I.

SNAQ (Short nutritional Assesment Quesionare)

Nama : Ny. D
Tanggal
18 Maret 2015
Usia : 47 tahun
BB
47,4 kg
Bangsal : Teratai
TB
146,43 cm
No. RM : 299806
BMI
22,1
Jenis Kelamin : perempuan
1. Apakah BB sauudari turun tanpa
direncanakan?
a. Skor 3
>6 Kg dalam 6 bulan terakhir
b. Skor 2
>3 Kg dalam 1 bulan terakhir
2. Apakah saudari ada pengalaman selera
a. Skor 1
makan menurun dalam 1 bulan terakhir?
3. Apakah saudari minum cairan suplemen atau
a. Skor 1
menggunakan tube feeding dalam 1 bulan
terakhir?
Total Skor
1
Keterangan :
01
= status gizi baik, tidak perlu intervensi gizi
2
= malnutrisi sedang, perlu intervensi gizi
3
= malnutrisi berat, perlu intervens gizi dan pengobatan oleh
dietitien
III. MNA (Mini Nutrition Assesment)
Nama : Ny. D
Usia : 47 tahun
Bangsal : Teratai
No. RM : 299806
Jenis Kelamin : perempuan
A.
Apakah asupan makanan menurun lebih
dari 3 bulan karena selera makan ,
masalah saluran cerna, mengunyah atau
kesulitan menelan ?
B.
Kehilangan BB selama 3 bulan terakhir

Tanggal
BB
TB
BMI

C.

Skor 0 = bed rest atau menggunakan

kursi roda
Skor 1 = turun dari TT atau kursi roda tapi
tidak berjalan-jalan
Skor 2 = dapat berjalan-jalan

D.

Mobilitas

Ada stres psikologi atau penyakit akut

dalam 3 bulan terakhir

18 Maret 2015
47,4 kg
146,43 cm
22,1

Skor 0 = selera makan berat

Skor 1 = selera makan sedang
Skor 2 = selera makan baik
Skor 0 = BB turun > 3 Kg
Skor 1 = Tidak tahu
Skor 2 = BB Turun antara 1 dan 3 Kg
Skor 3 = Tidak ada BB

Skor 0 = Ya
Skor 1 = Tidak

E.

Masalah Neuropsikologi

Skor 0 = Demensia berat atau depresi

Skor 1 = Demensia ringan
Skor 2 = Tidak ada masalah psikologi

F.

IMT (Kg/m2)

Skor 0 = IMT < 19

Skor 1 = IMT 19 - < 21
Skor 2 = IMT 21 - < 23
Skor 3 = IMT > 23

Total Skor

Keterangan :
12 poin atau lebih

= normal , tidak beresiko

11 poin

= malnutrisi, lanjutkan form assesmen

ASSESMEN
G. Hidup mandiri (tidak di nursing home
atau RS)
H. Minum lebih dari 3 jenis obat/hari
I. Ada luka dikulit atau bekas tekanan
J. Berapa banyak makan lengkap yang
dikonsumsi pasien/hari
K. Pilihan bahan makanan sumber protein
- Sedikitnya 1 p dairy product
(susu,keju/hari) (ya)
- 2 p atau > kacang-kacangan atau
telur/mgg (ya)
- Daging, ikan unggas (tidak)
L. Mengkonsumsi 2 p atau > buah atau
sayuran/hari
M. Berapa banyak cairan (air, juice, kopi,
teh, susu) dikonsumsi per hari
N. Makan

O. Menilai status gizi sendiri

Skor 0 = tidak
Skor 1 = ya
Skor 0 = ya
Skor 1 = tidak
Skor 0 = ya
Skor 1 = tidak
Skor 0 = 1 kali makan lengkap
Skor 1 = 2 kali makan lengkap
Skor 2 = 3 kali makan lengkap
Skor 0 = jika tidak ada atau 1 ya
Skor 0.5 = jika 2 ya
Skor 1.0 = jika 3 ya

Skor 0 = tidak
Skor 1 = ya
Skor 0.0 = < 3 cangkir/gelas
Skor 0.5 = 3 sampai 5 cangkir/gelas
Skor 1.0 = > 5 cangkir/gelas
Skor 0 = Perlu bantuan saat makan
Skor 1 = Bisa makan sendiri walau ada
kesulitan
Skor 2 = Bisa makan sendiri
Skor 0 = Menilai diri sendiri malnutrisi

Skor 1 = Tidak pasti dengan status gizi

Skor 2 = Menilai diri sendiri tidak ada
masalah gizi
P. Dibanding dengan orang lain yang
seumur, bagaimana menilai status
gizinya

Skor 0.0 = Tidak sebaik orang lain

Skor 0.5 = Tidak tahu pasti
Skor 1.0 = Sama baik
Skor 2.0 = Lebih baik

Q. Lingkar lengan dalam cm

Skor 0.0 = < 21

Skor 0.5 = 21 sampai 22
Skor 1.0 = > 22
Skor 0 = CC < 31
Skor 1 = CC > 31

R. Calf Circumference (CC) dalam cm

Skor Assesmen
Total assesmen
Keterangan :
17 23.5 poin = resiko malnutrisi
< 17 poin

= malnutrisi

4
4+7 = 11