LAPORAN KASUS

I.

Identitas Pasien
Nama
Umur
Jenis kelamin
Alamat
Pekerjaan
MRS
No. MR

II.

: An. S
: 8 tahun
: Laki - Laki
: Teluk Betung
: Siswa SD
: 13 Februari 2015
: 446651

Anamnesis
Keluhan utama : Penurunan kesadaran
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSUDAM dengan keluhan kejang. Kejang
dialami oleh os sejak sepuluh hari yang lalu tanpa didahului oleh
episode demam, kejang selama sepuluh hari ini sudah dialami sekitar 5
kali dengan durasi bervarias. Pada awalnya, kejang hanya dialami os
selama kurang lebih 10-20 detik. Namun, orangtua os merasa akhirakhir ini durasi kejang yang dialami os semakin lama dan os kelihatan
sulit berkonsentrasi dan diajak berkomunikasi sejak kemarin. Kejang
terakhir dialami pasien sekitar enam jam yang lalu, lamanya kejang
terjadi kurang lebih sekitar 15 menit. Kejang hanya nampak pada
ekstremitas kanan pasien, kejang bersifat tonik klonik. Menurut orang
tua pasien, pasien tidak sadarkan diri setelah kejangnya berhenti,
Setelah mengalami kejang pasien hanya dapat merintih dan mata
pasien selalu melihat kearah atas.
Menurut orang tua pasien, sebelumnya pasien juga sering mengeluhkan
pusing pada kepala sejak 1,5 bulan yang lalu. Orang tua pasien
mengatakan kalau pasien seringkali mengeluhkan kepalanya terasa
seperti diremas dan berdenyut, yang hanya dirasakan pada sisi kanan
kepala pasien, dan semakin lama semakin sering dikeluhkan oleh

pasien, terutama pada malam hari dan pagi hari setelah pasien bangun
t. menurut orang tua pasien, rasa sakit yang dialami pasien menjalar
hingga ke matanya, terutama pada mata sebelah kanan, dan hal ini
seringkali terjadi pada saat pasien melihat sinar yang terang. Sakit yang
dirasakan tidak berkurang walaupun pasien mengonsumsi obat yang
dibeli orangtuanya.
Orang tua pasien juga mengatakan bahwa selama dua bulan terakhir
pasien terkadang muntah tanpa sebab yang jelas. Sejak seminggu yang
lalu, pasien mengeluhkan sakit kepala yang dikatakan lebih sakit
daripada yang sebelumnya pernah dialami pasien, dan pada keesokan
paginya ketika hendak makan, pasien terlihat kesulitan untk
mengambil benda yang ada didepannya, dan seringkali kesulitan
menggenggam sesuatu dan menjatuhkan barang, pasien juga kelihatan
mengalami sedikit kesulitan dalam mengerjakan aktivitas sehari-hari
seperti menyikat gigi atau menulis.
6 jam SMRS os kembali mengalami kejang dan segera dilarikan ke RS
Bumi waras. Namun karena keterbatasan alat pasien di rujuk ke RSAM.
Pasien kemudian mendapatkan pemeriksaan CT-Scan dan didiagnosis
menderita abses pada otak. Riwayat muntah (-), riwayat kejang (-),
riwayat tidak bisa bicara (-), riwayat gangguan emosi (-). Riwayat sesak
nafas (-), nyeri dada (-), penurunan berat badan (-), nafsu makan baik.
Riwayat trauma kepala (-), riwayat infeksi telinga (-), riwayat sinusitis
(-)
Riwayat Penyakit Dahulu :
Satu setengah bulan yang lalu, pasien pernah mengalami keluha serupa
(kejang) yang hanya dialami sekitar 10 detik, dan pasien tetap sadar
setelah episode kejang berakhir. R/ trauma kepala (-), riwayat HT (-),
riwayat DM (-), riwayat asma (-), riwayat batuk darah (-), riwayat
penyakit jantung (-).

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak terdapat keluarga pasien yang mengalami hal serupa.

Riwayat TB (-), riwayat HT (-), riwayat DM (-), riwayat asma (-),
riwayat batuk darah (-),riwayat penyakit jantung (-).
Riwayat Kehamilan dan Persalinan :
Pasien lahir normal dibantu oleh dukun di rumah. Pasien lahir
cukup bulan, langsung menangis dan tidak tampak biru. Selama
hamil, ibu pasien tidak pernah mengalami sakit. Proses persalinan

berjalan lancar tanpa ada komplikasi apapun.

Riwayat Imunisasi :
Orangtua pasien mengaku telah memberikan imunisasi yang

lengkap pada pasien. Imunisasi dilakukan di puskesmas setempat.

Riwayat Alergi :
Pasien menyangkal adanya alergi terhadap obat atau makanan

tertentu.
Riwayat pengobatan:
Selama sakit pasien hanya meminum obat warung untuk

meringankan gejala pusing

Riwayat social dan kebiasaan pribadi:
Sebelum mengalami sakit ini, pasien dapat berinteraksi dengan
baik dengan lingkungan. Dari anamnesis yang dilakukan pada
orangtua pasien, tidak ditemukan adanya tanda-tanda gangguan
pertumbuhan ditunjukkan oleh pasien.

III.

Pemeriksaan Fisik (Tanggal 18/02/2016)

a. Status present :
Keadaan umum : Tampak sakit berat
GCS : E4V2M4
Tanda vital :
- Tekanan darah : 150/80 mmHg
- Nadi : 92 x/menit, teratur, isi cukup
- Pernafasan : 30 x/menit
- Suhu axilla : 38,0C
b. Pemeriksaan fisik umum :
1. Kepala Leher
- Kepala : Normochepali, deformitas (-), tanda radang pada
kulit kepala (-), terpasang drainage di regio parietal dekstra
berisi cairan serrhohaemorrhagic 50cc, luka operasi baik,
terpasanga bandage, perdarahan aktif (+), pus (-)

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil

isokor, refleks pupil (+),

2. Leher : massa (-), tidak terdapat pembesaran KGB
3. Thoraks Kardiovaskuler
- Inspeksi : venektasi (-), massa (-), scar (-), tampak
pergerakan dinding thoraks simetris, iktus kordis tidak
-

tampak. Sela iga simetris.

Palpasi : Teraba pergerakan dinding thorak simetris, fokal
fremitus +/+, iktus kordis teraba pada ICS V midclavicular

line.
Perkusi :
Paru : sonor pada daerah dinding thorak sinistra dan dekstra
Jantung : Batas jantung kanan atas ICS II parasternalis
dekstra, batas kiri atas pada ICS II parasternalis sinistra,

batas kiri bawah pada ICS V midclavicular line.

Auskultasi :
o Paru: vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/o Jantung: S1,S2, tunggal, regular, Murmur (-), Gallop (-)

4. Abdomen
- Inspeksi : kulit tampak normal, distensi (-), venektasi (-),
-

scar (-), tidak tampak massa.

Auskultasi : bising usus (+) Normal
Perkusi : timpani pada lapang abdomen, batas hepar pada

ICS VI sampai subcostalis dektra.

Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, tidak
teraba massa pada ke empat kuadran abdomen. turgor kulit
kembali dengan cepat.

5. Pelvic-inguinal
Tidak tampak adanya massa, pembesaran KGB (-).
6. Anal perianal
Anus (+), mukosa anus tampak licin, massa (-), abses (-)
7. Ekstrimitas
Edema -/-, deformitas -/-, Pembesaran KGB -/Edema -/-, deformitas -/-

c. Pemeriksaan neurologis
GCS: E4V2M4
N. kranialis:
Nervus I (olfaktorius): dalam batas normal
Nervus II (optikus):
Visus : sulit dinilai
Lapang pandang sulit dinilai, edema papil (-)
N.III, IV, VI :pupil bulat, isokor, sentral diameter 4
mm/4mm, RC +/+ Ptosis (-),strabismus (-),nistagmus
(-),bola mata bergerak ke segala arah
N.V : bisa membuka mulut, mengerakkan rahang,
mengunyah.
N.VII :wajah simetris, menggerakkan dahi (+), menutup
mata (+), memperlihatkan gigi (+), mengangkat alis (+),
plicanasolabialis simetris.
N VIII : sulit dinilai
N IX, X : arcus faring simetris, uvula di tengah, refleks
muntah (+).
N XI : bisa mengangkat bahu dan bisa melihat kiri dan
kanan
N XII : kedudukan lidah saat dikeluarkan tidak ditemukan

deviasi.
Sensorik: Normal
Motorik:
Reflex fisiologis:
biseps +/+
triseps +/+
KPR +/+
APR +/+
Reflex patologis:
Babinski: +/+
Chadok: -/Openheim: -/Gordon: -/Scaefer: -/Kaku kuduk: (-)
Kernigs sign: (-)
Tanda- tanda naiknya TIK (+)

Follow up
19/2/2016

S
Post Op

O
B1 :

A
Post

Craniotomy a.i

airway bebas,

Craniotomy a.i 02 4L/m

susp. glioma

breathing Ves

High

(+/+), rho (-/-),

Glioma

op

P
Head up 30-45

Grade Chest

therapy

teruskan

whe (-/-)

Oral

terpasang nasal

3x/hari

cannule

IFVD

oksigen 4 L/m

1000 cc/hari

B2 :

Diet sonde 6x100

Pulse

teraba,

hygiene
N4D5

cc

isi cukup

Ceftriaxone 800

TD : 133/75

mg/12 jam

mmHg,

Ranitidine

HR : 96 x/m

amp/8 jam

T : 38,0 C

Ketorolac

B3 :

amp/8 jam

GCS : E4V2M4

Dexamethason

B4 :

amp/8 jam

UO/24 jam :

Citicolin

200 cc

mg/12 jam

250

BC : + 250
B5 :
Abd

datar,

lemas, BU (+)
B6 :
dbn

20/2/2016

S
KU : lemah

O
B1 :

A
Post

P
op Head up 30-45

airway bebas

Craniotomy

a.i 02 4L/m

breathing Ves

High

(+/+), rho (-/-),

Glioma H+1

Grade Chest

therapy

teruskan

whe (-/-)

Oral

terpasang nasal

3x/hari

cannule,

IFVD

oksigen 4 L/,m

1000 cc/hari

B2 :

Diet sonde 6x150

Pulse teraba

cc

TD

Ceftriaxone 800

123/68

hygiene

mmHg,

mg/12 jam

HR : 112 x/m

Ranitidine

T : 36,2 C

amp/8 jam

B3 :

Ketorolac

GCS : E4V2M5

amp/8

B4 :

(STOP)

N4D5

1
1
jam

I : 950

Dexamethason

O : 650

amp/8 jam

UO/24 jam :

Citicolin

400 cc

mg/12 jam

BC : + 300
B5 :
Abd

datar,

lemas, BU (+)
B6 :
Dbn

Hasil Laboratorium
13/02/2016
Hb : 10,8 g/Dl

14/02/2016
Na : 135 mmol/L

19/02/206
Hb : 11,7 g/Dl

Ht : 35%

K : 4,0 mmol/L

Ht : 37%

Leukosit : 8.600/ uL

Ca : 8,9 mg/dL

Leukosit : 15.300/ uL

Trombosit 301.000 /uL

Cl : 106 mmol/L

Trombosit 226.000 /uL

LED : 8 mm/jam

LED : 13 mm/jam

CT : 11

Albumin : 3,9 g/dL

BT : 2

Ureum : 42 mg/dL

SGOT : 17 U/L

Creatinin : 0,20 mg/dL

SGPT : 9 U/L

Na : 139 mmol/L

GDS : 131 mg/dL

K : 4,1 mmol/L

Ureum : 14 mg/dL

Ca : 8,6 mg/dL

Creatinin : 0,20 mg/dL

Cl : 100 mmol/L

Na : 141 mmol/L
K : 2,6 mmol/L
Ca : 8,0 mg/dL
Cl : 108 mmol/L

Laporan operasi

250

Diagnosa pre-op : SOL, intracerebral neoplasma (High grade glioma)

Diagnosa post-op : Glioma
Indikasi operasi : tumor intracerebral
Tindakan operasi : craniotomy + biopsi
Lama anastesi :13.15-16.15 WIB
Lama operasi : 13.30-16.00 WIB
Tekhnik anastesi : General anastesi
Respirasi : Control Respiration RR : 20 x/m
Pemeriksaan fisik
BB : 30 kg
TD : 140/70 mmHg
N : 80 x/m
Temp : afebris
Hasil lab :
Hb : 10,8
Ht : 35
Prosedur Operasi :
- Dilakukan insisi kulit dan subkutis
- Burrhole pada 3 tempat, dilakukan craniotomy
- Insisi duramater, diidentifikasi tumor intracranial
- Diseksi arachnoid disekeliling tumor, kemudian tumor intracerebral diambil
- Konsistensi tumor kenyal, suspek high grade glioma.
- Dilakukan pemasangan drain.
- Luka dirawat sebagaimana mestinya.