Anda di halaman 1dari 20

BAB I

PENDAHULUAN
1. Pendahuluan
1.1. Latar Belakang
Endometriosis merupakan kelainan ginekologis jinak dimana stroma dan
kelenjar endometrium berada diluar lokasi normal. Lokasi utama ditemukannya
endometriosis adalah peritoneum pelvis, ovarium, dan septum rektovaginal.
Beberapa kasus ditemukan endometriosis pada diafragma, pleura, dan
perikardium. Penyakit ini ditemukan oleh Carl Rokitansky pada tahun 1860
namun nama endometriosis diberikan oleh John A. Sampson pada tahun 1921.
Walaupun sudah lama dan banyak dilakukan penelitian, endometriosis tetap
menjadi penyakit yang proses patofisiologisnya merupakan misteri.1,2,3
Endometriosis merupakan penyakit yang berhubungan dengan hormon
dan ditemukan terutama pada wanita usia reproduktif. Diperkirakan 6 hingga
10% wanita usia reptroduktif mengalami endometriosis. Wanita dengan
endometriosis dapat tidak memilik gejala, subfertil, atau nyeri pelvis.
Endometriosis menjadi penyebab utama disabilitas dan penurunan kualitas
hidup wanita.1,2
Keseluruhan prevalensi endometriosis masih belum diketahui secara
pasti, terutama karena operasi merupakan satu-satunya metode yang paling
dapat diandalkan untuk diagnosis pasti endometriosis. Selain itu, operasi
umumnya tidak dilakukan tanpa gejala atau ciri-ciri fisik yang mengacu pada
dugaan endometriosis. Prevalensi endometriosis tanpa gejala didapat sekitar 4%
pada wanita yang pernah menjalani operasi sterilisasi. Kebanyakan perkiraan
prevalensi endometeriosis berkisar antara 5% - 20% pada para wanita penderita
nyeri pelvik, dan antara 20% - 40% pada wanita subfertil. Prevalensi umum
berkisar antara 3% - 10%, terutama pada wanita dalam usia reproduktif.
Usia rata-rata wanita yang menjalani diagnosis bervariasi antara 25 30
tahun. Endometriosis jarang ditemui pada gadis yang berada pada tahap
menjelang haid (premenarcheal), tetapi dapat diidentifikasi pada minimal 50%
gadis atau wanita muda berusia kurang dari 20 tahun yang mempunyai keluhankeluhan seperti nyeri pelvik dan dyspareunia. Kebanyakan kasus yang terjadi
pada wanita muda berusia kurang dari 17 tahun berkaitan dengan anomali
duktus mullerian dan gangguan servik atau vagina. Kurang dari 5% wanita
postmenopause membutuhkan operasi endometriosis, dan kebanyakan wanita
1

pada usia tersebut telah menerima terapi estrogen. Di sisi lain, prevalensi
endometriosis tanpa gejala mungkin lebih rendah pada wanita berkulit hitam
dan lebih tinggi pada wanita berkulit putih di wilayah Asia.4
Faktor resiko endometriosis meliputi obstruksi aliran menstrual (anomali
mullerian), paparan uterus pada diethylstilbestrol, paparan jangka panjang
terhadap estrogen (menarche awal, menopause terlambat, atau obesitas), siklus
menstrual yang singkat, berat badan lahir rendah, dan paparan terhadap bahan
kimia yang mempengaruhi hormon. Komponen genetik diduga memiliki peran
dalam terjadinya endometriosis yang ditemukan dalam penelitian pada riwayat
keluarga dan wanita kembar. Faktor nutrisi memiliki hubungan dengan kejadian
endometriosis dimana konsumsi lemak trans dan daging merah berhubungan
dengan peningkatan angka kejadian sedangkan konsumsi buah-buahan, sayuran
hijau, dan asam lemak rantai panjang berhubungan dengan penurunan angka
kejadian. Proses menyusui jangka panjang dan kehamilan multiple merupakan
agen protektif.2
Tatalaksana dari penyakit ini dapat berupa terapi dengan medikamentosa
atau dengan operasi. Terapi medikamentosa yang digunakan adalah analgetik
sebagai penurun rasa nyeri pada endometriosis atau hormonal. Beberapa teknik
operasi untuk endometriosis sudah banyak berkembang sejak pertama kali
endometriosis ditemukan.1,3

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2. Tinjauan Pustaka
2.1. Definisi
Pada tahun 1921 dr. Sampson pertama kali menemukan terminologi
endometriosis . Endometriosis didefinisikan sebagai adanya kelenjar
endometrial dan jaringan stroma diluar dari uterus.5 keberadaan dari jaringan
ektopik ini menginduksi suatu proses inflamasi kronis yang tergantung pada
estrogen yang berdampak pada morbiditas, nyeri pelvis, operasi berulang dan
infertilitas.6 proses yang menyimpang ini memicu adanya perdarahan
mikroskopis internal, terbentuknya endometriomas yang nyeri, inflamasi, skar
fibrotik, dan terbentuknya adesi, serta adanya distorsi orggan pelvis.

Gambar 1. Struktur Pelvis Tersering Munculnya Endometriosis.


2.2. Insiden dan Prevalensi
Insidensi dan prevalensi endometriosis secara keseluruhan terjadi pada 5
10% wanita di usia reproduktif. 5 Insididensi tertinggi endometriosis terjadi
pada wanita yang menjalani prosedur laparoskopi karena infertilitas atau nyeri
pelvis. Prevalensi gejala endometriosis dengan infertilitas sekitar 20-50%. 1
Prevalensi endometriosis dengan nyeri pelvis kronis 71 -81%.8
2.3. Faktor Resiko
3

Dalam suatu penelitian disebutkan kemungkinan endometriosis 3 10


kali lebih besar pada wanita dengan riwayat endometriosis pada satu tingkat
keluarga. Selain itu wanita dengan anomali traktus reproduksi dan adanya
obstruksi aliran menstruasi juka meningkatkan risiko terjadinya endometriosis.
Nuliparitas, subfertilitas, dan panjangnya jarak antara kehamilan juga
berhubungan

dengan

meningkatnya

risiko

endometriosis.5

Sedangkan

banyaknya paritas dan siklus haid yang panjang atau tidak teratur menurunkan
risiko terjadinya endometriosis.
2.4. Etiologi
Etiologi endometriosis tergantung pada interaksi yang kompleks dari
beberapa faktor yaitu genetik, imunologi, lingkungan dan hormonal.
Genetik
Genetik berperan penting pada patogenesis endometriosis, Endometrium
wanita dengan endometriosis memperlihatkan ativitas enzim aromatase
yang membuat implantasi endometriosis membuat sendiri estrogen dan
memicu proliferasi dan pertumbuhannya. Pada endometriosis juga terdapat
ekspresi dari molekul adhesif VEGF dan matriks metalloproteinase-2
dimana memicu penempelan , vaskularisasi dan daya invasif dari

endometriosis ektopik.8
Imunologi
Pada endometrioss terjadi penurunan

aktivitas makrofag yang akan

memicu toleransi imunologis dari endometriosis.8


Hormonal
Seperti pada endometrium yang normal, implan endometriosis berespon
pada fluktuasi hormon ovarium siklik juga stimulasi estrogen dan

mengalami perdarahan pada setiap siklus menstruasi.


Lingkungan
Endometriosis akan berdampak pada inflamasi kronik milieu dengan
peningkatan jumlah dari sitokin inflamasi (TNF dan interleukin 1,6,8) dan
makrofag pada rongga peritoneum.

Sitokin menginduksi produksi

prostaglandin yang akan menimbulkan rasa nyeri. Selain itu juga terjadi
peningkatan serabut saraf dan NGF ditemukan pada lesi endometriosis yang
akan meningkatkan intensitas nyeri. Respon inflamasi ini juga memicu
terbentuknya adhesi atau perlengketan yang membuat strukturnya menjadi
imobilisasi dan mengganggu anatomi norml yang menyebabkan pada

infertilitas dan nyeri tambahan pada organ non genital seperti usus dan
kandung kemih. 7,8
2.5. Etiopatogenesis
2.5.1. Histopatogenesis
Sejak ditemukannya terminologi endometriosis pada tahun 1921,
banyak penelitian dilakukan untuk meneliti patogenesis dari penyakit ini,
namun tidak ada satu teori yang cukup terbukti untuk menjelaskan
patogenesis secara memuaskan. Konsep terkini yang dipercayai adalah
multifaktorial meliputi imun, hormonal, genetik, lingkungan dan faktor
anatomis.
Ada tiga teori yang berbeda yang mencoba menjelaskan
patogenesis dari endonmetriosis, diantaranya

yaitu teori metaplasia

coelomic, teori sisa embrionik, teori menstruasi retrograde.


Proses terbentuknya dapat dibagi menjadi lima proses dasar yaitu
adhesi, invasi, perekrutan, angiogenesis dan proliferasi. Penyimpangan
biomolekuler pada eutopik endometrium, disfungsi respon imun, distorsi
anatomikal, dan lingkungan peritoneal proinflamasi juga terlibat.6
a. Teori Metaplasia coelomic
Konsep tertua yaitu teori epitel germinal dari
ovarium yang diajukan oleh Heinrich von Wadeyer pada
awal tahun 1870an mengasumsikan endometriosis muncul in
situ

dari sisa duktus wolffian atau mullerian atau dari

metaplasia dari jaringan peritoneum atau ovarium, teori ini


terus berkembang dan lebih populer dikenal dengan teori
metaplasia.
Prinsip dari teori ini adalah peritoneum parietal
merupakan jaringan pluripoten yang dapat mengalami
transformasi metaplasia menjadi jaringan yang secara
histologis tidak dapat dibedakan dengan endometrium
normal. Karena ovarium dan progenitor endometrium yaitu
duktus mullerian berasal dari epitel coelomic, metaplasia
dapat menjelaskan terbentuknya endometriosis pada ovarium.
Endometriosis ditemukan pada kantong culdesac pada
ligamen uterosakral dan ligamen broad, dibawah permukaan
ovarium, diatas peritoneum, pada omentum dan sepanjang
5

nodus limfatik retroperitoneal yang sering disbut dengan


mullerianosis. Penyakit ini didiagnosis saat menjelang dewasa
sebelum atau sesudah menarche yang kemudian mendukung
patogenesis dari sisa embrionik mullerian.1,5
b. Teori Induksi
Teori berikutnya adalah teori induksi yang merupakan
perkembangan dari teori metaplasia dimana epitel germinal
dari peritoneal serosa dan ovarium dapat mengalami
transformasi

melalui

metaplasia.

Pada

teori

induksi

menyebutkan satu atau beberapa endogen, biokimia, faktor


imunologis dapat menginduksi diferensiasi endometrium
menjadi sel yang tak diferensiasi. Hal ini menegaskan
substansi

yang

dilepaskan

oleh

endometrium

ditransportasikan oleh darah dan sistem limfe untuk


menginduksi endometriosis pada beberapa area pada tubuh.
Sehingga subtansi tersebut dapat menginduksi endometriosis
melalui jalur iatrogenik, limfogenik, hematogenik, yang dapat
ditemukan pada daerah ekstrapelvis yang tidak umum.1,5,6
c. Teori menstruasi retrograde
Pada tahun 1921 dikenal teori sampson yaitu teori
menstruasi retrograde dimana dinyatakan lesi tersebut
merupakan hasil benih dari ovarium. Dan pada tahun 1927 Ia
menyatakan penyakit ini merupakan hasil dari refluks
menstruasi , dimana endometrium didorong kebelakang
menuju peritoneum dan ovarium yang bertahan disana dan
berimplantasi. Namun teori ini tidak menjelaskan mengapa
endometriosis hanya terjadi pada 5 -10% populasi wanita.10
Pada saat ini tidak ada konsensus yang membahas
tentang asal endometriosis, gagalnya mekanisme imun untuk
menghancurkan jaringan ektopik dan diferensiasi abnormal
dari jaringan endometriotik diperkirakan menjadi mekanisme

penyebab endometriosis pada defek sel stromal yang


berhubungan dengan peningkatan estrogen dan progesteron .
Daya tahan , pertumbuhan dan inflamasi dari sel
endometriosis bertanggung jawab pada gejala klinis dari
infertilitas dan nyeri. Inflamasi merupakan gambaran
predominan dari lesi endometriosis dicirikan dengan produksi
berlebih

dari

sitokin,

prostaglandin,

dan

substansi

proinflamasi lainnya yang nmemodilasi nyeri dan dapat


berhubungan dengan sub fertilitas. Estrogen memicu daya
tahan dan persistensi dari lesi endometrium dimana dapat
mengganggu proses imun dan inflamasi.5,6

Gambar 2. Hubungan teori dan hormon dalam patogenesis Endometriosis


2.5.2. Ketergantungan Hormonal
Estrogen telah secara definitif dinyatakan memiliki peran penting
dalam pembentukan endometriosis. Sebagian besar estrogen diproduksi
secara langsung oleh ovarium, namun beberapa organ perifer juga
memproduksi hormon ini melalui aromatisasi dari androgen ovarium dan
adrenal. Implan endometriotik ditemukan mengekspresikan aromatase
7

dan 17-hydroxysteroid dehydrogenase type I yang adalah enzim yang


bertanggung jawab dalam konversi androstenedione menjadi estrome dan
kemudian menjadi estradiol. Dan implan endometriosis kekurangan 17hydroxysteroid dehydrogenase type 2 yang menghambat estrogen.
Kombinasi enzimatik ini memastikan implan endometrius selalu terpapar
lingkungan yang estrogenik. Dan adanyanya proses intracrinologi
dimana di dalam jaringan endometriosis sendiri memiliki estrogen yang
semakin memberikan efek biologik pada jaringan yang memproduksi
hormon itu sendiri.
Sebagai perbandingannya,

endometrium

mengekspresikan

memiliki

aromatase

dan

normal

tidak

17-hydroxysteroid

dehydrogenase type 2 dalam jumlah tinggi yang merupakan repson dari


progesteron. Sebagai akibatnya, progesteron bekerja antagonis dengan
efek estrogen pada endometrium normal selama fase luteal dari siklus
menstruasi. Endometriosis bermanifestasi sebagai resisten relatif
progesterone yang mencegah penurunan stimulasi estrogen dalam
jaringan ini.
Prostaglandin E2 (PGE2) merupakan penginduksi pling poten
dalam aktivitas aromatase pada sel stromal endometrium. Estradiol
diproduksi sebagai respon untuk meningkatkan aktivitas aromatase yang
kemudian akan menambakan produksi PGE2 dengan stimulasi enzim
cyclooxygenase tipe 2 (COX-2) di sel endotel uterus.10

Gambar 3. Ketergantungan hormonal pada endometriosis

Gambar 4. Bagan interaksi terjadinya endometriosis.


9

2.5.3. Inflamasi
Seiring berkembangnya konsep bahwa endometriosis merupakan
kondisi inflamasi pada pelvis. Pada wanita dengan endometriosis, cairan
peritoneal berperan dalam peningkatan jumlah makrofag yang terkativasi
dan penting untuk membedakan profil sitokin dan kemokin. Pada suatu
penelitian ditemukan protein yang secara struktur ubik dan mirip dengan
protein haptoglobin pada cairan peritoneal pada pasien endometriosis.
Protein ini ditemykan berlekatan dengan makrofag, menurunkan
kapasitas fagositik dan meningkatkan produksi Interleuikin 6. Sitokin
atau kemokin lain yang ditemukan meningkat pada cairan peritoneal
pada pasien endometriosis termasuk macrofage migration inhibitory
factor, TNF , IL1, IL6, IL8, regulasi pada aktivasi sel T normal dan
protein

kemotaktik

1.

Selanjutnya

terdapat

kemotraktan

yang

memfasilitasi perekrutan makrofag.


Pada lingkungan peritoneum dengan endometriosis kaya akan
prostaglandin, dan medator ini berperan penting pada patofisiologi
sekuele klinis dari nyeri dan infertilitas.9
2.6. Patofisiologi Endometriosis dengan Nyeri
Makrofag peritoneal dari wanita dengan endometriosis mengekresikan
Cyclo-oxygenase-2

(COX-2)

dalam

jumlah

tinggi

juga

melepaskan

prostaglandin lebih banyak dibandingkan dengan makrofag dibandingkan


dengan wanita normal. Pada tingkat lesi TNF memicu prduksi prostaglandin
F2 dan PGE2 oleh sel endometrium. Aktivasi IL 1 dab COX-2 meningkatkan
produksi PGE2, dimana akan mengaktifasi protein regulator steroidogenik akut
dan aromatase. Dengan meningkatnya regulasi sintesis PGE2, estrogen
menyempurnakan umpan balik positif yang akan memicu peningkatan
bioavailabilitas lokal dari E2. Jalur ini menjelaskan peran estrogen dan
inflamasi pada endometriosis.
Serabut saraf pada implant endometriosis mempengaruhi neuron kornu
dorsalis pada sistem saraf pusat yang akan meningkatkan persepsi nyeri pada
pasien.9

10

Gambar 5. Mekanisme respon nyeri pada endometriosis


2.7. Patofisiologi Endometriosis dengan Infertilitas
2.7.1. Rongga Pelvis
Inflamasi pelvis yang merupakan gambaran klasik pada
endometriosis tidak hanya merupakan hasil dari lesi endometriotik tetapi
juga faktor yang memulai proliferasi ektopik dan pertumbuhan jaringan
endometrium. Bukti perubahan inflamasi pada endometriosis yang dapat
berdampak pada cairan peritoneal adalah proliferasi, aktivasi dan
disfungsi fagosit dari makrofag; sekresi dari proinflamasi, faktor
pertumbuhan dan faktor angiogenik; peningkatan dan disfungsi sel
natural killer dan sel limfosit T termasuk reduksi aktivitas sitotoksik.
Beberapa penelitian menyebutkan cairan peritoneum dari wanita
dengan endometriosis menyebabkan imobilisasi sperma terutama karena
peran makrofag. Interleukin 1 dan 6 secara langsung mempengaruhi
mobilitas sperma. Tumor necrosis factor TNF menyebabkan rusaknya
DNA sperma . Cairan peritonium ini dapat menghalangi interaksi sperma
dengan oosit, dengan mencegah perlekatan sperma pada zona pelucida
melalui TNF , Ilterleukin 1, migrasi faktor inhibitor. Stres oksidatif
juga mengganggu reaksi akrosom dan fusi antara sperma dan oosit.
2.7.2. Ovarium
Terkadang

endometrium

dapat

mencapai

ovarium

dan

membentuk kista atau endometrioma yang akan menimbukan reaksi


lokal. Kista dapat menurunkan jumlah jaringan ovarium yang fungsional
11

2.7.3. Uterus
Gangguan pada endometrium tergantung pada konsentrasi
estradiol dan progesteron dalam sirkulasi . Ada 2 anomali yang terjadi
yaitu produksi estradiol yang abnormal yang berhubungan dengan
inflamasi, dan resistensi terhadap efek progesteron.
Produksi prostaglandin E2 dan F2 oleh uterus terjadi selama
menstruasi. Peningkatan pabrik prostaglandin merupakan temuan tipikal
pada dysmenorrhoea suatu gangguan yang terkadang berespon pada
cyclo-oxygenase (COX) inhibitor.7

Gambar 6. Hubungan endometriosis dengan infertilitas.

2.8. Klasifikasi
American Society for Reproductive Medicine (ASRM) membuat revisi
sistem klasifikasi endometriosis (1997). Klasifikasi ini dapat mendeskripsikan
luas penyakit, deferensiasi, korelasi penemuan saat operasi dan hasil akhir, dan
deskripsi morfologi. Kelemahan

sistem klasifikasi ini adalah tidak dapat


12

memprediksikan kehamilan setelah pengobatan dan tidak terdapat hubungan


dengan gejala nyeri. Pada sistem klasifikasi ini, endometriosis terbagi dalam 4
derajat dimana derajat I adalah minimal, derajat II adalah ringan, derajat III
adalah menengah, dan derajat IV adalah berat.1

Gambar 7. Derajat Endometriosis

13

Gambar 8. ASRM Revised Classification of Endometriosis.


2.9. Manifestasi Klinis
Nyeri pelvis siklik atau kronis
Dismenorrhea
Dyspareunia
Disuria
Nyeri saat defekasi
Nyeri nonsiklik
14

2.10.

Infertilitas
Gangguan pembentuka folikel dan embriogenesis
Perubahan Endometrium
Obstruksi intestinal dan ureteral
Diagnosa
Metode utama diagnosa endometriosis adalah laparoskopi dengan
atau tanpa pemeriksaan patologi, namun terdapat beberapa pemeriksaan

yang dapat dilakukan untuk menegakan diagnosa.


Pemeriksaan Fisik
o Pemeriksaan Spekulum
Lesi biru atau kemerahan yang mungkin terlihat pada serviks
atau fornix posterior vagina. Lesi ini dapat berdarah dengan
kontak.
o Palpasi Bimanual
Teraba nodul atau rasa nyeri yang termobilisasi ataupun

melekat pada suatu sutruktur


Pemeriksaan Laboratorium
o Serum CA 125
o Serum CA 19-9
Pemeriksaan Pencitraan
o USG
Pervaginal atau perabodminal
Jelas terlihat bila diameter lebih dari 20mm
Gambaran struktur kistik dengan echo internal rendah
Merupakan the great mimicker karena dapat menampilkan

gambaran lain
Pada color Doppler transvaginal terlihat aliran pada perikistik

namun tidak intrakistik


o CT-scan
o MRI
2.11.

Komplikasi endometriosis
Beberapa komplikasi pada endometriosis antara lain transformasi
maligna, ruptur endometrioma, dan infeksi endometrioma. Insidensi
malignansi pada endometriosis ovarium diperkirakan sebanyak 1% dan
pada wanita dengan riwayat endometriosis risiko kanker ovarium
meningkat sebanyak 4 kali. Faktor yang menyebabkan transformasi
maligna masih diperdebatkan namun pengaruh estrogen diduga sebagai
faktor yang mempengaruhi. Ruptur endometrioma biasanya terjadi pada
saat kehamilan di mana stroma endometrium bertumbuh pesat akibat
stimulasi hormonal. Ruptur endometrioma dapat menyerupai ruptur kista
ovarium maupun massa hemoragik lainnya sehingga menyebabkan
15

hemoperitoneum. Endometriosis dapat berhubungan dengan asites


hemoragik masif biasanya disertai adhesi multipel dan endometrioma
ovarium. Infeksi endometrioma dapat terjadi setelah drainase, aspirasi,
penyebaran dari organ sekitar yang inflamasi atau penyebaran hematogen
pada pasien dengan bakterimia.10
2.12.

Managemen nyeri pada endometriosis


Managemen nyeri pada endometriosis diawali dengan evaluasi
nyeri yang berhubungan dengan endometriosis yaitu dismenorea,
dispareunia, disuria, diskezia, nyeri punggung bawah, nyeri rongga
panggul kronis. Terapi nyeri dapat dibagi menjadi farmakoterapi dan
terapi bedah.

16

Gambar 9. Algoritma managemen nyeri pada suspek endometriosis

Suspek endometriosis dapat diberikan farmakoterapi dengan


kontrasepsi oral secara terus-menerus atau secara siklus (7 hari stop
kontrasepsi oral). Apabila terapi ini gagal maka dapat berikan
farmakoterapi lainnya seperti progestin, agonis GnRH, intrauterine
progestin-releasing system, dan danazol atau dapat dilakukan laparoskopi
untuk diagnosis dan terapi. Jika farmakoterapi atau terapi bedah gagal
maka dapat dipertimbangkan diagnosis lainnya dan dapat diberikan
managemen nyeri kronis.11
Prinsip farmakoterapi pada endometriosis adalah menginduksi
amenorea dan menciptakan keaddan hipoestrogenik sehingga
pertumbuhan endometrium terhambat dan terjadi regresi penyakit.
Farmakoterapi yang dapat digunakan untuk terapi endometriosis antara
lain adalah terapi hormonal dengan menggunakan Gonadotropinreleasing hormone agonists (GnRH), kontrasepsi oral, Danazol, inhibitor
aromatase, dan progestrin.11
Kontrasepsi oral pada digunakan untuk mengatasi gejala dismenorea,
Kombinasi kontrasepsi oral yaitu estrogen dan progestin merupakan lini
pertama managemen nyeri pada endometriosis. Menurut beberapa
penelitian penggunaan kontrasepsi oral tanpa adanya fase istirahat dapat
menghindari terjadinya perdarahan berulang.11
Inhibitor aromatase mensupresi produksi estrogen lokal oleh massa
endometriotik, ovarium, otak dan jaringan adiposa. Selain itu inhibitor
aromatase mengurangi nyeri pada endometriosis secara signifikan
dibandingkan dengan agonis GnRH. Dosis aromatase yang digunakan
letrozole 2.5 mg/hari dan Anastrazole 1 mg/hari. Inhibitor aromatase
dikombinasikan dengan norethindrone asetat dosis tinggi atau kontrasepsi
oral selama 6 bulan dapat meredakan nyeri panggul kronis.11
Progestin tunggal digunakan untuk terapi nyeri kronis pada penderita
endometriosis. Contoh terapi progestin adalah norethindron asetat,
dienogest, DMPA, dan intrauterine progestin-releasing system. Dosis
pemberian norethindron asetat adalah 5-20 mg/hari, dosis tersebut efektik
untuk mengatasi dismenorea dan nyeri panggul kronis.11
Dienogest adalah progestin dengan aktivitas 19-nortestosteron dan
progesteron yang selektif. Dienogest dengan dosis harian 2 mg secara
signifikan mengurangi nyeri panggul kronis dan dismenorea yang
berhubungan dengan endometriosis. Dalam sebuah penelitian yang
membandingkan efektivitas dienogest dan agonis GnRH, dosis dienogest
17

2 mg/hari memiliki efektivitas yang sama dengan agonis GnRH


leuprolide asetat 3.75 mg IM yang diberikan setiap 4 minggu dalam
mengurangi dismenorea, dispareunia, dan nyeri panggul.11
Intrauterine progestin-releasing system (IUS) yang merupakan
derivate 19-nortestosteron-progestin yang memiliki efek anti-estrogenik
terhadap endometrium sehingga dengan dosis levonogestrel 20g/hari
dapat menyebabkan atrofi endometrium dan amenorea. Keuntungan dari
penggunaan IUS adalah dapat digunakan selama 5 tahun tanpa perlu
diganti, konsentrasi progestin lokal yang tinggi menyebabkan sedikit
progestin yang disekresikan ke sirkulasi sistemik sehingga efek samping
berkurang.11
Danazol adalah androgen lemah yang dapat mensupresi sekresi
gonadotropin dan menginduksi amenorea. Meskipun danazol efektif
untuk mengatasi nyeri yang berhubungan dengan endometriosis namun
terdapat efek samping androgenik yaitu peningkatan berat badan, acne,
hirurtism dan atofi mammae.11
Agonis GnRH menginduksi terjadinya keadaan hipoestrogen yang
efektif mengurangi nyeri panggul. Namun penggunaan GnRH
menyebabkan gejala-gejala defisiensi estrogen seperti merah pada wajah,
insomnia, vagina kering, dan penurunan libido.11
Mekanisme kerja GnRH antagonis bersifat kompetitif untuk
menempati reseptor GnRH, namun tidak seperti agonis GnRH yang
menstimulasi pelepasan gonadotrophin sehingga terjadi supresi
gonadotrophin secara reversibel. Terapi GnRH antagonis contonya
dengan Elagolix yang merupakan terapi oral kerja singkat menghasilkan
supresi pada pituitary dan hormon ovarium. Terapi dengan Elagolix dapat
meredakan dismenorea dan dispareunia dalam 12 minggu pertama
pengobatan.12
2.13.

Terapi bedah sebagai terapi nyeri pada endometriosis


Indikasi terapi bedah pada endometriosis adalah:
Pasien dengan nyeri pelvis
Tidak merespon atau mempunyai kontraindikasi terhadap
terhadap farmakoterapi.
Akibat terjadinya gangguan adneksa akut contohnya torsi
adneksa atau ruptur kista ovarium.
Penyakit berat invasif pada saluran cerna, saluran kemih,
ureter atau saraf panggul.

Pasien dengan/suspek endometrioma


Pasien dengan diagnosis yang belum pasti sehingga
mempengaruhi terapi contohnya nyeri panggul kronis.
18

Pasien dengan infertilitas contohnya akibat nyeri atau massa


panggul.
Sebelum tindakan operasi dilakukan pada penderita nyeri akibat
endometriosis harus dilakukan evalusi preoperatif yang meliputi gejala
klinis, modalitias pencitraan dan efektivitas farmakoterapi. Modalitas
pencitraan yang dapat digunakan untuk mendeteksi endometriosis adalah
ultrasonografi transvaginal, kolonoskopi, barium enema radiografi, dan
MRI.11
Terapi bedah konservatif bertujuan untuk memperbaiki anatomi
dan mengatasi nyeri.Terapi bedah konservatif dipertimbangkan pada
wanita reproduktif yang berharap memiliki keturunan dasn mencegah
terjadinya menopause dini. Terapi bedah definitif terdiri dari
oophorektomi bilateral untuk menginduksi menopause, bisa dilakukan
histerektomi dansalphingektomi serta eksisi seluruh nodul dan lesi
endometriosis. Metode bedah ini dipertimbangkan bagi wanita dengan
nyeri hebat akibat endometriosis yang tidak merespon terapi konservatif,
tidak ingin memiliki anak lagi, histerektomi dengan indikasi kondisi
rongga panggul lainnya seperti fibroid dan menoragia. Pembedahan
secara laparoskopi maupun laparotomy dapat dilakukan, namun teknik
laparoskopi lebih banyak dilakukan karena visualisasi lapangan operasi
lebih luas, masa penyembuhan lebih cepat sehingga pasien dapat lebih
cepat beraktivitas normal.11
Endometriosis infiltratif didefinisikan sebagai lesi endometriosis
dengan penetrasi >=5 mm. Lesi dengan dalam dari > 10 mm dapat
menyebabkan nyeri. Terapi eksisi pada lesi endometriosis infiltratif
berperan besar dalam mengatasi nyeri.

2.14.

Terapi bedah pada endometriosis untuk mengatasi infertilitas


Terapi untuk mengatasi ingertilitas terdiri dari pengangkatan
jaringan endometriotik dengan adhesiolisis untuk mempertahankan
anatomi normal atau dengan menggunakan
bantuan teknologi
reproduktif. Indikasi laparoskopi antara lain tidak nyeri dan hasil
pemeriksaan pelvis normal atau nyeri dan hasil pemeriksaan pelvis
abnormal. Beberapa kondisi nyeri dan hasil pemeriksaan pelvis abnormal
antara lain dispareunia, dismenorea, diskezia atau nyeri panggung kronis
yang menyebabkan hendaya, nodul yang teraba pada ligamentum
uterosakralis merupakan tanda adanya kemungkinan endometriosis yang
infiltratif, massa adneksa persisten dengan diameter > 3 cm. Laparoskopi
merupakan salah satu metode operasi yang dapat digunakan untuk
mengangkat lesi endometriosis dan mempertahankan anatomi normal
dengan adhesiolisis dan preservasi ovarium dan tuba.11
19

2.15.

Farmakoterapi pada endometriosis untuk mengatasi infertilitas


Endometriosis
berhubungan
dengan
infertilitas,
pada
endometriosis tingkat lanjut yaitu terjadinya distorsi pada anatomi pelvis
akibat adhesi menghasilkan blokade mekanik pada tuba falopi sehingga
dapat terjadi gangguan ovulasi.
Terapi hormonal pada wanita dengan endometriosis untuk
mensupresi fungsi ovarium untuk meningkatkan fertilitas tidak efektif.
Supresi hormon setelah dan sebelum tindakan operatif tidak memberikan
keuntungan dan dapat menunda terjadinya konsepsi. Beberapa teknik
reproduksi bantuan dapat dilakukan contohnya inseminasi dan fertilisasi
in vitro (IVF). Inseminasi dengan stimulasi ovarium dapat meningkatkan
fertilitas pada penderita endometriosis. Suspresi hormon dengan agonis
GnRH selama 3-6 bulan sebelum IVF dapat meninkatkan presentase
keberhasilan konsepsi.11

20