Anda di halaman 1dari 16

KOP KONTRAKTOR PELAKSANA

Cilegon, .. 20.
Nomor
Lampiran
Perihal

:
:
:

Permohonan Mutual Check 0 % (MC-0)

Kepada Yth.
Pengguna Anggaran (PA) c.q
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Pekerjaan <nama paket pekerjaan>
Dinas.
Di tempat

Dengan hormat,
Dalam rangka pelaksanaan Pekerjaan <nama paket pekerjaan> berdasarkan Surat Perjanjian
Pelaksanaan Pekerjaan Nomor: ............................................. Tanggal ............................, maka
Perlu diadakan Pemeriksaan Lapangan (Mutual Checked) untuk menyesuaikan kondisi dilapangan
dengan volume yang tertera didalam kontrak.

Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan persetujuan Bapak, kami
ucapkan terimakasih.

Pemohon
Kontraktor Pelaksana
PT./CV...

Direktur
Tembusan

: 1. PPTK
2. Konsultan Pengawas

C-1

KOP SKPD
Cilegon, <tanggal>, <bulan>,
<tahun>
Nomor
: ..
Lampiran
:
Perihal
: Undangan Rapat MC.0

Kepada Yth.
1. Direktur PT./CV. ..
2. Direktur PT./CV. ..
3. PPTK
4. Pelaksana Teknis
Di
Tempat

Menindak lanjuti Surat dari Kontraktor No. ..


Tanggal
18/Juli/2014 Perihal Permohonan Pemeriksaan Bersama (Mutual Check) Pada
Paket Pekerjaan .......................................... , maka dengan ini kami
mengundang pihak-pihak yang terkait untuk melakukan Pemeriksaan Bersama
(Mutual Check) yang akan dilaksanakan Pada:
Hari /Tanggal :

Tempat

- Lokasi Pekerjaan

- Kantor Dinas Pekerjaan Umum Kota Cilegon


Demikian undangan ini kami sampaikan untuk ditindaklanjuti sesuai jadwal
yang sudah ditetapkan. Terima kasih.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN


(PPK)

......................................
NIP. .

C-2

KOP SKPD
NOTULEN RAPAT
Rapat
: Mutual Check (MC.0)
Hari / Tanggal
: .
Waktu
: ..WIB
Acara
: Pembahasam MC.0 Pek .
Pimpinan Rapat
Peserta Rapat

: .
: ..
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Pejabat Pembuat Komitmen


Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Direktur .
Pelaksana Teknis Dinas PU,
Konsultan pengawas,
Perwakilan Kontraktor Pelaksana.

Pembahasan :
1. Kata Pembukaan
Dalam rangka penyesuaian volume kontrak dengan kondisi dilapangan maka perlu
dilakukan pemeriksaan bersama untuk melakukan pengukuran dan pemeriksaan
detail kondisi lokasi pekerjaan sebagaimana sebagaimana permohonan surat PT./
CV. ............ No..................., tanggal ........................... tentang Permohonan Mutual
Check
2. Hasil Pemeriksaan di lapangan Pembahasan :
Adapun Hasil pemeriksaan bersama dilapangan :
a)
b)
c)
d)

...
..
..
..

3. Pembahasan langkah-langkah tindak lanjut yang akan diambil atas hal di atas.
Rapat berjalan lancar dan menghasilkan beberapa hal yang dicatat untuk dijadikan
sebagai kesimpulan. Adapun kesimpulan rapat adalah sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.

...
....................................................

Rapat berakhir dan ditutup pada jam WIB.


Demikian notulen rapat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

C-3

DAFTAR HADIR RAPAT


Nomor
Perihal
Tanggal
No

: .
: Rapat Teknis
: .
Nama

Jabatan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
.

11
.
12
.
13
.
14
.
15
.

C-4

Tanda tangan / Paraf

KOP SKPD
BERITA ACARA
PEMERIKSAAN BERSAMA (MC0)
Nomor

Pada hari ini, ., . jam .. WIB Telah dilaksanakan


pemeriksaan bersama (Mutual Check) terhadap pekerjaan .berdasarkan
Kontrak Nomortanggal ..
Yang dihadiri oleh :
1.
2.
3.
4.
5.

Pejabat Pembuat Komitmen


Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Pelaksana Teknis Dinas PU,
Konsultan pengawas,
Kontraktor Pelaksana.

hasil pemeriksaan bersama di lapangan adalah sebagai berikut:


a. .
b. .
c. .
d. dst. .
Berdasarkan pemeriksaan bersama tersebut maka:
(Jika tidak ada perubahan)****
pekerjaan .. tetap mengacu pada kontrak notanggal.
(Jika ada perubahan)****
Pekerjaan .harus dilakukan perhitungan ulang oleh Kontraktor
Pelaksana dan Konsultan pengawas sebagai dasar untuk melakukan pekerjaan tambah
kurang (CCO)
Demikian Berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nama

Jabatan

Tanda Tangan
..
..
..
..
..

C-5

KOP SKPD
Cilegon,
Nomor
Lampiran
Perihal

:
:
: Analisis Perhitungan Teknis MC-0
Kepada Yth.
1. Direktur PT./CV. (Kontraktor
Pelaksana)
2. Direktur PT./CV. (Konsultan
Pengawas)
Di
Tempat
Berdasarkan Berita Acara No. diinstruksikan kepada
Pelaksana dan Konsultan Pengawas agar melakukan analisis untuk
mengecek ulang keseluruhan item pekerjaan dan perhitungannya
sesuai dengan hasil pemeriksaan bersama (Mutual Check)
Adapun hasil perhitungan harus melampirkan :
1. Gambar Pelaksanaan
2. Perhitungan Volume
3. RAB hasil Perhitungan Ulang
4. Justifikasi Teknis dan Rekomendasi dari konsultan Pengawas
Dokumen tersebut diatas harus sudah disampaikan pada Pejabat
Pembuat Komitmen paling lambat 5 hari kalender setelah tanggal
surat ini.
Demikian surat perintah ini disampaikan. Atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
(PPK)

...................................
NIP. .

Tembusan :
1.
Kepala Dinas PU Kota Cilegon
2.
Kabid Cipta Karya DPU Kota Cilegon
3.
PPTK/Pelaksana Teknis
4.
Arsip

C-6

KOP KONTRAKTOR PELAKSANA

:
:
:

Nomor
Lampiran
Perihal

.
1 ( satu ) berkas kajian tekhnis,
Penyampaian Hasil Kajian Tekhnis

Kepada Yth,
Pejabat Pembuat Komitmen
Pekerjaan ..
Di
Tempat
Berdasarkan Surat Perintah Pejabat Pembuat Komitmen Pekerjaan dengan nomor surat :
....................... tanggal .. maka kami selaku Kontraktor Pelaksana Bersama Konsultan
Pengawas telah mengadakan analisa dan kajian tehadap kemungkinan adanya pekerjaan kerja tambah
kurang terhadap pekerjaan .
Berdasarkan hasil kajian kami terhadap RAB, gambar rencana dan juga pengamatan di lapangan
terhadap perubahan volume pekerjaan seperti terlampir.
Catatan dari kajian tersebut adalah

Total Nilai kontrak Tidak Mengalami Perubahan


Mutual Check 0% ini dibuat dengan pertimbangan dan memperhatikan Dokumen Kontrak
tentang Hak dan Kewajiban para Pihak
Justifikasi Teknis Terlampir
Selengkapnya hasil perhitungan teknis terlampir.

Demikian hasil analisa dan perhitungan yang telah kami laksanakan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Diperiksa
.

Cilegon,
PT./CV.

.
Koord. Pengawas

.
DIREKTUR

C-7

KOP SKPD
Cilegon, ...................
Nomor
: ..........................
Lampiran
:
Perihal
: Kajian dan Evaluasi
Perhitungan Teknis
Kontrak

Kepada Yth.
Panitia Peneliti Pelaksanaan
Pekerjaan
Di
Tempat

Menindak lanjuti Surat dari Kontraktor Pelaksana Tanggal

Perihal Penyampaian Hasil Perhitungan dan Kajian Teknis Pada Paket Pekerjaan
......................................, maka dengan ini kami menginstruksikan untuk
mengkaji dan mengevaluasi permohonan tersebut.
Demikian kami sampaikan untuk ditindaklanjuti. Terima kasih.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN


(PPK)

................................
NIP. ..

C-8

KOP SKPD
Cilegon, ........................
Nomor
:
Lampiran
:
Perihal
: Rekomendasi Pelaksanaan Pekerjaan
Tambah Kurang (CCO)

Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen

Di
Tempat

Bersama Surat ini kami sampaikan bahwa


1. Panitia Peneliti Pelaksana Kontrak Telah melakukan Pemeriksaan Laporan Teknis
permohonan CCO Pekerjaan
2. Dari Hasil Laporan Teknis dan Perhitungan Volume pekerjaan yang dilakukan oleh
kontraktor dan Konsultan Pengawas terdapat perbedaan dengan RAB pada kontrak
(Terlampir).
3. Sehubungan hal diatas, maka perlu dilakukan Pekerjaan Tambah Kurang (CCO)
pada Pekerjaan tersebut.

Demikian surat Rekomendasi ini kami sampaikan, untuk dapat dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Panitia Peneliti Pelaksana


Kontak

Jabatan

Tanda Tangan

.
.
NIP. ..

..

.
.
NIP. ..

..

.
.
NIP. ..

..

.
.
NIP. ..

..

.
.
NIP. ..

..

C-9

Tembusan :
1.
Kontraktor Pelaksana
2.
Konsultan Pengawas
3.
PPTK/Pelaksana Teknis

C-10

KOP KONTRAKTOR PELAKSANA

Nomor
Lampiran
Perihal

:
:
:

1 ( satu ) berkas kajian tekhnis,


Permohonan Pekerjaan Tambah Kurang (CCO)

Kepada Yth,
Pejabat Pembuat Komitmen
.................................................
Di
Tempat
Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Bersama (MC.) Nomor : tanggal
..dan surat rekomendasi dari Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak, Nomor
Tanggalmaka kami selaku Kontraktor Pelaksana pekerjaan..
mengajukan permohonan Pekerjaan Tambah Kurang.
Adapun bersamaan dengan permohonan ini kami sampaikan hasil Rasionalisasi terhadap MC.0 (CCO)
terlampir
Demikian kami sampaikan, atas perhatian kami ucapkan terima kasih.
Cilegon, .
Hormat Kami,
PT./CV. ................

..
Direktur

TEMBUSAN :
1. Kepala Dinas DPU Kota Cilegon
2. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
3. Arsip

C-11

KOP SKPD
Cilegon, .........................
Nomor
:
Lampiran
:
Perihal
: Undangan Rapat Pembahasan
CCO

Kepada Yth.
1. Direktur PT./CV. (kontraktor
pelaksana)
2. Direktur PT./CV. (konsultan
Pengawas)
3. Panitia Peneliti Pelaksanaan
Kontrak
4. PPTK
5. Pelaksana Teknis
Di
Tempat

Menindak lanjuti surat permohonan pekerjaan tambah kurang (CCO) dari


Kontraktor Pelaksana Nomor.tanggal
Tentang.
maka dengan ini kami mengundang saudara untuk melakukan pembahasan
dan mengkaji permohonan kontraktor tersebut, pada:
Hari /Tanggal
Tempat

:
:

Kantor Dinas Pekerjaan Umum Kota Cilegon

Demikian undangan ini kami sampaikan. Terima kasih.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN


(PPK)

........................................
NIP. .

C-12

KOP SKPD
NOTULEN RAPAT
Rapat
: Pembahasan Contrack Change Order (CCO)
Hari / Tanggal
: .
Waktu
: ..WIB
Acara
: Pembahasam CCO Pek .
Pimpinan Rapat
Peserta Rapat

: .
: ..
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Pejabat Pembuat Komitmen


Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Direktur .
Pelaksana Teknis Dinas PU,
Konsultan pengawas,
Perwakilan Kontraktor Pelaksana.

Pembahasan :
1. Kata Pembukaan
Dalam
rangka
menindaklanjuti
Permohonan
Tambah
Kurang
(CCO)
Pekerjaan ....................... sebagaimana permohonan surat PT./ CV. ............
No..................., tanggal ........................... tentang Permohonan Pekerjaan Tambah
Kurang (CCO), maka perlu dilakukan koordinasi dan pembahasan bersama semua
pihak.

2. Hasil Pemeriksaan di lapangan dan perhitunga teknis:


Adapun Hasil pemeriksaan dilapangan dan perhitungan teknis adalah :
a)
b)
c)
d)

...
..
..
..

3. Pembahasan langkah-langkah tindak lanjut yang akan diambil atas hal di atas.
Rapat berjalan lancar dan menghasilkan beberapa hal yang dicatat untuk dijadikan
sebagai kesimpulan. Adapun kesimpulan rapat adalah sebagai berikut :

1.
2.
3.
4.

...
....................................................

Rapat berakhir dan ditutup pada jam WIB.


Demikian notulen rapat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

C-13

DAFTAR HADIR RAPAT


Nomor
Perihal
Tanggal
No

: .
: Rapat Teknis
: .
Nama

Jabatan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
.

11
.
12
.
13
.
14
.
15
.

C-14

Tanda tangan / Paraf

KOP SKPD
KEGIATAN ..
Pekerjaa
n

BERITA ACARA PERUBAHAN


PEKERJAAN TAMBAH KURANG
Nomor
Tangga
l
Perihal

: .
: .
:

Lokasi

Pada hari ini ., Tanggal . Bulan tahun


., kami yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama
:
Jabatan
: Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat
: Jl. Kh. Wasyid No. 119 Cilegon
Dalam hal ini bertindak dalam jabatan tersebut dan oleh karena itu bertindak
untuk dan atas nama Pemerintah Kota Cilegon melalui Dinas Pekerjaan Umum
Kota Cilegon, selanjutnya dalam Perjanjian ini sebagai PIHAK KESATU.
II.

Nama
Jabatan
Alamat

:
:
:

Direktur PT. /CV.

Dalam hal ini bertindak dalam jabatan tersebut dan oleh karena itu bertindak
untuk dan atas nama PT./CV. ., yang selanjutnya dalam
Perjanjian ini disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Pekerjaan
:
2. SPMK No.
:
3. SP No.
:
Tanggal
:
4. Lokasi
:
5. SKPD
:
6. Sumber Dana :
7. Biaya Pelaksanaan

Mengingat
Berdasarkan

..
.
.

.
.
.
: Rp. . .-

: ..
:
1. Berita Acara MC.0
2. Surat Permohonan Kontraktor no

Maka PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan Perubahan
kontrak sebagaimana berikut:
1 dst
2.dst
Ketentuan atas perubahan pekerjaan tersebut adalah sebagai berikut :

C-15

1. Perubahan-perubahan tersebut akan diperhitungkan sebagai pekerjaan


tambah kurang.
2. Akibat perubahan pekerjaan tersebut dinyatakan tidak menambah atau
mengurangi biaya Kontrak Kerja yang sudah disepakati sebelumnya.
3. Akibat perubahan pekerjaan tersebut dinyatakan tidak menambah atau
mengurangi waktu Kontrak Kerja yang sudah disepakati sebelumnya.
Demikian Berita Acara Perubahan Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani di
Cilegon pada tanggal tersebut diatas, dan dibuat 5 ( lima ) rangkap untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PENYEDIA :
PT./ CV. .

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN :


DINAS PEKERJAAN UMUM
KOTA CILEGON

Direktur

NIP. .

C-16