:
:
:
:
:
I. PENGKAJIAN
A.
IDENTITAS PASIEN
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Suku/Bangsa
:
Agama
:
Pekerjaan
:
Pendidikan
:
Status Perkawinan
:
Alamat
:
Tgl MRS
:
Diagnosa Medis
B.
GENOGRAM KELUARGA
C.
PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
2. Status Mental :
a. Tingkat Kesadaran
:
b. Ekspresi wajah
:
c. Bentuk badan
:
d. Cara berbaring/bergerak
:
e. Berbicara
:
f. Suasana hati
:
g. Penampilan
:
h. Fungsi kognitif :
Orientasi waktu
:
Orientasi Orang
:
Orientasi Tempat
:
i. Halusinasi :
Dengar/Akustic Lihat/Visual Lainnya ................................
j. Proses berpikir : Blocking
Circumstansial Flight oh ideas
Lainnya
k. Insight : Baik
Mengingkari
Menyalahkan orang lain
m. Mekanisme pertahanan diri :
Adaptif
Maladaptif
n. Keluhan lainnya
: Tidak ada
3. Tanda-tanda Vital :
a. Suhu/T
b. Nadi/HR
c. Pernapasan/RR
d. Tekanan Darah/BP
:
:
:
:
4. PERNAPASAN (BREATHING)
Bentuk Dada
: Normal
Kebiasaan merokok
: ( -) Batang/hari
Batuk, sejak
Sianosis
Nyeri dada
Dyspnoe nyeri dada
Orthopnoe Lainnya ...
Sesak nafas saat inspirasi Saat aktivitas Saat istirahat
Type Pernafasan
Dada
Perut
Dada dan perut
Kusmaul
Cheyne-stokes
Biot
Lainnya
Irama Pernafasan
Suara Nafas
Teratur
Tidak teratur
Vesukuler
Bronchovesikuler
Bronchial
Trakeal
Suara Nafas tambahan
Wheezing
Ronchi kering
Ronchi basah (rales)
Lainnya
Keluhan lainnya :
Masalah Keperawatan :
5. CARDIOVASCULER (BLEEDING)
Nyeri dada
Kram kaki
Pusing/sinkop
Clubing finger
Sakit Kepala
Pa lpitasi
Capillary refill
> 2 detik
Oedema :
Wajah
Anasarka
Asites, lingkar perut . cm
Ictus Cordis
Terlihat
Vena jugularis
Tidak meningkat
Suara jantung
Normal,.
Ada kelainan
Keluhan lainnya :
Tidak Ada
Pucat
Sianosis
Pingsan
< 2 detik
Ekstrimitas atas
Ekstrimitas bawah
Tidak melihat
Meningkat
Masalah Keperawatan :
Tidak Ada
6.
PERSYARAFAN (BRAIN)
Nilai GCS :
E
:
V
:
M
:
Total Nilai GCS
:
Kesadaran : Compos Menthis
Somnolent
Delirium
Apatis
Soporus
Coma
Pupil
: Isokor
Anisokor
Midriasis
Meiosis
Refleks Cahaya : Kanan
Positif
Negatif
Kiri
Positif
Negatif
Nyeri, lokasi ..
Vertigo Gelisah
Aphasia
Kesemutan
Bingung
Disarthria
Kejang
Trernor
Pelo
Uji Syaraf Kranial :
Nervus Kranial I
: ....................................................................................................
Nervus Kranial II
: ....................................................................................................
Nervus Kranial III
: ....................................................................................................
Nervus Kranial IV
Nervus Kranial V
Nervus Kranial VI
Nervus Kranial VII
Nervus Kranial VIII
Nervus Kranial IX
Nervus Kranial X
Nervus Kranial XI
Nervus Kranial XII
Uji Koordinasi :
Ekstrimitas Atas
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
Jari ke jari
Positif
Negatif
Jari ke hidung
Positif
Negatif
Ekstrimitas Bawah : Tumit ke jempul kaki
Positif
Negatif
Uji Kestabilan Tubuh
: Positif
Negatif
Refleks :
Bisep
: Kanan +/ Kiri +/Skala. Trisep
:
Kanan +/ Kiri +/Skala. Brakioradialis
:
Kanan +/ Kiri +/Skala. Patella
:
Kanan +/ Kiri +/Skala.
Akhiles
: Kanan +/ Kiri +/Skala.
Refleks Babinski
Kanan +/ Kiri +/Refleks lainnya
: ....................................................................................................
Uji sensasi
: ....................................................................................................
....................................................................................................
Keluhan lainnya :
Masalah Keperawatan :
Tidak Ada
7.
8.
Menetes
Nyeri
Panas
Nocturi
Cystostomi
Inkotinen
Retensi
Hematuri
Suhu kulit
Obat.....................................................................................
Makanan..............................................................................
Kosametik............................................................................
Lainnya................................................................................
Hangat
Panas
Dingin
Warna kulit
Normal
Sianosis/ biru
Ikterik/kuning
Putih/ pucat
Coklat tua/hyperpigmentasi
Turgor
Baik
Cukup
Kurang
Tekstur
Halus
Kasar
Lesi :
Macula, lokasi
Pustula, lokasi.....................................................................
Nodula, lokasi......................................................................
Vesikula, lokasi....................................................................
Papula, lokasi......................................................................
Ulcus, lokasi........................................................................
Jaringan parut lokasi............................................................................................................
Tekstur rambut
..............................................................................................................
Distribusi rambut
Bentuk kuku
Simetris
Irreguler
Clubbing Finger Lainnya
Masalah Keperawatan :
11. SISTEM PENGINDERAAN :
a. Mata/Penglihatan
Fungsi penglihatan :
Berkurang
Kabur
Ganda
Buta/gelap
Gerakan bola mata : Bergerak normal
Diam
Bergerak spontan/nistagmus
Visus :
Mata Kanan (VOD) :........................................................................
Mata kiri (VOS)
:.........................................................................
Selera
Normal/putih
Kuning/ikterus
Merah/hifema
Konjunctiva
Merah muda
Pucat/anemic
Kornea
Bening
Keruh
Alat bantu
Kacamata
Lensa kontak
Lainnya.
Nyeri
:
Keluhan lain :
b. Telinga / Pendengaran :
Fungsi pendengaran : Berkurang
Berdengung
Tuli
c. Hidung / Penciuman:
Bentuk :
Simetris
Asimetris
Lesi
Patensi
Obstruksi
Nyeri tekan sinus
Transluminasi
Cavum Nasal
Warna..
Integritas..
Septum nasal
Deviasi
Perforasi
Peradarahan
Sekresi, warna
Polip
Kanan
Kiri Kanan dan Kiri
Masalah Keperawatan :
Tafsiran partus :
Keluhan lain.....................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Payudara :
Simetris
Asimetris
Sear
Lesi
Pembengkakan
Nyeri tekan
Puting :
Menonjol
Datar
Lecet
Mastitis
Warna areola ..................................................................................................................
ASI
Lancar
Sedikit
Tidak keluar
Keluhan lainnya...............................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
Tidak Ada
D.
2. Nutrisida Metabolisme
TB
:
BB sekarang
:
BB Sebelum sakit
:
Diet :
Biasa
Cair
Diet Khusus :
Rendah garam
Rendah Lemak
Mual
Muntah.kali/hari
Kesukaran menelan
Rasa haus
Keluhan lainnya
Tidak Ada
3. Kognitif :
Cm
Kg
Kg
Saring
Lunak
Ya
Tidak
Sesudah Sakit
Sebelum Sakit
Masalah Keperawatan
Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran ) :
Masalah Keperawatan
4. Aktivitas Sehari-hari
Masalah Keperawatan
SOSIAL - SPIRITUAL
1. Kemampuan berkomunikasi
2. Bahasa sehari-hari
3. Hubungan dengan keluarga :
Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :
Orang berarti/terdekat :
Kebiasaan menggunakan waktu luang :
4. Kegiatan beribadah :
F.
Tanggal
G.
Pemeriksaan
Hasil
PENATALAKSANAAN MEDIS
Palangka Raya,
Mahasiswa
( )
ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF DAN DATA
OBYEKTIF
KEMUNGKINAN PENYEBAB
MASALAH
PRIORITAS MASALAH
RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : ..
Ruang Rawat : ..
Diagnosa Keperawatan
Intervensi
Rasional
Implementasi
Evaluasi (SOAP)