BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

Restorasi pada gigi pasca perawatan endodonti sangat penting untuk

keberhasilan perawatan. Restorasi tidak boleh bocor dan harus dapat melindungi sisa
jaringan gigi dan mengembalikan bentuk maupun fungsi semula. Pentingnya
pembuatan restorasi akhir yang baik dilihat dari kenyataan bahwa kegagalan
perawatan endodonti lebih sering disebabkan karena masalah kegagalan restorasinya
dibandingkan perawatan endodontinya sendiri. Alasan utama penyebab kegagalan
restorasi yang secara langsung atau tidak langsung menyebabkan kegagalan
perawatan endodonti adalah kebocoran restorasi. Kebocoran restorasi ini terjadi
karena tidak adanya adaptasi yang baik pada tepi restorasi.1

2.1

Restorasi Overlay

Overlay adalah suatu restorasi yang menutupi satu atau lebih kuspid dengan
menggabungkan prinsip restorasi ekstrakoronal dan intrakoronal.5,6 Overlay paling
diindikasikan dan secara umum digunakan sebagai restorasi tuang untuk gigi
tunggal.5 Perlindungan yang diberikan merupakan perlindungan keseluruhan kuspid
pada gigi posterior yang telah melemah akibat karies ataupun restorasi terdahulu.
Restorasi ini didesain untuk mendistribusikan tekanan oklusal gigi sebagai cara
meminimumkan kemungkinan faktur dikemudian hari.18

Universitas Sumatera Utara

2.1.1

Desain preparasi

Menurut Sturdevant (2002), desain preparasi overlay, antara lain, adalah

sebagai berikut :18
a. Preparasi 2 mm dari groove central ke dalam lantai pulpa.
b. Pengurangan permukaan oklusal sebesar 1,5 mm.
c. Dinding gingiva ke oklusal divergen sebesar 2-5o dari lantai pulpa sebagai
retensi.
d. Pembuatan step oklusal sebesar 0,5 mm sebagai retensi.
e. Pembuatan counterbevel sebesar 30o pada tepi fasial dan lingual.

2.1.2

Bahan

Restorasi overlay dapat dibuat oleh bahan restorasi langsung dan bahan
restorasi tidak langsung. Bahan restorasi tidak langsung terdiri atas : metal; porcelain;
resin komposit; dan porcelain fused to metal.19

2.2

Restorasi Porcelain fused to metal ( PFM )

Restorasi PFM adalah tipe porselen gigi yang paling umum digunakan.20
Berdasarkan perbedaan temperatur ada tiga tipe porselen gigi yaitu; regular felspathic
porcelain (temperatur tinggi 1200-1400 oC), aluminous porcelain (temperatur sedang
1050-1200 oC), dan metal bonding porcelain (temperatur rendah 800-1050 oC). PFM
merupakan metal bonding porcelain.9 PFM terdiri atas beberapa lapisan yang
difusikan secara kimia pada dasar kerangka metal. Substruktur metal mendukung
keramik dan membuat keramik bertahan lama terhadap beban dari kekuatan mulut.20

Universitas Sumatera Utara

2.2.1

Prinsip umum restorasi metal keramik

Restorasi metal keramik harus memenuhi syaratsyarat, antara lain, adalah

sebagai berikut :21
a. Metal dan keramik mempunyai ikatan yang kuat.
b. Metal dan keramik mempunyai thermal expansi yang sesuai.
c. Keramik yang dipakai relatif mempunyai low fusing.
d. Metal harus tahan terhadap deformasi pada saat keramik mencapai
temperatur fusing. Pada saat fusing, keramik harus dapat bersatu dengan logam dan
berikatan tanpa merubah bentuk logam. Pada saat mendingin, baik logam maupun
keramik akan mengalami kontraksi yang akan menimbulkan retak atau bahkan
terlepasnya keramik dari logam.
e. Bahanbahan yang dipakai harus bersifat biokompatibel terhadap
jaringan.
Pada prinsipnya, sifatsifat restorasi metal keramik ditentukan oleh keadaan
interfacenya. Bila didapati ikatan yang rapat antara metal dengan keramik maka akan
terjadi penurunan energi bebas yang dapat memisahkan kedua komponen atau
sebaliknya.21

2.2.2

Jenis-jenis bahan metal

Logam yang dipakai untuk keperluan ini harus mempunyai sifat mekanis yang
baik, tidak merubah warna keramik, mempunyai thermal expansi yang sesuai dengan
keramik dan dapat menghasilkan ikatan yang kuat dengan keramik. Ada enam jenis
logam noble (alloy noble) yang sesuai untuk keperluan ini yaitu alloy very high

Universitas Sumatera Utara

noble, alloy low noble, alloy high noble dengan kandungan Silver, alloy Palladium
Silver, alloy Palladium Copper, dan alloy Palladium Kobalt. Selain logam noble
(alloy noble) juga terdapat tiga jenis alloy casting base metal yang dapat dipakai
untuk keperluan metal-keramik yaitu alloy Nikel, Kobalt dan Titanium.21

2.2.3

Indikasi

Pemakaian restorasi PFM diindikasikan, antara lain, adalah sebagai berikut :2,3
a. Gigi anterior dengan ruang yang tidak cukup untuk restorasi all ceramic.
b. Kegagalan mahkota jaket porselen.
c. Restorasi yang mengutamakan estetis.
d. Situasi yang memerlukan kekuatan tinggi.
e. Kerusakan gigi menengah sampai tinggi yang memerlukan perbaikan
kuspid.

2.2.4

Kontraindikasi

Restorasi PFM tidak diindikasikan, antara lain, adalah sebagai berikut :2,3
a. Resiko kerusakan pulpa tinggi, biasanya pada usia muda dibawah 18
tahun.
b. Pasien dengan tekanan pengunyahan yang ekstrem.
c. Adanya kebiasaan bruksism dan kliking.
d. Adanya riwayat alergi terhadap metal pada logam tuang.

Universitas Sumatera Utara

2.2.5

Keuntungan dan kerugian

Keuntungan PFM adalah : unggul sebagai bahan langsung pada daerah yang
memerlukan tekanan tinggi; kekuatan pemakaian baik; tahan lama; dan estetis.
Sedangkan kerugian PFM adalah : relatif mahal; reaksi alergi; korosi; dan berpotensi
terhadap reaksi galvanik.2,3

2.2.6

Teknik preparasi

Secara umum bentuk preparasi gigi untuk restorasi tidak langsung harus
mempunyai ketinggian maksimum dan keruncingan yang minimum untuk
memperoleh retensi dan resistensi yang optimal. Untuk mencapai hal ini dan untuk
membuat ketebalan yang adekuat dari material restorasi tanpa kontur yang
berlebihan, maka permukaan dari preparasi sebaiknya meniru restorasi yang
diharapkan, baik oklusal maupun aksial. Adapun ciri-ciri preparasi restorasi tidak
langsung, antara lain, adalah sebagai berikut :5
1. Preparasi pembebasan undercut yang mana semua margin dan sudut
dalam dapat terlihat.
2. Penempatan single path dibuat selebar mungkin, hal ini dibuat dengan
cara mempersiapkan dinding yang berlawanan dibuat sejajar untuk memberikan
retensi maksimal. Posisi gigi yang berdekatan harus dipertimbangkan terhadap
kemungkinan terjadinya tepi yang menggantung pada gigi yang dipreparasi.
3. Bentuk resisten perlu disediakan pada restorasi untuk mendistribusikan
tekanan yang berasal dari oklusal.

Universitas Sumatera Utara

4. Dinding yang berlawanan dalam preparasi 1/2

gingival harus dibuat

mendekati paralel. 1/3 sampai 1/2 oklusal biasanya lebih runcing karena adanya
pengurangan dua dataran di sebelah labial yang dibutuhkan untuk menyediakan
ruangan yang cukup untuk material restorasi di dalam kontur gigi yang asli.
5. Mahkota klinis yang pendek memiliki peningkatan resiko kegagalan
karena jalan masuk yang pendek. Panjangnya preparasi dapat ditingkatkan dengan
memanjangkan mahkota, dan bentuk resisten dapat ditingkatkan dengan pengurangan
groove, celah atau box, dan dengan cara mengubah permukaan lereng menjadi
komponen vertikal dan horizontal.
6. Pengurangan

oklusal

harus

mengikuti

outline

tonjol

untuk

memaksimalkan retensi dan meminimalkan pengurangan gigi. Untuk mahkota

porcelain fused to metal dan untuk mahkota emas, jaraknya masing-masing 2 mm
dan 1 mm.
7. Posisi dan tipe margin yang telah selesai ditentukan oleh kontur gingiva,
keaslian material restorasi, ada atau tidaknya core margin, dan pemilihan bahan
luthing agent. Bila memungkinkan, margin tersebut sebaiknya berada di supragingiva
mengikuti kontur gingival yang asli. Akhiran tepi gigi idealnya paling tidak 1 mm
melewati core margin untuk mengistirahatkan jaringan gigi yang masih sehat.

2.2.8

Desain Restorasi

Untuk mendapatkan kekuatan dan persyaratan warna yang optimal, maka

ketebalan logam ditambah porselen pada bagian fasial tidak kurang dari 1,2-1,5 mm.
Ketebalan minimal metal di bawah porselen yaitu 0.3 mm. Jika metal terlalu tipis,

Universitas Sumatera Utara

maka metal akan melentur di bawah tekanan dan dapat menyebabkan retaknya
porselen. Tetapi ketebalan metal tergantung pada jenis metal yang digunakan.
Ketebalan lapisan opak yaitu 0,1-0,2 mm. Ketebalan minimum dentin dan enamel
porselen yaitu 0,8 mm. Ketebalan bagian insisal porselen yaitu 2 mm gunanya untuk
memberi sifat translusen pada restorasi.22

2.2.9

Desain Coping

Coping adalah suatu tuangan logam tipis yang menutupi seluruh daerah
preparasi gigi seperti mahkota penuh tetapi tidak memberi bentuk anatomis pada
gigi.11 Ada empat kriteria penting yang harus diperhatikan ketika mendesain metal
coping untuk restorasi metal keramik, antara lain, adalah sebagai berikut :11
1. ketebalan metal yang akan dilapisi porselen;
2. daerah pertemuan antara metal dengan porselen;
3. perluasan daerah yang akan dilapisi porselen;
4. desain tepi bagian labial.
Desain tepi coping PFM dapat dibuat sedemikian rupa, diantaranya dapat
berbentuk collar metal, butt joint, dan collarless.12

2.2.9.1

Collar Metal

Collar metal PFM yang disebut juga metal keramik konvensional adalah
desain coping restorasi metal keramik yang mana pada bagian servikal restorasi
terdapat batasan metal. Collar metal tersebut sering ditempatkan pada jaringan
gingiva. Desain ini tidak estetis karena adanya bayangan hitam dari metal pada

Universitas Sumatera Utara

jaringan gingiva. Bayangan hitam pada jaringan gingiva ini kelihatan sangat berbeda
dengan jaringan gingiva normal.12,23

Gambar 1. Desain coping collar metal PFM19

2.2.9.2

Butt Joint

Butt joint PFM adalah desain coping restorasi metal-keramik yang mana
seluruh permukaan metalnya dilapisi porselen. Desain ini kurang estetis karena
adanya bayangan gelap pada tepi restorasi.12,23

Gambar 2. Desain coping butt joint PFM19

Universitas Sumatera Utara

2.2.9.3

Collarless

Collarless PFM yang disebut juga collar off adalah desain coping restorasi
metal keramik yang mana metal coping berakhir pada dinding aksial korona dan
bagian tepi kavitas hanya dilapisi porselen. Desain ini sangat estetis. Tetapi karena
porselen pada tepi restorasi tidak didukung oleh metal, kemungkinan restorasi ini
tidak tahan terhadap tekanan sementasi dan pengunyahan.12,23 Selain itu, pada bagian
servikal restorasi PFM collarless tidak terlihat bayangan gelap, sehingga kualitas
estetis menjadi lebih baik. Restorasi PFM collarless juga memiliki sifat
biokompatibilitas yang baik. Akumulasi plak pada restorasi ini sangat rendah dan
permukaannya yang halus sangat baik untuk jaringan gingiva. Kelemahan restorasi
PFM collarless adalah pembuatannya yang sulit karena merupakan suatu teknik yang
sensitif serta memerlukan keahlian dan ketelitian dari operator untuk menghasilkan
adaptasi tepi yang baik antara metal dan keramik.13

Gambar 3. Desain coping collarless PFM24

Universitas Sumatera Utara

2.2.10

Teknik pembuatan

Menurut Dykema et al, ada empat teknik pembuatan mahkota collarless PFM,
yaitu : teknik platinum foil, teknik direct liff, teknik refractory die, dan teknik
separating varnish.17 Teknik platinum foil memperlihatkan adaptasi tepi yang baik
(Cooney et al., 1985), namun akhir-akhir ini teknik direct liff menjadi lebih populer
karena pembuatannya yang mudah dan biayanya lebih murah daripada teknik
platinum foil (Prince and Donovan, 1983). Caffee et al, (1991) menyatakan bahwa
teknik direct liff sangat sensitif dan memperlihatkan kerapatan tepi sebesar 0145 m
(Donovan and Prince, 1985; Omar, 1987; Cagidiaco et al., 1991; Lomanto and
Weiner, 1992; Belles et al., 1991; Boyle et al., 1993).25

2.3

Desain Cavosurface Margin

Desain cavosurface margin yang digunakan biasanya tergantung pada situasi

klinis. Pemilihan desain dapat ditentukan oleh bentuk gigi, lokasi yang diinginkan,
atau merupakan pilihan dari operator.6 Tipe margin yang paling sering digunakan
untuk restorasi tuang adalah knife-edge, chamfer, shoulder, chamfer bevel dan
shoulder bevel.6,26

Universitas Sumatera Utara

Gambar 4. Desain cavosurface margin: (a). Knife-edge,

(b). Chamfer, (c). Shoulder, (d). Bevel shoulder26
a. Knife-edge. Tipe ini memerlukan pengurangan gigi yang paling sedikit.
Terkadang digunakan pada gigi yang berbentuk bell-shaped, karena pembutannya
yang lebih sulit, sehingga dapat menyebabkan pengurangan gigi yang berlebihan.
b. Chamfer. Tipe ini sering dipilih sebagai akhiran tepi untuk restorasi
ekstrakoronal, mudah dibentuk, dan memberikan ruang untuk ketebalan yang
memadai pada restorasi emas tanpa menyebabkan kontur yang berlebihan dari
restorasi. Menghasilkan konsentrasi tekanan yang lebih rendah, dan dengan mudah
dapat masuk ke celah gingiva. Desain ini memberi tempat yang terbatas untuk
restorasi metal keramik sehingga menghasilkan distorsi margin yang besar dan estetis
yang kurang baik. Selain itu, ketahanan desain ini terhadap tekanan vertikal kurang
baik.
c. Shoulder. Tipe ini dipilih terutama pada situasi dimana bagian terbesar
material diperlukan untuk memperkuat restorasi pada daerah tepi gigi, seperti untuk
restorasi all-porcelain atau restorasi metal keramik. Desain ini sulit dipreparasi,
undercut minimum, dan tahan terhadap distorsi margin. Selain itu, shoulder akan

Universitas Sumatera Utara

menghasilkan tekanan yang paling sedikit di daerah servikal dan memberikan tempat
maksimum untuk porselen dan metal, sehingga porselen dapat dibakar pada tepi
metal dan menghasilkan estetis yang baik.
d. Chamfer atau shoulder bevel. Desain ini lebih sering digunakan oleh
beberapa dokter yang percaya bahwa tepi bevel lebih mudah dalam mendapatkan
cetakannya dan dapat membuat tepi gigi dari restorasi tuang lebih mudah dipolis.
Bevel biasanya dikombinasikan untuk bentuk proksimal box.6 Bevel

tersebut

bertujuan untuk :14

1. Mengkompensir kekurangan dalam kecermatan selama proses casting dan
penyemenan.
2. Proteksi terhadap enamel margin.
3. Memungkinkan burnishing setelah penyemenan.
4. Menambah retensi.
Chamfer dan shoulder memberi bentuk akhiran tepi yang jelas, yang bisa
diidentifikasikan

dalam

preparasi

mahkota

sementara

dan

die.

Chamfer

membutuhkan pengurangan aksial yang minimal dan cocok untuk restorasi allceramic konservatif. Kedalaman preparasi margin shoulder menurut Rouse et al
(2001) berkisar 1-1,5 mm untuk memberikan ketepatan, kedudukan maksimum, dan
estetis yang baik.19
Pada dua penelitian geometri yang dilakukan Hammesfahr (1999 cit Rouse
2001) menunjukkan ketidaksesuaian margin gigi setelah sementasi yang paling
minimal adalah pada preparasi shoulder, yang secara signifikan lebih baik dari
shoulder bevel ataupun chamfer. Desain shoulder menunjukkan distorsi tepi gigi

Universitas Sumatera Utara

yang lebih sedikit daripada chamfer karena ketebalan batas margin pada mahkota.
Preparasi shoulder pada restorasi overlay tuang menurut Berry et al (2001)
dipersiapkan pada permukaan eksternal dari kuspid sentrik untuk memberikan lapisan
metal yang melindungi gigi. Bur ditarik sejajar ke permukaan eksternal gigi, tinggi
shoulder 1 mm dan kedalaman aksial 1 mm dipotong. Cavosurface margin harus
diperluas ke arah gingiva sekurang-kurangnya 1 mm melewati kontak oklusal. Sudut
garis oklusoaksial dibuat membulat.6
Preparasi chamfer dibentuk sepanjang batas margin oklusal preparasi kavitas.
Posisi bur membentuk sudut 450 terhadap permukaan aksial. Hal ini memberikan efek
perlindungan pada tonjol.6 Menurut Dykema et al (1986), lebar standar preparasi
chamfer berkisar 0,3-0,5 pada restorasi mahkota metal-keramik.17

Gambar 5. Preparasi cavosurface margin berbentuk :

A. Shoulder; B. Chamfer17

2.4

Marginal gap

Marginal gap yang disebut juga sebagai marginal opening, atau margin
discrepancy adalah jarak antara tepi restorasi dan tepi kavitas gigi.11 Marginal gap

Universitas Sumatera Utara

sangat mempengaruhi prognosa jangka panjang suatu restorasi gigi, karena ruangan
(marginal opening) yang terjadi dapat menjadi tempat penumpukan plak yang mana
plak tersebut dapat menyebabkan inflamasi jaringan periodontal, karies, dan gagalnya
restorasi. Secara klinik marginal opening yang normal yaitu sebesar 40-120 m.15
Holmes et al cit Limkangwalmongkol et al 2007 menggambarkan pengukuran
marginal fit mahkota pada lokasi yang berbeda sebagai internal gap, marginal gap,
vertical marginal discrepancy, horizontal marginal dicrepancy, overextended
margin, underextended margin, absolute marginal discrepancy, dan seating
discrepancy. Pengukuran yang paling baik adalah absolute marginal discrepancy
karena mengukur kesalahan yang sangat besar dan menggambarkan total pengukuran
kesalahan vertical dan horizontal marginal discrepancy.12

Gambar 6. Pengukuran marginal fit restorasi27

Universitas Sumatera Utara

Marginal opening dapat terjadi karena :15

a. Tepi kavitas yang tidak halus, karena restorasi PFM memerlukan
permukaan kavitas yang halus untuk mendapatkan kerapatan margin yang baik
(Prince and Donovan, 1983).
b. Adanya penyusutan dan terbentuknya spheroid pada tepi porselen selama
pembakaran.
c. Terjadi perubahan bentuk diantara permukaan metal dan keramik selama
proses pembuatan restorasi metal-keramik. Faktor-faktor penyebab distorsi tersebut
termasuk suhu oksidasi, koefisien suhu metal dan porselen tidak sesuai, jenis alloy,
dan desain tepi. Bridger dan Nicholls menemukan bahwa distorsi terjadi diantara
aplikasi porselen akhir dengan tahap glazing. Current meneliti bahwa kebanyakan
perubahan dimensi terjadi pada tahap degassing.
d. Buchanan et al menemukan margin opening selama kondensasi metal
(degassing) dan aplikasi lapisan opak pertama yang biasa tertutup selama
pembakaran glaze.
Faktor-faktor yang mempengaruhi marginal gap, antara lain, adalah sebagai
berikut: keahlian teknisi (Cooney et al., 1985); perubahan bentuk dari tepi porselen
pada restorasi PFM (Belles et al., 1991), (Boyle et al., 1993); sejumlah besar koreksi
(Omar, 1987; Lomanto and Weiner, 1992); dan penyemenan restorasi atau tidak
(Cagidiaco et al., 1992; Boyle et al., 1993).25 Marginal gap dapat diukur dengan
profilometer,12 microscope,19 light microscope,25 travelling microscope, stereo
microscope, dan scanning electron microscopic analysis.28 Marginal gap sangat
dipengaruhi oleh: margin placement, margin adaptation, dan margin geometry.16

Universitas Sumatera Utara

2.4.1

Margin Placement

Margin pada preparasi seharusnya di supragingiva. Margin subgingiva pada

restorasi yang disemenkan telah diketahui menjadi faktor penyebab utama terjadinya
penyakit periodontal, yang mana margin tersebut mengganggu pelekatan epitel.
Margin supragingiva biasanya berada pada enamel, sedangkan margin subgingiva
berada pada dentin atau sementum. Keuntungan margin supragingiva, antara lain
adalah sebagai berikut: mudah dibentuk, mudah dibersihkan, mudah dicetak, dan
mudah dievaluasi.
Margin subgingiva dianjurkan pada keadaan :
a. Karies gigi, erosi servikal, restorasi yang meluas ke arah subgingiva.
b. Kontak proksimal yang meluas ke crest gingiva.
c. Penambahan retensi.
d. Margin pada mahkota metal keramik untuk menyembunyikan crest
labiogingiva.
e. Sensitivitas akar yang tidak dapat dikontrol dengan prosedur konservatif,
seperti aplikasi bahan dentin bonding.
f. Modifikasi bentuk aksial

2.4.2

Margin adaptation

Adalah hubungan antara restorasi yang disemenkan dengan gigi. Hal ini
berpotensi untuk terjadinya karies karena larutnya bahan luting dan perbedaan
kekasaran permukaan. Restorasi yang diadaptasikan secara tepat pada gigi,
berpeluang lebih sedikit dalam menyebabkan karies atau penyakit periodontal.

Universitas Sumatera Utara

Adaptasi margin yang benar-benar tepat tidak dapat dilakukan. Seorang ahli yang
berkemampuan tinggi dapat membuat ketepatan margin pada bahan casting sebesar
10 m, dan pada margin porselen sebesar 50 m.
Desain preparasi yang baik mempunyai margin yang rata. Bentuk margin
yang kasar, tidak teratur atau ber-step dapat mengurangi adaptasi margin. Seringkali
margin yang halus akan memudahkan pembuatan cetakan, die, waxing, dan
penyelesaian akhir serta restorasi akan bertahan cukup lama.

2.4.3

Margin Geometry

Adalah bentuk melintang margin gigi, yang disebut juga desain margin.
Bentuk melintang margin sering dianalisa dan dibicarakan. Perbedaan bentuk tersebut
telah digambarkan dan dianjurkan. Ciri-ciri desain margin seharusnya :
a. Mudah dipreparasi tanpa menyebabkan perluasan yang berlebihan atau
menyebabkan enamal tidak terdukung.
b. Mudah dicetak dan dibuat die.
c. Batasnya jelas.
d. Memberi ruang yang cukup untuk bahan restorasi.
e. Struktur gigi konservatif.

Universitas Sumatera Utara