Anda di halaman 1dari 13

MORNING REPORT

25 AGUSTUS 2015
IGD RSUD Sanjiwani Gianyar

Identitas Pasien
Nama

: NWA

Umur

: 65 th

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Br. Padpedan Petak, Gianyar

Agama

: Hindu

Suku

: Bali

No. RM

: 54. 06. 94

ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA : rahang kiri miring dan nyeri
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien datang dengan keluhan rahang kiri miring dan nyeri sejak 1 jam
SMRS. Awalnya pasien merasa mengantuk dan tidak sengaja menguap
terlalu keras, sehingga tanpa sadar rahangnya menjadi miring dan tidak
bisa dikatupkan. Rahang yang miring dan tidak dapat dikatupkan
tersebut membuat pasien menjadi sulit untuk minum dan tidak bisa
makan. Untuk mengurangi keluhannya, pasien memilih beristirahat dan
tidak makan atau minum. Selain keluhan pada rahang, pasien juga
mengeluh sesak. Riwayat mual dan muntah (-).

Riwayat penyakit dahulu : pasien pernah mengalami

keluhan serupa 1 tahun yang lalu dan membaik dengan


reposisi di IGD RSUD Sanjiwani. Pasien memiliki riwayat
hipertensi sejak 1 tahun lalu.

Riwayat

penyakit keluarga : tidak ada yang


menderita keluhan serupa. riwayat penyakit kronis
dalam keluarga disangkal.

Riwayat pribadi/sosial/lingkungan : pasien adalah

seorang petani dengan aktifitas sehari-hari cukup padat.

Pemeriksaan Fisik
Vital Sign
Tekanan Darah

: 130/90 mmHg

Nadi

: 84 x/menit

Respirasi

: 20 x/menit

Temperatur Aksila : 36,5 0C

Status General
Mata : pucat -/- , ikt -/ THT : kesan tenang
Thorak
Cor : S1S2 tunggal reguler murmur(-)
Pulmo: Ves +/+, Rh-/-, Wh-/-

Abdomen : dist (-) , BU (+) N


Ekstremitas : hangat
+

edema
-

STATUS LOKALIS
REGIO TEMPOROMANDIBULA
(S)
L : deformitas (+), edema (-),
jejas (-), hiperemis (-)
F : krepitasi (-), NT (+),
M : ROM (+) terbatas nyeri

Assessment
Suspek Dislokasi Temporomandibular joint

Pemeriksaan Penunjang
Ro Skull Ap/Lat

Pemeriksaan penunjang

Diagnosis

Dislokasi Temporomandibular Joint (S)


Penatalaksanaan

MRS
IVFD Nacl 0,9% 20 tpm makro
Puasa 8 jam sebelum pre op
Pemeriksaan Penunjang Pre Op:
Ro. Thorax PA, DL, BT/CT, SGOT/SGPT, Elektrolit, GDA.
Planning:
Pro reposisi dengan GA

Pemeriksaan Penunjang (09-08-2015)


Parameter

Hasil

Nilai Normal

Unit

Remark

WBC
Gran %
Lymp %
RBC
HCT
HGB
PLT

3,8
66,4
32,0
4,62
40,8
13,5
292

4,00 - 10,00
50,0 - 70,0
20,0 - 40,0
3,50 - 5,50
37,0 - 52,0
11,0 16,0
150 440

103/L
%
%
106/L
%
g/dL
103/L

L
N
N
N
N
N
N

Pemeriksaan Penunjang(09-08-2015)
Parameter

Nilai

Refrensi
rentang nilai

Satuan

Keterangan

29
20
98

< 35
< 41
80 120

U/L
U/L
mg/dL

N
N
N

Ureum
Creatinin
BT
CT

25
0,7
130
730

18-55
0,7-1,2
16
10 15

mg/dL
mg/dL
menit
menit

N
N
N
L

Natrium
Kalium

138
3,9

135-155
3,5-5,5

mmol/L
mmol/L

N
N

SGOT
SGPT
GDA