STUDI PEMANFAATAN PELAYANAN PUSKESMAS PEMBUANG HULU

KEC. HANAU KAB. SERUYAN TAHUN 2016

DAFTAR PERTANYAAN
No

Tgl

I. IDENTITAS WILAYAH
Kecamatan

Desa

II. IDENTITAS RESPONDEN

Nama

Umur

Jenis Kelamin

: L/P

Pendidikan Terakhir

: a. Tidak pernah sekolah

d. SMA/Sederajat

Pekerjaan

Alamat

II.

b. SD/SR

c. SMP

e. D3/Sarjana

a. Petani

b. Pedagang

c. PNS

d. Tukang ojek

e. IRT

PEMANFAATAN PUSKESMAS

Petunjuk pengisian :
Beri tanda ( x ) pada jawaban yang anda pilih
Jawablah sesuai dengan kenyataan yang sebenarnya
1.

Apakah bila ada anggota keluarga Bapak/Ibu yang sakit, sering memanfaatkan pelayanan
kesehatan di Puskesmas ?
a. Ya
b. Tidak

2.

Menurut Bapak/Ibu keberadaan Puskesmas sangat membantu dalam menangani gangguan

kesehatan ?
a. Ya
b. Tidak

3.

Menurut Bapak/Ibu prosedur pelayanan di puskesmas sudah tertib dan teratur ?

a. Ya
b. Tidak

4.

Sudah berapa kali anggota keluarga Bapak/Ibu berobat ke Puskesmas ?

a.

Lebih dari 2 kali

b.

Kurang dari 2 kali

5.

Apakah Bapak/Ibu merasa puas dengan pelayanan yang diberikan di Puskesmas ?

a.

Ya

b.

Tidak,
alasan ..............................................................................................................................

6. Apa harapan Bapak/Ibu terhadap Puskesmas ?

Jawaban Anda : ................................................................................................................................

III.

PENGETAHUAN

Petunjuk pengisian :
Beri tanda ( x ) pada jawaban yang anda pilih
Jawablah sesuai dengan kenyataan yang sebenarnya
1. Apakah Bapak/Ibu tahu tujuan didirikannya Puskesmas ?
a. Ya, jelaskan ......................................................................................................................................
b. Tidak
2. Apakah Bapak/Ibu tahu jenis pelayanan yang diberikan di puskesmas ?
a. Ya, sebutkan ............................
b. Tidak
3. Apakah Bapak/Ibu tahu jam pelayanan ( Jam kerja ) di Puskesmas ?
a. Ya, ebutkan .............................
b. Tidak
4. Apakah Bapak/Ibu tahu tarif/biaya pengobatan di Puskesmas ?
a. Ya
b. Tidak

5. Apakah Bapak/Ibu tahu alur dan prosedur pelayanan di Puskesmas ?

a. Ya
b. Tidak

IV.

SIKAP PETUGAS

Petunjuk pengisian :
Beri tanda ( x ) pada jawaban yang anda pilih
Jawablah sesuai dengan kenyataan yang sebenarnya
1. Apakah menurut Bapak/Ibu sikap petugas dalam memberikan pelayanan menghargai pasien ?
a. Ya
b. Tidak

2.Apakah menurut Bapak/Ibu sikap petugas perhatian terhadap pasien ?

a. Ya
b. Tidak

3. Apakah menurut Bapak/Ibu sikap petugas mendengarkan dengan baik keluhan pasien ?
a. Ya
b. Tidak

4. Apakah menurut Bapak/Ibu sikap petugas mau berkomunikasi dengan pasien ?

a. Ya
b. Tidak

5. Apakah menurut Bapak/Ibu sikap petugas menjaga rahasia pasien ?

a. Ya
b. Tidak

5. Apakah menurut Bapak/Ibu petugas bersikap ramah dan santun terhadap pasien ?
a. Ya

b. Tidak
V.

PENDAPATAN

Petunjuk pengisian:
Jawablah sesuai kenyataan yang sebenarnya
1. Pendapatan Bapak/Ibu perbulan ?
a. Rp. 450.000,b. Rp. 450.000,2. Apakah ada anggota keluarga yang memberikan pendapatan tambahan ?
a. Ya
b. Tidak
3. Jika ada berapa besar penghasilan tambahan yang diberikan setiap bulannya ?
a. Rp. 450.000,b. Rp. 450.000,-

VI.

JARAK TEMPAT TINGGAL DENGAN PUSKESMAS

Petunjuk pengisian :
Beri tanda ( x ) pada jawaban yang anda pilih
Jawablah sesuai dengan kenyataan yang sebenarnya
1. Apakah jarak Puskesmas dengan tempat tinggal Bapak/Ibu dapat ditempuh dengan jalan kaki ?
a. Ya.

b. Tidak

2. Apakah jarak Puskesmas dengan tempat tinggal Bapak/Ibu tidak dapat ditempuh dengan jalan kaki?
a. Ya

b. Tidak

3. Menurut Bapak/Ibu berapa jauh jarak tempat tinggal Bapak/Ibu dengan Puskesmas
a. Kurang dari 1 Km
b. Lebih dari 1 Km