Anda di halaman 1dari 11

Referat

KARSINOMA SEL SKUAMOUSA


LIMBUS

Oleh :
Elia Megasari, S.Ked
Elly Erawati, S.Ked
Indra Fakhreza, S.Ked
Muhammad Maliqi, S.Ked
Sherty Amelia, S.Ked
Susilawati, S.Ked

Pembimbing :
dr. Bagus Sidharto, Sp.M

BAGIAN ILMU PENYAKIT MATA


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RSUD ARIFIN ACHMAD PEKANBARU
2015

BAB I
PENDAHULUAN

Tumor Ocular Surface Squamousa Neoplasia (OSSN) merupakan salah


satu spectrum tumor terbanyak di bagian mata. Tumor Ocular Surface Squamousa
Neoplasia meliputi semua lesi neoplastic intraepithelial konjungtiva (CIN) dan
karsinoma sel skuamosa (SCC) dari permukaan ocular bola mata. OSSN
merupakan 3 tumor terbanyak dari seluruh tumor okuloorbital, selain melanoma
dan limfoma.1,2
Saat ini tumor masih menjadi permasalahan yang cukup besar di bagian
mata karena angka morbiditas dan mortalitasnya yang tinggi, serta kecacatan yang
dapat mengancam fungsi visual dan kehidupan pasien jika tidak terdiagnosis dini.
Angka rekurensi tumor ini berkisar 43-51% dengan angka mortalitas yang
tinggI.1,2
Menurut berbagai penelitian, OSSN lebih sering mengenai pria (75%), dan
usia rata-rata 60 tahun. Insidensi OSSN bervarias berdasarkan geografik, menurut
penelitian angka kejadian OSSN akan meningkat pada daerah yang dekat dengan
garis khatulistiwa, hal ini dihubungkan dengan paparan sinar ultraviolet sebagai
salah satu faktor resiko OSSN. Selain ketiga hal tersebut, merokok dan infeksi
Human Papilloma Virus (HPV) juga diperkirakan menjadi faktor resiko OSSN.2
Oleh karena itu, penting bagi kita untuk mempelajari tentang bagaimana
terjadinya OSSN terutama karsinoma sel skuamosa pada limbus yang merupakan
lokasi tersering OSSN, sehingga dapat menurunkan angka morbiditas, kecacatan
serta mortalitas akibat Karsinoma Sel Skuamosa pada limbus.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2. 1

DEFINISI
Ocular Surface Squamous Neoplasia (OSSN) merupakan lesi yang

terlokalisasi yang terletak di permukaan epitel atau karsinoma sel skuamosa yang
telah melewati membrane basement dan menginvasi ke stroma di bawahnya.
Karsinoma sel skuamosa konjungtiva ditandai oleh ekstensi sel epitel abnormal
yang melewati membrane basement untuk mencapai stroma konjungtiva.2

2. 2

EPIDEMIOLOGI
Insidensi Karsinoma Sel Skuamosa Konjungtiva di seluruh dunia berkisar

antara 0,02-3,5 per 100.000. Di Australia penyakit ini banyak mengenai orangorang yang lebih tua. Penyakit ini dihubungkan dengan paparan sinar ultraviolet
khususnya pada ras Kaukasian. Karsinoma Sel Skuamosa juga memiliki hubungan
yang kuat dengan Human Papilloma Virus (HPV).3
Secara klinis, tumor paling sering muncul di limbus didalam area
interpalpebra dan menyebar ke seluruh permukaan dan ke dalam forniks namun
jarang berpenetrasi ke dalam bola mata. Pola pertumbuhan tumor yang jarang ini
adalah nodular, bergelatin, dan leukoplakia. Terkadang, tumor ini menyerupai
degenerasi jinak konjungtiva seperti pingencula dan pterygium.3,4

Gambar 1. Anatomi limbus5


2. 3 ETIOLOGI DAN PATOGENESIS
Tumor pada permukaan bola mata berlokasi primer di konjungtiva dan
kornea. Pada konjungtiva, asal tumor dapat berasal dari epitel atau stroma
sedangkan pada kornea, tumor bisa berasal dari epitel, tapi sangat jarang dari
stroma.1,2,4,6
Beberapa faktor dicurigai berperan dalam terjadinya neoplasia
skuamosa pada permukaan okular. Cedera genetik pada sel-sel yang bersifat
proliperatif seperti epitel dan limbus (limbal stem cell) akan menyebabkan
gangguan kendali fungsi seluler, dan proliferasi. Kerusakan limbal stem cell bisa

terjadi karena agen mutagenic seperti sinar radiasi UV B, paparan produk minyak
bumi, rokok, bahan kimia, cedera pada mata misalnya pasca operasi ocular,
kekurangan vitamin A, pigmentasi pada rambut, kerusakan DNA pada pasien
Xeroderma pigmentosum, infeksi dengan HIV,HPV, dan beberapa kondisi
imunodefisiensi lainnya.1

Gambar 2. Proliferasi normal limbal stem cell5

a.

Human Papilloma Virus (HPV)


Human Papilloma Virus (HPV) terutama tipe 16 dan 18 pada beberapa

studi secara jelas telah disebutkan berperan penting dalam pathogenesis tumor
konjungtiva. Chauchan dkk memeriksa 64 hasil biopsi konjungtiva dan
didapatkan 7 sampel dengan HPV 16 positif dimana 6 diantaranya merupakan
pasien Ocular Surface Squamousa Neoplasia (OSSN). Penelitian Simbiri
menunjukkan dari 28 sampel biopsi konjungtiva didapatkan 70% positif terinfeksi
HPV tetapi juga disertai virus lain. Di Yogyakarta pernah dilakukan penelitian
serupa, yang menunjukkan dari 15 sampel tumor konjungtiva didapatkan 7 sampel
positif HPV.1
b. Human Immunodefficiency Virus (HIV)
Peningkatan kejadian OSSN sejak pandemi HIV meningkatkan
kecurigaan bahwa infeksi HIV meningkatkan risiko OSSN. Di Afrika, yang
merupakan daerah dengan insiden HIV tertinggi, tela diakui bahwa OSSN terkait
dengan HIV dengan cara merusak sistem kekebalan tubuh yang merupakan
barrier terhadap tumor. Penting menjadi perhatian adalah karena OSSN yang
terjadi pada pasien HIV bersifat agresif dan invasive dan membutuhkan

penanganan radikal seperti enukleasi atau bahkan eksenterasi sehingga menjadi


permasalahan yang serius. 1
c. Sinar Ultraviolet
Jenis kelamin laki-laki dengan aktivitas luar ruangan yang tinggi , lesi
bagian temporal yang lebih terpapar sinar matahari menjadi lebih umum dan lebih
agresif dari lesi nasal. Selain itu, insiden yang lebih tinggi pada individu berkulit
putih dan insidensi yang tinggi pada kulit aktinik membuat paparan sinar matahari
sebagai pemicu utama kondisi OSSN. Tingkat resiko tergantung pada jenis sinar
UV, intensitas paparan, jumlah paparan dan kuantitas cahaya serta kondisi
melanin. 1
Bagian Ultraviolet dari matahari dibagi menjadi tiga, dan diantaranya
UVB lah yang diyakini paling berhubungan terhadap induksi berbagai kanker
permukaan kulit dan mata. Sinar matahari yang mengandung UVB merupakan
suatu agen imunosupresor dimana tidak hanya mempengaruhi kondisi permukaan
tubuh yang terkena, tetapi juga secara sistemik. 1
Sinar UVB menyebabkan kerusakan DNA dan pembentukan pyrimine
dimers, yang merupakan penyebab utama melanoma pada manusia. Kegagalan
dalam perbaikan dapat menyebabkan mutasi somatic dan onkogenesis. Selain itu,
UVB juga mutagenic untuk p53 (protein penekan tumor) di host, yang mengatur
siklus sel dan fungsi sebagai penekan tumor. 1
d. Imunodefisiensi
Sistem kekebalan tubuh mencegah pembentukan tumor dengan tiga
cara, yaitu penghapusan atau penekanan infeksi virus, mencegah pembentukan
lingkungan pro-inflamasi dan mengidentifikasi dan menghilangkan sel-sel yang
mengekspresikan antigen tumor. Pada intinya, pada keadaan imunodefisiensi,
kekebalan tubuh gagal untuk membendung tumor, sehingga sel tumor menyebar
luas, dan akan menyebabkan ekspansi tumor yang tidak terkendali. 1
e. Kondisi defisiensi vitamin A
Vitamin A membantu menjaga integritas permukaan bola mata.
Kekurangan vitamin A akan berhubungan dengan metaplasia sel skuamosa
konjungtiva. Vitamin A juga bertindak sebagai mukosa dan penambah kekebalan
sistemik melalui immunohomeostasis dari sel T helper dan sel T CD4. 1

Suatu peneliti kemudian berhipotesis bahwa kekurangan vitamin A


memiliki tiga efek yaitu merusak integritas epitel permukaan sehingga
menyebabkan kondisi mikro abrasi untuk jalan masuk infeksi HPV, mengarah ke
kondisi immunodefisiensi, dan ketidakseimbangan diferensiasi sel induk limbal
stem cell yang bisa menjadi kondisi karsinogenik. 1
2. 4

GEJALA KLINIS
Gambaran klinis tumor ocular surface squamous terbagi dalam 2

spektrum yaitu Conjunctival Intraepithelial Neoplasia (CIN) dan tumor invasive.


CIN terbagi menjadi displasia ringan sampai berat. Jika tumor sudah menembus
lapisan epitel maka kondisi tersebut disebut sebagai Carsinoma In Situ (CIS).
Tumor yang menembus membrane basalis konjungtiva dikategorikan sebagai
karsinoma yang sangat berpotensi terjadi metastasis intraokluar, intraorbital, dan
sistemik melalui limfonodi. 1

Gambar 3. Gambaran berbagai lesi di permukaan ocular (A) pterigium grade 2 (B)
CIN grade 1 (C) CIN grade 3 (D) CIS (E) SCC grade 1 (F) SCC grade
2 (G) SCC grade 3 (H) SCC dengan invasi ke orbita4

Secara klinis, OSSN tampak sebagai lesi konjungtiva yang diawali di


daerah limbus kornea pada limbal stem ke arah konjungtiva bulbi. Lesi ini
ditandai dengan batas meninggi di limbus atau di dekat limbus, berwarna putih
keabu-abuan dengan pembesaran pembuluh darah. Pewarnaan hijau Lissamine
atau Rose Bengal dapat membantu menggambarkan luas dan kedalaman lesi. Pada
sisi kornea lesi dapat lebih terangkat dibanding epitel normal. Cara terbaik adalah
dengan pemeriksaan retroillumination. 1
Tiga jenis morfologi yang sering adalah bentuk gelatinous, leukoplakia,
dan papilliform. Dari ketiga morfologi tersebut, jenis gelatinous adalah yang
paling umum dan memiliki kecenderungan tumbuh dengan cepat dan menyebar. 1
Terkadang kita mengalami kesulitan membedakan antara CIN dan
Squamous Cell Carcinoma Limbus jika dilihat dari pemeriksaan fisik saja karena
ukuran tidak menentukan hasil histopatologi. 1

2. 5

DIAGNOSIS
Penegakan diagnosis dapat dilakukan dengan sitologi usapan tumor

dengan spatula, pemeriksaan sitologi dengan mikroskop konfokal, OCT dengan


resolusi tinggi dan yang terutama adalah pemeriksaan histopatologi biopsi eksisi
yang menjadi baku emas. 1
Pemeriksaan oftalmologi lengkap wajib dilakukan. Pemeriksaan dengan
slitlamp untuk diagnosis gambaran klinis penting dilakukan, karena gambaran
OSSN akan terlihat jelas yaitu pembesaran yang diawali di sekitar limbus kornea
dengan warna merah muda, leukoplakia, gambaran crockshaw, tampak seperti
sisik ikan, dengan pelebaran pembuluh darah di sekitar massa. 1
Pemeriksaan untuk diagnosis metastasis seperti gonioskopi pada
kecurigaan invasi intraocular, MRI untuk kecurigaan intraorbita atau intracranial,
dan

pemeriksaan

limfonodi

pada

kecurigaan

metastasis

jauh

harus

dipertimbangkan sesuai kondisi pasien. 1


2. 6

STADIUM TUMOR NODUS METASTASIS (TNM)


Klasifikasi TNM dari tumor ganas adalah sistem stadium kanker yang

dikenalkan oleh International Union Against Cancer (UICC). Klasifikasi TNM


menggambarkan tingkatan kanker. TNM secara harfiah, T menggambarkan
ukuran tumor dan apakah telah menginvasi jaringan di dekatnya, N

menggambarkan jumlah kelenjar getah bening regional yang terlibat, dan M


menggambarkan apakah telah terjadi metastasis lainnya.2,12
a) T (Tumor Primer)
1. Tx Tidak ditemukan tumor primer
2. T0 Tidak ada bukti tumor primer
3. Tis Karsinoma in situ
4. T1 Tumor 5 mm dengan dimensi yang lebih besar
5. T2 Tumor dengan ukuran > 5mm dengan dimensi yang lebih besar
tanpa invasi ke struktur yang berdekatan.
6. T3 Tumor menginvasi struktur yang berdekatan (Tidak termasuk
orbita)
7. T4 Tumor menginvasi orbita dengan atau tanpa perluasan yang
lebih jauh
8. T4a Tumor menginvasi jaringan lunak orbita, tanpa invasi ke
tulang
9. T4b Tumor menginvasi tulang
10. T4c Tumor menginvasi sinus paranasal yang berdekatan
11. T4d Tumor menginvasi otak
b) Kelenjar Limf Regional (N)
1. NX Kelenjar getah bening tidak ditemukan
2. N0 Tidak ada metastasis kelenjar getah bening regional
3. N1 Metastasis kelenjar getah bening regional
c) Metastasis Jauh
1. M0 Tidak ada metastasis jauh
2. M1 Metastasis Jauh
2.7

DIAGNOSIS BANDING
a. Pterigium
Menurut American Academy of Ophthalmology, pterigium berasal dari

bahasa yunani yaitu

Pterygos

yang

artinya sayap. Pterigium merupakan

poliferasi jaringan subkonjungtiva berupa granulasi fibrovaskular dari nasal


konjungtiva

bulbar

yang

berkembang

menuju

kornea

menutupi permukaan kornea. Pterigium umunya berbentuk

hingga akhirnya
segitiga

dengan

kepala menghadap sentral kornea dan basis menghadap lipatan semilunar,


pada canthus medius. 7,8
b. Melanoma tanpa pigmentasi
Melanoma berasal dari melanosit atau pigmen yang memberiwarna pada
kulit, yang timbul dari neural crest dan bermigrasi ke epidermis, uvea, meninges,
dan mukosa ektoderm. Meskipun
semuanya berpigmen. Sebagian

disebut

tidak

melanoma,

berpigmen

dan

namun
disebut

tidak

melanoma

juvenile.

Kelainan

dilakukan

dengan

ini berhubungan
biopsi. Terdapat

dengan

nevus.

Diagnosa

pasti

tipe

melanoma

maligna,

yaitu

melanoma superfisial, lentigo melanoma dan melanoma nodular. 7,8


2.8

PENATALAKSANAAN
a) Pembedahan
Pembedahan secara eksisi dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya
kekambuhan. Eksisi jaringan tumor dapat dieksisi sekitar 2mm-3mm. jika
lapisan kornea atau sclera terlibat lebih dalam dapat dilakukan deep
lamellar keratectomy atau sklerektomi.1,10
b) Krioterapi
Merupakan kombinasi dengan pembedahan secara eksisi dan
cryosurgery untuk mengurangi terjadinya kekambuhan.11
c) Eksenterasi
Enuklease diindikasikan jika terdapat perluasan ke intraokuler dan
untuk kasus lanjut yang terlibat dengan orbita.
d) Radiasi
Bahan radioaktif yang sering digunakan adalah strontium-90 dengan
dosis rekomendasi sebanyak 20 sehingga 180Gy pada permukaan tumor.
e) Kemoterapi topical
Dapat dilakukan apabila terjadinya komplikasi pada pembedahan
eksisi, krioterapi dan brakiterapi. Penggunaan kemoterapi topical seperti
tetes mitomycin C, 5-fluorourasil, atau interferon alfa 2b telah dianjurkan.
Efek samping yang dapat terjadi akibat pemakaian mitomycin C yaitu
hyperemia dan dapat juga terjadi nyeri atau sensasi terbakar akibat
toksisitas pada epithelial kornea. Efek samping tersebut dapat hilang dalam
waktu 2 minggu selepas pemberian obat dihentikan.10,11

2.9

KOMPLIKASI
Komplikasi utama pada karsinoma sel skuamosa limbus adalah rekurensi.

Rekurensi terjadi dalam tahun pertama setelah dilakukan eksisi, namun juga bisa
terlambat sampai 5 tahun. Rekurensi jarang terjadi pada eksisi yang komplit. Pada
temuan histopaltologi dan batas eksisi juga memperngaruhi angka rekurensi.
Dengan eksisi lengkap, angka rekurensi kurang dari 10%.7-9
Selain itu, komplikasi paling sering yaitu invasi intraokuler dan metastasis.
Ketika terjadi penetrasi intraocular, maka akan terbentuk neovaskularisasi iris dan
kornea juga dapat terjadi glaucoma, dan sinekia anterior perifer. Jika terjadi invasi
ke orbita, maka akan meningkatkan resiko penyebaran sel kanker ke sinus-sinus

dan ke otak. Lokasi metastasis lain yang dapat terjadi diantaranya adalah kelenjar
getah bening pada preaurikuler, submandibular dan servikal, kelenjar parotis, paru
dan tulang. Penyebab utama dari metastasis adalah terlambat dalam mendiagnosa
dan terapi.7-9
2.10

PROGNOSIS
Karsinoma sel skuamosa limbus merupakan keganasan tipe low grade

malignancy. Umumnya, prognosis baik. Namun prognosis pada karsinoma sel


skuamosa limbus tergantung pada ukuran lesi, temuan histopatologis dan eksisi
yang komplit.7,8

DAFTAR PUSTAKA
1. Mahanani E, Rejeki AS. Tumor Ocular Surface Squamosa: Tinjauan
pustaka mengenai etiopatogenesis, diagnosis klinis, dan histopatologis.
JKKI,Vol.6,
2.

No.4.

Departemen

Ilmu

Kesehatan

Mata

Fakultas

Kedokteran Universitas Islam Indonesia. Sleman. 2015. Hal: 217-32.


Huerva V, Ascaso FJ. Conjunctival intraepithelial neoplasia-clinical
presentation, diagnosis and treatment possibilities. Spain. 2012. P: 79-

102
3. Baig MSA, Dareshani S, Ali MA, Khan MS. Squamous cell carcinoma of
the conjunctiva : analysis of fifteen cases. J Ayub Med Coll Abbottabad
21(1). Pakistan. 2009. P: 146-47
4. Sharma AK, Bhardwaj S. Case report: Squamous cell carcinoma of the
conjunctiva. JK Science Vol.4 No.1.2002. p: 39-40
5. Majumder
PD.
Anatomy
of
cornea.

Available

http://www.eophtha.com/eophtha/anatomy/anatomyofcornea4.html

at:

6. Sheikh K, Shashtri M. pigmented squamous cell carcinoma-a rare case.


NHL Journal of Medical Sciences Vol.3. 2014. P: 82-4
7. Suhardjo SU, Siti S, Bayu MS. Degenerasi di konjungtiva. Buku ilmu
kesehatan mata. Bagian ilmu penyakit mata FKUGM. November 2007. p
531-2
8. DeBacker C, Dryden RM. Squamous Cell Carcinoma, Conjunctival. ln :
eMedicine Article. September 27, 2005 : l-7
9. The eye cancer foundation. Squamous carcinoma and intraepithelial
neoplasia

of

the

conjunctiva.

Available

at:

http://www.eyecancer.com/conditions/26/squamous-carcinoma-andintraepithelial-neoplasia-of-the-conjunctiva.
10. Shirzadeh E. Pigmented squamous cell carcinoma of the limbus area: A
rare case. Indian J Ophthalmol. 2008.56(2):169. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2636069/
11. Rahman A. Karsinoma Sel Skuamosa Konjungtiva [skripsi]. Padang :
Bagian Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Unand Padang.2007
12. Edge SB, Byrd DR, Compton CC, Fritz AG, Greene FL, Trotti A.
American Joint Committee on Cancer. Ed 7. p 532