CASE PRESENTATION SUBDIVISI BEDAH ORTOPEDI

I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. K
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 1-7-1976
RM
: 743839
Alamat
: Sompe Wajo
Ruang
: Lontara 3 Bawah Belakang
MRS
: 1-2-2016
ANAMNESIS
Keluhan Utama:
Lemah Kedua Tungkai
Anamnesis Terpimpin:
Dialami secara perlahan-lahan sejak 2 minggu sebelum datang ke poliklinik di
RSWS. Satu hari sebelum masuk rumah sakit, pasien tiba-tiba merasakan kedua
tungkainya tidak bisa digerakkan sehingga untuk bangun dari posisi baring ke posisi
duduk saja memerlukan bantuan orang lain. Pasien mengeluhkan nyeri pinggang sejak 2
hari yang lalu setelah mengangkat benda berat. Nyeri dirasakan menjalar hingga ke
kedua tungkai. Nyeri terutama dirasakan apabila membungkuk atau berbaring dan
berkurang jika duduk. Pasien tidak mengeluhkan kurang rasa ataupun hilang rasa pada
kedua tungkai. Pasien tidak mengeluhkan kesulitan BAB ataupun BAK. Tidak ada
demam, tidak ada riwayat trauma. Riwayat penyakit serupa sebelumnya disangkal. Tidak
ada riwayat pengobatan sebelumnya.

III.

PEMERIKSAAN FISIS
Status Generalisata :
Keadaan umum : Sakit sedang / Gizi cukup / Compos mentis
Status Vitalis:
Tekanan darah

: 140/80 mmHg

Nadi

: 84 x/menit, simetris, vesikular

Pernapasan

: 20 x/menit, regular, adekuat

Suhu (axilla)

: 36,7C

Status Interna :
Kepala

Normosefali, tidak ada tanda trauma atau benjolan. Rambut hitam, tidak
mudah tercabut.

Mata

Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, reflex kornea (+)/(+), pupil

isokor diameter pupil 2,5 mm/ 2,5 mm, ptosis (-), exopthalmus (-)

Telinga

Bentuk normal, tidak ada sekret, cairan, luka maupun perdarahan. Fungsi
pendengaran masih baik.

Hidung

Perdarahan tidak ada, sekret tidak ada.

Mulut

Bibir tidak kering, tidak sianosis

Tonsil T1-T1, tidak hiperemis
Faring tidak hiperemis
Lidah tidak kotor, tidak ada tremor

Thorax

Jantung

Inspeksi

: Normothorax, simetris kanan dan kiri.

Palpasi

: Fremitus simetris kiri dan kanan, nyeri tekan tidak ada

Perkusi

: Sonor pada kedua lapangan paru.

Auskultasi

: Bunyi pernapasan vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-).

Inspeksi

: Iktus kordis tidak tampak.

Palpasi

: Iktus kordis tidak teraba.

Perkusi
Batas atas jantung

: Incisura costalis space 2 parasternal kiri

Batas bawah jantung : Incisura costalis space 6

Batas kanan jantung : ICS 6 linea parasternal kanan

Abdomen

Batas kiri jantung

: ICS 6 linea midclavikula kiri

Auskultasi

: Bunyi jantung S1/S2 murni reguler, murmur (-).

Inspeksi

: Datar, ikut gerak nafas,dinding abdomen simetris, tidak

terlihat penonjolan massa ataupun adanya luka.

Palpasi

: Supel, nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak ada,

hepar tidak teraba, lien tidak teraba.

Ekstremitas

Perkusi

: Timpani.

Auskultasi

: Peristaltik ada, kesan normal.

Akral hangat, deformitas tidak ada, edema tidak ada pada semua
ekstremitas.

Status Neurologis
Kesadaran

: GCS E4V5M6

Fungsi Luhur

: Normal

Nervus Cranialis

: dalam batas normal

Fungsi Sensorik
- Rasa Eksteroseptik : Normal
- Rasa Propioseptik

: Normal

Tes Laseque

: (+)

Tes Patrick

: (+)

Tes Contra-Patrick

: (+)

Foto Klinis:

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium 1-2-2016
Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

WBC

8.18

4.00-10.0

103/uL

RBC

4.6

4.00-6.00

106/uL

HGB

11.2

12.0-16.0

g/dL

HCT

35.8

37.0-48.0

Darah Rutin

179

150-400

103/uL

Natrium

144

136-145

mmol

Kalium

4.5

3.5-5.1

mmol

Klorida

108

97-111

mmol

PT

10.1

10-14

detik

APTT

23.4

22.0-30.0

detik

GDS

168

140

mg/dL

Ureum

23

10-50

mg/dL

0.46

L(<1.3) ; P(<1.1)

mg/dL

SGOT

35

< 38

U/L

SGPT

40

< 41

U/L

Albumin

3.6

3.5-5.0

gr/dL

PLT
Elektrolit

Koagulasi

Kimia Darah

Kreatinin

MRI L-Spine 20-1-2016

Bulging disk ke posterior pada Level CV L2-S1 yang menekan thecal sac dan
mengiritasi kedua nerve root

V.

RESUME
Seorang wanita usia 41 tahun datang di poliklinik RSWS dengan keluhan lemah
pada kedua tungkai yang dialami secara perlahan-lahan sejak 2 minggu sebelum datang
ke poliklinik di RSWS. Satu hari sebelum masuk rumah sakit, pasien tiba-tiba merasakan
kedua tungkainya tidak bisa digerakkan sehingga untuk bangun dari posisi baring ke
posisi duduk saja memerlukan bantuan orang lain. Pasien mengeluhkan nyeri pinggang
sejak 2 hari yang lalu setelah mengangkat benda berat. Nyeri dirasakan menjalar hingga
ke kedua tungkai. Nyeri terutama dirasakan apabila membungkuk atau berbaring dan
berkurang jika duduk. Pasien tidak mengeluhkan kurang rasa ataupun hilang rasa pada
kedua tungkai. Pasien tidak mengeluhkan kesulitan BAB ataupun BAK.

VI.

DIAGNOSIS
Hernia Nucleus Pulposus (HNP)

VII.

PENATALAKSANAAN
IVFD RL 28tpm
Ranitidin 50mg/8j/iv
Ketorolac 30mg/8j/iv
Mecobalamin 1gr/12j/im
Fisioterapi
Pemakaian korset medis

TINJAUAN PUSTAKA

Hernia Nucleus Pulposus

Diskus intervertebralis dibentuk oleh dua komponen yaitu: (1) nukleus pulposus yang
terdiri dari serabut halus dan longgar, berisi sel-sel fibroblast dan dibentuk oleh (2)

annulus fibrosus yang mengelilingi nukleus pulposus yang terdiri dari jaringan pengikat
yang kuat.
Nyeri tulang belakang dapat dilihat pada hernia diskus intervertebralis pada daerah
lumbosakral yang biasa ditemukan dalam praktek neurologi. Hal ini biasa berhubungan
dengan beberapa cedera pada tulang belakang atau oleh tekanan yang berlebihan, biasanya
disebabkan oleh karena mengangkat beban/ mengangkat tekanan yang berlebihan (berat).
Hernia diskus lebih banyak terjadi pada daerah lumbosakral, juga dapat terjadi pada
daerah servikal dan thorakal tapi kasusnya jarang terjadi. HNP sangat jarang terjadi pada
anak-anak dan remaja, tetapi terjadi dengan umur setelah 20 tahun.
Menjebolnya (hernia) nucleus pulposus bisa ke korpus vertebra di atas atau di
bawahnya. Bisa juga menjebol langsung ke kanalis vertbralis. Menjebolnya sebagian dari
nucleus pulposus ke dalam korpus vertebra dapat dilihat dari foto roentgen polos dan
dikenal sebagai nodus Schmorl. Robekan sirkumferensial dan radikal pada nucleus
fibrosus diskus intervertebralis berikut dengan terbentuknya nodus Schmorl merupakan
kelainan mendasari low back pain sub kronik atau kronik yang kemudian disusun oleh
nyeri sepanjang tungkai yang dikenal sebagai khokalgia atau siatika

Definisi
Hernia Nukleus pulposus (HNP) atau potrusi Diskus Intervertebralis (PDI) adalah
suatu keadaan dimana terjadi penonjolan pada diskus intervertebralis ke dalam kanalis
vertebralis (protrusi diskus) atau nucleus pulposus yang terlepas sebagian tersendiri di
dalam kanalis vertebralis (ruptur discus).

Epidemiologi
HNP sering terjadi pada daerah L4-L5 dan L5 S1 kemudian pada C5-C6 dan paling
jarang terjadi pada daerah torakal, sangat jarang terjadi pada anak-anak dan remaja tapi
kejadiannya meningkat dengan umur setelah 20 tahun.

Insidens
- Hernia Iumbo Sakral lebih dari 90 %
- Hernia Sercikal 5-10 % .

Etiopatofisiologi
Nukleus pulposus terdiri dari jaringan penyambung longgar dan sel-sel kartilago yang
mempunyai kandungan air yang tinggi. Nukleus pulposus bergerak, cairan menjadi padat
dan rata serta melebar dibawah tekanan dan menggelembungkan annulus fibrosus.

Menjebolnya nukleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa nukleus pulposus

menekan pada radiks yang bersama-sama dengan arteri radikulasi berada dalam
bungkusan dura. Hal ini terjadi bila penjebolan di sisi lateral. Bilamana tempat herniasinya
di tengah, maka tidak ada radiks yang terkena. HNP dapat dibagi menjadi:
1.HNPsentral
HNP sentral akan menimbulkan paraparesis flasid, parestesia, dan retensi urine.
2.HNPlateral
Rasa nyeri terletak pada punggung bawah, ditengah-tengah abtra pantat dan betis,
belakang tumit dan telapak kaki.Ditempat itu juga akan terasa nyeri tekan. Kekuatan
ekstensi jari ke V kaki berkurang dan refleks achiler negatif. Pada HNP lateral L 4-5 rasa
nyeri dan tekan didapatkan di punggung bawah, bagian lateral pantat, tungkai bawah
bagian lateral, dan di dorsum pedis. Kekuatan ekstensi ibu jari kaki berkurang dan refleks
patela negatif. Sensibilitas ada dermatom yang sdesuai dengan radiks yang terkena
menurun. Pada percobaan lasegue atau test mengnagkat tungkai yang lurus (straigh leg
raising) yaitu mengangkat tungkai secara lurus dengan fleksi di sendi panggul, akan
dirasakan nyeri disepanjang bagian belakang (tanda lasefue positif). Valsava dab nafsinger
akan memberikan hasil positif.
Salah satu akibat dari trauma sedang yang berulangkali mengenai diskus
intervertebrais adalah terobeknya annulus fibrosus. Pada tahap awal, robeknya anulus
fibrosus itu bersifat sirkumferensial, karena gaya traumatik yang berkali-kali, berikutnya
robekan itu menjadi lebih besar dan disamping itu timbul sobekan radikal. Kalau hal ini
sudah terjadi, maka soal menjebolnya nukleus pulposus adalah soal waktu dan trauma
berikutnya saja.
Apabila trauma pada medula spinalis terjadi secaa mendadak, maka dapat terjadi
renjatan spinal (spinal shock). Pada anak-anak fase ini terjadi lebih singkat dibandingkan
orang dewasa yakni kurang dari 1 minggu. Ada 3 faktor yang mungkin berperan dalam
mekanisme syok spinal yaitu: hilangnya fasilitas traktus desendens, inhibisi dari bawah
yang menetap pada reflex ekstensor, dan degenerasi aksonal interneuron.
Fase renjatan spinal berdasarkan gambaran klinisnya dibagi menjadi 2 yaitu:
1. Syok spinal atau Arefleksia
Sesaat setelah trauma, fungsi motorik di bawah tingkat lesi hilang, otot flaksid, reflex
hilang, paralisis atonik vesika urinaria dan kolon, atonia gaster dan hipestesia.

Dijumpai juga hilangnya tonus vasomotor, keringat dan piloereksi serta fungsi
seksual.
2. Aktivitas refleks yang meningkat
Setelah beberapa minggu respons refleks terhadap rangsang mulai timbul, mula-mula
lemah makin lama makin kuat. Secara bertahap muncul refleks fleksi yang khas yaitu
tanda Babinsky dan fleksi tripel (gerak menghindar dari rangsang dengan mengadakan
fleksi pada sendi pergelangan kaki, sendi lutut, dan sendi pangkal paha).

Hernia Lumbosacralis
Penyebab terjadinya lumbal menonjol keluar, bisanya oleh kejadian luka posisi fleksi,
tapi perbandingan yang sesungguhnya pada pasien non trauma adalah kejadian yang
berulang. Proses penyusutan nukleus pulposus pada ligamentum longitudinal posterior dan
annulus fibrosus dapat diam di tempat atau ditunjukkan/dimanifestasikan dengan ringan,
penyakit lumbal yang sering kambuh. Bersin, gerakan tiba-tiba, biasa dapat menyebabkan
nucleus pulposus prolaps, mendorong ujungnya/jumbainya dan melemahkan anulus
posterior. Pada kasus berat penyakit sendi, nucleus menonjol keluar sampai anulus atau
menjadi extruded dan melintang sebagai potongan bebas pada canalis vertebralis. Lebih
sering, fragmen dari nucleus pulposus menonjol sampai pada celah anulus, biasanya pada
satu sisi atau lainnya (kadang-kadang ditengah), dimana mereka mengenai menimpa
sebuah serabut atau beberapa serabut syaraf. Tonjolan yang besar dapat menekan serabutserabut saraf melawan apophysis artikuler.

Hernia Servikalis
Keluhan utama nyeri radikuler pleksus servikobrakhialis. Penggerakan kolumma
vertebralis servikal menjadi terbatas, sedang kurvatural yang normal menghilang. Otototot leher spastik, kaku kuduk, refleks biseps yang menurun atau menghilang Hernia ini
melibatkan sendi antara tulang belakang dari C5 dan C6 dan diikuti C4 dan C5 atau C6
dan C7. Hernia ini menonjol keluar posterolateral mengakibatkan tekanan pada pangkal
syaraf. Hal ini menghasilkan nyeri radikal yang mana selalu diawali gejala-gejala dan
mengacu pada kerusakan kulit.

Hernia Thorakalis

Hernia ini jarang terjadi dan selalu berada digaris tengah hernia. Gejala-gejalannya
terdiri dari nyeri radikal pada tingkat lesi yang parastesis. Hernia dapat menyebabkan
melemahnya anggota tubuh bagian bawah, membuat kejang paraparese kadang-kadang
serangannya mendadak dengan paraparese.
Penonjolan pada sendi intervertebral toracal masih jarang terjadi (menurut love dan
schorm 0,5 % dari semua operasi menunjukkan penonjolan sendi). Pada empat thoracal
paling bawah atau tempat yang paling sering mengalami trauma jatuh dengan posisi tumit
atau bokong adalah faktor penyebab yang paling utama.

Gambaran Klinik

Hernia Lumbosakralis
Gejala pertama biasanya low back pain yang mula-mula berlangsung dan periodik

kemudian menjadi konstan. Rasa nyeri di provokasi oleh posisi badan tertentu, ketegangan
hawa dingin dan lembab, pinggang terfikasi sehingga kadang-kadang terdapat skoliosis.
Gejala patognomonik adalah nyeri lokal pada tekanan atau ketokan yang terbatas antara 2
prosesus spinosus dan disertai nyeri menjalar kedalam bokong dan tungkai. Low back
pain ini disertai rasa nyeri yang menjalar ke daerah iskhias sebelah tungkai (nyeri
radikuler) dan secara refleks mengambil sikap tertentu untuk mengatasi nyeri tersebut,
sering dalam bentuk skilosis lumbal.
Syndrom Perkembangan lengkap syndrom sendi intervertebral lumbalis yang prolaps
terdiri :
1.

Kekakuan/ketegangan, kelainan bentuk tulang belakang.

2.

Nyeri radiasi pada paha, betis dan kaki

3.

Kombinasi paresthesiasi, lemah, dan kelemahan refleks

Nyeri radikuler dibuktikan dengan cara sebagai berikut :

1.

Cara Kamp. Hiperekstensi pinggang kemudian punggung diputar kejurusan

tungkai yang sakit, pada tungkai ini timbul nyeri.

2. Tess Naffziger. Penekanan pada vena jugularis bilateral.
3. Tes Lasegue. Tes Crossed Laseque yang positif dan Tes Gowers dan Bragard yang
positif.

Gejala-gejala radikuler lokasisasinya biasanya di bagian ventral tungkai atas dan

bawah. Refleks lutut sering rendah, kadang-kadang terjadi paresis dari muskulus ekstensor
kuadriseps dan muskulus ekstensor ibu jari.

Hernia servicalis
-

Parasthesi dan rasa sakit ditemukan di daerah extremitas (sevikobrachialis)

Atrofi di daerah biceps dan triceps

Refleks biceps yang menurun atau menghilang

Otot-otot leher spastik dan kakukuduk.

Hernia thorakalis
-

Nyeri radikal

Melemahnya anggota tubuh bagian bawah dapat menyebabkan kejang paraparesis

Serangannya kadang-kadang mendadak dengan paraplegia

Gambaran Radiologis
Dapat dilihat hilangnya lordosis lumbal, skoliosis, penyempitan intervertebral, spur
formation dan perkapuran dalam diskus
Bila gambaran radiologik tidak jelas, maka sebaiknya dilakukan punksi lumbal yang
biasanya menunjukkan protein yang meningkat tapi masih dibawah 100 mg %.

Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan amanesis, gambaran klinis dan gambaran
radiologis. Ada adanya riwayat mengangkat beban yang berat dan berualangkali,
timbulnya low back pain. Gambaran klinisnya berdasarkan lokasi terjadinya herniasi.
Diagnosa pada hernia intervertebral , kebocoran lumbal dapat ditemukan secepat
mungkin. Pada kasus yang lain, pasien menunjukkan perkembangan cepat dengan
penanganan konservatif dan ketika tanda-tanda menghilang, testnya tidak dibutuhkan lagi.
Myelografi merupakan penilaian yang baik dalam menentukan suatu lokalisasi yang
akurat yang akurat.

Diagnosis Banding
1 Tumor tulang spinalis yang berproses cepat, cairan serebrospinalis yang berprotein
tinggi. Hal ini dapat dibedakan dengan menggunakan myelografi.
2. Arthiritis
3. Anomali colum spinal.

Penatalaksanaan
a. Obat
Untuk penderita dengan diskus hernia yang akut yang disebabkan oleh trauma
dan segera diikuti dengan nyeri hebat di punggung dan kaki, obat pengurang rasa
nyeri dan NSAIDS akan dianjurkan Jika terdapat kaku pada punggung, obat anti
kejang, disebut juga pelemas otot, biasanya diberikan. Pada pasien dengan nyeri hebat
berikan analgesik disertai zat antispasmodik seperti diazepam.
b. Rehabilitasi

Tirah baring (bed rest) 3-6 minggu bila anulus fibrosus masih utuh (intact), sel bisa
kembali ke tempat semula.

Simptomatis dengan menggunakan analgetika, muscle relaxan trankuilizer.

Kompres panas pada daerah nyeri atau sakit untuk meringankan nyeri.

Bila setelah tirah baring masih nyeri, atau bila didapatkan kelainan neurologis, indikasi
operasi.

Bila tidak ada kelainan neurologis, kerjakan fisioterapi, jangan mengangkat benda berat,
tidur dengan alas keras atau landasan papan.

Traksi pelvis
Menurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi pelvis tidak terbukti
bermanfaat. Penelitian yang membandingkan tirah baring, korset dan traksi dengan

tirah baring dan korset saja tidak menunjukkan perbedaan dalam kecepatan
penyembuhan.

Diatermi/kompres panas/dingin
Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan spasme otot.
Pada keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin, termasuk bila
terdapat edema. Untuk nyeri kronik dapat digunakan kompres panas maupun
dingin.

Korset lumbal
Korset lumbal tidak bermanfaat pada NPB akut namun dapat digunakan untuk
mencegah timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri pada NPB kronis. Sebagai
penyangga korset dapat mengurangi beban pada diskus serta dapat mengurangi
spasme.

Latihan
Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal pada punggung seperti
jalan kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa kelenturan dan
penguatan. Latihan bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan
otot, mobilitas sendi dan jaringan lunak. Dengan latihan dapat terjadi pemanjangan
otot, ligamen dan tendon sehingga aliran darah semakin meningkat.

Proper body mechanics: Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap tubuh
yang baik untuk mencegah terjadinya cedera maupun nyeri.

c. Operasi
Operasi lebih mungkin berhasil bila terdapat tanda-tanda obyektif adanya gangguan
neurologis. Bilamana penderita HNP dioperasi yang akan memerlukan harus dibuat
penyelidikan mielografi. Pilihan operasi lainnya meliputi mikrodiskectomy, prosedur

memindahkan fragmen of nucleated disk melalui irisan yang sangat kecil dengan
menggunakan ray dan chemonucleosis. Chemonucleosis meliputi injeksi enzim (yang
disebut chymopapain) ke dalam herniasi diskus untuk melarutkan substansi gelatin yang
menonjol.ilitasi pekerjaan.