Anda di halaman 1dari 8

TARSAL TUNNEL SYNDROME

1. DEFINISI
Tarsal tunnel adalah ruang sempit yang terletak di bagian dalam pergelangan
kaki sebelah tulang pergelangan kaki. Terowongan ditutupi dengan ligament tebal
(flexor retinakulum yang melindungi dan memelihara struktur yang terkandung dalam
terowongan-arteri,vena,tendon dan saraf. Salah satu struktur ini adalah saraf tibialis
posterior, yang merupakan focus dari sindrom terowongan tarsal.6
Sindrom Tarsal tunnel adalah kompresi pada saraf tibialis posterior yang
menghasilkan gejala sepanjang jalur saraf. Tarsal tunnel syndrome mirip dengan
carpal tunnel syndrome, yang terjadi dipergelangan tangan. Kedua gangguan timbul
dari kompresi saraf dalam ruang tertutup.7
2. ANATOMI
Nervus Tibialis
Nervus tibialis berasal dari bagian anterior dari plexus sacralis. Yang keluar
melalui region posterior dari paha dan kaki, dan cabang-cabangnya masuk kedalam
bagian medial dan lateral dari nevus plantaris. Inervasi dari nervus tibialis ke kulit
adalah menuju bagian betis dan permukaan plantar dari kaki. Inervasi nervus tibialis
ke otot terdapat paling banyak ke daerah posterior dari paha dan otot-otot kaki dan
beberapa pada otot-otot intrinsik dari kaki.2

Gambar 1. Anatomi pedis

Tarsal Tunnel

Struktur dari tarsal tunnel pada kaki terdapat di antara tulang-tulang kaki dan
jaringan fibrosa. Flexor retinaculum (ligament laciniate) merupakan atap dari tarsal
tunnel dan terdiri dari fascia yang dalam dan deep transversa dari angkle. Bagian
batas proximal dan inferior dari tunnel berbatasan dengan bagian inferior dan superior
flexor retinaculum. Batas bawah dari tunnel berhubungan dengan bagian superior dari
tulang calcaneus, bagian medial dari talus dan distal-medial dari tibia. Sisanya dari
fibroosseus kanal membentuk dari tibiocalcaneal tunnel. Tendon dari flexor hallucis
longus muscle, flexor digitorum longus muscle, tibialis posterior muscle, posterior
tibial nerve, dan posterior tibial artery melewati dari tarsal tunnel.2,3
Bagian posterior dari saraf tibia berada diantara otot tibialis posterior dan otot
flexor digitorum longus pada region proximal dari kaki dan melewati antara otot
flexor digitorum longus dan flexor hallucis longus pada bagian distal dari region dari
kaki. Saraf tibia melewati bagian belakang dari medial malleolus dan melewati tarsal
tunnel dan kemudian membagi menjadi bercabang-cabang ke dalam cutaneus
articular dan cabang-cabang vascular. Persarafan utama dari saraf tibialis posterior
mempersarafi calcaneal, medial plantar, dan cabang-cabang saraf dari lateral plantar.
Saraf medial plantar superior mempersarafi otot abductor hallucis longus dan bagian
lateralnya terbagi menjadi 3 bagian yaitu saraf medial dari kaki, dan saraf medial
plantar cutaneous dari hallux. Saraf lateral plantar berjalan langsung melalui bagian
tengah dari otot abductor hallucis, di mana kemudian membagi ke dalam
percabangan-percabangan.2,3
Inervasi dari percabangan dari saraf tibialis posterior:
-

Percabangan calcaneal - Aspek medial dan posterior dari tumit

Percabangan media plantar percabangan cutaneous dari aspek plantar medial


dari kaki, percabangan motorik dari otot abductor hallucis dan flexor
digitorum brevis, dan percabangan talonavicular dan calcaneonavicular joints.

Percabangan lateral plantar percabangan motorik dari otot abductor digiti


quinti dan quadrates plantae, saraf cutaneos ke jari ke V, percabanganpercabangan tersebut berhubungan ke saraf bagian jari IV, percabangan
motorik ke lumbricalis: kedua, ketiga, dan keempat dari percabangan interosei
ke bagian atas dari transversa dari adductor hallucis dan otot pertama dari
interosseous space.2,3

3. EPIDEMIOLOGI
Sindrom tarsal tunnel merupakan penyakit yang jarang ditemukan, tetapi kasus
ini sering ditemukan pada orang yang sering bekerja menggunakan sendi ankle nya
atapun pada atlet olahraga. Di amerika tercatat 1,8 juta kasus setiap tahunnya.
Dimanapenyakit ini lebih dominan pada wanisa dewasa.
4. ETIOLOGI
Beberapa faktor berhubungan dengan terjadinya sindrom tarsal tunnel. Softtissue masses dapat menimbulkan compression neuropathy dari bagian saraf tibialis
posterior. Contoh termasuk lipoma, tendon sheath ganglia, neoplasma pada tarsal
canal, nerve sheath dan nerve tumor, dan vena varicose. Tulang yang menonjol dan
exostoses dapat pula menimbulkan gangguan. Sebuah penelitian dari Daniel dan
teman-temannya menunjukkan adanya deformitas dari valgus pada rearfoot yang
menghasilkan neuropathy dengan menigkatnya tensile load pada saraf tibial.2,3
5.

GEJALA KLINIS
Gejala dari tarsal tunnel syndrome bervariasi dari masing-masing individu,

tetapi dari klinis umumnya: gangguan sensorik yang bervariasi dari mulai sharp pain
sampai hilangnya sensasi, gangguan motorik dengan resultant atrophy dari intrinsic
musculature, dan gait abnormality (Contoh Overpronation dan pincang karena nyeri
dengan weight bearing). Deformitas dari hindfoot valgus berpotensi ke dalam gejala
dari tarsal tunnel syndrome karena deformitas tersebut dapat meningkatkan tension
menjadi peningkatan dari eversion dan dorsiflexion. Tidak ada penelitian lainnya yang
dapat menunjukkan hubungan secara statistik dari tarsal tunnel syndrome dalam
kondisi bekerja atau beraktivitas sehari-hari. Prevalensi dan insiden dari tarsal tunnel
syndrome belum pernah dilaporkan.1
Faktor resiko terjadinya sindrom tarsal tunnel meningkat pada Rematoid
arthritis, memakai sepatu yang menekan, kehamilan, DM dan penyakit tiroid. Selain
itu postur kaki yang tidak baik (kaki terlalu miring ke arah dalam) dapat
meningkatkan resiko terjadinya penyakit ini.

Gambar 2. Peningkatan tekanan dan beban berata yang dipikul sendi dapat
mengakibatkan TTS

.
(a)

(b)

Gambar 3. (a) posisi kaki yang baik (b) postur kaki yang terlalu dalam
6. PATOFISIOLOGI
Sindrom tarsal tunnel adalah kompresi neuropathy dari nervus tibial pada
tarsal canal. Tarsal canal terdiri dari flexor retinaculum, dimana berada posterior dan
distal dari maleolus medial. Gejala dari kompresi dan tension neuropathy adalah
mirip; akan tetapi, perbedaan dari kondisi ini tidaklah semudah dengan
mengidentifikasi gejalanya saja. Pada akhir-akhir ini, kompresi dan tension

neuropathy merupakan gejala yang terdapat bersama-sama. Fenomena double-crush


yang dipublikasikan oleh Upton dan McComas pada tahun 1973. Dengan hipotesanya
adalah: kerusakan lokal pada saraf pada satu sisi sepanjang saraf tersebut dapat cukup
merusak dari seluruh fungsi dari sel saraf (axonal flow), dimana sel saraf menjadi
lebih mudah terkena trauma kompresi pada bagian distal. Jaringan saraf mempunyai
tanggung jawab dalam menyalurkan sinyal afferent dan efferent sepanjang saraf
tersebut dan mereka juga mempunyai tanggung jawab dalam penyaluran
nutrisi,dimana secara esensial untuk optimalnya fungsi. Pergerakan dari nutrisi
intraselular melewati beberapa tipe dari sitoplasma pada sel saraf yang dinamakan
axoplasma (sitoplasma dari Akson). Axoplasma bergerak bebas sepanjang dari
keseluruhan panjangnya saraf. Jika aliran dari axoplasma (axoplasmic flow)
terhalangi, maka jaringan saraf di bagian distal mengalami penurunan dari nutrisi dan
mudah mengalami injury sebagai akibat dari penekanan tersebut.4
Upton dan McComas menemukan (75%) dari pasien-pasien yang mengalami
lesi saraf perifer, kenyataannya didapatkan adanya lesi sekunder. Penulis menyetujui
bahwa dengan adanya lesi-lesi tersebut dapat menimbulkan gejala-gejala pada pasien.
Lesi-lesi tersebut telah dipelajari pada beberapa kasus yang sama sebagai kerusakan
dari flexus brachialis dengan meningkatnya insiden dari carpal tunnel neuropathy.
Contoh yang dapat disamakan sebagai double crush phenomenon yang terjadi pada
kaki sebagai akibat kompresi dari cabang nervus S1, yang dihubungkan dengan
compression neuropathy pada kanal tarsal.2,3
7. PEMERIKSAAN FISIK
Pasien-pasien umumnya dengan gejala yang tidak jelas pada nyeri kaki,
dimana terkadang dihubungkan dengan plantar fasitis. Adanya nyeri, parestesia, dan
rasa tebal merupakan gejala yang tidak jelas. Pada beberapa kasus, adanya atropi pada
otot intrinsik kaki dapat ditemukan, meskipun secara klinik sulit untuk dapat
dipastikan. Eversion dan dorsofleksi dapat menimbulkan gejala yang bertambah
berat.4,1
Tanda Tinel (nyeri yang menyebar dan parestesi sepanjang perjalanan dari
saraf) dapat timbul pada bagian posterior dari maleolus medial. Gejala-gejala tersebut
umumnya akan berkurang saat beristirahat, meskipun tidak semua gejala tersebut
hilang seluruhnya. (Perkusi dari saraf bagian distal dengan manifestasi berupa
parestesia dikenal sebagai tanda Tinel. Hal ini jangan sampai dibingungkan dengan

tanda dari Phalen, yaitu kompresi saraf selama 30 detik, dengan timbulnya kembali
gejala-gejala tersebut).4,1
Pemeriksaan fisik menunjukkan adanya penurunan sensitivitas akan tekanan
ringan, tusukan dengan peniti, dan suhu pada pasien-pasien dengan distal symmetric
sensorimotor neuropathy. Pemeriksaan dengan radiografi pada pasien-pasien dengan
gangguan pada anggota geraknya menunjukkan adanya pengurangan dari densitas
tulang, penipisan pada phalang, atau adanya bukti akan neuropathy (contoh: Charcot
disease) pada long-standing neuropathies. Sebagai tambahan adanya perubahanperubahan pada anggota tubuh seperti pes cavus, rambut rontok, dan ulkus.
Penemuan-penemuan tersebut sangat berhubungan dengan diabetes, amyloid
neurophaty, leprosy, atau hereditary motor sensory neurophaty (HMSN) disertai
dengan gangguan sensorik. Menipisnya jaringan perineural ditemukan juga pada
kasus-kasus leprosy dan amyloid neuropathy.1,4,5
8. PEMERIKSAAN PENUNJANG
-

Pemeriksaan Electromyography(EMG) dan nerve conduction velocity (NCV)


dapatlah berguna untuk mengevaluasi penyebab dari tarsal tunnel syndrome
dan untuk memastikan adanya neuropathy. Sebagai tambahan, dapat
membedakan dari tipe-tipe dari jaringan saraf (sensorik, motorik atau
keduanya) dan patofisiologi (aksonal vs demyelinating dan simetrik vs
asimetrik) dari pemeriksaan EMG dan/atau NCV. Pemeriksaan ulang dari
EMG seharusnya dilakukan dalam waktu 6 bulan setelah tindakan operasi
yang biasanya memberikan hasil yang baik setelah penderita menjalani
tindakan dekompresi.

Magnetic resonance imaging (MRI) dan ultrasonography dapat cukup


membantu yang berhubungan dengan kasus soft-tissue masses dan spaceoccupying lesion lainnya pada tarsal tunnel. Sebagai tambahan, MRI berguna
dalam menilai suatu flexor tenosynovitis dan unossified subtalar joint
coalitions.

Plain radiography juga berguna untuk mengevaluasi pasien-pasien dengan


dasar kelainan struktur dari kaki, fraktur, bony masses, osteophytes, dan
subtalar joint coalition.1,4,5
PEMERIKSAAN HISTOLOGI

Dihubungkan dengan neuroma pada kebanyakan kasus di masyarakat, jaringan


saraf merupakan yang paling intak dari perineural sheath. Hasil ini merupakan hasil
dari chronic nerve compression dan irritation, yang dapat menyebabkan
pembengkakan pada saraf. Proliferasi dari jaringan fibrous menimbulkan kompresi
pada saraf, walaupun dapat menimbulkan dekompresi dan jaringan fibrous tersebut
harus dihilangkan. Kista ganglion dapat menyebabkan peripheral neuropathies seperti
biasanya, tetapi ketika dikombinasikan hal itu bukanlah suatu etiologi yang sering.
Sumber dan penyebab dari kista ganglion tetap tidak dapat dijelaskan, satu teori
mengatakan bahwa fibrillar degeneration dari kolagen dengan akumulasi dari
intraselular dan extraselular mucin. Jika dilakukan tindakan operasi maka lesi ini
harus dihilangkan secara in toto karena dapat menimbulkan nerve decompression.1,4,5
9. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
Terapi medikamentosa ini bertujuan mengurangi inflamasi dan nyeri.
Pemberian injeksi steroid intra canal tarsal sering dikombinasikan dengan anestesi
lokal seperti lidokain.
Terapi konservatif (nonbedah)
Prinsip terapi ini adalah menurunkan tekanan pada n tibialis posterior
pemakaian orthoses,seperti pembidaian atau penyangga (brace), untuk mengurangi
tekanan pada kaki dan membatasi gerakan kaki.
Ketika konservatif terapi dinyatakan gagal dalam mengurangi gejala-gejala
pada pasien, maka intervensi operasi dapatlah diperhitungkan.

Gambar 4. Pembedahan, pelepasan tunnel tarsal

10. PROGNOSIS
Biasanya baik. Jika gejalanya menetap selama beberapa bulan, operasi dapat
diindikasikan. Penyebab yang mendasari dari kompresi saraf yang lebih penting
daripada sindrom itu sendiri.

DAFTAR PUSTAKA
1. Persich, G. Tarsal Tunnel Syndrome. Available from: URL: http://Bedah
%20Saraf/Tarsal%20Tunnel%20Syndrome%20%20eMedicine
%20Orthopedic%20Surgery.htm.
2. Graaff, V.D. Tibial nerves. In: Human anatomy. 6 th ed. New York:
McGraw-Hill. 2001.
3. Feldman et al. Tarsal tunnel syndrome. In: Atlass of neuromuscular
diseases; A practical guidline. New York: SpringerWien. 2005.
4. Leis,

A.,

Vicente,

C.

Tarsal

tunnel

syndrome,

In:

Atlas

of

electromyography in extraspinalsciatica, Arch. Neurol,2000.63:1-8


5. William,S.P. Entrapment neurophaties and other focal neurophaties. In:
Jhonsons Practical Electromyography. 4th ed. New York: Lippincott
Williams&Wilkins. 2007.
6. Ahmad M, et al. tarsal tunnel syndrome: A literature review. Foot Ankle
Surg(2011),doi:10.1016/j.fas.2011.10.007
7. Antoniadis G, Scheglmann K. posterior tarsal tunnel syndrome: Diagnosis
and treatment. Dtsch Arztebl Int.2008;23(6):404-411