Anda di halaman 1dari 16

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

HEMATEMESIS MELENA DI RUANG INTENCIVE CARE UNIT (ICU)


RSUD NGUDI WALUYO WLINGI

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL

Disusun oleh :
DIDA HAFIZAH ASMARABBIAH

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS


FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2016

LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PENDAHULUAN & ASUHAN KEPERAWATAN

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS


FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL


2016

Mahasiswa
DIDA HAFIZAH ASMARABBIAH

Mengetahui,
Pembimbing Institusi

Pembimbing

Lahan

Laporan Pendahuluan
Hiperglikemia
1. Definisi
Hiperglikemia berasal dari bahasa yunani diantaranya, hyper yang artinya lebih, glyc
artinya manis dan emia yang berarti darah, jadi hiperglikemia merupakan keadaan
dimana jumlah glukosa dalam darah melebihi batas normal (> 200 mg/dl atau 11,1
mmol/L) (Reference ranges for blood tests). Peningkatan glukosa dalam darah terjadi
ketika pankreas memiliki sedikit insulin atau ketika sel tidak dapat menerima respon
insulin untuk menangkap glukosa dalam darah (American Assisiation Diabetes,
2000). Hiperglikemia berbeda dengan diabetes militus, hiperglikemia merupakan
tanda dari diabetes militus. Seseorang yang memiliki hiperglikemia belum tentu
memiliki penyakit diabetes militus. Namun ketika hiperglikemia semakin kronis, hal
ini bisa memicu timbulnya diabetes dan ketoasidosis (AIDS Info, 2005).
2. Etiologi
2.1 Predisposisi
Disfungsi kelenjar thyroid, adrenal dan pituitary glands
Kerusakan sel Beta
Pengangkatan pankreas
Penyakit intrakranial, ensefalitis, perdarahan otak, meningitis dan tumor otak
(khususnya yang berlokasi didekat pituitary glands)
Pankreas memproduksi insulin dalam jumlah yang sedikit (tidak cukup)
Pankreas memproduksi insulin dalam batas normal, namun sel tubuh tidak
dapat merespon rangsangan dari insulin untuk mengambil glukosa dalam
darah
2.2 Presipitasi
Usia
Overweight
Hereditas anggota keluarga yang memiliki riwayat hiperglikemia
Faktor imunologi respon autoimun, dimana antibodi terarah pada jaringan
normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggap
sebagai jaringan asing.
(John, Ratery et al,. 2009).
3. Klasifikasi
A. Hiperglikemia sedang
Peningkatan kadar gula dalam darah pada fase awal dimana gula darah dalam
level >126 mg/dl untuk gula darah puasa.
B. Hiperglikemia berat

Peningkatan kadar gula dalam darah pada level 200mg/dl untuk gula darah puasa
setelah terjadi selama beberapa periodik tanpa adanya hypoglikemic medication.
Pada hiperglikemia kronis sudah harus dilakukan tindakan dengan segera, karena
dapat meningkatkan resiko komplikasi pada kerusakan ginjal, kerusakan
neurologi, jantung, retina, ekstremitas dan diabetic neuropathy merupakan hasil
dari hiperglikemi jangka panjang.
(Frier, BM et al,. 2004).
4. Manifestasi Klinik
A. Hiperglikemia sedang
Pada hiperglikemia akut belum terlihat tanda dan gejala yang bermakna, namun
seseorang yang memiliki hiperglikemia akut biasanya mengalami osmotik
dieresis. Keadaan ini biasanya terjadi karena kontrol gula darah yang rendah.
B. Hiperglikemia berat
Pada hiperglikemia kronis, biasanya seseorang sudah memiliki tanda gejala yang
bermakna diantaranya:
1.

Polyphagia (Peningkatan frekuensi makan karena sering lapar)

2.

Polydipsia (Peningkatan frekuensi minum karena sering haus)

3.

Polyuria (Peningkatan urinary)

4.

Blurred vision (penglihatan kabur)

5.

Fatigue (sleepiness) (Kelelahan)

6.

Weight loss (Kehilangan berat badan tanpa alasan)

7.

Poor wound healing (Proses penyembuhan luka lama)

8.

Dry mouth (Mulut kering)

9.

Dry or itchy skin (Kulit kering atau gatal)

10.

Tingling in feet or heels (Kesemutan pada ekstremitas)

11.

Erectile dysfunction (Disfungsi ereksi)

12.

Recurrent infections, external ear infections (swimmer's ear) (Rentan


terjhadap infeksi)

13.

Cardiac arrhythmia (Peningkatan irama jantung)

14.

Stupor (Kejang)

15.

Coma (Koma)

16.

Seizures (Pingsan)
(Jauch Chara K, et al,. 2007).

5. Pemeriksaan Penunjang

1.
2.
3.
4.
5.

KGD
Bikarbonat serum
Ph
BUN
Hb/ Ht

6. Patofisiologi
Faktor
predisposisi
Sel tidak
mampu
menerima
rangsangan
Sel tidak
menangkap
glukosa untuk
dijadikan energi

Defisiensi
Insulin
Penurunan
pemakaian
glukosa oleh sel

Glukoneogene
sis

Protei
n

Lema
k

Nafas
aseton
Mual
muntah
Anoreksi
a

BUN
Kehilanga
Ketogenes
n
is
Sodium,
Nitroge
Cl, n Urin
Glikosuria
Ketonem
Potasium
ia
Gangguan
&
Fosfat
Resiko
Ganggu
(Angiopati)
Mual
Nutrisi
&
<

Fatigue
Nutrisi,
O2,
Gangguan
(Infeksi)
Kolesterol
Osmotik
Glukosa
Protein
Retropati
Asidosis
ketidak
an
Aliran
muntah
kebutuhan

Mengantu
PH
Antibiotik
saraf
perifer
Luka
sulit
keluar
Retina
<
Mikrovaskule
<
Nefropat
Ginjal
Gagal
volume
Mobilisasi
Aterosklerosi
Jantung
IMA
diuresis
Makrovaskule
Poliuri
Serebral
Stroke
Ekstremit
Hiperventil
Gangre
mengendap
pd
negatif
tidak
BB
+/
diabetik
seimbangan
Metabolik
Integrit
Astenia
Metabolisme Lemak Polidip
k
darah
bersama
sembuh
Tubulus renalis
tdk dpat
menyerap
kembali semua
glukosa

Hiperglikemia

7. Komplikasi
Hiperglikemia akan menjadi masalah yang serius jika tidak ditangani dengan tepat.
Ketoasidosis merupakan salah satu komplikasi dari hiperglikemia jangka panjang
dimana tanda gejalanya antara lain: nafas pendek, nafas bau buah, mual muntah dan
mulut kering. Selain ketoasidosis, hiperglikemia juga dapat meningkatkan komplikasi
pada gagal jantung dan ginjal. Jika hiperglikemia terjadi lama hal ini dapat
menyebabkan penurunan aliran darah terutama pada kaki dan terjadi kerusakan saraf,
sehingga kaki mudah mendapat luka dan sulit sembuh (Gangren).
8. Penatalaksanaan Medis
Olahraga (namun jika gula darah diatas 240 mg/dl dan ketika diperiksa terdapat
keton dalam urin maka olahraga harus dihentikan)
Diet rendah gula
Terapi insulin
Hypoglicemic medication
9. Masalah Keperawatan
No.
1.

Data
DS:
Defisiensi Insulin
Pasien
Glukoneogenesis

Etiologi

kebutuhan tubuh

mengatakan
mual

Lemak

Ketogenesis

dan

muntah
Pasien
mengatakan

Ketonemia

nyeri abdomen
Pasien

Mual
muntah
Anoreksia

mengatakan rasa
penuh

Masalah Keperawatan
Nutrisi
Kurang
dari

secara

tiba-tiba

DO:
Nafas

bau

aseton
Pucat
Hb rendah
Penurunan
nafsu makan

Diare
Bising

usus

berlebihan
Konjungtiva
anemis
DS:
Defisiensi
Pasien
2.

Kekurangan
cairan

Insulin

mengatakan

Hiperglikemia
Glikosuria
Osmotik
diuresis

volume

sering haus
Pasien
mengatakan

Dehidrasi

sering buang air

Polidipsia

kecil

Poliuria DO:

Keton

dalam

urin
BUN
Nitrogen dalam
urin
Penurunan
turgor kulit
Membran
mukosa kering
TD turun, nadi
naik
Perubahan status
mental
Suhu

tubuh

meningkat
Lemah
3.
DS:
Defisiensi
Insulin
Pasien
Hiperglikemia

mengatakan
nyeri pada luka

Glikosuria
DO:
Hemokonsentrasi

Difisit

imunologi
Leukosit naik
Gangguan pada

Trombosis

Aterosklerosis
Makrovaskuler

Kerusakan integritas kulit

bagian tubuh
Ekstremitas Kerusakan
Gangren

lapisan

kulit

(dermis)

Kerusakan Integritas
Gangguan
Kulit

pada

permukaan kulit
(epidermis)
Turgor
kulit
(elastisitas)
menurun

4.

DS:
Pasien

Hiperglikemia

Tubulus renalis
tdak dapat
menyerap
Glikosuria
semua
glukosa
Osmotik

Diuresis
Poliuria

elektrolit

mengatakan
sering haus
Pasien
mengatakan

sering buang air


DO:
Disfungsi
endokrin
Ketidak

Kehilangan:

Resiko ketidakseimbangan

seimbangan

Sodium
Cl
Potasium
Fosfat

cairan
(dehidrasi)
Kerusakan
mekanisme
regulasi
(diabetes)
Disfungsi renal
Muntah

5.

DS:
Pasien

Hiperglikemia

Protein negatif
tidak seimbang

BB turun
namun
polifagia
Energi
<

mengatakan
lelah
Pasien

Fatigue

mengatakan
Fatigue

tidak

tertarik

dengan
lingkungan
Pasien
mengatakan
kurang energi
Pasien
mengatakan
gagguan
konsentrasi
DO:
Pasien

tampak

penurunan
kemampuan
Kurang energi
Pasien tampak
letih
10. Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Prioritas)
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
Penurunan nafsu makan
Faktor biologi
Faktor ekonomi
Ketidakmampuan mencerna makanan
Ketidakmampuan menyediakan nutrisi adekuat
Faktor psikologis
Faktor kepercayaan
Faktor sosial budaya
2. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan volume cairan secara aktif
3. Kelelahan b.d
Anemia, status penyakit, malnutrisi, kondisi fisik yang buruk dan gagguan
tidur
Psikologis: cemas, depresi dan stress
Lingkungan: kelembaban, cahaya, kebisingan dan suhu
4. Kerusakan integritas kulit b.d
A. Internal
Perubahan status cairan
Perubahan pigmentasi
Perubahan turgor
Ketidakseimbangan nutrisi
Penurunan imun

10

Kerusakan sirkulasi
Kerusakan sensasi
B. Eksteral
Substansi kimia
Faktor usia
Hipertermi
Hipotermi
Faktor mekanik
Obat-obatan
Kelembapan
Immobilisasi
Radiasi
11. Tujuan dan Intervensi Keperawatan
A. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
NOC
Status nutirisi: nutrisi adekuat
Status nutrisi: intake makanan dan cairan
Berat badan terkontrol
NIC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam nutrisi teratasi dengan
kriteria:
Albumin serum normal
Hematokrit normal
Tidak mual muntah
Hb normal
Toleran terhadap makanan
No.
1.

Intervensi
Kaji kebiasaan

makan

kebutuhan makan

Rasional
dan Mengetahui

keadaan

dan

kebutuhan nutrisi pasien sehingga


dapat diberikan pengaturan diet

diet

yang

yang adekuat
dimakan Melancarkan sistem pencernaan

2.

Pastikan

3.

mengandung tinggi serat


Ajarkan pasien dan keluarga Mengetahui program diet pasien

4.

membuat jadwal makanan


Monitor Hb

Hb menurun dapat memperburuk


keadaan pasien pasien akan

5.

6.

terlihat lemah
Berikan lingkungan yang nyaman Lingkungan yang nyaman dan
dan bersih

bersih meningkatkan selera makan

Monitor turgor kulit

dan menurunkan mual muntah


Mengetahui status distribusi nutrisi

11

ke kulit
Mengetahui penyebab, frekuensi

7.

Monitor mual dan muntah

8.

mual dan muntah


Monitor pucat, kemerahan dan Pucat, kekeringan pada konjungtiva
kekeringan pada konjugtiva

9.

10.

mengindikasikan

kurang

nutrisi

dan O2
Informasikan kepada pasien dan Kepatuhan terhadap diet mencegah
keluarga

tentang

mematuhi

diet

pentingnya komplikasi
yang

telah

diprogramkan
Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk Hiperglikemia membutuhkan status
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang adekuat

10.

nutrisi yang dibutuhkan pasien


Kolaborasi
dengan
dokter Menurunkan mual dan muntah

11.

pemberian anti emetik


Pertahankan IV line

Jika pasien rawat inap, maka IV


line

dipertahankan

untuk

membantu nutrisi pasien

B. Kurang volume cairan


NOC
Keseimbangan cairan
Hidrasi
Status nutrisi: Intake makanan dan cairan
NIC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam deficit volume cairan
teratasi dengan kriteria hasil:
Mempertahankan urin output
Tekanan darah, nadi, suhu dalam batas normal (TD 90/60 120/90
mmHg), (Nadi 60-100 x/mnt) dan (Suhu 36,50-36,50C)
Tidak ada tanda-tanda dehidrasi elastisitas turgor kulit baik, membran
mukosa lembab, tidak ada rasa haus berlebihan
Elektrolit dalam batas normal
Intake oral dan intravena adekuat
pH urin dalam batas normal
No.
1.

Intervensi (NIC)
Rasional
Monitor status hidrasi (nadi kuat, Mengetahui keparahan dehidrasi

12

2.

kelembaban membran mukosa)


pasien
Monitor hasil lab yang sesuai Mengetahui

jumlah

BUN

dan

dengan retensi caran (BUN, Hmt, elektrolit yang keluar bersama urin
osmolalitas urin, albumin dan total
3.

protein)
Monitor TTV setiap 15 menit 1 Mencegah resiko syok pada pasien

4.

jam
Pertahankan intake dan output Keluaran dan masuka cairan harus

5.

yang seimbang
seimbang
Moitor intake dan output setiap 8 Mengetahui apakah keluaran dan

6.
7.

jam
Berikan cairan oral
Pasang kateter urin jika perlu

masukan seimbang atau belum


Meningkatkan asupan cairan
Pasien yang mengalami fatigue dan
harus

bed

rest

total

maka

diperlukan kateter dan berguna


untuk kultur urin
8.

Kolaborasi
Pemberian IV line
Jika tanda cairan
muncul memburuk

Meningkatkan status hidrasi


berlebih Hindari kelebihan volume
cairan

C. Kelelahan
NOC
Toleran aktivitas
Energy conservation
Status nutrisi: energi
NIC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam kelelahan pasien
teratasi dengan kriteria:
Kemampuan aktivitas adekuat
Mempertahankan nutrisi adekuat
Keseimbangan aktivitas dan istirahat
Menggunakan teknik energi konservasi
Mempertahankan interaksi sosial
Mengidentifikasi faktor fisik dan psikologis yang menyebabkan kelelahan
No.

Intervensi

Rasional

1.

NIC: Energy Management


Monitor dan catat pola dan jumlah Kurang

2.

tidur pasien
menyebabkan kelelahan
Monitor lokasi ketidaknyamanan Meminimalkan ketidaknyamanan

istirahat

dapat

13

3.

selama beraktivitas

agar

pasien

tetap

dapat

Monitor intake nutrisi pasien

beraktivitas
Status nutrisi yang buruk dapat
menjadi pemicu penurunan energi

4.

Catat

aktivitas

pasien
dapat Mencegah

yang

meningkatkan kelelahan

berlebihan

aktivitas

yang

agar energi pasien

5.

tidak habis
Instruksikan pasien untuk mencatat Mengetahui gejala kelelahan

6.

tanda dan gejala kelelahan


Anjurkan manajemen aktivitas Tetap melakukan aktivitas namun
untuk mencegah kelelahan

ringan

agar

tidak

terjadi

7.

komplikasi intoleran aktivitas


Jelaskan kepada pasien hubungan Memberikan pendidikan dan

8.

kelelahan dengan proses penyakit


meningkatkan pemahaman pasien
Tingkatkan batasan bedrest dan Istirahat yang lebih banyak dapat
aktivitas

meningkatkan energi

D. Kerusakan integritas kulit


NOC
Integritas jaringan: kulit dan membran mukosa
Peningkatan penyembuhan luka
NIC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam kerusakan integritas
kulit teratasi dengan kriteria hasil:
Integritas kulit yang baik bisa diperthankan (sensasi, elastisitas, temperatur,
hidrasi, pigmentasi)
Tidak ada luka/lesi
Perfusi jaringan baik
Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kuli dan mencegah
terjadinya cedera berulang
Mampu melindungi kulit, mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan
alami
Menunjukkan proses penyembuhan
No.
1.
2.

Intervensi
NIC: Pressure Management
Monitor status nutrisi pasien
Monitor
kemerahan

kulit

akan

Rasional
Mengetahui jenis kebutuhan nutrisi

pasien
adanya Kemerahan mengindikasikan iritasi

14

3.

Monitor aktivitas dan mobilisasi Immobilisasi

4.

pasien
menyebabkan dekubitus
Observasi luka: lokasi, dimensi, Mengetahui
keparahan
kedalaman

luka,

bed

rest

total
dan

karakteristik, tindakan apa yang akan dilakukan

warna cairan, granulasi, jaringan oleh perawat


5.

nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal


Kaji lingkungan yang dapat Menghindari

6.
7.

memperparah luka
Cegah kontaminasi
Anjurkan
pasien
menggunakan

pakaian

resiko

infeksi

berulang
Menghindari infeksi
untuk Menjaga agar kulit atau luka tidak
yang tertekan

8.

longgar
Oleskan lotion pada daerah yang Memberikan kelembaban

9.
10.

tertekan
Membersihkan area luka
Mencegah kontaminasi
Ajarkan keluarga cara merawat Keluarga
dapat
memberikan
luka

11.
12.

Lakukan teknik perawatan steril


Kolaborasi
Antibiotik
Analgesik

perawatan primer kepada pasien


ketika pasien pulang dari RS
Mencegah kontaminasi
Meminimalkan kontaminasi
Menurunkan nyeri

15

DAFTAR PUSTAKA
Abbas, kittabchi et al,. 2006. Hyperglycemic Crises in Diabetes Mellitus: Diabetic
Ketoasidosis

and

Hyperglycemic

Hyperosmolar

State.

(online)

http://www.temple.edu/imreports/Reading/Hyperglycemic%20crises.pdf.

Diakses

pada tanggal 26 Maret 2012.


Ahmad,

ikhsanudin.

2002.

Kegawatan

Diabetik.

(online)

http://www.usu.ac.id.

slide_kegawatan_diabetik.pdf. Diakses pada tanggal 26 Maret 2012.


AIDS Info. 2005. Side effect of anti-HIV Medications Hiperglikemia. (online)
http://www.aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/Hyperglycemia_FS_en.pdf. Diakses pada
tanggal 27 Maret 2012.
American Diabetes Association. 2004a. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus.
[Online].

Available

from:

URL:

http://care.diabetesjournals.org/content/27/suppl_1/s5.full.
American Diabetes Association. 2004b. Hyperglycemia (High Blood Glucosa). (online)
http://www.medicinenet.com/hyperglycemia/page3.htm. Diakses pada tanggal 26
Maret 2012.
American Diabetes Association. 2004c. Hyperglycemia (Sign and Symptoms). (online)
http://www.medicinenet.com/hyperglycemia/page2.htm. Diakses pada tanggal 27
Maret 2012.
Anonymous. 2002. Diabetes Treatment and Care Blood Glucose - Control Hyperglycemia.
(online) http://www.diabetes.org.living with diabetes treatment and care blood glucose
control hyperglycemia.html. Diakses pada tanggal 28 Maret 2012
Arifin, augusta et all,. 2000. Krisis Hiperglikemia Pada Diabetes militus. (online)
http://pustaka.unpad.ac.id.krisis_hiperglikemia_pada_diabetes_melitus.pdf.

Diakses

pada tanggal 26 Maret 2012.


FKP Unair. 2012.Manual Prosedur Tatalaksana Hipoglikemia dan Hiperglikemia. (online)
http://ners.unair.ac.id/materikuliah/MP-HPOHIPERGLIKEMIA.pdf.

Diakses

pada

tanggal 30 Maret 2012.


Hussain

A,

Vincent

M.

2010.

Diabetes

Mellitus,

type

1.

(online)

http://emedicine.medscape.com/article/117739-overview. Diakses pada tanggal 28


Maret 2012.

16

Irfan. 2011. Hipoglikemia dan Hiperglikemia/Kenali gejala Hipoglikemia dan Hiperglikemia.


(online) http://obatuntukdiabetes.com/hipoglikemia-dan-hiperglikemia-kenali-gejalahipoglikemia-dan-hiperglikemia.html. Diakses pada tanggal 27 Maret 2012.
Medical,

news.

2012a.

What

Is

Hyperglycemia?.

(online)

http://www.news-

medical.net/health/What-is-Hyperglycemia.aspx. Diakses pada tanggal 27 Maret


2012.
Medical,

news.

2012b.

Hyperglycemia

effect.

(online)

http://www.news-

medical.net/health/Hyperglycemia-Effects.aspx. Diakses pada tangaal 29 Maret 2012.


Medical,

news.

2012c.

Hyperglycemia

Symptoms.

(online)

http://www.news-

medical.net/health/Hyperglycemia-Symptoms.aspx. Diakses pada tanggal 28 Maret


2012.
Nanda Nursing Intervention. 2003. Hyperglycemic Hyperosmolar Nonketotic Symptoms and
Pathofisiology.

(online)

http://nanda-nursinginterventions.

/hyperglycemic-

hyperosmolar-nonketotic.html. Diakses pada tanggal 26 Maret 2012.


Qirtin. 2001. Asuhan Keperawatan Hiperglikemia. (online) http://www.qirtin.com/asuhankeperawatan-hiperglikemia. Diakses pada tanggal 30 Maret 2012.
WHO. 2006. Definition and Diagnosis of Diabetes Mellitus and Intermediate Hyperglycemia.
(online)http://www.idf.org/webdata/docs/WHO_IDF_definition_diagnosis_of_diabete
s.pdf