesuai dengan tujuannya, yaitu:
6
.
18
BNO 3 posisi
Hal-hal yang perlu diperhatikan pada foto polos abdomen tiga posisi pada
kondisi obstruksi usus adalah :
1
Posisi LLD, untuk melihat air fluid level dan kemungkinan perforasi usus.
Dari air fluid level dapat diduga gangguan pasase usus. Bila air fluid level
pendek berarti ada ileus letak tinggi, sedangkan jika panjang-panjang
kemungkinan gangguan di kolon. Gambaran yang diperoleh adalah adanya
udara bebas infra diafragma dan air fluid level.
Gambaran radioopak pada foto polos abdomen merupakan tanda
adanya kalsifikasi berupa batu. Gambaran batu ini biasanya terjadi pada
kondisi nefrolithiasis, ureterolithiasis, vesicolithiasis, kolelithiasis, dan
kolelistitis. Foto polos abdomen dapat menentukan besar, macam dan lokasi
batu radioopak. Penilaian batu ginjal pada foto polos abdomen yang penting
diperhatikan adalah : jumlah, densitas, bayangan batu, lokasi, komplikasi
(obstruksi, parut ginjal, atau pembentukan striktur), terjadinya anomali, dan
nefrokalsinosis.
19
IVP
Pemeriksaan IVP untuk mengetahui adanya kelainan pada sistem urinary,
dengan melihat kerja ginjal dan sistem urinary pasien. Dengan IVP dapat
diketahui
pembesaran prostat, dan tumor pada ginjal, ureter dan blass Kontra Indikasinya
20
adalah alergi terhadap media kontras, pasien yang mempunyai kelainan atau
penyakit jantung, pasien dengan riwayat atau dalam serangan jantung, neonates,
diabetes mellitus tidak terkontrol, pasien yang sedang dalam keadaan kolik, dan
hasil ureum dan kreatinin yang tidak dalam batas normal
Pada menit ke-5, organ yang dinilai yaitu perginjalan, yang meliputi
nefrogram dan sistem pyelocalices (SPC). Nefrogram yaitu bayangan dari ginjal
kanan dan kiri yang terisi kontras. Warnanya semiopaque, jadi putihnya sedangsedang saja.Pada menit ke-5, contoh penyakit yang bisa diketahui yaitu penyakitpenyakit yang ada di ren, misalnya pyelonefritis, nefrolitiasis, hidronefrosis,
massa/tumor renal, dll.
Menit ke 15
Penilaian ureter:
1) Jumlah ureter.
Terkadang, ureter bisa hanya nampak 1 aja, itu mungkin di sebabkan kontraksi ureter
saat pengambilan foto, jadi tidak nampak ketika difoto.
2) Posisi ureter
3) Kaliber ureter.
Maksudnya diameternya, normal < 0.5 cm
4) Ada tidaknya batu, baik lusen maupun opaque.
Kemudian nyatakan bentuk, jumlah, ukuran, dan letak batu.
Contoh penyakit pada menit ke 15 diantaranya: hidroureter, ureterolithiasis, ureteritis.
21
Urografi retrograde
Urografi retrograd memerlukan prosedur sistoskopi. Kateter dimasukkan
oleh ahli urologi. Kerjasama antara ahli urologi dan radiologi diperlukan
karena waktu memasukkan kotras, posisi pasien dapat dipantau(dimonitor)
dengan fluoroskopi atau televisi. Udara dalam kateter dikeluarkan, kemudian
25 % bahas kontras yang mengandung iodium disuntikkan dengan dosis 5-10
22
23
24
10
26
11
Pemeriksaan CT scan pada kasus infeksi saluran kemih bermanfaat untuk mendeteksi
adanya pielonefritis akut. Dengan CT scan kontras, pielonefritis akut akan tampak
sebagai daerah yang underperfusion. Adapun keunggulan CT adalah memberikan
resolusi anatomi yang lebih baik, sehingga membantu untuk kasus sulit. CT scan juga
bermanfaat pada kasus abses renal atau pionefrosis. Kekurangan dari CT adalah efek
radiasi pada tubuh. Diperkirakan pada orang dewasa pemeriksaan CT abdomen
tunggal memberikan efek radiasi setara dengan 500 kali pemeriksaan foto polos
toraks.
27
28
3.2.6 Penatalaksanaan
Terapi konservatif
Tujuan dari terapi konservatif adalah mencegah memburuknya faal ginjal
secara progresif, meringankan keluhan-keluhan akibat akumulasi toksin azotemia,
memperbaiki metabolisme secara optimal dan memelihara keseimbangan cairan
dan elektrolit.3
13
Peranan diet
29
15
Kebutuhan cairan
Bila ureum serum > 150 mg% kebutuhan cairan harus adekuat supaya jumlah
diuresis mencapai 2 L per hari.
16
BAB IV
30
PENUTUP
4.1 Kesimpulan
Gagal ginjal akut (GGA) merupakan suatu sindrom klinik akibat adanya
gangguan fungsi ginjal yang terjadi secara mendadak (dalam beberapa jam sampai
beberapa hari) yang menyebabkan retensi sisa metabolisme nitrogen (urea/creatinin)
dan non nitrogen, dengan atau tanpa disertai oligouri. Penyebab gagal ginjal akut yang
dibagi menjadi 3 besar yaitu: Pre renal, Renal, dan post Renal.
Gagal ginjal kronik adalah suatu keadaan klinis yang ditandai dengan
penurunan fungsi ginjal yang progresif dan ireversibel, pada suatu derajat yang
memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap, berupa dialisis atau transplantasi
ginjal. Dan ditandai dengan adanya uremia ( retensi urea dan sampah nitrogen lainnya
dalam darah)
Dua penyebab utama penyakit gagal ginjal kronis adalah diabetes melitus tipe
1 dan tipe 2 (44%) dan hipertensi (27%). Kondisi lain yang dapat menyebabkan
gangguan pada ginjal antara lain penyakit peradangan seperti glomerulonefritis (10%)
merupakan penyakit ketiga tersering penyebab gagal ginjal kronik.
DAFTAR PUSTAKA
31
Sherwood, Lauralee. Sistem Kemih. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Edisi 2.
Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran ECG ; 2001. p. 463 503.
Sudoyo, A. W dkk. Penyakit Ginjal Kronik. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II.
Edisi V. Jakarta : Pusat Penerbitan IPD FK UI ; 2009. p. 1035 1040.
Kamaludin Ameliana. 2010. Gagal Ginjal Kronik. Jakarta : Bagian Ilmu Penyakit
Dalam UPH.
Clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification and
stratification, New York National Kidney Foundation, 2002.
32
33