Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN BELUM

MENIKAH CALON TARUNA

KEMENTERIAN PERHUBUNGAN
BADAN PENGEMBANGAN SDM PERHUBUNGAN
PIP SEMARANG
Tanggal terbit :
No.Rev
No.Dok.F.PUDIR I.AAK.UAK.25
22 Februari 2013
:
01

URUSAN ADMINISTRASI
AKADEMIK
1 Tahun

Administrasi Akademik
dan Ketarunaan

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap

Tempat/tanggal lahir

Al amat

: ....

No. Telp. / HP

Jenis kelamin

Status

Kewarganegaraan

Aga ma

Menyatakan diri BELUM MENIKAH DAN SANGGUP TIDAK MENIKAH SELAMA


PENDIDIKAN
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.
Apabila surat pernyataan/keterangan ini tidak benar, kami bersedia mentaati sanksi yang berlaku.

..
Orang Tua / Wali

2015

Yang Menyatakan

Materai Rp. 6.000,00

()

(.)

Anda mungkin juga menyukai