LAPORA

N JAGA
22 MARET 2016
Pram, Rika, Seilla
CARDIOLOGY

IDENTITAS PASIEN
Nama:

Ny. MY
Usia : 58 tahun

KELUHAN UTAMA
Sesak

napas yang meningkat sejak 2

hari sebelum masuk rumah sakit.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sesak napas yang meningkat sejak 2 hari sebelum
masuk rumah sakit.
Riwayat sesak sebelumnya (+) sejak 2 minggu
Sesak dirasakan saat beraktivitas ringan
Sesak tidak dipengaruhi oleh cuaca dan makanan,
sesak tidak menciut
Dypsneu On Effort (+), Paroxismal Nocturnal
Dyspneu (+), Ortopneu (+)
Nyeri dada (-) Keringat dingin (-) Mual (-), Muntah (-)
Pusing (-) Pingsan (-) Berdebar-debar (-), riwayat kaki
sembab (-).
Batuk (+) sejak 1 minggu yang lalu, berwarna kuning

 Pasien

pernah dirawat di bangsal

jantung RSUP dr. M Djamil dengan
diagnosa UAP dan setelah pulang, tidak
pernah kontrol dan minum obat.
Demam di sangkal
Pasien tidak membatasi asupan cairan
dan tidak diet garam
FR CAD. HT (+) sjk 2010 tidak kontrol,
dislipidemia (+), FH (-), Smoker (-), DM
(-)

RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU
Riwayat

Asma (-)
Riwayat Gastritis (-)
Riwayat Stroke (+)
UAP (+) thn 2015

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Familial

history (-)

KEADAAN UMUM
Kesadaran

: CMC
Tekanan darah : 167/115 mmHg
Nadi
: 96 x /menit
Nafas
: 24 x / menit
Suhu
: 36,5 C
TB
: 160 cm
BB
: 60 kg

 Kulit

: Tidak terdapat kelainan

KGB : Tidak ada pembesaran KGB
Kepala
: Tidak terdapat kelainan
Rambut : Tidak terdapat kelainan
Mata : Anemis (-) Ikterik (-)
Telinga : Tidak terdapat kelainan
Hidung : Tidak terdapat kelainan
Tenggorokan : Tidak terdapat kelainan
Leher : JVP 5+0 cm H2O

PARU
Inspeksi

: Hemithorax kanan
tertinggal dari dada kiri
Palpasi : Fremitus dextra meningkat
Perkusi : ka: Pekak dari RIC 5 kebawah
ki:sonor
Auskultasi : ka: SN melemah, Rh + di
basal paru ,wh (-)
ki: SN vesikuler, Rh(+) Wh -/-

JANTUNG
Inspeksi

: Iktus tidak tampak

Palpasi : Iktus teraba 2 jari lateral
LMCS
RIC VI
Perkusi : Atas : LPS RIC II
bawah : RIC VI
Kanan : LSD
kiri
: LMCS RIC VI
Auskultasi : S1, S2 reguler, murmur (-),
Gallop (-)

ABDOMEN
Inspeksi

: Distensi (-)
Palpasi : Hepar (-) Limpa (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal

LABORATORIUM
Hb :

12,5
Leukosit : 9.100
Ht : 39
Trombosit : 259.000
GDS : 119
Na/K/Cl : 132/3,6/104
Ca : 8,7
Trop T/CKMB : <0,03/6
Ur/Cr/CCT : 69/1,0/70

LABORATORIUM
AGD

: pH 7,41, pCO2 24, pO2 177, HCO35,2, BE -3,4, SaO2 100

Elektrokardiograf

SR, QRS rate 96x/, axis N, P wave N, PR int 0,16, QRS Duration 0,06,
Poor R di v1-v4, ST depresi di I, aVL, V5-V6, LVH (+), RVH (-)

Rontgen

CTR 58%, Sg Ao N, Sg Po N, CW (+), Apex tertanam, infltrat (+),

Kranialisasi (-), sudut costofrenicus tumpul.

DIAGNOSIS
ADHF

wet and warm on CHF ec CAD,

HHD
Hipertensi stage II
Old MCI anterior
Hipokalemi
Efusi Pleura
CAP
Bekas TB

TATALAKSANA
O2

4 L/mnt
IVFD RL 1kolf/24jam
Lasix 2x40 mg
Nitrogliserin drip start 10 mcg/mnt
Aspilet 1x80 mg
Simastatin1x40 mg
Ramipril 1x5 mg
Amlodipin 1x5 mg
KCL 20 meq
Cefoperazon 2x1 g
Ranitidin 2x50 mg
Laxadyn
Alprazolam