KEMENTERIAN PERHUBUNGAN
BADAN PENGEMBANGAN SDM PERHUBUNGAN
PIP SEMARANG
Tanggal terbit :
No.Rev
No.Dok.F.PUDIR I.AAK.UAK.25
22 Februari 2013
:
01
URUSAN ADMINISTRASI
AKADEMIK
1 Tahun
Administrasi Akademik
dan Ketarunaan
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap
Tempat/tanggal lahir
Al amat
: ....
No. Telp. / HP
Jenis kelamin
Status
Kewarganegaraan
Aga ma
..
Orang Tua / Wali
2015
Yang Menyatakan
()
(.)