PANDUAN PENGURANGAN RISIKO CIDERA

KARENA PASIEN JATUH

1.

Amati dengan teliti di lingkungan kerja, terhadap fasilitas, alat,

sarana dan prasarana yang berpotensi menyebabkan pasien cidera
karena jatuh
2.
Laporkan pada atasan, atas temuan risiko fasilitas yang dapat
menyebabkan pasien cidera
3.

Lakukan asesmen risiko jatuh pada setiap pasien dengan

menggunakan skala (Skala Humpty Dumpty untuk pasien anak, Skala
Risiko Jatuh Morse (MSF) untuk pasien dewasa.
Scoring Resiko Pasien Jatuh

No Keterangan
1 Usia

2 Status Mental

Kriteria

Score

60-70

Tahun

> 70

Tahun

Bingung terus menerus

Kadang-kadang bingung

Penurunan Tingak Koperatif

3 Riwayat jatuh dalam 1-2 Kali

1 (satu) bulan
terakhir

4 Eliminasi

Gangguan
5 penglihatan*

Berulang

Pakai Kateter/ostomi

Kebutuhan eliminasi dibantu

Incontinensia/urgency

6 Mobilisasi

7 Obat beresiko
(lihat daftar
dibawah)

8 Hospitalisasi

9 Menggunakan alat

Tidur berbaring di tempat tidur/duduk dikursi

Gaya berjalan melangkah lebar

Kehilangan keseimbangan bersiri/berjalan*

Penurunan koordinasi otot

Kesukaran berjalan, sempoyongan

Menggunakan alat bantu: kruk, walker

Menggunakan 1 obat

Mengunakan 2 atau lebih

3 hari dirawat sejak masuk/dirujuk

2 hari pembedahan atau melahirkan

IV line

Therapy anti embiolitik

Total Score

43

Daftar Obat Beresiko:

Alkohol

Anti Kejang

Diuretik

Psycotropica

Anti Histamin

Sedative

Benzodiazepine

Narcotic

Hypoglicemic Agent

Antihyoertensi

Keterangan: Pasien diobsrevasi selama 24 jam jika hasil score > 10 atau

yang diberi tanda bintang (*) pasien beresiko jatuh. Lakukan tindakan
pencegahan (Patient Safety)

Untuk pasien anak digunakan skala Humpty Dumpty dalam table berikut:
No

Parameter

Kriteria

Nilai Skor

Usia

< 3 Tahun

3-7 Tahun

7-13 Tahun

13 Tahun

Laki-Laki

Perempuan

Diagnosis Neurologi

Perubahan oksigenasi (diagnosis,

respiratorik, dehidrasi, anemia,
anoreksia, sindop, pusing dsb)

Gangguan perilaku/psikiatri

Diagnosis lainnya

Tidan menyadari keterbatasan

Jenis Kelamin

Diagnosis

Gangguan Kognitif

dirinya
Lupa akan adanya keterbatasan

Orientasi baik terhadap diri sendiri 1

Faktor Lingkungan

Pembedahan/Sedasi/Anastes
i

Riwayat jatuh/bayi diletakkan

ditempat tidur dewasa

Pasien menggunakan alat

Bantu/bayi diletakkan dalam
tempat tidur bayi/perabot rumah

Pasien diletakkan di tempat tidur

Area diluar rumah sakit

Dalam 24 Jam

Dalam 48 Jam

> 48 Jam atau tidak menjalani

pembedahan/sedasi/anestesi

Penggunaan Medikamentosa Penggunaan multiple: sedative,

3
obat hypnosis, barbiturate,
fenotiazin, antidepresan, pencahar,
diuretic, nakose
Penggunaan salah satu obat diatas

Penggunaan medikasi
lainnya/tidak ada medikasi

Jumlah Skor Humpty Dumpty

Skor asesment resiko jatuh (skor minimum 7, skor maksimum 23

- Skor 7-11 resiko rendah
- Skor 12 Resiko tinggi

PROTOKOL PENCEGAHAN PASIEN JATUH PASIEN ANAK

STANDAR RESIKO RENDAH (Skor 7-11)
1. Orientasi ruangan
2. Posisi tempat tidur rendah dan ada remnya
3. Ada pengaman samping tempat tidur dengan 2 atau 4 sisi pengaman.
Mempunyai luas tempat tidur yang cukup untuk mencegah tangan dan
kaki atau bagian lain terjepit
4. Menggunakan alas kaki yang tidak licin untuk pasien yang dapat
berjalan
5. Nilai kemampuan untuk ke kamar mandi & bantu bila dibutuhkan
6. Akses untuk menghubungi petugas kesehatan mudah dijangkau,
jelaskan kepada pasien fungsi alat tersebut
7. Lingkungan harus bebas dari peralatan yang mengandung resiko
8. Penerangan lampu harus cukup
9. Penjelasan pada pasien dan keluarga harus tersedia
10.Dokumen pencegahan pasien jatuh ini harus berada pada tempatnya
STANDAR RESIKO TINGGI (Skor>12)
1. Pakailah gelang resiko jatuh berwarna kuning
2. Terdapat tanda peringatan pasien resiko jatuh
3. Penjelasan pada pasien atau orangtuanya tentang protokol pencegahan
pasien jatuh
4. Cek pasien minimal setiap satu jam
5. Temani pasien pada saat mobilisasi
6. Tempat tidur pasien harus disesuaikan dengan perkembangan tubuh
pasien
7. Pertimbangkan penempatan pasien, yang perlu diperhatikan diletakan
di dekat nurse station
8. Perbandingan pasien dengan perawat 1:3, libatkan keluarga pasien
sementara perbandingan belum memadai
9. Evaluasi terapi sesuai. Pindahkan semua peralatan yang tidak
dibutuhkan keluar ruangan.
10.Pencegahan pengamanan yang cukup, batasi di tempat tidur
11.Biarkan pintu terbuka setiap saat kecuali pada pasien yang
membutuhkan ruang isolasi
12.Tempatkan pasien pada posisi tempat tidur yang rendah kecuali pada
pasien yang ditunggu keluarga
13.Semua kegiatan yang dilakukan pada pasien harus didokumentasikan.

INTERVENSI JATUH STANDART:

1. Tingkatkan observasi bantuan yang sesuai saat ambulasi.
2. Keselamatan lingkungan: hindari ruangan yang kacau balau, dekatkan
bel dan telepon, biarkan pintu terbuka, gunakan lampu malam hari
serta pagar tempat tidur.
3. Monitor kebutuhan pasien secara berkala (minimalnya tiap 2 jam):
tawarkan ke belakang(kamar kecil) secara teratur.
4. Edukasi perilaku yang lebih aman saat jatuh atau transfer

SKALA BRADEN UNTUK MENILAI RISIKO DEKUBITUS

No
1

Faktor
Persepsi
sensori

Deskripsi

1. Keterbatasan penuh
2. Sangat terbatas
3. Keterbatasan ringan
4. Tidak ada gangguan
Kelembaban
1.
Selalu lembab
2.
Umumnya lembab
3.
Kadang-kadang lembab
4.
Jarang lembab
Aktivitas
1.
Total di tempat tidur
2.
Dapat duduk
3.
Berjalan kadang-kadang
4.
Dapat berjalan
Mobilitas
1. Tidak mampu bergerak sama
sekali
2. Sangat terbatas
3. Tidak ada masalah
4. Tanpa keterbatasan
Nutrisi
1. Sangat buruk
2. Kurang mencukupi
3. Mencukupi
4. Sangat baik
Pergeseran dan 1. Bermasalah
2. Potensial bermasalah
pergerakan
3. Keterbatasan ringan
4. Tanpa keterbatasan

Score

Jlh

Jumlah Score

Keterangan:
Score : 20-23 point: risiko rendah terjadi dekubitus
Score : 15-19 point: risiko sedang terjadi dekubitus
Score : 11-14 point: risiko tinggi terjadi dekubitus
Score : 6-10 point: risiko sangat tinggi terjadi dekubitus

SPO Pemasangan Gelang Resiko Jatuh

RSU SARI MUTIARA
MEDAN
No. Dokumen

SPO

No.Revisi
Halaman 1
Ditetapkan
Direktur Utama

Tanggal
terbit
Dr.Tahim Solin, MMR

I. Pengertian
II. Tujuan
III. Kebijakan
IV. Prosedur

Proses kegiatan identifikasi pasien resiko jatuh dengan

memasang gelang yang berwarna kuning identitas resiko
jatuh pada pergelangan tangan pasien.
1. Memastikan identitas pasien resiko jatuh dengan benar
selama pasien dirawat
2. Mencegah insiden pasien jatuh selama dirawat.
A. Persiapan Alat
1.
jatuh
2.
3.

Gelang identifikasi resiko

Rekam Medik pasien
Pengkajian resiko jatuh

B. Pelaksanaan
1. Siapkan gelang identifikasi pada pasien, pemasangan
gelang dilakukan di IDG, oleh perawat IGD/Poli rawat
jalan
2. Mengucapkan salam
Selamat pagi/siang/malam Bapak/ibu
3. Sebutkan nama dan peran anda
Saya suster(sebutkan nama), saya perawat
penanggung jawab diruangan ini
4. Jelaskan maksud dan tujuan pemasangan gelang
5. Identifikasu resiko jatuh pada pasien
Bapak/ibu sesuai prosedur keselamatan pasien, saya
akan memasang gelang identifikasi bapak/ibu yang
menandakan bapak/ibu beresiko jatuh, dan perawat
yang akan merawat bapak.ibu nanti mengetahui bahwa
bapak/ibu beresiko jatuh dan dapat lebih waspada
dalam memberikan pelayanan yang sesuai dengan
keterbatasan mobilisasi bapak/ibu sehingga dapat
mencegah jatuh selama dirawat di RS. Petugas meminta
pasien untuk menyebutkan nama, medical record dan
tanggal lahir sebelum melakukan prosedur dengan
pertanyaan terbuka, contoh: nama Bapak/Ibu siapa?
tolong sebutkan tanggal lahir bapak?. Perawat IGD/Poli
rawat inap menuliskan Medical Record.
6. Pasangkan gelang identifikasi pada pergelangan tangan
pasien
7. Informasikan kepada pasien/keluarga pasien, bahwa
gelang identifikasi ini harus selalu dipakai hingga pasien
tidakuntuk jatuh.
Bapak/ibu, mohon agar gelang identifikasi resiko jatuh
ini jangan dilepaskan selama masih dalam perawatan
dirumah sakit ini sampai kondisi membaik dan tidak
beresiko untuk jatuh
8. Ucapkan terimakasih dan sampaikan salam
9. Dokumentasikan pemasangan gelang beresiko pada
catatan keperawatan
10. Hal-hal yang perlu disampaikan

a. Pemasangan gelang tidak boleh terlalu kencang

b. Gelang dilepas apabila pasien sudah tidak beresiko
jatuh.
V.Unit terkait

Instalasi Perawatan Intensif

Rawat inap
ICU
IGD