Anda di halaman 1dari 33

BAB I

PENDAHULUAN
Sirosis hati ( liver cirrhosis) merupakan perjalanan patologi akhir berbagai
macam penyakit hati. Istilah sirosis diperkenalkan pertama kali oleh Laennec pada
tahun 1826. Diambil dalam bahasa Yunani Scirrhus atau Kirrhos yang artinya
warna orange atau kuning kecoklatan permukaan hati yang tampak saat otopsi.
Banyak bentuk kerusakan hati yang ditandai fibrosis.1,2
Penyakit hati menahun dan sirosis dapat ditimbulkan sekitar 35.000
kematian pertahun di Amerika Serikat. Sirosi merupakan penyebab kematian
utama yang kesembilan di Amerika dan bertanggung jawab terhadap 1,2% seluruh
kematian di amerika. Banyak pasien yang meninggal pada dekade keempat atau
kelima kehidupan mereka akibat penyakit ini setiap tahun ada tambahan 2000
kematian yang disebabkan karena gagal hati fulminan FHF dapat disebabkan
hepatitis virus (virus hepatitis A dan B), obat (asetaminofen), toksin (jamur
Amanita phalloides atau jamur yellow death-cap), hepatitis autoimun, penyakit
Wilson, dan berbagai peyakit lain yang jarang ditemukan. Pasien FHF memiliki
angka mortalitas sebesar 50-80%, kecuali ditolong dengan transplantasi hati.1,2
Angka kejadian sirosis hepatis yang dirawat di bangsal penyakit dalam
rumah sakit umum pemerintah di Indonesia umumnya berkisar antara 3.6-8.4% di
Jawa dan Sumatera, sedang di Sulawesi dan Kalimatan di bawah 1%. Secara
keseluruhan rata-rata prevalensi sirosis adalah 3.5% seluruh pasien yang dirawat
di bangsal penyakit dalam, atau rata-rata 47.4% dari seluruh pasien penyakit hati

yang dirawat. Perbandingan pria:wanita rata-rata adalah 2.1:1 dan usia rata-rata 44
tahun, serta kelompok usia terbanyak adalah 40-50 tahun.1,2
Salah satu komplikasi dari sirosis hepatis yang akan dibahas di sini adalah
asites, kata asites berasal dari kata Yunani askos yang berarti kantong (sac atau
bag). Pada laki-laki sehat, dapat ditemukan sedikit atau tidak ada cairan dalam
rongga peritoneum, sebaliknya pada perempuan sehat dapat diremukan sedikit
(200 cc) cairan tergantung dari fase siklus menstruasi. Jadi asites adalah timbunan
cairan secara patologis dalam rongga peritoneum, yang dapat disebabkan oleh
berbagai penyakit terutama pada penyakit hati kronik atau sirosis hepatis. Asites
pada pasien sirosis ini paling sering dijumpai di Indonesia1,2,3
Pada tulisan ini, pembahasan mengenai asites khusus yang ditemukan pada
penyakit hati kronik / sirosis hepatis di mana merupakan masalah klinis yang
selalu dijumpai dalam praktek dokter sehari-hari ; terlihat sederhana namun
sangat menentukan prognosis suatu penyakit sehingga perlu mendapat perhatian
yang serius, selain itu asites menyebabkan pengelolaan penyakit dasarnya menjadi
semakin komplek dan infeksi pada cairan asites harus dikelola dengan baik 1,3,
maka penulis memilih penatalaksanaan asites pada sirosis hepatis menjadi
tinjauan pustaka kali ini. Diharapkan hasil dari pembahasan ini dapat memberikan
manfaat berupa wawasan pengetahuan mengenai penatalaksanaan asites pada
sirosis hepatis.

BAB II
SIROSIS HATI DAN ASITES
A. Sirosis Hati
a. Definisi1-7
Istilah Sirosis hati diberikan oleh Laence tahun 1819, berasal dari kata
Khirros yang berarti kuning orange (orange yellow) karena pada sirosis hepatis
terjadi perubahan warna pada nodul-nodul yang terbentuk. Pengertian sirosis hati
adalah suatu kemunduran fungsi lIIIer yang permanen yang ditandai dengan
perubahan histopatologi, yaitu kerusakan pada sel-sel hati yang merangsang
proses peradangan dan perbaikan sel-sel hati yang mati sehingga menyebabkan
terbentuknya jaringan parut. Sel-sel hati yang tidak mati beregenerasi untuk
menggantikan sel-sel yang telah mati, akibatnya, terbentuk sekelompoksekelompok sel-sel hati baru (regeneratIIIe nodules) dalam jaringan parut.
b.

Etiologi1,9,10

1. Virus hepatitis (B,C,dan D)


2. Alkohol
3. Kelainan metabolic :
1) Hemakhomatosis (kelebihan beban besi)
2) Penyakit Wilson (kelebihan beban tembaga)
3) Defisiensi Alphal-antitripsin
4) Glikonosis type-III
5) Galaktosemia
6) Tirosinemia

4. Kolestasis
Saluran empedu membawa empedu yang dihasilkan oleh
hati ke usus, dimana empedu membantu mencerna lemak. Pada
bayi penyebab sirosis terbanyak adalah akibat tersumbatnya
saluran empedu yang disebut biliary atresia. Pada penyakit ini
empedu memenuhi hati karena saluran empedu tidak berfungsi atau
rusak. Bayi yang menderita Biliary berwarna kuning (kulit kuning)
setelah berusia satu bulan. Kadang bisa diatasi dengan pembedahan
untuk membentuk saluran baru agar empedu meninggalkan hati,
Transplantasi diindikasikan untuk anak-anak yang menderita
penyakit hati stadium akhir. Pada orang dewasa, saluran empedu
dapat mengalami peradangan, tersumbat, dan terluka akibat
primary biliary chirrosis atau primary sclerosing cholangitis.
Secondary biliary chirrosis dapat terjadi sebagai komplikasi dari
pembedahan saluran empedu.
5. Sumbatan saluran vena hepatica
1) Sindroma Budd-Chiari
2) Payah jantung
6. Gangguan Imunitas (Hepatitis Lupoid)
7. Toksin dan obat-obatan (misalnya : metotetrexat, amiodaron,INH,
dan lain-lain)
8. Operasi pintas usus pada obesitas
9. Kriptogenik

10. Malnutrisi
11. Indian Childhood Cirrhosis
c.

Insidens1,2

Penderita sirosis hati lebih banyak dijumpai pada kaum laki-laki jika
dibandingkan dengan kaum wanita sekitar 1,6 : 1 dengan umur rata-rata terbanyak
antara golongan umur 30 59 tahun dengan puncaknya sekitar 40 49 tahun.

d.

Klasifikasi1,2

Berdasarkan morfologi Sherlock membagi Sirosis hati atas 3 jenis,yaitu :


1. Mikronodular
Ditandai dengan terbentuknya septa tebal teratur. Di dalam septa
parenkim hati terdapat nodul halus dan kecil merata di seluruh
lobul. Sirosis mikronodular besar nodulnya sampai 3 mm,
sedangkan sirosis makronodular ada yang berubah menjadi
makronodular

sehingga

dijumpai

campuran

mikro

dan

makronodular.
2. Makronodularsirosis makronodular ditandai dengan terbentuknya
septa dengan ketebalan bervariasi. Besar nodul juga bervariasi, ada
nodul besar yang didalamnya adalah daerah luas dengan parenkim
yang masih baik atau terjadi regenerasi parenkim.
3. Campuran

(yang

memperlihatkan

makronodular)
Secara Fungsional Sirosis terbagi atas :

gambaran

mikro-dan

1. Sirosis hati kompensata atau sering disebut dengan Laten Sirosis


hati. Pada stadium kompensata ini belum terlihat gejala-gejala
yang nyata. Biasanya stadium ini ditemukan pada saat pemeriksaan
screening.
2. Sirosis hati Dekompensata Dikenal dengan ActIIIe Sirosis hati, dan
stadium ini biasanya gejala-gejala sudah jelas, misalnya ; ascites,
edema dan ikterus

e.

Tanda dan Gejala Klinis1,2


Pasien dengan sirosis dapat datang ke dokter dengan sedikit

keluhan, dapat tanpa keluhan sama sekali, atau dengan keluhan penyakit lain.
Beberapa keluhan dan gejala yang sering timbul pada sirosis antara lain adalah :
kulit berwarna kuning, rasa mudah lelah, nafsu makan menurun, gatal, mual,
penurunan berat badan, nyeri perut dan mudah berdarah.
Pasien sirosis juga dapat mengalami keluhan dan gejala akibat
komplikasi dari sirosis hatinya. Pada beberapa pasien, komplikasi ini dapat
menjadi keluhan yang membawanya pergi ke dokter. Pasien sirosis dapat tetap
berjalan

kompensata

selama

bertahun-tahun,

sebelum

berubah

menjadi

dekompensata. Sirosis dekompensata dapat dikenal dari timbulnya bermacam


komplikasi seperti ikterus, perdarahan varises, asites, atau ensefalopati.
Sesuai dengan konsensus Braveno III, sirosis hati dapat diklasifikasikan
menjadi empat stadium klinis berdasarkan ada tidaknya varises, ascites, dan
perdarahan varises5 :

Stadium 1: tidak ada varises, tidak ada asites,


Stadium 2: varises, tanpa ascites,
Stadium 3: ascites dengan atau tanpa varises dan
Stadium 4: perdarahan dengan atau tanpa ascites.

Stadium 1 dan 2 dimasukkan dalam kelompok sirosis kompensata,


semetara stadium 3 dan 4 dimasukkan dalam kelompok sirosis dekompensata.
Pada pasien ini, didapatkan adanya ascites, juga adanya keluhan nafsu makan
berkurang, mual, BAK, sehingga memperkuat diagnosis sirosis hepatis
dekompensata.
f.

Pemeriksaan fisik1,2
Pemeriksaan fisik yang khas pada pasien dengan sirosis hepatis

antara lain:
1. Spider naevi (spider angioma/spiderangimata/spider telangiektasi)
adalah suatu lesi vaskular yang dikelilingi beberapa vena-vena
kecil. Tanda ini sering ditemukan di bahu, muka dan lengan atas.
Mekanisme terjadinya tidak diketahui, ada anggapan dikaitkan
dengan peningkatan rasio estradiol/testosteron bebas. Tanda ini
juga bisa ditemukan selama hami, malnutrisi berat, bahkan
ditemukan pula pada orang sehat, walau umumnya ukuran lesi
kecil.
2. Eritema palmaris yaitu kemerahan pada thenar dan hipothenar
telapak tangan. Hal ini juga dikaitkan dengan perubahan

metabolisme hormon estrogen. Tanda ini juga tidak spesifik pada


sirosis. Ditemukan pula pada kehamilan, artritis reumatoid,
hipertiroidisme, dan keganasan hematologi.
3. Peribahan kuku-kuku Muchrche berupa pita putih horisontal
dipisahakan dengan warna normal kuku. Mekanismenya juga
belum diektahui, diperkirakan akibat hipoalbuminemia. Tanda ini
juga bisa ditemukan pada kondisis hipoalbuminemia yang lain
seperti sindron nefrotik.
4. Jari gada lebih sering ditemukan pada sirosis bilier. Osteoartopati
hipertrofi suatu prisotitis proligeratif kronik, menimbulkan nyeri.
5. Kontraktur Dupuytren akibat fibrosis fasia palmaris menimbulkan
kontraktur fleksi jari-jari berkaitan dengan alkoholisme tetapi tidak
secara spesifik berkaitan dengan sirosis. Tanda ini juga bisa
ditemukan pada pasien diabetes melitus, distrofi relfeks simpatetik,
dan perokok ang juga mengkonsumsi alkohol.
6. Ginekomastia, secara histologis berupa proliferasi benigna jaringan
glandula mammae laki-laki, kemungkinan akibat peningkatan
androstenedion. Selain itu ditemukan juga hilangnya rambut dada
dan aksila pada laki-laki, sehingga laki0laki mengalami perubahan
ke arah feminisme. Kebalikannya pada perempuan menstruasi
cepat berhenti sehingga dikira fase menopause.
7. Atrofi testis hipogonadisme menyebabkan impotensi dan infertil.
Tanda ini menonjol pada alkoholik sirosis dan hemokromatosis.

8. Fetor hepatikum
Bau nafas yang khas pada pasien sirosis disebabkan peningkatan
konsentasi dimetil sulfid akibat pintasan porto sistemik yang berat.
9. Splenomegali
Sering ditemukan pada sirosis yang penyebabnya nonalkoholik.
Pembesaran ini akibat kongesti pulpa merah lien karena hipertensi
porta.
10. Asites
Penimbunana cairan dalam rongga peritonium akibat hipertensi
porta dan hipoalbuminemia, caput medusa juga sebagai akibat dari
hipertensi porta.
11. Ikterus
12. Asterixis-bilateral tetapi tidak sinkron berupa gerakan mengepakngepak dari tangan, dorsofleksi tangan.
g.

Pemeriksaan Laboratorium
Adanya

sirosis

dicurigai

bila

ada

kelainan

pemeriksaan

laboratorium antara lain1,2:


1. SGOT (AST)

dan SGPT (ALT)

meningkat tapi tidak terlalu

tinggi, dimana biasanya SGOT>SGPT.


2. Alkaline fosfatase meningkat.
3. Bilirubin meningkat.
4. Albumin menurun sedangakan globulin meningkat.
5. PT memanjang.

6. Na menurun.
7. Kelainan hematologi meliputi anemia, trombositopenia dan
leukopenia.
h.Diagnosis1,2
Pada stadium kompensasi sempurna kadang-kadang sangat sulit
menegakkan diagnosis sirosis hati. Pada proses lanjutan dari kompensasi
sempurna mungkin bisa ditegakkan diagnosis dengan bantuan pemeriksaan klinis
yang cermat, laboratorium biokimia / serologi, dan pemeriksaan penunjang
lainnya. Pada saat ini penegakan diagnosis sirosis hati terdiri dari pemeriksaan
fisik, laboratorium, dan USG. Pada kasusu tertentu diperlukan pemeriksaan biposi
hati atau peritoneoskopi karena sulit membedakan hepatitik kronik aktif yang
berat dengan sirosis hati dini.
Pada stadium dekompensata diagnosis kadangkala tidak sulit karena gejala
dan tanda-tanda klinis sudah tampak dengan adanya komplikasi.
Untuk memperkuat diagnosis, maka dapat dilakukan rencana pemeriksaan
penunjang sebagai berikut:
1) Pemeriksaan endoskopi
Varises esofagus dapat ditemukan secara kebetulan pada
pemeriksaan endoskopi. Sesuai dengan konsensus Baveno III, bila
pada pemeriksaan endoskopi pasien sirosis tidak ditemukan
varises, dianjurkan pemeriksaan endoskopi ulang dalam 2 tahun.
Bila ditemukan varises kecil, maka dilakukan endoskopi dalam 1

10

tahun, dan jika ditemukan varises besar, maka secepatnya


dilakukan tindakan preventif untuk mencegah perdarahan pertama.
Pada pasien ini, endoskopi direncanakan untuk melihat penyebab
terjadinya melena. Umumnya hal tersebut disebabkan pecahnya
suatu varises esofagus atau adanya gastritis erosif. Bila nanti pada
pemeriksaan endoskopi ditemukan adanya varises esofagus yang
pecah, maka ini akan mendukung diagnosis sirosis hepatis
dekompensata, karena pecahnya varises esofagus merupakan
manifestasi dari hipertensi portal
2) Biopsi hati
Pemeriksaan

biopsi

hati

merupakan

gold standard untuk

menegakkan diagnosis sirosis hepatis. Karena pada kasus tertentu


sulit untuk membedakan antara hepatitis kronik aktif yang berat
dengan suatu keadaan sirosis hepatis dini. Oleh karena itu pada
kasus pasien ini, direncanakan untuk dilakukan pemeriksaan biopsi
hati. Bila pada pemeriksaan biopsi hati didapatkan keadaan fibrosis
dan nodul-nodul regenerasi sel hati, maka diagnosis sirosis hepatis
dapat ditegakkan dengan pasti.
i.

Prognosis1,2
Prognosis sirosis sangat bervariasi dipengaruhi sejumlah faktor

meliputi etiologi, beratnya kerusakan hati, komplikasi dan penyakit lain yang
menyertai. Klasifikasi Child-Pugh biasanya digunakan untuk prognosis pasien
sirosis. Variabelnya meliputi konsentrasi bilirubin, albumin, ada tidaknya asites

11

dan ensefalopati. Klasifikasi ini berkaitan dengan angka harapan hidup. Angka
harapan hidup selama 1 tahun berturut-turut untuk pasien dengan klasifiksi A,B,C
adalah 100, 80, dan 45%.
Klasifikasi Child-Pugh

Ensefalopati
Asites
Bilirubin

1
Nihil
<2

Nilai
2
Minimal
Minimal
2-3

3
Berat/koma
Masif
>3

(mg/dl)
Albumin

>3,5

2,8-3,5

<2,8

(g/dl)
PT

<1,7

1,7-2,3

>2,3

Keterangan nilai:

j.

Child A = 5-6

Child B = 7-9

Child C = 10-15

Komplikasi1,2
1) Perdarahan gastrointestinal: Hipertensi portal menimbulkan
varises oesopagus, dimana suatu saat akan pecah sehingga
timbul perdarahan.
2) Spontaneus bacterial peritonitis yaitu, infeksi cairan asites oleh
suatu jenis bakteri tanpa ada bukti infeksi sekunder intra
abdominal, biasanya pasien ini tanpa gejala namun dapat
timbul demam dan nyeri abdomen.

12

3) Sindrom hepatorenal dimana terjadi gangguan fungsi ginjal


akut berupa oligur, peningkatan ureum, kreatinin tanpa adanya
kelainan organik ginjal. Kerusakan hati lanjut menyebabkan
penurunan perfusi ginjal yang berakibat pada penurunan filtrasi
glomerulus.
4) Karsinoma hepatosellular. Kemungkinan timbul karena adanya
hiperflasia noduler yang akan berubah menjadi adenomata
multiple dan akhirnya menjadi karsinoma yang multiple.
5) Infeksi. Misalnya peritonitis, pnemonia, bronchopneumonia,
tbc paru, glomerulonephritis kronis, pielonephritis, sistitis,
peritonitis, endokarditis, srisipelas, septikema
6) Hepatic encephalopathy.
Merupakan gangguan neuropsikiatrik akibat disfungsi hati,
mula-mula

ada

gangguan

tidur

berupa

insomnia

dan

hipersomnia selanjutnya dapat timbul gangguan kesadaran


yang berlanjut sampai koma.
7) Hepatopulmonary Syndrom.
Terdapat hidrothoraks dan hipertensi portopulmonal.
8) Hypersplenisme.
9) Edema dan ascites.
B. Asites
a.

Definisi3,5,6

13

Kata asites berasal dari kata Yunani askos yang berarti kantong (sac atau
bag). Pada laki-laki sehat, dapat ditemukan sedikit atau tidak ada cairan dalam
rongga peritoneum, sebaliknya pada perempuan sehat dapat diremukan sedikit
(200 cc) cairan tergantung dari fase siklus menstruasi. Jadi asites adalah timbunan
cairan secara patologis dalam rongga peritoneum, yang dapat disebabkan oleh
berbagai penyakit terutama pada penyakit hati kronik atau sirosis hepatis.
b.

Patofisiologi3,5,6
Ada beberapa teori yang menerangkan patofisiologi asites transudasi.

Teori-teori itu misalnya underfilling, overfilling dan periferal vasodilatation.


Menurut teori underfilling asites dimulai dari volume cairan plasma yang
menurun akibat hipertensi porta dan hipoalbuminemia. Hipertensi porta akan
meningkatkan tekanan hidrostatik enosa ditambah hipoalbuminemia akan
menyebabkan transudasi, sehingga volume cairan intravaskular menurun. Akibat
volume cairan intravaskular menurun, ginjal akan bereaksi dengan melakukan
reabsorpsi air dan garam melalui mekanisme neurohormonal. Sindrom
hepatorenal terjadi bila volume cairan intravaskular sangat menurun. Teori ini
tidak sesuai dengan hasil penelitian selanjutnya yang menunjukkan bahwa pada
pasien sirosis hati terjadi asodilatasi perifer, vasodilatasi splanchnic bed,
peningkatan volume cairan intraaskular dan curah jantung.
Menurut teori overfilling mengatakan bahwa asites dimulai dari ekspansi
cairan plasma akibat reabsorpsi air oleh ginjal. Gangguan fungsi itu terjadi akibat
peningkatan aktifitas hormon anti-diuretik (ADH) dan penurunan aktifitas hormon
natriuretik karena penurunan fungsi hati. Teori overfilling tidak dapat
menerangkan kelanjutan asites menjadi sindorm hepatorenal. Teori ini juga gagal

14

menerangkan gangguan neurohormonal yang terjadi pada sirosis hati dan asites.
Evolusi dari kedua teori itu adalah teori vasodilatasi perifer.
Menurut teori vasodilatasi perifer faktor patogenensis pembentukan asites
yang amat penting adalah hipertensi porta yang sering disebut sebagai faktor lokal
dan gangguan fungsi ginjal yang sering disebut faktor sistemik. Akibat
vasokontriksi dan fobrotisasi sinusoid terjadi peningkatan resistensi sistem porta
dan terjadi hipertensi porta. Peningkatan resistensi vena porta diimbangi dengan
vasodilatasi splanchnic bed oleh vasodolator endogen. Peningkatan resistensi
sistem porta yang diikuri oleh peningkatan aliran darah akibat vasodilatasi
splanchnic bed menyebabkan hipertensi porta menjadi menetap. Hipertensi porta
akan meningkatakan tekanan transudasi terutama di sinusoid dan selanjutnya
kapiler usus. Transudat

akan terkumpul di rongga peritoneum. Vasodilator

endogen yang dicurigai berperan antara lain : glukagon, nictric oxide, calcitonine
gene related peptide, endotelim, faktor natriuretik atrial, polipeptida vasoaktif
intestinal, substasi P, prostatglandidn, enkefalin, dan tomor necrosis factor (TNF).
Vasodilator endogen pada saatnya akan mempengaruhi sirkulasi arterial sistemik;
terdapat peningkatan vasodilatasi perifer sehingga terjadi proses underfilling
relatif. Tubuh akan bereaksi dengan meningkatkan aktifitas sistem sarah simpatik,
sistem renin-angiotensin-aldosteron dan arginin vasopresin. Akibat selanjutnya
adalah peningkatan reabsorpsi air dan garam oleh ginjjal dan peningkatan indeks
jantung.
Pada sirosis hepatis yang makin lanjut aktifitas neurohumoral meningkat,
sistem renin-angiotensin lebih meningkat, sensitifitas terhadap atrial peptide
natriuretik menurun sehingga lebih banyak air dan natrium yang diretensi. Terjadi

15

ekspansi volume darah yang menyebabkan overflow cairan ke dalam rongga


peritoneum dan terbentuk asites lebih banyak. Pada pasien sirosis hepatis dengan
asites terjadi aktifitas sintesis NO lebih tinggi dibanding sirosis hepatis tanpa
asites. Menurut terori vasodilatasi bahwa teori underfilling prosesnya terjadi lebih
awal, sedangkan terori overflow bekerja belakangan setelah proses penyakit lebih
progresif. Beberapa faktor yang berperan dalam pembentukan asites adalah:
Hipoalbuminmia : walaupun hipertensi porta sangat berperan dalam
pembentukan asites dengan terjadinya peningkatan tekanan hidrostatik
pada

pembuluh-pembuluh

darah

kapiler

splanknik,

maka

hipoalbuminemia juga mempunyai peran melalui tekanan onkotik


plasma yang menurun sehingga terjadi ekstravasasi cairan dari plasma
ke dalam rongga peritonium. Pada sirosis hepatis, asites tidak
ditemukan kecuali telah terjadi hipertensi portal dan hipoalbuminemia.
Cairan limfe : akibat distensi dan sumbatan sinusoid dan pembuluhpembuluh limfe pada pasien sirosis hepatis maka terjadi banyak
hambatan aliran limfe dan menjadi lebih banyak sehingga merembes
dengan bebas melalui permukaan hari yang sirotik masuk ek dalam
rongga peritonium dan memberi konstribusi dalam pembentukan asites.
Berbeda dengan cairan transudat yang berasal dari cabang vena porta,
cairan limfe hepatik dapat merembes masuk ke dalam rongga
peritoneum walaupun hipoalbuminemia belum tampak nyata dengan
melalui lapisan sel-sel endotel sinusoid yang hubungannya satu sama
lain tidak rapat.

16

Ginjal : berperan penting dalam mempertahankan pembentukan asites.


Pasien sirosis dengan asites, ginjal tidak dapat mengeluarkan cairan
yang berlebihan secara normal tetapi sebaliknya terjadi peningkatan
absorbsi natrium baik pada tubulus proksimal maupun tubulus distal,
dimana yang terakhir terjadi akibat penignkatan aktifitas renin plasma
dan hiperaldosteronisme sekunder. Disamping itu terjadi vasokonstriksi
renal yang mungkin disebabkan oleh peningkatan serum prostatglandin
atau kadar katekolamin yang juga berperan dalam retensi natrium.
Terakhir peranan endotelin sebagai vasokonstriktor yang kuat diduga
pula ikut berperan dalam pembentukan asites.
c.

Gambaran klinis dan Diagnosis asites3,6


Pada pasien sirosis hepatis dengan hipertensi portal disertai asites,

pemeriksaan difokuskan pada hal-hal sebagai berikut:

Anamnesis : umunya pasien dapat merasakan berat badannya


meningkat atu perut terasa memebsar dan tegang, sehinga datang
berkonsultasi ke dokter. Ditanyakan kemungkinan adanya kelainan
lain yang dapat menyebabkan timbulnya asites selain dari penyakit
hati kronik / sirosis hepatis seperti : penyakit jantung, penyakit ginjal,
malnutrisi, penggunaan obat-obat tertentu, penyaki infeksi/keganasan
pada perut dan lain-lain.

Pemeriksaan fisik : difokuskan untuk mendeteksi penyakit hati


kronik/sirosis hepatis, seperti adanya hipertensi portal dengan tandatanda splenomegali, bendungan vena-vena dinding perut, hernia

17

umbilikal, adanya ikterus, spider nevi, eritema palmaris, muka abuabu, atrofi testis atau ginekomastia pada laki-laki dan lain-lain.
Pemeriksaan abdomen khusus untuk mendeteksi asites seperti bunyi
timpani pada perkusi perut pasien yang tidur terlentang disebabkan
liku-liku usus yang berisi udara mengapu di atas cairan asites, perut
membengkak ke samping kanan dan kiri akibat tekanan dari cairan
asites pada dinding perut (bulging flanks). Bunyi pekak perut yang
berubah apabila pasien dimiringkan ke kiri atau ke kanan ( shifting
dullnes_) bila cairan asites sekitar 1500 cc. mendeteksi cairan asites
pada pasien dengan knee-chest apabila cairan minimal 120 cc ( puddle
sign). Gelombang cairan (fluid wave) apabila satu sisi perut diperkusi
dan sisi lainnya merasakan hantaran gelombang pada pasien yang
terlentang.

Pemerikan

penunjang

Pemeriksaan

penunjang

yang

dapat

memberikan informasi untuk mendeteksi asites adalah ultrasonografi.


Untuk menegakkan diagnosis asites, ultrasonografi mempunyai
ketelitian yang tinggi walaupun cairan asites kurang dari 100 cc dan
dapat sekaligus mendeteksi adanya hipertensi portal dengan melihat
ukuran limpa lebih dari 12 cm dan vena porta yang melebar > 13 mm.
kelainan lain dalam abdomen dapat dideteksi sebagai diagnosis
banding dengan asites pada pasien kegemukan, kista ovarium, massa
lain dalam mesenterium.

Pemeriksaan imaging lainnya sepeteri

computer tomography (CT) abdomen juga dapat digunakan untuk

18

mendeteksi asites namun pemeriksaan ini biayanya mahal dan kecuali


bila pemeriksaan USG abdomen sukar memastikan adanya asites.
Pemeriksaan penunjang lainnya adalah pungksi asites dimana
merupakan cara yang cepat dan ekonomis untuk mendiagnosis adanya
asites, melihat profil / warna cairan dan analisis cairan untuk
menentukan kausa. Punksi asites aman dilakukan walaupun ditemukan
adanya koagulopati. Indikasi punksi asites : asites yang baru timbul
sebagai tindakan rutin, pasien dengan asites yang telah dirawat
berulang kali, bila terdapat tanda-tanda infeksi seperti demam, nyeri
perut dan leukositosis, dll. Dan sebagai tindakan terapi pada asites
yang besar atau asites refrakter yang menyebabkan gangguan lain
seperti sesak nafas.
Teknik dan tempat punksi asites menggunakan jarum suntik ukuran
22 dengan teknik Z track untuk mencegah cairan merembes setelah
punksi dilakukan, dipunksi pada kuadran kiri bawa 2 jari di atas dan 2
jadi medial SIAS atau pada garis tengah antara simpisis pubis dan
umbilikus. Analisis cairan asites pada inspeksi cairan asites dapat
dibedakan dalam hal warna cairan : transparan agak kekuningan,
merah muda, darah, cairan kilous, keruh atau pus. Pemeriksaan asites
yang

penting

hitung

jenis

sel,

bila

terjaid

infeksi

inflamasiditemukan neutrositik asites ( PMN e 250 sel/mm3) dan


untuk asites yang mengandung darah : jumlah sel darah merah >
10.000 / mm3 dan setiap 250 sel eritrosis dikeluarkan 1 sel PMN untuk
koreksi 1 sel PMN yang masuk ke dalam asites. Mengukur kadar

19

albumin untuk menghitung serum sacites albumin gradiens (SAAG).


SAAG adalah serum labumin minus albumin cairan asites, apabila
SAAG > 1,1 gr/dl, maka 97 % dapat mendiagnosis adanya hipertensi
portal sehingga berguna untuk mempersimpit diagnosis banding.
Pengukuran total protein cairan asites sangat berguna untuk
menetukan kausa asites dan bila kadar pritein < 1,0 g/dl merupakan
faktor resiko untuk terjadinya infeksi sangat tinggi. Melakukan kultur
bakteri

gram

negatif/positif/aerob/anaerob.

Pemeriksaan

sel-sel

kanker, kilous dan lain-lain, dan menentukan derajat jumlah asites


secara semi kuantitatif. Grade 1 asites dideteksi dengan pemeriksaan
yang teliti, grade 2 mudah dideteksi tetapi volume masih relatif
sedikit, grade 3 asites sudah jelas tetapi perut tidak tegang, dan grade
5 asites dalam jumlah besar dengan perut tegang.
Dalam hal yang singkat pemeriksaan cairan asites dapat
memberikan informasi penting untuk pengelolaan selanjutnya seperti:
1. Gambaran makroskopik
Cairan asites hemoragik, sering dihubungkan dengan keganasa.
Warna kemerahan dapat juga dijumpai pada asites karena sirosis
hepatis akibat ruptur kapiler peritoneum. Chillous ascites
merupakan tanda ruptur pembuluh darah limfe sehinga cairan limfe
tumpah ke peritoneum.
2. Gradien nilai albumin serum dan asites
Pemeriksaan ini sangat pentng untuk membesakan asites yang ada
hubungannya dengan hipertensi porta atau asites eksudat.

20

Disepakati bahwa gradien dikatakan tinggi bila nilainya > 1.1


gram/dL. Kurang dari nilai itu disebut rendah. Gradien tinggi
terdapat pada asites transudasi dan berhubungan dengan hipertensi
porta sedangkan nilai gradien rendah lebih sering terdapat pada
asites eksudat. Konsentasi protein asites kadang-kadang dapat
emnunjukan asal asites, misalnya : protein asites < 3 gram /dl lebih
sering terdapat pada asites transudat sedangkan konsentrasi protein
> 3 gram/ dl sering dihubungankan dengan asites eksudat.
Pemeriksaan ini terbukti tidak akurat karena nilai akurasinya hanya
kira-kira 40 %.
3. Hitung sel
Peningkatan jumlah leukosit menunjukan proses inflamasi. Untuk
menilai asal infeksi lebih tepat digunakan hitung jenis sel. Sel PMN
yang meningkat lebih dari 250/mm 3 menunjukkan peritonitis
bacterial spontan, sedangkan peningkatan MN lebih sering terjadi
pada peritonisis tuberkulosa atau karinomatosis.
4. Biakan kuman
Biakan kuman sebaiknya dilakuakn pada setiap pasien asites yang
dicurigai terinfeksi. Asites yang terinfeksi akibat perforasi usus
akan menghasilkan kuman polimikroba sendangkan peritonitis
bakteri spontan monomikroba. Metoda pengambilan sampel untuk
biakan kuman asites sebaiknya dengan sampel biakan kuman dari
darah yakni, bed side innoculation blood culture botle.

21

5. Pemeriksaan sitologi
Pada kasus-kasus karsinomatosis peritoneum, pemeriksaan sitologi
asites dengan cara yang baik memberikan hasil true positive
hampir 100 %. Sampel untuk pemeriksaan sitologi harus cukup
banyak ( 200 ml) untuk meningkatkan sensitivitas. Harus diingat
banyak

tumor

penghasil

asites

tidak

melalui

mekanisme

karsinomatosis peritoneum sehingga tidak dapat dipastikan melalui


pemeriksaan sitologi asites. Tumor-tumor itu misalnya : karsinoma
hepatoselular masif, tumor hati metastasis, limfoma yang menekan
aliran limfe.
d.

Manajemen asites sirotik3,6,9,10

Suatu tanda asites adalah meningkatnya lingkar abdomen. Penimbunan cairan


yang sangat nyata dapat menyebabkan nafas pendek karena diafragma meningkat.
Dengan semakin banyaknya penimbunan cairan peritoneum, dapat dijumpati
cairan lebih dari 500 ml pada saat pemeriksaan fisik dengan pekak alih,
gelombang cairan, dan perut yang membengkak. Jumlah yang lebih sedikit dapat
dijumpai dari pemeriksaan USG atau parasentesis.
Pembatasan garam adalah metode utama pengobatan asites. Obat diuretik
juga dapat digunakan digabungkan dengan diet rendah garam. Kini telah tersedia
berbagai obat dan program diuretik, namun yang penting adalah memberikan
diuretik secara bertahap untuk menghindari diuresis berlebihan kehilangan cairan
dianjurkan tidak lebih dari 1.0 kg /hari bila terjadi efdem perifer dan asites.

22

Ketidakseimbangan elektrolit harus dihindari, sebab obat diuretik dapat


mencetuskan ensefalopati hepatikum.
Parasentesis adalah tindakan memasukkan suatu kanula ke dalam rongga
peritoneium untuk mengeluarkan cairan asites. Pada masa lalu, parasentesis
adalah suatu bentuk pengobatan lazim untuk asites, namun tidak lagi digunkaan
karena memiliki efek yang merugikan. Terdapat bahaya tercetusnya hipovolemia,
hipokalemia, hiponatremia, ensefalopati hepatika, dan gagal ginjal. Cairan asites
dapat mengandung10 hingga 30 g protein / L, sehingga albumin serum kemudian
mengalami deplesi, mencetuskan hipotensi, dan tertimbunnya kembali cairan
asites. Oleh karena itu penggantian albumin melalui IV dapat diberikan pada
parasentesis untuk menghindari timbulnya komplikasi ini. Parasentesis biasnya
dilakukan hanya untuk alasan diagnostik dan bila asites menyebabkan kesulitan
bernapas yang berta akibat volume cairan yang besar. Beberapa penderita asites
juga mengalami efusi pleura, terutama dalam hemitoraks kanan. Cairan ini
diperkirakan memasuki toraks melalui air mata dalam pars tendinosa diafragma
karena tekanan abdomen yang meningkat.
e.

Prognosis3,6,9,10

Pada pasien asites sirotik rawat jalan angka kematian diperkiran 50 % dalam
kurun waktu 3 tahun, dan pada pasien asites sirotik yang refrakter prognosis
menjadi lebih jelek dengan angka survival kurang dari 50 % dalam waktu 1 tahun.

23

BAB III
PENATALAKSANAAN ASITES PADA SIROSIS HATI

A. Manajemen asites sirotik


Pengobatan asites sirotik tidak memberikan nilai yang berarti dalam
perbaikan angka survival pasien, namun demikian sangat penting artinya bukan
saja dalam memperbaiki kualitas hidup pasien tetapi juga mencegah terjadinya
komplikasi yang berat seperti peritonitis bakteri spontan yang tidak terjadi pada
pasien sirosis hepatis tanpa asites dan sindroma hepatorenal. Pemilihan cara terapi
harus rasional berdasarkan konteks patogenesis pembentukan asites sirotik seperti
pada gambar di bawah ini.

SIROSIS

KEKEBALA
N
INTRAHEPA
R KE

Kekebalan
arterioral
sistemik

TEKANAN
SINUSOIDAL

volume darah
arteri efektif

ASITES

RESISTENSI
AIR DAN
NATIRUM

Aktivasi
sistem
neurohumoral

Gambar 1. Pemilihan terapi asites berdasarkan konteks patogenesis. Dikutip dari GarciaTsao G. Current Management of the Complication of Cirrhosis and Portal
Hypertension : variceal hemorrhage,
24ascites, and spontaneous bacterial peritonitis.
Gastroenterology 2001 ; 120: 734

1. Membuat keseimbangan negatif garam/natrium


Pembatasan garam ( 2 gr/hari atau 88 mEq/hari untuk pasien
rawat jalan dan 1 gr/ hari untuk pasien rawat inap) merupakan cara
terapi sederhana dengan tujuan untuk membuat keseimbangan
negatif garam dalam arti output garam harus lebih besar dari input.
Hal ini sangat penting oleh karena retensi garam merupakan faktor
penting

dalam

patogenesis

asites. Diit

dan istirahat

akan

mengeluarkan cairan asites melalui eksresi garam dalam urin ( 50


mEq/hari) pada 10-20% pasien dengan asites grade 2, pasien dengan
asites grade umumnya retensi garam cukup tinggi sehingga harus
dikelola dengan pembatasan garam dan pemberian diuretik.
Pembatasan garam dalam diit biasanya tidak menimbulkan
komplikasi kecuali berkurangnya nafsu makan akibat makanan
terasa hambar. Apabila pembatasan garam menimbulkan gangguan
berat pada intake makanan maka sebaiknya garam diberikan bebas
terkontrol. Pembatasan air ( 1000 cc/hari) hanya dilakukan apabila
terjaid hiponatremia yang persisten. Pemberian diuretik biasanya
dibutuhkan pada 90 % pasien dengan asites khususnya asites grade
dan balans garam tetapi positif walaupun pembatasan garam
sudah dilakukan. Spironolakton merupakan diuretik pilihan pertama
dalam terapi dan berfungsi menghalangi reabsorbsi garam/Na pada
tubulus distal ginjal. Furosemide merupakan loop diuretik efeknya
lebih kurang dibanding dengan spironolakton oleh karena garam
yang tidak diabsorbsi di loop henle dapat diserap kembali di tubulus
25

distal/kolektifus oleh karena hiperaldosteron pada pasien sirosis


hepatis.
Kombinasi 2 jenis diuretik dapat diberikan apabila monoterapi
dengan spironolakton efeknya tidak memadai dan yang terbaik
adalah kombinasi spironolakton dan furosemide yang bekerja pada
tempat berbeda dalam nefron : dosis spironolakton 25-200 mg/hari
secara oral dan bila diperlukan dapat dinaikkan secara bertahap
dengan dosis maksimal 400 mg/hari. Efek maksimal biasanya
dicapai setelah 3 hari pemberian dan dosis kombinasi spironolakton
dan furosemide harus berimbang dan bila perlu dinaikkan juga
secara

bertahap.

Terapi

awal

dengan

pemberian

100

mg

spironolakton ditambah 40 mg furosemide / hari. Dosis ditingkatkan


dengan tetap mempertahankan ratio misalnya 200 mg spironolakton
+ 80 mg furosemide /hari dan maksimal 400 mg + 160 mg/hari.
Keseimbangan negatif garam disertai penurunan berat badan 0.5
gr/hari dianggap memadai. Namun apabila terdapat edema pretibial
bersama asites maka kehilangan garam lebih banyak dan penurunan
BB 1 kg/hari lebih cepat masih dapat ditoleransi pasien.
Hal-hal yang membatasi pengunaan diuretik pada terapi asites :
dapat

menyebabkan

kerusakan ginjal

timbulnya

beberapa

komplikasi

(25 %) akibat penurunan volume

seperti
darah

intravaskular, hiponatremia (28 %) dan koma hepatikum (26%) dan


spironolakton dapat menyebabkan ginekomasstia yang nyeri dan bila
terjadi diganti dengan amiloride salah satu diuretik potassium-

26

sparing tidak menyebabkan ginekomastia namun tidak seefektif


spironolakton.
2. Mengeluarkan cairan dan meningkatkan volume intravaskular.
Parasintesis cairan dengan jumlah besar large volume
paracintesis (LVP) merupakan cara lama digunakan sejak tahun
1950 tetapi dihentikan akibat evaluasi yang salah dalam hal
komplikasi yang ditimbulkan ( hipotensi dan gagal ginjal) tetapi
pada tahun 1980 dievaluasi dan punksi asites dilakukan kembali
dengan volume yang besar (5 liter/hari) dan tidak ditemukan efek
yang berbahaya pada sirkulasi sistemik maupun fungsi ginjal atau
kematian.
Pengeluaran asites 5 liter/hari disertai pemberian albumin
perinfus ( meningkatkan volume intravaskular dan untuk
menaikkan tekanan onkotik plasma) lebih cepat mengurangi asites
dengan komplikasi rendah dibanding dengan pemakaian diuretik.
LVP tanpa pemberian albumin atau sintetik plasma ekspander
(hemacel, dekstran 70/40) dapat menyebabkan hiponatremia dan
gangguan ginjal.
Peningkatan aktivitas plasma renin dan aldosteron menunjukan
bahwa LVP tanpa pemberian albumin lebih lanjut akan
menurunkan volume efektif arterial sehingga dapat terjadi
disfungsi sirkulasi post parasintesis. Dosis albumin 6-8 gr/liter
asites yang dikeluarkan dan apabila punksi kurang dari 5 liter dapat
digunakan sintetik plasma ekspander. LVP terutama dilakukan pada
asites grade 4 atau asites yang refrakter.

27

Terapi asites refrakter, asites refrakter adalah asites yang tidak


dapat dimobilisasi atau rekuren yang cepat terjadi sesudah punksi
dan tidak dapat dicegah dengan pemberian terapi medik. Ada 2 tipe
asites refrakter : diuretik resisten : kurang berespons terhadap
pembatasan garam / NA dan pemebrian diuretik maksimal dan
diuretik intracable terjadinya komplikasi yang diinduksi oleh
diuretik sehingga menghambat pemberian dosis diuretik yang
efektif. LVP disertai pemberian infus albumin (6-8 gr/L asites)
merupakan terapi standar asites refrakter dan bila sebelumnya
mendapat terapi diuretik harus dihentikan. Apabila LVP harus
dilakukan berkali-kali maka pilihan terapi berikutnya adalah
transjugular intrahepatic portal systemic stent-shunt (TIPS).
Paracintesis asites sebaiknya tidak dilakukan pada pasien sirosis
dengan Child-Pugh C, kecuali asites tersebut refrakter.
3. Mengurangi

hipertensi

sinusoid

dan

penambahan

volume

intravaskular
Oleh karena hipetensi portal/sinusoid adalah faktor utama
terjadinya asites maka menurunkan tekanan portal/sinusoid
merupakan salah satu cara terapi asites khususnya yang refrakter
terhadap terapi diuretik. TIPS (transjugular intrahepatic portal
systemic stent-shunt) merupakan teknik intervensi radiologik
dengan masang jarum metal yang panjang dari vena jugularis
kanan ke dalam vena hepatik, untuk menurunkan tekanan
portokaval dan mobilisasi cairan. Pada saat TIPS ini telah

28

digunakan sebagai terapi standar pada asites yang refrakter atau


yang

memerlukan

punksi

yang

berulang-ulang.

Walaupun

komplikasi ensefalopati hepatik dapat terjadi, namun hasilnya


dapat lebih baik dan lebih lama mengontrol asites serta
memperbaiki ketahanan hidup pada sebagian pasien.
Umumnya pasien post TIPS memerlukan lanjuta terapi dengan
diuretik. Sama halnya dengan TIPS operasi shunt dengan side to
side portocaval merupakan salah satu cara terapi untuk asites yang
regrakter namun karena resiko operasi yang berat karana sering
terjadi ensefalopati hepatik maka cara ini telah ditinggalkan.
Peritoneovenous shunting (PVS) juga dapat memberi hasil
dalam terapi asites, namun komplikasi yang ditimbulkan
bermacam-macam sehingga penggunaannya sangat dibatasi.
4. Koreksi vasodilatasi perifer
Penyebab utama vasodilatasi adalah NO yang diproduksi
berlebihan pada pasien sirosis hepatik dan merupakan vasodilator
kuat sehingga berakibat meningkatnya retensi Na. Penggunaan NO
anatagonis hanya sebatas ekspretimental saat ini. Ornipressin,
analog

vasopressin

merupakan

vasokonstriktor

kuat

tetapi

pengaruhnya terhadap arteri koroner kurang dan juga memiliki efek


antidiuretik lemah. Pemberian ornipressin intravena pada pasien
asites sirotik dapat memperbaiki hemodinamik sistemik dan renal,
juga meniingkatkan ekstresi Na, tetapi karena pemberian intravena
membatasi penggunaannya pada terapi asites.
Disamping itu, oktreotide subkutan dapat juga digunakan
sebagai vasokonstriktor perifer, menurunkan aktifitas plasma renin

29

dan aldosteron tetapi tidak berefek pada pengeluaran Na.


Midodrine, suatu adrenergik alfa bekerja pada reseptor alfa perifer
sehingga terjadi vasokonstriksi yang memiliki keuntungan karena
dapat diberikan secara oral. Dosis 15 mg menyebabkan kenaikan
tekanan arterial rata-rata dan resistensi vaskular sistemik pada
pasien asites dengan fungsi ginjal normal. Ditemukan penurunan
yang nyata aktifitas renin plasma dan meningkatnya eksresi Na
yang diikuti dengan perbaikan hemodinamik sistemik.
5. Transplantasi hati
Tanpa transplantasi hepar, angka survival dalam 1 tahun pasien
dengan asites refrakter hanya 25 % sehingga transplantasi adalah
satu-satunya cara untuk memperpanjang umur penderita apabila
cara-cara yang lain gagal.

30

BAB IV
KESIMPULAN
Sirosis hati ( liver cirrhosis) merupakan perjalanan patologi akhir berbagai
macam penyakit hati. Istilah sirosis diperkenalkan pertama kali oleh Laennec pada
tahun 1826. Diambil dalam bahasa Yunani Scirrhus atau Kirrhos yang artinya
warna orange atau kuning kecoklatan permukaan hati yang tampak saat otopsi.
Banyak bentuk kerusakan hati yang ditandai fibrosis.
Angka kejadian sirosis hepatis yang dirawat di bangsal penyakit dalam
rumah sakit umum pemerintah di Indonesia umumnya berkisar antara 3.6-8.4% di
Jawa dan Sumatera, sedang di Sulawesi dan Kalimatan di bawah 1%. Secara
keseluruhan rata-rata prevalensi sirosis adalah 3.5% seluruh pasien yang dirawat
di bangsal penyakit dalam, atau rata-rata 47.4% dari seluruh pasien penyakit hati
yang dirawat. Perbandingan pria:wanita rata-rata adalah 2.1:1 dan usia rata-rata 44
tahun, serta kelompok usia terbanyak adalah 40-50 tahun.
Salah satu komplikasi dari sirosis hepatis yang akan dibahas di sini adalah
asites, kata asites berasal dari kata Yunani askos yang berarti kantong (sac atau
bag). Pada laki-laki sehat, dapat ditemukan sedikit atau tidak ada cairan dalam
rongga peritoneum, sebaliknya pada perempuan sehat dapat diremukan sedikit
(200 cc) cairan tergantung dari fase siklus menstruasi. Jadi asites adalah timbunan
cairan secara patologis dalam rongga peritoneum, yang dapat disebabkan oleh
berbagai penyakit terutama pada penyakit hati kronik atau sirosis hepatis. Asites
pada pasien sirosis ini paling sering dijumpai di Indonesia.

31

Pengobatan asites sirotik tidak memberikan nilai yang berarti dalam


perbaikan angka survival pasien, namun demikian sangat penting artinya bukan
saja dalam memperbaiki kualitas hidup pasien tetapi juga mencegah terjadinya
komplikasi yang berat seperti peritonitis bakteri spontan yang tidak terjadi pada
pasien sirosis hepatis tanpa asites dan sindroma hepatorenal
1.
2.
3.
4.
5.

Membuat keseimbangan negatif garam/natrium


Mengeluarkan cairan dan meningkatkan volume intravaskular.
Mengurangi hipertensi sinusoid dan penambahan volume intravaskular
Koreksi vasodilatasi perifer
Transplantasi hati

Sementara pada pasien asites sirotik rawat jalan angka kematian diperkiran
50 % dalam kurun waktu 3 tahun, dan pada pasien asites sirotik yang refrakter
prognosis menjadi lebih jelek dengan angka survival kurang dari 50 % dalam
waktu 1 tahun.

32

DAFTAR PUSTAKA

1.

Price, Sylvia A; Wilson, Lorraine M. 2006. Patofisiologi. Vol 1. Edisi


6. Jakarta: EGC. Hal 493-501

2.

Nurdjanah S. 2006. Infeksi Saluran Kemih pada Dewasa. Dalam:


Sudoyo, AW., Setiyohadi, B., Alwi, I., dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam Jilid I Edisi IV(halaman 443-6). Departemen IPD FKUI,

3.

Jakarta, Indonesia.
Hirlan 2006. Infeksi Saluran Kemih pada Dewasa. Dalam: Sudoyo,
AW., Setiyohadi, B., Alwi, I., dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam
Jilid I Edisi IV(halaman 447-8). Departemen IPD FKUI, Jakarta,
Indonesia.

4.

anonim.

2010.

Sirosis

Hati.

(diunduh

dari

www.

Scribd.com/doc/14219614/sirosis-hepatitis-general-view pada tanggal


7 Juli 2011)
5.

Hermono, K. Pengelolaan Perdarahan Masif Varises Esofagus pada


Sirosis Hati. Thesis. Airlangga University Press, Surabaya, 1983

6.

Guyton, Arthur C, dkk. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi


11. Jakarta: EGC

7.

Cheney, CP. Goldbeg EM and Chopra S. Cirrhosis and Portal


Hypertension: an overview. In: Friedman LS and Keeffe EB, eds.
Handbook of Liver Disease. 2nd ed. China, Pa: Churchill Livingstone

8.

Garcia-Tsao D and Wongcharatrawee S. Treatment o Patients with


Cirrhosis and Portal Hypertension Literature Review and Summary of
Recommended Interventions. www.va.gov/hepatitis

9.

Wolf

DC.

Cirrhosis.

eMedicine

Specialities..

(http://www.emedicine.com/med/topic3183.htm)
10.

Benvegnu L, Gios M, Boccato S et al. Natural History of Compensated


Viral Cirrhosis a Prospective Study on The Incidence and Hierarchy of
Major Complication.

33