Anda di halaman 1dari 276

BAB IV.

Pogram/Upaya Puskesmas yang Ber

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILA

Standar :
akan Upaya Puskesmas dianalisis.
Penanggungjawab Upaya Puskesmas mengidentifikasi kegiatan kegiatan Upaya Puskesmas sesuai dengan keb

Kriteria :
Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas menetapkan jenis-jenis kegiatan program yang disusun b
kegiatan program.
Maksud dan Tujuan :

Kegiatan-kegiatan dalam setiap Upaya Puskesmas disusun oleh Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab
ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, maupun Dinas Kesehatan Kabupaten, teta
program.

Kebutuhan dan harapan masyarakat maupun sasaran dari Upaya Puskesmas dapat diidentifikasi melalui surv

Komunikasi perlu dilakukan untuk menyampaikan informasi tentang Upaya Puskesmas kepada masyarakat
Komunikasi dan koordinasi perlu juga dilakukan kepada lintas program maupun lintas sector terkait.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Dilakukan identfikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan

Sasaran
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas, Tokoh
masyarakat, Sasaran
program

Materi Telusur
Pelaksanaan identifikasi
kebutuhan
masyarakat/sasaran

Penanggungjawab
2. Identifikasi kebutuhan dan
Program/Upaya
harapan masyarakat, kelompok
Puskesmas
masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan
dilengkapi dengan kerangka acuan,
metoda dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas

Proses penyusunan
kerangka acuan, metoda,
instrumen analisis
kebutuhan

3. Hasil identifikasi dicatat dan


dianalisis sebagai masukan untuk
penyusunan kegiatan.

Kepala Puskesmas,
4. Kegiatan-kegiatan tersebut
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas Penanggungjawab
bersama dengan Penanggungjawab Program/Upaya
Upaya Puskesmas dengan mengacu Puskesmas
pada pedoman dan hasil analisis
kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat,
dan individu sebagai sasaran
program.

Proses penyusunan
rencana kegiatan
program apakah berdasar
hasil analisis kebutuhan
dan pedoman sebagai
acuan

5. Kegiatan-kegiatan tersebut
dikomunikasikan kepada
masayarakat, kelompok
masyarakat, maupun individu yang
menjadi sasaran.

Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas, pelaksana,
kelompok masyarakat,
sasaran program

Pelaksanaan sosialisasi
kegiatan

6. Kegiatan-kegiatan tersebut
dikomunikasikan dan
dikoordinasikan kepada lintas
program dan lintas sector terkait
sesuai dengan pedoman
pelaksanaan program.

Lintas program, lintas


sektor

Komunikasi dan
koordinasi lintas
program dan lintas
sektor

7. Kegiatan-kegiatan tersebut
disusun dalam rencana kegiatan
untuk tiap Upaya Puskesmas.

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILA

Kriteria :
kegiatan dilakukan pembahasan konsultatif dengan masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu yang
untuk mengetahui dan menanggapi jika ada perubahan kebutuhan dan harapan sasaran.

Maksud dan Tujuan :


Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan sasaran kegiatan diperlukan umpan balik dari masy
dalam pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya Puskesmas.

Umpan balik dapat diperoleh melalui pembahasan atau pertemuan konsultatif dengan tokoh masyarakat, ke
forum yang ada, misalnya badan penyantun Puskesmas, konsil kesehatan masyarakat dan forum-forum komun

Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Kepala Puskesmas dan


Penanggungjawab Upaya
Puskesmas menyusun kerangka
acuan untuk memperoleh umpan
balik dari masyarakat dan sasaran
program tentang pelaksanaan
kegiatan program.

Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas

Proses penyusunan
kerangka acuan agar
dapat memeroleh umpan
balik (asupan)
pelaksanaan program

2. Hasil identifikasi umpan balik


didokumentasikan dan dianalisis.

Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas, pelaksana

Proses analisis dan


tindak lanjut hasil
identifikasi umpan balik

Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas, pelaksana,
lintas program, lintas
sektor

Pembahasan umpan
balik program

3. Dilakukan pembahasan terhadap


umpan balik dari masyarakat
maupun sasaran program oleh
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas, pelaksana, lintas
program, dan jika diperlukan
dengan lintas sector terkait.
Penanggungjawab
4. Hasil identifikasi digunakan
untuk perbaikan rencana dan/atau Program/Upaya
Puskesmas
pelaksanaan kegiatan

Pemanfaatan hasil
pembahasan umpan balik
untuk perbaikan rencana
dan/atau pelaksanaan
program

5. Dilakukan tindak lanjut dan


evaluasi terhadap perbaikan
rencana maupun pelaksanaan
kegiatan.
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
Upaya Puskesmas mengidentifikasi dan menanggapi peluang inovatif perbaikan penyelenggaraan kegiatan Up

Maksud dan Tujuan :


Sesuai dengan perkembangan kebutuhan dan harapan masyarakat, perubahan regulasi, perkembangan tekn
pelaksanaan
program.
maupun
Usulan-usulan
inovatif
untuk perbaikan program dapat diperoleh melalui masukan dari masyarakat , tokoh
lintas sektor terkait.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana
mengidentifikasi permasalahan
dalam pelaksanaan kegiatan
program, perubahan regulasi,
pengembangan tehnologi,
perubahan pedoman/acuan.

Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas, pelaksana.

Identifikasi
permasalahan dalam
pelaksanaan, perubahan
regulasi, dsb

2. Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana
melakukan identifikasi peluangpeluang inovatif untuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan untuk
mengatasi permasalah tersebut
maupun untuk menyesuaikan
dengan perkembangan tehnologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.

Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas, pelaksana
program

Identifikasi peluang
inovatif untuk perbaikan
kegiatan program untuk
mengatasi masalah dan
perkembangan

3. Peluang inovatif untuk


perbaikan dibahas melalui forumforum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat,
sasaran kegiatan, lintas program
dan lintas sector terkait

Kepala Puskesmas,
Pelaksanaan pembahasan
Penanggungjawab
melalui forum-forum
program, lintas program, komunikasi
lintas sektor

4. Inovasi dalam pelaksanaan


kegiatan program direncanakan,
dilaksanakan, dan dievaluasi.

Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas, lintas
program, lintas sektor

Pelaksanaan, evaluasi,
dan tindak lanjut inovasi

5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi Lintas program, lintas Sosialisasi kegiatan


sektor, dinas kesehatan inovatif
terhadap inovasi kegiatan
kabupaten/kota
dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sector terkait, dan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILA

Standar :
sasaran kegiatan terhadap kegiatan Upaya Puskesmas
Penanggungjawab Upaya Puskesmas memastikan Pelaksanaan Kegiatan secara professional dan tepat waktu,
harapan masyarakat

Kriteria :
Upaya Puskesmas dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masya

Maksud dan Tujuan :


Agar tujuan program tercapai dan pelaksanaan kegiatan Upaya Puskesmas dapat memenuhi harapan dan keb
kegiatan Upaya Puskesmas melaksanakan kegiatan sesuai dengan pedoman dan rencana kegiatan yang telah d

Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas memastikan jadual kegiatan, petugas pelaksan
dengan harapan dan kebutuhan masyarakat.
Agar kegiatan dapat dilaksanakan dengan baik, tujuan, langkah-langkah kegiatan, dan jadual kegiatan perlu
menjadi sasaran.
Telusur
Elemen Penilaian

Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Jadual pelaksanaan kegiatan


ditetapkan sesuai dengan rencana
2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan
oleh pelaksana yang kompeten.
3. Jadual dan pelaksanaan kegiatan Sasaran program
diinformasikan kepada sasaran

Informasi tentang jadual


kegiatan program

4. Pelaksanaan kegiatan sesuai


dengan jadual yang ditetapkan

Pelaksanaan kegiatan
program

Pelaksana, sasaran
program

5. Dilakukan evaluasi, dan tindak


lanjut terhadap pelaksanaan
kegiatan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
masyarakat, individu yang menjadi sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait mendapatkan akses inform
kegiatan.

Maksud dan Tujuan :


Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran perlu mendapatkan informasi tentang ke
sehingga dapat menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan mereka, dan menjamin pelaksanaan kegiatan tep

Lintas program dan lintas sektor terkait juga perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan program, tujua
optimal dalam pencapaian tujuan program.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Informasi tentang kegiatan
disampaikan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, individu
yang menjadi sasaran

Sasaran
Tokoh masyarakat,
kelompok masyarakat,
sasaran program

Materi Telusur
Informasi ttg kegiatan
program

Lintas program terkait


2. Informasi tentang kegiatan
disampaikan kepada lintas program
terkait

Informasi ttg kegiatan


program

3. Informasi tentang kegiatan


disampiakan kepada lintas sector
terkait

Informasi tentang
kegiatan program

Lintas sektor terkait

Sasaran program, lintas Evaluasi terhadap


4. Dilakukan evaluasi terhadap
program, lintas sektor kejelasan informasi
kejelasan informasi yang
disampaikan kepada sasaran, lintas terkait
program, dan lintas sector terkait

5. Dilakukan tindak lanjut terhadap


evaluasi penyampaian informasi.

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
Kegiatan Upaya Puskesmas memperoleh akses yang mudah untuk tepat waktu berperan aktif pada saat pelaks

Maksud dan Tujuan :


Keberhasil program tergantung pada peran aktif masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi
mengupayakan kemudahan bagi sasaran untuk mengakses dengan mudah informasi tentang kegiatan, maupun
tentang pelaksanaan kegiatan.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

1. Penanggungjawab dan pelaksana Penanggungjawab


Program/Upaya
kegiatan Upaya Puskesmas
Puskesmas, pelaksana
memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah program, sasaran
program
diakses oleh masyarakat

Materi Telusur
Cara memastikan
ketepatan waktu dan
pelaksanaan program ,
kemudahan akses
terhadap kegiatan
program

2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan Pelaksana kegiatan,


dengan metoda dan tehnologi yang sasaran program
dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.

Metoda dan tehnologi


dalam pelaksanaan
kegiatan, cara untuk
mengetahui bahwa
metoda dan tehnologi
yang digunakan sesuai
dengan kebutuhan
masyarakat

sasaran program,
3. Alur atau tahapan kegiatan
dikomunikasi dengan jelas kepada masyarakat
masyarakat

sosialisasi alur dan


tahapan kegiatan
program

sasaran program,
4. Dilakukan evaluasi terhadap
akses masyarakat dan/atau sasaran masyarakat
terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan Upaya Puskesmas

Evaluasi thd akses

Tindak lanjut thd hasil


5. Dilakukan tindak lanjut terhadap Pelaksana program,
evaluai akses masyarakat dan/atau sasaran program, tokoh evaluasi akses
sasaran terhadap kegiatan dalam masyarakat
pelaksanaan Upaya Puskesmas.

Sasaran program,
6. Informasi yang jelas kepada
masyarakat
masyarakat dan/atau sasaran
dilakukan jika terjadi perubahan
waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan Penanggung jawab dan
pelaksana memberikan kemudahan
bagi masyarakat atau sasaran untuk
memperoleh pelayanan tersebut.

Informasi jika terjadi


perubahan waktu dan
tempat pelaksanaan
kegiatan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
pelaksanaan kegiatan Upaya Puskesmas disepakati bersama dengan memperhatikan masukan pelanggan dan
Maksud dan Tujuan :

Waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas perlu disepakai bersama ole
untuk menjamin program dilakukan tepat sasaran dan tepat waktu, dan tidak terjadi konflik diantara pengelola
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Kepala Puskesmas menetapkan Tokoh masyarakat,
cara untuk menyepakati waktu dan kelompok masyarakat,
sasaran program
tempat pelaksanaan kegiatan
dengan masyarakat dan/atau
sasaran program

Kesepakatan cara dan


waktu pelaksanaan
kegiatan

2. Kepala Puskesmas menetapkan Lintas program dan


cara untuk menyepakati waktu dan lintas sektor
tempat pelaksanaan kegiatan
dengan lintas program dan lintas
sektor terkait.

Kesepakatan cara dan


waktu pelaksanaan
kegiatan

Penanggungjawab
3. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas memonitor pelaksanaan Program/Upaya
kegiatan tepat waktu, tetpat sasaran Puskesmas, pelaksana
program
dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan

Monitoring pelaksanaan
kegiatan

4. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap ketepata waktu, ketepatan
sasaran dan tempat pelaksanaan.

Evaluasi pelaksanaan
kegiatan program

Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas, pelaksana
program

5. Penanggung jawab Upaya


Puskesmas dan Pelaksana
menindaklanjuti hasil evalausi.

Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas, pelaksana
program

Tindak lanjut thd hasil


evaluasi akses

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelak

Maksud dan Tujuan :


Dalam pelaksanaan kegiatan dapat terjadi ketidak tepatan waktu, ketepatan sasaran, maupun tidak tercapain
Penanggungjawab Upaya Puskesmas perlu melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam pel

Telusur
Elemen Penilaian
1. Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas, dan pelaksana
mengidentifikasi permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan

Sasaran
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas, pelaksana
program

Kepala Puskesmas,
2. Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Penanggungjawab Upaya
Program/Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana
Puskesmas, pelaksana
melakukan analisis terhadap
permasalahan dan hambatan dalam program
pelaksanaan

Materi Telusur
Masalah dan hambatan
pelaksanaan kegiatan
program

Analisis masalah dan


hambatan

3. Penanggungjawab
Program/Upaya Puskesmas dan
Pelaksana merencanakan tindak
lanjut untuk mengatasi masalah
dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan

Penanggungjawab
program, pelaksana
program

Tindak lanjut thd hasil


analisis masalah dan
hambatan

4. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana
melaksanakan tindak lanjut

Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksanan program

Pelaksanaan tindak
lanjut

5. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana
mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.

Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana

Tindak lanjut thd


rencana mengatasi
masalah dan hambatan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
dan tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran.

Maksud dan Tujuan :


Umpan balik yang berupa kepuasan maupun ketidak puasan sasaran yang berupa keluhan diperlukan untuk
sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran.

Keluhan masyarakat/sasaran dapat diperoleh secara pasif, yaitu masyarakat/sasaran menyampaikan langsun
Pelaksana, ataupun secara aktif dilakukan oleh Puskesmas.

Tata cara untuk memperoleh keluhan masyarakat/sasaran dapat dilakukan dengan menyediakan media kom
dengan tokoh masyarakat maupun forum-forum komunikasi dengan masyarakat.
Tindak lanjut dilakukan secara rasional sesuai dengan ketersediaan sumber daya yang ada di Puskesmas.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Kepala Puskesmas menetapkan
media komunikasi untuk
menangkap keluhan
masyarakat/sasaran

Sasaran
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana program

Materi Telusur
Media komunikasi
untuk menangkap
keluhan

2. Kepala Puskesmas menetapkan


media komunikasi untuk
memberikan umpan balik terhadap
keluhan yang disampaikan

Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana program

Media komunikasi
untuk memberikan
umpan balik keluhan

3. Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana
melakukan analisis terhadap
keluhan

Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana

Penerimaan keluhan
dan analisis keluhan

4. Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana
melakukan tindak lanjut terhadap
keluhan

Kepala Puskesmas,
Tindak lanjut terhadap
Penanggungjawab
keluhan
Program/Upaya
Puskesmas, pelaksana
program

5. Kepala Puskesmas,
sasaran program,
Penanggungjawab Upaya
masyarakat
Puskesmas, dan pelaksana
memberikan informasi umpan balik
kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah
dilakukan untuk menanggapi
keluhan.

Umpan balik dan


tindak lanjut keluhan

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILA

Standar :
Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas melakukan evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan kegiat
masyarakat/sasaran.
Kriteria :
dievaluasi dan dianalisis, serta ditindak lanjuti sebagai bahan untuk perbaikan.

Maksud dan Tujuan :


Untuk menilai apakah pelaksanaan kegiatan Upaya Puskesmas mencapai tujuan yang diharapkan dan apaka
terhadap pelaksanaan kegiatan
Evaluasi dilakukan dengan adanya indicator-indikator serta target-target pencapaian yang jelas.
Hasil evaluasi ditindak lanjuti dalam bentuk perbaikan-perbaikan dalam pengelolaan maupun pelaksanaan

Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan berdasarkan pedoman masing- masing Upaya Puskesma
Evaluasi meliputi pengumpulan, pengolahan dan, analisis data terhadap indikator kinerja Upaya Puskesma
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Kepala Puskesmas menetapkan Kepala Puskesmas,


Penanggungjawab
indikator dan target pencapaian
Program/Upaya
berdasarkan pedoman/acuan

Penetapan indikator dan


target pencapaian
program

2. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana
mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan

Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana program

pengumpulan data
bedasarkan indikator
yang ditetapkan

3. Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana
melakukan analisis terhadap
capaian indikator-indikator yang
telah ditetapkan

Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas, pelaksana
program

Analisis capaian untuk


tiap indikator yang
ditetapkan

4. Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana
menindak lanjuti hasil analisis
dalam bentuk upaya-upaya
perbaikan

Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas, pelaksana
program

Tindak lanjut thd hasil


analisis pencapaian
indikator

Puskesmas

5. Hasil analisis dan tindak lanjut


didokumentasikan.

paya Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)


80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

AN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi

4.1. Kebutuhan

ya Puskesmas sesuai dengan kebutuhanan harapan masyarakat.

4.1.1. Pimpinan
kegiatan program yang disusun berdasar analisis kebutuhan serta harapan masyarakat yang dituangkan dalam rencana

kesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas tidak hanya mengacu pada pedoman atau acuan yang sudah
Dinas Kesehatan Kabupaten, tetapi perlu memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat terutama sasaran

dapat diidentifikasi melalui survey, kotak saran, maupun temu muka dengan tokoh masyarakat.

a Puskesmas kepada masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu yang menjadi sasaran.

pun lintas sector terkait.


Dokumen
Dokumen di Puskesmas

Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan

SPO identifikasi kebutuhan dan


harapan masyarakat/sasaran program
terhadap program
0
5
10

Kerangka acuan, metoda, instrumen


analisis kebutuhan masyarakat/sasaran
program

0
5
10

Catatan hasil analisis dan identifikasi


kebutuhan program dan rencana
kegiatan program

0
5
10

Rencana kegiatan program yang


ditetapkan oleh kepala Puskesmas

Pedoman-pedoman penyelenggaraan
program Puskesmas dari Kemenkes

0
5
10

Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan


kepada masyarakat, kelompok
masyarakat, dan sasaran
0
5
10

SPO koordinasi dan komunikasi lintas Pedoman penyelenggaraan program


program dan lintas sektor
dari Kemenkes
0
5
10

Rencana kegiatan program yang


ditetapkan oleh kepala Puskesmas

0
5
10
80% terpenuhi

AN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

4.1.2. Dalam pelaksanaan


syarakat maupun individu yang menjadi sasaran kegiatan oleh Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
n sasaran.

perlukan umpan balik dari masyarakat dan sasaran kegiatan untuk melakukan penyesuaian dan perbaikan-perbaikan

tif dengan tokoh masyarakat, kelompok masyarakat atau individu yang merupakan sasaran program melalui forumyarakat dan forum-forum komunikasi yang lain.

Dokumen
Dokumen di Puskesmas

Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan

Kerangka acuan untuk memeroleh


umpan balik (asupan) pelaksanaan
program
0
5
10

Dokumen hasil identifikasi umpan


balik, analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil identifikasi umpan
balik

0
5
10

SPO pembahasan umpan balik,


dokumentasi pelaksanaan
pembahasan, hasil pembahasan,
tindak lanjut pembahasan
0
5
10

Bukti perbaikan rencana pelaksanaan


program
0
5
10

Bukti tindak lanjut dan evaluasi


terhadap perbaikan yang dilakukan

UJUAN, ELEMEN PENILAIAN

0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

4.1.3. Penanggungjawab

an penyelenggaraan kegiatan Upaya Puskesmas

an regulasi, perkembangan teknolgi, maka dapat dilakukan upaya-upaya inovatif untuk memperbaiki perencanaan
masukan dari masyarakat , tokoh masyarakat, forum-forum komunikasi dengan masyarakat, lintas program maupun
Dokumen
Dokumen di Puskesmas

Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan

Hasil identifikasi masalah, perubahan Regulasi yang terkait dengan program,


regulasi, dsb
pedoman penyelenggaraan program
dari Kemenkes

0
5
10

Hasil identifikasi peluang-peluang


perbaikan inovatif

0
5
10

Bukti pembahasan melalui forumforum komukasi dengan masyarakat,


sasaran program, lintas program,
lintas sektor

0
5
10

Rencana perbaikan inovatif, evaluasi,


dan tindak lanjut thd hasil evaluasi
0
5
10

Bukti pelaksanaan sosialisasi


0
5
10
80% terpenuhi

AN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

4.2. Akses masyarakat dan

a professional dan tepat waktu, tepat sasaran sesuai dengan tujuan kegiatan Upaya Puskesmas, kebutuhan dan

4.2.1. Pelaksanaan
an masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran kegiatan Upaya Puskesmas.

apat memenuhi harapan dan kebutuhan masyarakat, maka kepala Puskesmas, Penanggungjawab, dan pelaksana
an rencana kegiatan yang telah disusun berdasarkan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran.

adual kegiatan, petugas pelaksana yang kompeten untuk melaksanakan, dan proses pelaksanaan kegiatan sesuai

giatan, dan jadual kegiatan perlu diinformasikan kepada masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang

Dokumen
Skor

Dokumen di Puskesmas

Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan

Jadual kegiatan, rencana program


kegiatan

0
5
10

Data kepegawaian pelaksana program

0
5
10

Bukti pelaksanaan sosialisasi

0
5
10

Bukti pelaksanaan kegiatan program

0
5
10

Bukti evaluasi dan tindak lanjut


0
5
10
80% terpenuhi

UJUAN, ELEMEN PENILAIAN

20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

4.2.2. Masyarakat, kelompok


erkait mendapatkan akses informasi yang jelas tentang kegiatan-kegiatan, tujuan, tahapan, dan jadual pelaksanaan

endapatkan informasi tentang kegiatan-kegiatan yang akan dilaksanakan, tujuan, tahapan dan jadual pelaksanaan,
njamin pelaksanaan kegiatan tepat sasaran dan tepat waktu.

tentang kegiatan program, tujuan, pentahapan, dan jadual kegiatan, sehingga dapat memberikan kontribusi yang
Dokumen
Dokumen di Puskesmas

Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan

SPO penyampaian informasi, Bukti


pelaksanaan penyampaian informasi
0
5
10

SPO penyampaian informasi, Bukti


pelaksanaan penyampaian informasi

0
5
10

SPO penyampaian informasi, Bukti


pelaksanaan penyampaian informasi

0
5
10

SPO evaluasi, instrumen evaluasi,


pelaksanaan ev aluasi, hasil evaluasi
0
5
10

Rencana tindak lanjut, dan Tindak


lanjut hasil evaluasi

0
5
10

80% terpenuhi

UJUAN, ELEMEN PENILAIAN

20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

4.2.3. Sasaran

u berperan aktif pada saat pelaksanaan kegiatan.

syarakat, individu yang menjadi sasaran. Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksanan kegiatan
rmasi tentang kegiatan, maupun untuk berperan aktif dalam pelaksanaan kegiatan , dan memberikan umpan balik
Dokumen
Dokumen di Puskesmas

Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan

Jadual pelaksanaan kegiatan program

0
5
10

Rencana kegiatan program, hasil


evaluasi tentang metoda dan tehnologi
dalam pelaksanaan program, dan
tindak lanjutnya
0
5
10

Jadwal sosialisasi, daftar hadir,


notulen dalam mengkomunikasikan
kegiatan program dg masyarakat

0
5
10

Hasil evaluasi terhadap akses


0
5
10

Bukti tindak lanjut.


0
5
10

SPO pengaturan jadual perubahan


waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan, dokumen perubahan jadual
(jika memang terjadi perubahan
jadual)

UJUAN, ELEMEN PENILAIAN

0
5
10

80% terpenuhi

UJUAN, ELEMEN PENILAIAN

20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

4.2.4. Penjadualan

atikan masukan pelanggan dan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana.

mas perlu disepakai bersama oleh Penanggungjawab, pelaksana, sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait
erjadi konflik diantara pengelola, pelaksana, sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait.
Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan
SPO untuk menyepakati bersama
tentang cara dan waktu pelaksanaan
kegiatan dengan sasaran program atau
masyarakat

0
5
10

SPO kesepakatan cara dan waktu


pelaksanaan kegiatan dengan lintas
program dan lintas sektor

0
5
10

SPO monitoring, hasil monitoring


0
5
10

SPO evaluasi, Hasil evaluasi


0
5
10

Bukti tindak lanjut hasil evaluasi

0
5
10

80% terpenuhi

UJUAN, ELEMEN PENILAIAN

20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

4.2.5. Kepala Puskesmas

lahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.

sasaran, maupun tidak tercapainya target kinerja yang diharapkan, oleh karena itu kepala Puskesmas dan
salahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, dan melakukan upaya tindak lanjut untuk mengatasi.

Dokumen
Skor

Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai acuan
Hasil identifikasi masalah dan
hambatan pelaksanaan kegiatan
program
0
5

10

Bukti pelaksanaan analisis masalah


dan hambatan, rencana tindak lanjut

0
5
10

Rencana tindak lanjut

0
5
10

Bukti pelaksanaan tindak lanjut


0
5
10
Evaluasi thd tindak lanjut masalah
dan hambatan

0
5
10
80% terpenuhi

UJUAN, ELEMEN PENILAIAN

20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

4.2.6. Ada umpan balik

u yang menjadi sasaran.

erupa keluhan diperlukan untuk melakukan perbaikan baik dalam pengelolaan maupun pelaksanaan kegiatan agar

/sasaran menyampaikan langsung dengan kehendak sendiri kepada kepala Puskesmas, Penanggungjawab, atau

engan menyediakan media komunikasi untuk menerima keluhan, misalnya melalui sms, kotak saran, pertemuan
at.
daya yang ada di Puskesmas.
Dokumen
Dokumen di Puskesmas

Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan

Surat Keputusan ttg media


komunikasi yang digunakan untuk
menangkap keluhan masyarakat
atau sasaran program

0
5
10

Surat Keputusan ttg media


komunikasi yang digunakan untuk
umpan balik terhadap keluhan
masyarakat atau sasaran program

0
5
10

Bukti analisis keluhan


0
5
10

Bukti pelaksanaan tindak lanjut

0
5
10

SPO penanganan keluhan dan


umpan balik keluhan, Bukti
pelaksanaan umpan balik dan
tindak lanjut keluhan

AN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

0
5
10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

4.3. 4.3. Kepala


adap kinerja pelaksanaan kegiatan Upaya Puskesmas dalam mencapai tujuan dan memenuhi kebutuhan dan harapan
4.3.1. Kinerja Upaya Puskesmas

n.

ujuan yang diharapkan dan apakah sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran perlu dilakukan evaluasi

ncapaian yang jelas.


ngelolaan maupun pelaksanaan kegiatan.

asing- masing Upaya Puskesmas


dikator kinerja Upaya Puskesmas.
Dokumen
Dokumen di Puskesmas

Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan

Ketetapan Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target dari Dinas


indikator dan target pencapaian
Kesehatan Kabupaten/Kota
program

0
5
10

Hasil pengumpulan data berdasarkan


indikator yang ditetapkan
0
5
10

Hasil analisis pencapaian indikator


pencapaian program
0
5
10

Bukti pelaksanaan tindak lanjut


0
5
10

Dokumentasi hasil analisis dan tindak


lanjut

0
5
10

Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)


80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Standar:
Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.

7.1. Proses

Kriteria :
pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan

7.1.1. Prosedur

Pokok Pikiran:
Kebutuhan pasien perlu diperhatikan, diupayakan dan dipenuhi sesuai dengan misi dan sumber daya yang tersedia di Puskesmas. Keterangan yang didapat tentang kebutuhan pasien dapat
diperoleh pada saat pendaftaran. Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi, maka dapat dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan pasien dan petugas sudah
harus diperhatikan sejak pertama pasien kontak dengan Puskesmas, dengan demikian prosedur pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya keselamatan pasien, terutama dalam
identifikasi pasien.
Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian

Materi Telusur

1. Tersedia prosedur pendaftaran.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
SOP pendaftaran.

Skor
0
5

2. Tersedia bagan alur pendaftaran.

Bagan alur pendaftaran.

10

5
10

3. Petugas mengetahui dan


mengikuti prosedur tersebut.

Petugas pendaftaran

Pemahaman prosedur,
pelaksanaan prosedur.

SOP pendaftaran.
0
5

4. Pelanggan mengetahui dan


mengikuti alur yang ditetapkan.

Pasien.

5. Terdapat cara mengetahui bahwa Petugas pendaftaran.


pelanggan puas terhadap proses
pendaftaran.

6. Terdapat tindak lanjut jika


pelanggan tidak puas.

7. Keselamatan pelanggan terjamin Petugas pendaftaran.


di tempat pendaftaran.

Pemahaman alur
pendaftaran.

Pelaksanaan survei
pelanggan atau
mekanisme lain
(misalnya kotak saran,
sms, dsb) untuk
mengetahui kepuasan
pelanggan, hasil survei
pelanggan.

10

0
5

10

SOP untuk menilai kepuasan


pelanggan, form survei pasien.
0

5
10

Hasil survei dan tindak lanjut


survei.

Pelaksanaan pendaftaran SOP identifikasi pasien.


yang menunjukkan
upaya menjamin
keselamatan/ mencegah
terjadinya kesalahan.

69

0
5

10

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi


Kriteria:
tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran

7.1.2. Informasi

Pokok Pikiran:
Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaftaran harus tersedia dengan jelas yang dapat dengan mudah diakses dan dipahami oleh
pasien. Penyediaan informasi kepada pasien memperhatikan latar belakang budaya dan bahasa yang dimiliki oleh pasien.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Tersedia media informasi


tentang pendaftaran di tempat
pendaftaran.

Media informasi di tempat


pendaftaran.

Skor

5
10

2. Semua pihak yang


Pasien, petugas
membutuhkan informasi
pendaftaran.
pendaftaran memperoleh informasi
sesuai dengan yang dibutuhkan.

Proses pemberian
informasi di tempat
pendaftaran.

3. Pelanggan dapat memperoleh


informasi lain tentang sarana
pelayanan, antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan.

Proses pemberian
informasi di tempat
pendaftaran.

Pasien, petugas
pendaftaran.

Hasil evaluasi terhadap


penyampaian informasi di
tempat pendaftaran.

0
5

10

SOP penyampaian informasi,


ketersediaan informasi lain.

0
5

4. Pelanggan mendapat tanggapan Pasien, petugas


sesuai yang dibutuhkan ketika
pendaftaran.
meminta informasi kepada petugas.

Proses pemberian
informasi di tempat
pendaftaran.

5. Tersedia informasi tentang


Pasien, petugas
kerjasama dengan fasilitas rujukan pendaftaran.
lain.

Proses pemberian
informasi di tempat
pendaftaran.

6. Tersedia informasi tentang


bentuk kerjasama dengan fasilitas
rujukan lain.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

10

0
5
Ketersediaan informasi
tentang fasilitas rujukan,
MOU dengan tempat rujukan.

MOU dengan tempat rujukan.

10

5
10

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.

7.1.3. Hak dan

Pokok Pikiran:
Pimpinan Puskesmas bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan Puskesmas harus mengetahui dan mengerti hak dan kewajiban petugas, pasien dan
keluarganya, serta tanggung jawab Puskesmas sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. Kemudian pimpinan wajib mengarahkan untuk memastikan agar seluruh petugas
bertanggung jawab melindungi hak dan kewajiban tersebut. Untuk melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan berusaha memahami tanggung
jawab mereka dalam hubungannya dengan komunitas yang dilayani, sedangkan petugas yang melayani dijamin akan memperoleh hak dan melaksanakan kewajibannya sebagaimana
ditetapkan.

70

Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di Puskesmas, yang melibatkan petugas, Puskesmas, pasien dan keluarga. Oleh karena itu, kebijakan dan
prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas Puskesmas yang terkait dalam pelayanan pasien memberi respons terhadap hak pasien dan keluarga, ketika
mereka melayani pasien. Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh pasien maupun oleh petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatkan informasi tentang
hak dan kewajiban pasien sejak proses pendaftaran.

Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian

Materi Telusur

1. Hak dan kewajiban


Pasien.
pasien/keluarga diinformasikan
selama proses pendaftaran dengan
cara dan bahasa yang dipahami
oleh pasien dan/keluarga.

Pemahaman terhadap
hak-hak dan kewajiban
pasien.

2. Hak dan kewajiban


Petugas pendaftaran.
pasien/keluarga diperhatikan oleh
petugas selama proses pendaftaran.

Proses pendaftaran
pasien, apakah
memerhatikan hak-hak
pasien.

3. Terdapat upaya agar


pasien/keluarga dan petugas
memahami hak dan kewajiban
masing-masing.

Pelaksanaan
penyampaian informasi
tentang hak dan
kewajiban pasien.

Pasien dan petugas


pendaftaran.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
Informasi tentang hak dan
kewajiban pasien/keluarga.

UU No. 36/2009 tentang


Kesehatan, UU No. 44/2009
tentang Rumah Sakit.

Skor

0
5

4. Pendaftaran dilakukan oleh


petugas yang terlatih dengan
memperhatikan hak-hak pasien/
keluarga pasien.

5. Terdapat kriteria petugas yang


bertugas di ruang pendaftaran.

10

5
10

SOP penyampaian hak dan


kewajiban pasien kepada
pasien dan petugas, buktibukti pelaksanaan
penyampaian informasi.

Persyaratan kompetensi
petugas, pola ketenagaan, dan
kesesuaian terhadap
persyaratan kompetensi dan
pola ketenagaan, pelatihan
yang diikuti.

Persyaratan kompetensi
petugas pendaftaran.

6. Petugas tersebut bekerja dengan Pasien, petugas


efisien, ramah, dan responsif
pendaftaran.
terhadap kebutuhan pelanggan.

Proses pendaftaran
pasien.

SOP pendaftaran.

7. Terdapat mekanisme koordinasi Petugas pendaftaran


petugas di ruang pendaftaran
dan petugas terkait.
dengan unit lain/ unit terkait agar
pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan.

Proses koordinasi dan


komunikasi, pelaksanaan
komunikasi dan
koordinasi antar unit
termasuk transfer pasien.

SOP koordinasi dan


komunikasi antara pendaftaran
dengan unit-unit penunjang
terkait (misal SOP rapat antar
unit kerja, SOP transfer
pasien).

8. Terdapat upaya Puskemas


Pasien, petugas
memenuhi hak dan kewajiban
pendaftaran.
pasien/keluarga, dan petugas dalam
proses pemberian pelayanan di
Puskesmas.

Proses pendaftaran yang


memperhatikan hak dan
kewajiban
pasien/keluarga.

Bukti sosialisasi hak dan


kewajiban pasien baik kepada
pasien (misal brosur, leaflet,
poster) maupun karyawan
(misal melalui rapat).

10

10

10

5
10

71

0
5

10

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria :
pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.

7.1.4. Tahapan

Pokok Pikiran:
Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampai pemulangan. Informasi tentang tahapan pelayanan
yang ada di Puskesmas perlu diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi
dalam upaya menjamin kesinambungan pelayanan. Tahapan pelayanan klinis adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan meninggalkan tempat pelayanan dan tindak
lanjut di rumah jika diperlukan.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Tersedia tahapan dan prosedur


pelayanan klinis yang dipahami
oleh petugas.

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
SOP alur pelayanan pasien.

Skor

0
5

2. Sejak awal pasien/keluarga


Pasien dan petugas
memperoleh informasi dan paham pendaftaran.
terhadap tahapan dan prosedur
pelayanan klinis.

Pemberian informasi
tentang alur pelayanan
klinis.

10

SOP alur pelayanan pasien.


0

5
10

3. Tersedia daftar jenis pelayanan


di Puskesmas berserta jadwal
pelayanan.

Brosur, papan pengumuman


tentang jenis dan jadwal
pelayanan.

4. Terdapat kerjasama dengan


Pasien dan petugas
sarana kesehatan lain untuk
klinis.
menjamin kelangsungan pelayanan
klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujukan
konsultatif).

Proses rujukan ke sarana Perjanjian kerja sama dengan


kesehatan lain.
sarana kesehatan untuk
rujukan klinis, rujukan
diganostik, dan rujukan
konsultatif, bukti pelaksanaan
rujukan.

0
5

10

5
10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi.

7.1.5. Kendala fisik,

Pokok Pikiran:
Puskesmas sering melayani berbagai populasi masyarakat, yang di antaranya mempunyai keterbatasan, antara lain: lanjut usia, orang dengan disabilitas, bicara dengan berbagai bahasa dan
dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat proses asesmen dan penerimaan asuhan sangat sulit. Kesulitan atau hambatan tersebut perlu diantisipasi dan
dilakukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan kesulitan atau hambatan tersebut pada saat pendaftaran. Dampak dari rintangan tersebut perlu diminimalkan dalam memberikan
pelayanan.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Pimpinan dan staf Puskesmas


Pimpinan Puskesmas, Proses identifikasi
mengidentifikasi hambatan bahasa, petugas.
hambatan.
budaya, kebiasaan, dan penghalang
yang paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
Hasil identifikasi hambatan
bahasa, budaya, bahasa,
kebiasaan dan penghalang
lain.

72

Skor

0
5

10

2. Ada upaya tindak lanjut untuk


mengatasi atau membatasi
hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di
Puskesmas.

Petugas pendaftaran
dan pemberi
pelayanan.

3. Upaya tersebut telah


dilaksanakan.

Petugas pendaftaran
dan pemberi
pelayanan.

Pelaksanaan prosedur
untuk mengatasi
hambatan.

Bukti adanya upaya tindak


lanjut untuk mengatasi
hambatan dalam pelayanan.

5
10

Pelaksanaan upaya untuk


mengatasi hambatan
dalam pelayanan.

0
5

10

80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi
7.2. Pengkajian

Standar:
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria:
dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.

7.2.1. Proses kajian awal

Pokok Pikiran:
Ketika pasien diterima di Puskesmas untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dalam menetapkan alasan kenapa pasien perlu mendapat pelayanan klinis di
Puskesmas. Pada tahap ini, Puskesmas membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapat informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan.
Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan tentang bagaimana proses ini dilaksanakan, informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.
Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, perlu ditetapkan kebijakan Kepala Puskesmas tentang kajian kebutuhan pasien, yang memuat: isi minimal dari kajian yang harus dilaksanakan oleh
dokter, bidan dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktik, profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau sertifikasi. Hanya mereka yang
kompeten dan berwenang yang melaksanakan kajian. Setiap formulir kajian yang digunakan mencerminkan kebijakan ini.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

1. Terdapat prosedur pengkajian


awal yang paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan
penunjang serta kajian sosial)
untuk mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang medis
dan keperawatan.

2. Proses kajian dilakukan oleh


tenaga yang kompeten untuk
melakukan kajian.

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan

Skor

SOP pengkajian awal klinis.

0
5

Petugas pemberi
pelayanan klinis:
dokter dan perawat.

3. Pemeriksaan dan diagnosis


Dokter, perawat,
mengacu pada standar profesi dan rekam medis.
standar asuhan.

Proses kajian awal medis Persyaratan kompetensi, pola


dan kajian awal
ketenagaan, dan kondisi
keperawatan.
ketenagaan yang memberikan
pelayanan klinis.

Observasi proses
SOP pelayanan medis, SOP
penegakan diagnosis dan asuhan keperawatan.
pemberian asuhan,
mencocokkan proses
penegakkan diagnosis.

73

10

0
5

Standar profesi pelayanan


medis, Standar asuhan
keperawatan.

10

5
10

4. Prosedur pengkajian yang ada


menjamin tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu.

Rekam medis.

Ada tidaknya
SOP pelayanan medis.
pengulangan yang tidak
perlu.

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien.

7.2.2. Hasil kajian

Pokok Pikiran:
Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam rekam medis harus mudah diakses oleh petugas yang
bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien, agar informasi tersebut dapat digunakan pada saat dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan keselamatan pasien.
Rekam medis pasien adalah catatan tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan.
Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta rencana tindak lanjut dan evaluasinya.
Temuan dan kajian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang meragukan. Oleh karena itu sangat perlu bahwa kajian medis,
kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik. Hasil kajian ini harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam
rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh petugas yang melayani pasien.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

1. Dilakukan identifikasi informasi Petugas pelayanan


apa saja yang dibutuhkan dalam
klinis, rekam medis.
pengkajian dan harus dicatat dalam
rekam medis.

2. Informasi tersebut meliputi


Petugas pelayanan
informasi yang dibutuhkan untuk klinis, rekam medis.
kajian medis, kajian keperawatan,
dan kajian lain yang diperlukan.

Materi Telusur
Pelaksanaan SOP,
kelengkapan catatan
dalam rekam medis
pasien.

Pelaksanaan SOP.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
SOP kajian awal yang memuat Peraturan tentang Rekam
informasi apa saja yang harus Medis.
diperoleh selama proses
pengkajian (tim pelayanan
klinis perlu menetapkan
informasi apa saja yang perlu
dicantumkan dalam rekam
medis pasien).

SOP kajian awal yang memuat


informasi apa saja yang harus
diperoleh selama proses
pengkajian.

Skor

0
5

10

5
10

3. Dilakukan koordinasi dengan


Petugas pelayanan
petugas kesehatan yang lain untuk klinis, rekam medis.
menjamin perolehan dan
pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu.

Pelaksanaan koordinasi
dan komunikasi tentang
informasi kajian kepada
petugas/unit terkait.

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi


Kriteria :
kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.

7.2.3. Pasien dengan

Pokok Pikiran:
Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi, diidentifikasi dengan proses triase. Bila telah diidentifikasi sebagai keadaan dengan kebutuhan darurat,
mendesak, atau segera (seperti infeksi melalui udara/airborne), pasien ini sesegera mungkin diperiksa dan mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum
pasien yang lain, mendapat pelayanan diagnostik sesegera mungkin dan diberikan pengobatan sesuai dengan kebutuhan.
Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila tidak tersedia pelayanan di Puskesmas untuk memenuhi kebutuhan pasien dengan kondisi emergensi dan pasien
memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.

74

Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian
1. Petugas Gawat Darurat
Puskesmas melaksanakan proses
triase untuk memprioritaskan
pasien dengan kebutuhan
emergensi.

Pasien dan Petugas


gawat darurat.

2. Petugas tersebut dilatih


menggunakan kriteria ini.

Petugas unit gawat


darurat.

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan

Proses pelaksanaan triase SOP Triase.


di unit gawat darurat.

Skor

Pedoman Triase.
0

5
10

3. Pasien diprioritaskan atas dasar Pasien dan Petugas


urgensi kebutuhan.
gawat darurat.

4. Pasien emergensi diperiksa dan Pasien dan Petugas


dibuat stabil terlebih dahulu sesuai gawat darurat.
kemampuan Puskesmas sebelum
dirujuk ke pelayanan yang
mempunyai kemampuan lebih
tinggi.

Pelaksanaan pelatihan.

Kerangka acuan pelatihan


petugas unit gawat darurat,
bukti pelaksanaan.

Proses pelaksanaan triase


di unit gawat darurat dan
pemilahan pasien
berdasarkan triase.

Proses stabilisasi pasien


sebelum dirujuk. Proses
komunikasi ke fasilitas
rujukan yang menjadi
tujuan rujukan.

0
5

10

5
10

SOP rujukan pasien emergensi


(yang memuat proses
stabilisasi, dan memastikan
kesiapan tempat rujukan untuk
menerima rujukan).

5
10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi


Standar:
7.3. Keputusan
Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis.
Kriteria:
dan/atau tim kesehatan antar profesi yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis dan diagnosis keperawatan.

7.3.1. Tenaga kesehatan

Pokok Pikiran:
Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika diperlukan oleh tim kesehatan antar profesi yang
terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan kebutuhan pasien. Kajian awal tersebut memberikan informasi untuk:
-

Memahami pelayanan apa yang dicari pasien


Menetapkan diagnosis awal
Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
Memahami respons pasien terhadap pengobatan sebelumnya
Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluasi
Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian
1. Kajian dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang profesional dan
kompeten.

Pasien.

Materi Telusur
Proses pelaksanaan
kajian oleh tenaga
profesional sesuai
persyaratan.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
Persyaratan kompetensi, pola
ketenagaan, dan kondisi
ketenagaan yang memberikan
pelayanan klinis.

Skor

5
10

75

2. Tersedia tim kesehatan antar


profesi yang profesional untuk
melakukan kajian jika diperlukan
penanganan secara tim.

3. Terdapat kejelasan proses


pendelegasian wewenang secara
tertulis (apabila petugas tidak
sesuai kewenangannya).

Pasien, keluarga
pasien, petugas.

Petugas pemberi
pelayanan klinis:
dokter dan perawat.

Pelaksanaan kajian dan


penanganan pasien
secara tim bila
diperlukan.

Proses pelaksanaan
pelayanan klinis sesuai
pendelegasian
wewenang.

4. Petugas yang diberi kewenangan


telah mengikuti pelatihan yang
memadai, apabila tidak tersedia
tenaga kesehatan profesional yang
memenuhi persyaratan.

SOP pembentukan tim


interprofesi bila dibutuhkan
(termasuk pelaksanaan
perawatan kesehatan
masyarakat/home care.

SOP pendelegasian
wewenang.

5
10

5
10

Persyaratan pelatihan yang


harus diikuti dan
pemenuhannya untuk tenaga
profesional yang belum
memenuhi persyaratan
kompetensi, bukti mengikuti
pelatihan:sertifikat, kerangka
acuan pelatihan.

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
7.3.2. Terdapat

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien.
Pokok Pikiran:

Keputusan diagnosis dan rencana layanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus memperhatikan privasi dari pasien. Oleh karena itu, proses kajian
harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan untuk melakukan kajian, menggunakan peralatan yang sesuai dengan standar Puskesmas, berfungsi dengan baik, mudah
dioperasikan, dan memberikan hasil yang akurat.
Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar terhadap alat-alat klinis yang digunakan.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Tersedia peralatan dan tempat


pemeriksaan yang memadai untuk
melakukan pengkajian awal pasien
secara paripurna.

2. Ada jaminan kualitas terhadap


peralatan di tempat pelayanan.

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
Persyaratan peralatan klinis di Standar peralatan klinis di
Puskesmas, daftar inventaris Puskesmas.
peralatan klinis di Puskesmas.

Petugas pemeliharaan, Pelaksanaan


SOP pemeliharaan peralatan,
Petugas sterilisasi.
pemeliharaan sesuai SOP SOP sterilisasi peralatan yang
dan jadwal.
perlu disterilisasi, jadwal
pemeliharaan alat.

3. Peralatan dan sarana pelayanan Petugas pemeliharaan Pelaksanaan


yang digunakan menjamin
sarana, Petugas
pemeliharaan sarana.
keamanan pasien dan petugas.
sterilisasi.
Pelaksanaan sterilisasi
sesuai dengan SOP.

SOP pemeliharaan sarana


(gedung), jadwal pelaksanaan,
SOP sterilisasi peralatan yang
perlu disterilkan.

Skor

0
5

10

5
10

5
10

76

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
7.4. Rencana Layanan

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

Standar:
Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun dengan tujuan yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan
pasien/keluarga.
Kriteria:
7.4.1. Terdapat prosedur yang
efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.
Pokok Pikiran:
Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencana layanan perlu dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang jelas
sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar pelayanan yang ditetapkan. Luaran klinis tergantung dari ketepatan dalam penyusunan rencana layanan yang sesuai dengan kondisi
pasien dan standar pelayanan klinis.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Terdapat kebijakan dan prosedur


yang jelas untuk menyusun rencana
layanan medis dan rencana
layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.

Kebijakan dan SOP


penyusunan rencana layanan
medis. SOP penyusunan
rencana layanan terpadu jika
diperlukan penanganan secara
tim.

2. Setiap petugas yang terkait


Petugas pemberi
dalam pelayanan klinis mengetahui pelayanan klinis:
kebijakan dan prosedur tersebut
dokter dan perawat.
serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau
rencana layanan terpadu.

Pemahaman tentang
kebijakan dan prosedur
penyusunan rencana
layanan medis, dan
layanan terpadu.

3. Dilakukan evaluasi kesesuaian


pelaksanaan rencana terapi
dan/atau rencana asuhan dengan
kebijakan dan prosedur.

Pelaksanaan evaluasi
layanan klinis.

Petugas pemberi
pelayanan klinis:
dokter dan perawat.

4. Dilakukan tindak lanjut jika


Petugas pemberi
terjadi ketidaksesuaian antara
pelayanan klinis:
rencana layanan dengan kebijakan dokter dan perawat.
dan prosedur.
5. Dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

Pelaksanaan tindak
lanjut hasil evaluasi.

Skor

5
10

0
5

Bukti evaluasi kesesuaian


layanan klinis dengan rencana
terapi/rencana asuhan (SOP
audit klinis).

Hasil evaluasi. Bukti tindak


lanjut terhadap hasil evaluasi.

10

5
10

5
10

Bukti evaluasi terhadap


pelaksanaan tindak lanjut.

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien

< 20% tidak terpenuhi


7.4.2. Rencana layanan

Pokok Pikiran:
Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk bekerjasama dalam menyusun rencana layanan klinis yang
akan dilakukan. Dalam menyusun rencana layanan tersebut harus memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh
pasien.

77

Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

1. Petugas kesehatan dan/atau tim Pasien, petugas


kesehatan melibatkan pasien dalam pemberi layanan
menyusun rencana layanan.
klinis.

2. Rencana layanan disusun untuk Rekam medis.


setiap pasien dengan kejelasan
tujuan yang ingin dicapai.

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

Proses penyusunan
rencana layanan: apakah
melibatkan pasien,
menjelaskan, menerima
reaksi pasien,
memutuskan bersama
pasien.

Skor

5
10

Rencana layanan.
0
5

3. Penyusunan rencana layanan


tersebut mempertimbangkan
kebutuhan biologis, psikologis,
sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien.

Rekam medis, Pasien, Rencana layanan, proses


petugas pemberi
penyusunan rencana
pelayanan.
layanan.

4. Bila memungkinkan dan


tersedia, pasien/keluarga pasien
diperbolehkan untuk memilih
tenaga/ profesi kesehatan.

Pasien, petugas
pemberi layanan
klinis.

10

0
5

Proses pemberian
layanan.

SK Kepala Puskesmas tentang


hak dan kewajiban pasien
yang di dalamnya memuat hak
untuk memilih tenaga
kesehatan jika dimungkinkan.

10

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi


Kriteria:
terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari masing-masing anggotanya.

7.4.3. Rencana layanan

Pokok Pikiran:
Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan layanan yang akan diberikan, pendidikan kesehatan pada
pasien dan/atau keluarga pasien, jadwal kegiatan, sumber daya yang akan digunakan, dan kejelasan tanggung jawab tiap anggota tim kesehatan dalam melaksanakan layanan.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur
Pelaksanaan layanan
terpadu.

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan

1. Layanan dilakukan secara


paripurna untuk mencapai hasil
yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga
pasien.

Pasien, petugas
pemberi layanan
klinis, rekam medis.

2. Rencana layanan tersebut


disusun dengan tahapan waktu
yang jelas.

Pasien, petugas
pemberi layanan
klinis, rekam medis.

Pelaksanaan layanan
terpadu.

SOP layanan terpadu.

3. Rencana layanan tersebut


Pasien, petugas
dilaksanakan dengan
pemberi layanan
mempertimbangkan efisiensi
klinis, rekam medis.
pemanfaatan sumber daya manusia.

Pelaksanaan layanan
terpadu.

SOP layanan terpadu.

Skor

SOP layanan terpadu.


0
5

10

5
10

5
10

78

4. Risiko yang mungkin terjadi


Pasien, petugas
pada pasien dipertimbangkan sejak pemberi layanan
awal dalam menyusun rencana
klinis, rekam medis.
layanan.

Pelaksanaan identifikasi SOP penyusunan layanan


risiko.
terpadu.

5. Efek samping dan risiko


pengobatan diinformasikan.

Pasien, petugas
pemberi layanan
klinis, rekam medis.

Informasi tentang efek


samping dan risiko
pengobatan.

6. Rencana layanan tersebut


didokumentasikan dalam rekam
medis.

Rekam medis.

Pendokumentasian
Rekam medis.
rencana layanan terpadu.

7. Rencana layanan yang disusun


juga memuat
pendidikan/penyuluhan pasien.

Pasien, petugas
pemberi layanan
klinis, rekam medis.

5
10

Pendidikan pasien.

SOP pemberian informasi


tentang efek samping dan
risiko pengobatan.

0
5

10

0
5

SOP pendidikan/penyuluhan
pasien.

10

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria :
tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.

7.4.4. Persetujuan

Pokok Pikiran:
Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan informed consent/informed choice. Untuk
menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelasan/konseling tentang hal yang berhubungan dengan pelayanan yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu keputusan
persetujuan.
lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika pasien masuk rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau
pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh Puskesmas dalam kebijakan dan prosedur, yang mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang
berlaku.
Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat memberikan persetujuan (misalnya,
diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan keluarga memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan selain pasien. Petugas
Pelaksana Tindakan yang diberi kewenangan telah terlatih untuk memberikan penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut.

Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

1. Pasien/keluarga pasien
Pasien/Keluarga
memperoleh informasi mengenai pasien yang ditunjuk.
tindakan medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan dilakukan.

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

Pemberian informasi
SOP informed consent.
tentang tindakan
medis/pengobatan yang
berisiko.

2. Tersedia formulir persetujuan


tindakan medis/pengobatan tertentu
yang berisiko.

Skor

0
5

10

Form informed consent.


0

5
10

3. Tersedia prosedur untuk


memperoleh persetujuan tersebut.

4. Pelaksanaan informed consent


didokumentasikan.

5. Dilakukan evaluasi dan tindak


lanjut terhadap pelaksanaan
informed consent.

SOP informed consent.

0
5

Pasien, Petugas,
rekam medis.

Pelaksanaan informed
consent.

Dokumen bukti pelaksanaan


informed consent pada rekam
medis.

SOP evaluasi informed


consent, hasil evaluasi, tindak
lanjut.

79

10

0
5

10

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Standar:
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.

7.5. Rencana rujukan.

Kriteria:
rujukan yang jelas.

7.5.1. Terdapat prosedur

Pokok Pikiran:
Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh Puskesmas, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien. Proses
rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas sehingga pasien dijamin memperoleh pelayanan yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Tersedia prosedur rujukan yang


jelas serta jejaring fasilitas rujukan.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
SOP rujukan.

Skor
0

2. Proses rujukan dilakukan


berdasarkan kebutuhan pasien
untuk menjamin kelangsungan
layanan.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

Proses rujukan ke sarana SOP rujukan.


kesehatan lain.

3. Tersedia prosedur
mempersiapkan pasien/ keluarga
pasien untuk dirujuk.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

Pelaksanaan prosedur
persiapan pasien
rujukan.

SOP persiapan pasien rujukan.

4. Dilakukan komunikasi dengan


fasilitas kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan untuk memastikan
kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.

Petugas pemberi
layanan.

Komunikasi dengan
fasilitas kesehatan
sasaran rujukan.

SOP rujukan.

10

5
10

0
5

10

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien.

7.5.2. Rencana rujukan

Pokok Pikiran:
Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang rencana rujukan harus disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujukan diberikan kepada pasien/keluarga pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi yang perlu disampaikan kepada
pasien meliputi: alasan rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju, termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat memutuskan fasilitas yang mana yang
dipilih, serta kapan rujukan harus dilakukan.

Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

1. Informasi tentang rujukan


disampaikan dengan cara yang
mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

2. Informasi tersebut mencakup


alasan rujukan, sarana tujuan
rujukan, dan kapan rujukan harus
dilakukan.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan

Pelaksanaan pemberian SOP rujukan.


informasi tentang
rujukan pada pasien.

Skor

5
10

Isi informasi rujukan.

SOP rujukan.
0
5

80

10

3. Dilakukan kerjasama dengan


fasilitas kesehatan lain untuk
menjamin kelangsungan asuhan.

Perjanjian Kerja Sama dengan


fasilitas kesehatan rujukan.

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh Puskesmas pada saat mengirim pasien

7.5.3. Fasilitas rujukan

Pokok Pikiran:
Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien tersebut diberikan kepada fasilitas kesehatan penerima rujukan
bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat kondisi klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan yang telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Informasi klinis pasien atau


resume klinis pasien dikirim ke
fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.

Pasien, petugas
kesehatan.

Resume klinis pasien


yang dirujuk.

2. Resume klinis memuat kondisi


pasien.

Pasien, petugas
kesehatan

Isi resume klinis.

3. Resume klinis memuat prosedur Pasien, petugas


dan tindakan-tindakan lain yang
kesehatan.
telah dilakukan.

Isi resume klinis.

4. Resume klinis memuat


kebutuhan pasien akan pelayanan
lebih lanjut.

Isi resume klinis.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
SOP rujukan. Resume klinis
pasien yang dirujuk.

Skor

0
5

Resume klinis pasien yang


dirujuk.

10

5
10

Pasien, petugas
kesehatan.

Resume klinis pasien yang


dirujuk.

5
10

Resume klinis pasien yang


dirujuk.

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria :
rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.

7.5.4. Selama proses

Pokok Pikiran:
Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat berbicara, atau merujuk pasien koma yang
membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus-menerus. Pada kedua kasus tersebut pasien perlu dimonitor, namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda.
Kompetensi staf yang mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pasien.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

1. Selama proses rujukan secara


Pasien, petugas
langsung semua pasien selalu
pemberi pelayanan.
dimonitor oleh staf yang kompeten.

2. Kompetensi staf yang


melakukan monitor sesuai dengan
kondisi pasien.

Materi Telusur
Monitoring pasien
selama proses rujukan.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

Skor

SOP rujukan.
0
5
Persyaratan kompetensi
petugas yang melakukan
monitoring dan bukti
pelaksanaannya.

81

10

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi


Standar:
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.

7.6. Pelaksanaan layanan

Kriteria:
dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis.

7.6.1. Pedoman pelayanan

Pokok Pikiran:
Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan memberikan persetujuan tentang rencana layanan yang akan diberikan,
dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen informed consent/informed choice. Pelaksanaan layanan harus dipandu dengan standar pelayanan yang berlaku di Puskesmas, sesuai dengan
kemampuan Puskesmas dengan referensi yang jelas, dan bila memungkinkan berbasis evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang optimal. Untuk menjamin
kesinambungan pelayanan, pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medis pasien.
Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standar yang berlaku, algoritme, contoh: tata laksana balita sakit dengan pendekatan
MTBS.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Tersedia pedoman dan prosedur


pelayanan klinis.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

Skor

Pedoman pelayanan klinis dari


0
organisasi profesi.

SOP pelayanan klinis.

5
10

2. Penyusunan dan penerapan


rencana layanan mengacu pada
pedoman dan prosedur yang
berlaku.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

Proses penyusunan dan


penerapan rencana
layanan.

3. Layanan dilaksanakan sesuai


dengan pedoman dan prosedur
yang berlaku.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

Proses pelaksanaan
layanan.

4. Layanan diberikan sesuai


dengan rencana layanan.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

Proses pelaksanaan
layanan.

0
5

10

5
10

5
10

5. Layanan yang diberikan kepada


pasien didokumentasikan.

Rekam medis.

6. Perubahan rencana layanan


dilakukan berdasarkan
perkembangan pasien.

Rekam medis.

0
5

10

5
10

7. Perubahan tersebut dicatat dalam


rekam medis.

Rekam medis.

5
10

8. Jika diperlukan tindakan medis, Pasien, petugas


pasien/keluarga pasien
pemberi layanan.
memperoleh informasi sebelum
memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed
consent.

Pelaksanaan informed
consent.

Rekam medis.

0
5

82

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
7.6.2. Pelaksanaan

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku.
Pokok Pikiran:

Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalam pelayanan pasien gawat darurat 24 jam.
Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu diperhatikan sesuai dengan panduan dari Kementerian
Kesehatan.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Kasus-kasus gawat darurat


dan/atau berisiko tinggi yang biasa
terjadi diidentifikasi.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
Daftar kasus-kasus gawat
darurat/berisiko tinggi yang
biasa ditangani.

Skor

5
10

2. Tersedia kebijakan dan prosedur Pasien, petugas


penanganan pasien gawat darurat pemberi layanan.
(emergensi).

Pelaksanaan prosedur.

Kebijakan dan SOP


penanganan pasien gawat
darurat.

3. Tersedia kebijakan dan prosedur Pasien, petugas


penanganan pasien berisiko tinggi. pemberi layanan.

Pelaksanaan prosedur.

4. Terdapat kerjasama dengan


Pasien, petugas
sarana kesehatan yang lain, apabila pemberi layanan.
tidak tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam.

Pelaksanaan rujukan.

5. Tersedia prosedur pencegahan Petugas pemberi


(kewaspadaan universal) terhadap layanan.
terjadinya infeksi yang mungkin
diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.

Pelaksanaan
Panduan, SOP Kewaspadaan
Kewaspadaan Universal. Universal.

0
5

Kebijakan dan SOP


penanganan pasien berisiko
tinggi.

10

5
10

MOU kerjasama.
0
5

10

Panduan Kewaspadaan
Universal.
0

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
penggunaan, dan pemberian darah dan produk obat dan/atau cairan intravena dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.

7.6.3. Penanganan,

Pokok Pikiran:
Penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena merupakan kegiatan yang berisiko terhadap terjadinya infeksi, oleh karena itu perlu dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Penanganan, penggunaan dan
pemberian obat/cairan intravena
diarahkan oleh kebijakan dan
prosedur yang baku.

Sasaran

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
SK Kepala Puskesmas dan
SOP penggunaan dan
pemberian obat dan/atau
cairan intravena.

83

Skor

0
5

10

2. Obat/cairan intravena diberikan Dokter, perawat,


sesuai kebijakan dan prosedur.
bidan.

Pelaksanaan pemberian Rekam medis pasien:


obat/cairan intravena.
pencatatan pemberian
obat/cairan intravena.

5
10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi


Kriteria:
pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.

7.6.4. Hasil pemantauan

Pokok Pikiran:
Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisis terhadap indikator-indikator klinis yang ditetapkan.
Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara lain adalah:
indikator klinik, survei kepuasan pasien; sedangkan penilaian secara kualitatif adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi pasien terhadap pelayanan.

Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Ditetapkan indikator untuk


memantau dan menilai pelaksanaan
layanan klinis.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
Daftar indikator klinis yang
digunakan untuk pemantauan
dan evaluasi layanan klinis.

Skor

5
10

2. Pemantauan dan penilaian


terhadap layanan klinis dilakukan
secara kuantitatif maupun
kualitatif.

Petugas pemberi
layanan.

Pelaksanaan pemantauan
dan penilaian dengan
menggunakan indikator
yang ditetapkan.

3. Tersedia data yang dibutuhkan


untuk mengetahui pencapaian
tujuan dan hasil pelaksanaan
layanan klinis.

4. Dilakukan analisis terhadap


indikator yang dikumpulkan.

0
5

Data hasil monitoring dan


evaluasi.

10

0
5

Petugas pemberi
layanan.

5. Dilakukan tindak lanjut terhadap Petugas pemberi


hasil analisis tersebut untuk
layanan.
perbaikan layanan klinis.

Proses analisis
pencapaian indikator.

Data analisis hasil monitoring


dan evaluasi.

Tindak lanjut hasil


Data tindak lanjut.
monitoring dan evaluasi.

10

0
5

10

5
10

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan.

7.6.5. Seluruh petugas

Pokok Pikiran:
Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan hak pasien. Kebutuhan dan keluhan pasien diidentifikasi selama proses
pelaksanaan layanan. Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi kebutuhan dan keluhan pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebut
untuk perbaikan.

84

Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

1. Tersedia kebijakan dan prosedur


untuk mengidentifikasi keluhan
pasien/keluarga pasien sesuai
dengan kebutuhan dan hak pasien
selama pelaksanaan asuhan.

SOP identifikasi dan


penanganan keluhan.

2. Tersedia prosedur untuk


menangani dan menindaklanjuti
keluhan tersebut.

SOP identifikasi dan


penanganan keluhan.

Skor

0
5

10

5
10

3. Keluhan pasien/keluarga pasien Pasien, petugas


ditindaklanjuti.
pemberi layanan.

Tindak lanjut keluhan


pasein/keluarga.

4. Dilakukan dokumentasi tentang


keluhan dan tindak lanjut keluhan
pasien/keluarga pasien.

Hasil identifikasi keluhan,


analisis dan tindak lanjut.
Dokumentasi hasil
identifikasi, analisis, dan
tindak lanjut keluhan.

0
5

10

5
10

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu.

7.6.6. Pelaksanaan

Pokok Pikiran:
Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaannya harus menghindari pengulangan yang tidak perlu. Untuk itu diperlukan upaya
pendukung yang sesuai dengan kemampuan Puskesmas, dan dipadukan sebagai hasil kajian dalam merencanakan dan melaksanakan layanan klinis bagi pasien.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Tersedia kebijakan dan prosedur
untuk menghindari pengulangan
yang tidak perlu dalam
pelaksanaan layanan.

Sasaran

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
SK Kepala Puskesmas yang
mewajibkan penulisan lengkap
dalam rekam medis: semua
pemeriksaan penunjang
diagnostik tindakan dan
pengobatan yang diberikan
pada pasien dan kewajban
perawat dan petugas kesehatan
lain untuk mengingatkan pada
dokter jika terjadi
pengulangan yang tidak perlu.
Dalam SOP layanan klinis
memuat jika terjadi
pengulangan pemeriksaan
penunjang diagnostik,
tindakan, atau pemberian obat,
petugas kesehatan wajib
memberitahu kepada dokter
yang bersangkutan.

85

Skor

0
5

10

2. Tersedia kebijakan dan prosedur


untuk menjamin kesinambungan
pelayanan.
3. Layanan klinis dan pelayanan
penunjang yang dibutuhkan
dipadukan dengan baik, sehingga
tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu.

SK Kepala Puskesmas dan


SOP layanan klinis yang
menjamin kesinambungan
layanan.
Pasien, Petugas
pemberi layanan.

Pelaksanaan layanan
yang menjamin
kesinambungan.

0
5

10

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
7.6.7. Pasien dan
keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke
fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
Pokok Pikiran:
Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yang direncanakan atau meneruskan pelayanan atau
pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari keputusan tersebut dan tanggung jawab mereka
berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan dan pengobatan.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang hak mereka
untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.

2. Petugas pemberi pelayanan


memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang konsekuensi
dari keputusan mereka.

3. Petugas pemberi pelayanan


memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tanggung
jawab mereka berkaitan dengan
keputusan tersebut.

Sasaran
Pasien, petugas
pemberi pelayanan.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

Materi Telusur
Pelaksanaan pemberian
informasi tentang hak
menolak dan tidak
melanjutkan pengobatan.

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
SK Kepala Puskesmas tentang
hak dan kewajiban pasien
yang didalamnya memuat hak
untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan. SOP
tentang penolakan pasien
untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.

Pelaksanaan pemberian
informasi tentang
konsekuensi keputusan
untuk menolak dan tidak
melanjutkan pengobatan.

Skor

5
10

0
5

Pelaksanaan pemberian
informasi tentang
tanggung jawab
berkaitan dengan
keputusan menolak atau
tidak melanjutkan
pengobatan.

10

5
10

86

4. Petugas pemberi pelayanan


memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan
pengobatan.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

Pelaksanaan pemberian
informasi tentang
tersedianya alternatif
pelayanan dan
pengobatan.

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi


Standar:
lokal, sedasi dan pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien.

7.7. Pelayanan anestesi

Kriteria:
7.7.1. Pelayanan anestesi lokal
dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien.
Pokok Pikiran:
Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tindakan bedah
minor yang membutuhkan lokal anestesi dan sedasi. Pelaksanaan lokal anestesi dan sedasi tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang
berlaku di Puskesmas.
Kebijakan dan prosedur memuat:
o Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa dan anak
atau pertimbangan khusus
o Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
o Persyaratan persetujuan khusus
o Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
o Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
o Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
Persyaratan kompetensi:
o Teknik melakukan lokal anestesi dan sedasi
o Monitoring yang tepat
o Respons terhadap komplikasi
o Penggunaan zat-zat reversal
o Bantuan hidup dasar
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan

1. Tersedia pelayanan anestesi


lokal dan sedasi sesuai kebutuhan
di Puskesmas.

SK tentang jenis-jenis sedasi


yang dapat dilakukan di
Puskesmas.

2. Pelayanan anestesi lokal dan


sedasi dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten.

SK tentang tenaga kesehatan


yang mempunyai kewenangan
melakukan sedasi.

Skor

0
5

10

5
10

3. Pelaksanaan anestesi lokal dan


sedasi dipandu dengan kebijakan
dan prosedur yang jelas.

Petugas pemberi
layanan.

4. Selama pemberian anestesi lokal Petugas pemberi


dan sedasi petugas melakukan
layanan.
monitoring status fisiologi pasien.

Pemberian anestesi lokal SOP pemberian anestesi lokal


dan sedasi.
dan sedasi di Puskesmas.

Monitoring pasien
Bukti pelaksanaan monitoring
selama pemberian
status fisiologi pasien selama
anestesi lokal dan sedasi. pemberian anestesi lokal dan
sedasi.

87

10

5
10

5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik Rekam medis.


anestesi lokal dan sedasi ditulis
dalam rekam medis pasien.

Pencatatan pemberian
anestesi lokal dan sedasi
dan teknik pemberian
anestesi lokal dan sedasi
dalam rekam medis.

10

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi


Kriteria:
7.7.2. Pelayanan bedah di
Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien.
Pokok Pikiran:
Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tindakan bedah
minor yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Dokter atau dokter gigi yang
akan melakukan pembedahan
minor melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan.

Sasaran

Materi Telusur

Pasien, dokter, dokter Proses kajian sebelum


gigi.
melakukan tindakan
pembedahan.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
Catatan pada rekam medis
yang membuktikan
pelaksanaan kajian sebelum
dilaukan pembedahan.

Skor

5
10

2. Dokter atau dokter gigi yang


akan melakukan pembedahan
minor merencanakan asuhan
pembedahan berdasarkan hasil
kajian.

Pasien, dokter, dokter Penyusunan rencana


gigi.
asuhan pembedahan.

SOP tindakan pembedahan.


0

5
10

3. Dokter atau dokter gigi yang


Pasien, dokter, dokter Penjelasan pada pasien
akan melakukan pembedahan
gigi.
sebelum melakukan
minor menjelaskan risiko, manfaat,
pembedahan.
komplikasi potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga pasien.

SOP tindakan pembedahan.

5
10

4. Sebelum melakukan tindakan


harus mendapatkan persetujuan
dari pasien/keluarga pasien.

Pasien, dokter, dokter Pelaksanaan informed


gigi.
consent.

SOP informed consent.


0

5
10

5. Pembedahan dilakukan
berdasarkan prosedur yang
ditetapkan.

Pasien, dokter, dokter Pelaksanaan


gigi.
pembedahan.

6. Laporan/catatan operasi
dituliskan dalam rekam medis.

Rekam medis.

SOP tindakan pembedahan.

Pencatatan laporan
operasi.

7. Status fisiologi pasien dimonitor Pasien, dokter, dokter Monitoring status


terus menerus selama dan segera gigi.
fisiologis pasien.
setelah pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis.

0
10

0
5

10

SOP tindakan pembedahan.


0

5
10

88

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Standar:
Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan pelaksanaan layanan.

7.8.

Kriteria:
memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami.

7.8.1.Pasien/keluarga

Pokok Pikiran:
Untuk meningkatkan luaran klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi
yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena itu penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan
kepada pasien termasuk perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS). Agar penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka dilakukan dengan pendekatan
komunikasi interpersonal antara pasien dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasa yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga.

Telusur
Elemen Penilaian
1. Penyusunan dan pelaksanaan
layanan mencakup aspek
penyuluhan kesehatan
pasien/keluarga pasien.

Sasaran
Pasien, petugas
pemberi layanan,
rekam medis.

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

Pendidikan/ penyuluhan SOP dan bukti pelaksanaan


pada pasien, catatan
pendidikan/penyuluhan pada
pendidikan/ penyuluhan pasien.
pada pasien pada rekam
medis.

2. Pedoman/materi penyuluhan
Pasien, petugas
kesehatan mencakup informasi
pemberi layanan,
mengenai penyakit, penggunaan
rekam medis.
obat, peralatan medik, aspek etika
di Puskesmas dan PHBS.

Materi pendidikan/
Panduan penyuluhan pada
penyuluhan pada pasien, pasien.
catatan pendidikan/
penyuluhan pada pasien
pada rekam medis.

3. Tersedia metode dan media


Pasien, petugas
penyuluhan/pendidikan kesehatan pemberi layanan,
bagi pasien dan keluarga dengan rekam medis.
memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal
bagi yang tidak bisa membaca).

Metode pendidikan/
Panduan penyuluhan pada
penyuluhan pada pasien, pasien. Media penyuluhan.
catatan pendidikan/
penyuluhan pada pasien
pada rekam medis.

Skor

5
10

5
10

5
10

4. Dilakukan penilaian terhadap Pasien, petugas


efektivitas penyampaian informasi pemberi layanan,
kepada pasien/keluarga pasien agar rekam medis.
mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami
konsekuensi layanan yang
diberikan.

Penilaian efektivitas
Hasil evaluasi terhadap
pendidikan/ penyuluhan efektivitas penyampaian
pada pasien, catatan
informasi/edukasi pada pasien.
pendidikan/ penyuluhan
pada pasien pada rekam
medis.

5
10

89

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
7.9. Makanan dan Terapi

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Standar:
Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku.
Kriteria:
makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler.

7.9.1. Pilihan berbagai variasi

Pokok Pikiran:
Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan asupan makanan dan nutrisi yang memadai, oleh karena itu makanan perlu disediakan secra regular, sesuai dengan rencana
asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu makanan. Pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan.
Pemesanan dan pemberian makanan atau nutrien yang lain hanya dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten.
Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten dengan kajian kebutuhan pasien dan rencana asuhan dengan sepengetahuan dari petugas
kesehatan.
Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang/kontra indikasi dengan kebutuhan dan rencana pelayanan,
termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan.

Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

1. Makanan atau nutrisi yang


Pasien, petugas
sesuai untuk pasien tersedia secara pemberi gizi.
reguler.

2. Sebelum makanan diberikan


pada pasien, makanan telah
dipesan dan dicatat untuk semua
pasien rawat inap.

Petugas gizi.

3. Pemesanan makanan didasarkan Petugas gizi.


atas status gizi dan kebutuhan
pasien.

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan

Skor

Ketersediaan pemberian SOP pemesanan, penyiapan,


makanan secara reguler. distribusi dan pemberian
makanan pada pasien rawat
inap.

Pemesanan makanan
SOP pemesanan, penyiapan,
untuk pasien rawat inap. distribusi dan pemberian
makanan pada pasien rawat
inap.

Penyusunan rencana
SOP pemesanan, penyiapan,
asuhan gizi pasien rawat distribusi dan pemberian
inap.
makanan pada pasien rawat
inap.

4. Bila disediakan variasi pilihan Pasien, petugas gizi.


makanan, maka makanan yang
diberikan konsisten dengan kondisi
dan kebutuhan pasien.

Variasi pilihan makanan.

5. Diberikan edukasi pada keluarga Pasien, keluarga,


tentang pembatasan diet pasien,
petugas pemberi
bila keluarga ikut menyediakan
nutrisi.
makanan bagi pasien.

Edukasi pada keluarga SOP pemberian edukasi bila


tentang pembatasan diet keluarga menyediakan
pasien.
makanan.

5
10

10

10

5
10

5
10

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi peraturan perundangan yang berlaku.

7.9.2. Penyiapan,

Pokok Pikiran:
Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi makanan, termasuk bahan makanan harus dimonitor untuk memastikan keamanan dan sesuai dengan peraturan perundang-undang dan
praktik terkini yang dapat diterima.
Risiko kontaminasi dan pembusukan diminimalkan dalam penyiapan dan penyimpanan makanan. Makanan didistribusikan kepada pasien pada waktu yang telah ditetapkan. Makanan dan
produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, jika dibutuhkan, harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan khusus pasien.

90

Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian

1. Makanan disiapkan dengan cara Petugas gizi.


yang baku mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan.

2. Makanan disimpan dengan cara Petugas gizi.


yang baku mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan.

3. Distribusi makanan secara tepat Pasien, petugas gizi.


waktu, dan memenuhi permintaan
dan/atau kebutuhan khusus.

Materi Telusur
Proses penyiapan dan
distribusi makanan.

Proses penyimpanan
makanan dan bahan
makanan.

Distribusi makanan,
ketepatan waktu
distribusi makanan.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

Skor

SOP penyiapan makanan dan


distribusi makanan
mencerminkan upaya
mengurangi risiko terhadap
kontaminsasi dan
pembusukan.

SOP penyimpanan makanan


dan bahan makanan
mencerminkan upaya
mengurangi risko terhadap
kontaminasi dan pembusukan.

Jadwal pelaksanaan distribusi


makanan, catatan pelaksanaan
kegiatan distribusi makanan.

5
10

10

5
10

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria :
berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)

7.9.3. Pasien yang

Pokok Pikiran:
Pada asesmen awal, pasien ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Ahli gizi melakukan kajian untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi untuk disusun rencana terapi gizi.
Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medis. Dokter, perawat dan ahli gizi dan jika diperlukan keluarga pasien, bekerjasama dalam merencanakan dan memberikan
terapi gizi.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Pasien yang pada kajian awal
berada pada risiko nutrisi,
mendapat terapi gizi.

Sasaran
Pasien, ahli gizi.

2. Suatu proses kerjasama dipakai Pasien, dokter,


untuk merencanakan, memberikan perawat, ahli gizi.
dan memonitor pemberian asuhan
gizi.

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan

Pelaksanaan asuhan gizi SOP asuhan gizi.


pada pasien dengan
risiko nutrisi.

Komunikasi dan
koordinasi dalam
pemberian nutrisi pada
pasien dengan risiko
nutrisi.

Skor

0
5

10

SOP asuhan gizi.


0

5
10

3. Respons pasien terhadap asuhan Dokter, perawat, ahli Pelaksanaan monitoring


gizi dimonitor.
gizi.
respons pasien terhadap
terapi gizi.

5
10

4. Respons pasien terhadap asuhan


gizi dicatat dalam rekam medis.

Pencatatan respons pasien


terhadap asuhan gizi dalam
rekam medis.

**) kriteria ini juga berlaku untuk Puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.

91

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Standar:
tindak lanjut *)
Pemulangan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.

7.10. Pemulangan dan

Kriteria:
lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh prosedur yang standar.

7.10.1. Pemulangan dan/tindak

Pokok Pikiran:
Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut maupun rujukan yang perlu dilakukan pada saat
pemulangan. Jika pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, perlu ada mekanisme umpan balik dari fasilitas kesehatan tersebut.
Jika puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan yang lebih tinggi atau fasilitas kesehatan lain, maka perlu dilakukan tindak lanjut terhadap pasien melalui
proses kajian, dan sesuai prosedur yang berlaku, dengan memperhatikan rekomendasi tindak lanjut dari sarana kesehatan yang memberikan umpan balik rujukan.
Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternatif dalam mengatasi hal tersebut, jika tindak lanjut yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. Bentuk layanan tindak
lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran dinamis proses keperawatan, dan kemandirian pasien/keluarga.
Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

1. Tersedia prosedur pemulangan


dan/tindak lanjut pasien.

Pasien, dokter,
perawat.

Pelaksanaan pemulangan SOP pemulangan pasien dan


pasien dan tindak lanjut. tindak lanjut pasien.

2. Ada penanggung jawab dalam


pelaksanaan proses pemulangan
dan/tindak lanjut tersebut.

Dokter, perawat.

Penanggung jawab
pemulangan pasien.

Skor

5
10

SK tentang penetapan
penanggung jawab dalam
pemulangan pasien.

3. Tersedia kriteria yang digunakan Dokter, perawat.


untuk menetapkan saat
pemulangan dan/tindak lanjut
pasien.

Pelaksanaan pemulangan Kriteria pemulangan pasien


pasien dan tindak lanjut dan tindak lanjut.
sesuai dengan kriteria.

4. Dilakukan tindak lanjut terhadap Dokter, perawat.


umpan balik pada pasien yang
dirujuk kembali sesuai dengan
prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan
rujukan yang merujuk balik.

Pelaksanaan tindak
lanjut terhadap umpan
balik dari sarana rujukan
yang merujuk balik.

5. Tersedia prosedur dan alternatif Pasien, dokter,


penanganan bagi pasien yang
perawat.
memerlukan tindak lanjut rujukan
akan tetapi tidak mungkin
dilakukan.

Pelaksanaan prosedur.

Bukti umpan balik dari sarana


kesehatan lain, SOP tindak
lanjut terhadap umpan balik
dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.

0
5

10

0
5

10

5
10

SOP alternatif penanganan


pasien yang memerlukan
rujukan tetapi tidak mungkin
dilakukan.

*) untuk Puskesmas dengan rawat inap

92

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke sarana kesehatan yang lain.

7.10.2. Pasien/ keluarga

Pokok Pikiran:
Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu
dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

1. Informasi yang dibutuhkan


mengenai tindak lanjut layanan
diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan
rujukan ke sarana kesehatan yang
lain.

Pasien, dokter,
perawat.

2. Petugas mengetahui bahwa


informasi yang disampaikan
dipahami oleh pasien/keluarga
pasien.

Dokter, perawat.

3. Dilakukan evaluasi periodik


terhadap prosedur pelaksanaan
penyampaian informasi tersebut.

Dokter, perawat.

Materi Telusur
Pemberian informasi
tentang tindak lanjut
layanan pada saat
pemulangan atau
rujukan.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
SOP pemulangan pasien dan
tindak lanjut pasien, SOP
rujukan.
0
5

Cara mengetahui bahwa


informasi yang diberikan
dipahami.

Evaluasi terhadap
prosedur penyampaian
informasi.

Skor

10

0
5

SOP evaluasi terhadap


prosedur penyampaian
informasi, bukti evaluasi dan
tindak lanjut.

10

10

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien.

7.10.3. Pelaksanaan

Pokok Pikiran:
Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, wajib diupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan pasien agar pasien memperoleh kepastian mendapat
pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekuensinya. Untuk itu perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

1. Dilakukan identifikasi
Pasien, petugas
kebutuhan dan pilihan pasien
pemberi layanan.
(misalnya kebutuhan transportasi,
petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan
keluarga yang menemani) selama
proses rujukan.

Materi Telusur
Proses transportasi
rujukan.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

Skor

SOP tranportasi rujukan.

0
5

93

10

2. Apabila tersedia lebih dari satu Pasien, petugas


sarana yang dapat menyediakan
pemberi layanan.
pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana
pelayanan yang diinginkan.

Pemberian informasi
SOP rujukan.
tentang alternatif sarana
tujuan rujukan, peluang
bagi pasien dan keluarga
untuk memilih tujuan
rujukan.

3. Kriteria rujukan dilakukan


sesuai dengan SOP rujukan.

Pasien, dokter,
perawat.

Pelaksanaan rujukan
sesuai kriteria rujukan.

4. Dilakukan persetujuan rujukan


dari pasien/keluarga pasien.

Pasien, pemberi
Pelaksanaan persetujuan SOP rujukan, form persetujuan
layanan, rekam medis. rujukan.
rujukan.

0
5

SOP rujukan, kriteria pasienpasien yang perlu/harus


dirujuk.

10

0
5

10

5
10

94

Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)


80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Standar:
Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.

7.1. Proses

Kriteria :
pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan

7.1.1. Prosedur

Pokok Pikiran:
Kebutuhan pasien perlu diperhatikan, diupayakan dan dipenuhi sesuai dengan misi dan sumber daya yang tersedia di Puskesmas. Keterangan yang didapat tentang kebutuhan pasien dapat
diperoleh pada saat pendaftaran. Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi, maka dapat dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan pasien dan petugas sudah
harus diperhatikan sejak pertama pasien kontak dengan Puskesmas, dengan demikian prosedur pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya keselamatan pasien, terutama dalam
identifikasi pasien.
Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian

Materi Telusur

1. Tersedia prosedur pendaftaran.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
SOP pendaftaran.

Skor
0
5

2. Tersedia bagan alur pendaftaran.

Bagan alur pendaftaran.

10

5
10

3. Petugas mengetahui dan


mengikuti prosedur tersebut.

Petugas pendaftaran

Pemahaman prosedur,
pelaksanaan prosedur.

SOP pendaftaran.
0
5

4. Pelanggan mengetahui dan


mengikuti alur yang ditetapkan.

Pasien.

5. Terdapat cara mengetahui bahwa Petugas pendaftaran.


pelanggan puas terhadap proses
pendaftaran.

6. Terdapat tindak lanjut jika


pelanggan tidak puas.

7. Keselamatan pelanggan terjamin Petugas pendaftaran.


di tempat pendaftaran.

Pemahaman alur
pendaftaran.

Pelaksanaan survei
pelanggan atau
mekanisme lain
(misalnya kotak saran,
sms, dsb) untuk
mengetahui kepuasan
pelanggan, hasil survei
pelanggan.

10

0
5

10

SOP untuk menilai kepuasan


pelanggan, form survei pasien.
0

5
10

Hasil survei dan tindak lanjut


survei.

Pelaksanaan pendaftaran SOP identifikasi pasien.


yang menunjukkan
upaya menjamin
keselamatan/ mencegah
terjadinya kesalahan.

69

0
5

10

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi


Kriteria:
tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran

7.1.2. Informasi

Pokok Pikiran:
Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaftaran harus tersedia dengan jelas yang dapat dengan mudah diakses dan dipahami oleh
pasien. Penyediaan informasi kepada pasien memperhatikan latar belakang budaya dan bahasa yang dimiliki oleh pasien.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Tersedia media informasi


tentang pendaftaran di tempat
pendaftaran.

Media informasi di tempat


pendaftaran.

Skor

5
10

2. Semua pihak yang


Pasien, petugas
membutuhkan informasi
pendaftaran.
pendaftaran memperoleh informasi
sesuai dengan yang dibutuhkan.

Proses pemberian
informasi di tempat
pendaftaran.

3. Pelanggan dapat memperoleh


informasi lain tentang sarana
pelayanan, antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan.

Proses pemberian
informasi di tempat
pendaftaran.

Pasien, petugas
pendaftaran.

Hasil evaluasi terhadap


penyampaian informasi di
tempat pendaftaran.

0
5

10

SOP penyampaian informasi,


ketersediaan informasi lain.

0
5

4. Pelanggan mendapat tanggapan Pasien, petugas


sesuai yang dibutuhkan ketika
pendaftaran.
meminta informasi kepada petugas.

Proses pemberian
informasi di tempat
pendaftaran.

5. Tersedia informasi tentang


Pasien, petugas
kerjasama dengan fasilitas rujukan pendaftaran.
lain.

Proses pemberian
informasi di tempat
pendaftaran.

6. Tersedia informasi tentang


bentuk kerjasama dengan fasilitas
rujukan lain.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

10

0
5
Ketersediaan informasi
tentang fasilitas rujukan,
MOU dengan tempat rujukan.

MOU dengan tempat rujukan.

10

5
10

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.

7.1.3. Hak dan

Pokok Pikiran:
Pimpinan Puskesmas bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan Puskesmas harus mengetahui dan mengerti hak dan kewajiban petugas, pasien dan
keluarganya, serta tanggung jawab Puskesmas sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. Kemudian pimpinan wajib mengarahkan untuk memastikan agar seluruh petugas
bertanggung jawab melindungi hak dan kewajiban tersebut. Untuk melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan berusaha memahami tanggung
jawab mereka dalam hubungannya dengan komunitas yang dilayani, sedangkan petugas yang melayani dijamin akan memperoleh hak dan melaksanakan kewajibannya sebagaimana
ditetapkan.

70

Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di Puskesmas, yang melibatkan petugas, Puskesmas, pasien dan keluarga. Oleh karena itu, kebijakan dan
prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas Puskesmas yang terkait dalam pelayanan pasien memberi respons terhadap hak pasien dan keluarga, ketika
mereka melayani pasien. Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh pasien maupun oleh petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatkan informasi tentang
hak dan kewajiban pasien sejak proses pendaftaran.

Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian

Materi Telusur

1. Hak dan kewajiban


Pasien.
pasien/keluarga diinformasikan
selama proses pendaftaran dengan
cara dan bahasa yang dipahami
oleh pasien dan/keluarga.

Pemahaman terhadap
hak-hak dan kewajiban
pasien.

2. Hak dan kewajiban


Petugas pendaftaran.
pasien/keluarga diperhatikan oleh
petugas selama proses pendaftaran.

Proses pendaftaran
pasien, apakah
memerhatikan hak-hak
pasien.

3. Terdapat upaya agar


pasien/keluarga dan petugas
memahami hak dan kewajiban
masing-masing.

Pelaksanaan
penyampaian informasi
tentang hak dan
kewajiban pasien.

Pasien dan petugas


pendaftaran.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
Informasi tentang hak dan
kewajiban pasien/keluarga.

UU No. 36/2009 tentang


Kesehatan, UU No. 44/2009
tentang Rumah Sakit.

Skor

0
5

4. Pendaftaran dilakukan oleh


petugas yang terlatih dengan
memperhatikan hak-hak pasien/
keluarga pasien.

5. Terdapat kriteria petugas yang


bertugas di ruang pendaftaran.

10

5
10

SOP penyampaian hak dan


kewajiban pasien kepada
pasien dan petugas, buktibukti pelaksanaan
penyampaian informasi.

Persyaratan kompetensi
petugas, pola ketenagaan, dan
kesesuaian terhadap
persyaratan kompetensi dan
pola ketenagaan, pelatihan
yang diikuti.

Persyaratan kompetensi
petugas pendaftaran.

6. Petugas tersebut bekerja dengan Pasien, petugas


efisien, ramah, dan responsif
pendaftaran.
terhadap kebutuhan pelanggan.

Proses pendaftaran
pasien.

SOP pendaftaran.

7. Terdapat mekanisme koordinasi Petugas pendaftaran


petugas di ruang pendaftaran
dan petugas terkait.
dengan unit lain/ unit terkait agar
pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan.

Proses koordinasi dan


komunikasi, pelaksanaan
komunikasi dan
koordinasi antar unit
termasuk transfer pasien.

SOP koordinasi dan


komunikasi antara pendaftaran
dengan unit-unit penunjang
terkait (misal SOP rapat antar
unit kerja, SOP transfer
pasien).

8. Terdapat upaya Puskemas


Pasien, petugas
memenuhi hak dan kewajiban
pendaftaran.
pasien/keluarga, dan petugas dalam
proses pemberian pelayanan di
Puskesmas.

Proses pendaftaran yang


memperhatikan hak dan
kewajiban
pasien/keluarga.

Bukti sosialisasi hak dan


kewajiban pasien baik kepada
pasien (misal brosur, leaflet,
poster) maupun karyawan
(misal melalui rapat).

10

10

10

5
10

71

0
5

10

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria :
pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.

7.1.4. Tahapan

Pokok Pikiran:
Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampai pemulangan. Informasi tentang tahapan pelayanan
yang ada di Puskesmas perlu diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi
dalam upaya menjamin kesinambungan pelayanan. Tahapan pelayanan klinis adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan meninggalkan tempat pelayanan dan tindak
lanjut di rumah jika diperlukan.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Tersedia tahapan dan prosedur


pelayanan klinis yang dipahami
oleh petugas.

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
SOP alur pelayanan pasien.

Skor

0
5

2. Sejak awal pasien/keluarga


Pasien dan petugas
memperoleh informasi dan paham pendaftaran.
terhadap tahapan dan prosedur
pelayanan klinis.

Pemberian informasi
tentang alur pelayanan
klinis.

10

SOP alur pelayanan pasien.


0

5
10

3. Tersedia daftar jenis pelayanan


di Puskesmas berserta jadwal
pelayanan.

Brosur, papan pengumuman


tentang jenis dan jadwal
pelayanan.

4. Terdapat kerjasama dengan


Pasien dan petugas
sarana kesehatan lain untuk
klinis.
menjamin kelangsungan pelayanan
klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujukan
konsultatif).

Proses rujukan ke sarana Perjanjian kerja sama dengan


kesehatan lain.
sarana kesehatan untuk
rujukan klinis, rujukan
diganostik, dan rujukan
konsultatif, bukti pelaksanaan
rujukan.

0
5

10

5
10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi.

7.1.5. Kendala fisik,

Pokok Pikiran:
Puskesmas sering melayani berbagai populasi masyarakat, yang di antaranya mempunyai keterbatasan, antara lain: lanjut usia, orang dengan disabilitas, bicara dengan berbagai bahasa dan
dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat proses asesmen dan penerimaan asuhan sangat sulit. Kesulitan atau hambatan tersebut perlu diantisipasi dan
dilakukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan kesulitan atau hambatan tersebut pada saat pendaftaran. Dampak dari rintangan tersebut perlu diminimalkan dalam memberikan
pelayanan.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Pimpinan dan staf Puskesmas


Pimpinan Puskesmas, Proses identifikasi
mengidentifikasi hambatan bahasa, petugas.
hambatan.
budaya, kebiasaan, dan penghalang
yang paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
Hasil identifikasi hambatan
bahasa, budaya, bahasa,
kebiasaan dan penghalang
lain.

72

Skor

0
5

10

2. Ada upaya tindak lanjut untuk


mengatasi atau membatasi
hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di
Puskesmas.

Petugas pendaftaran
dan pemberi
pelayanan.

3. Upaya tersebut telah


dilaksanakan.

Petugas pendaftaran
dan pemberi
pelayanan.

Pelaksanaan prosedur
untuk mengatasi
hambatan.

Bukti adanya upaya tindak


lanjut untuk mengatasi
hambatan dalam pelayanan.

5
10

Pelaksanaan upaya untuk


mengatasi hambatan
dalam pelayanan.

0
5

10

80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi
7.2. Pengkajian

Standar:
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria:
dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.

7.2.1. Proses kajian awal

Pokok Pikiran:
Ketika pasien diterima di Puskesmas untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dalam menetapkan alasan kenapa pasien perlu mendapat pelayanan klinis di
Puskesmas. Pada tahap ini, Puskesmas membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapat informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan.
Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan tentang bagaimana proses ini dilaksanakan, informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.
Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, perlu ditetapkan kebijakan Kepala Puskesmas tentang kajian kebutuhan pasien, yang memuat: isi minimal dari kajian yang harus dilaksanakan oleh
dokter, bidan dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktik, profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau sertifikasi. Hanya mereka yang
kompeten dan berwenang yang melaksanakan kajian. Setiap formulir kajian yang digunakan mencerminkan kebijakan ini.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

1. Terdapat prosedur pengkajian


awal yang paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan
penunjang serta kajian sosial)
untuk mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang medis
dan keperawatan.

2. Proses kajian dilakukan oleh


tenaga yang kompeten untuk
melakukan kajian.

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan

Skor

SOP pengkajian awal klinis.

0
5

Petugas pemberi
pelayanan klinis:
dokter dan perawat.

3. Pemeriksaan dan diagnosis


Dokter, perawat,
mengacu pada standar profesi dan rekam medis.
standar asuhan.

Proses kajian awal medis Persyaratan kompetensi, pola


dan kajian awal
ketenagaan, dan kondisi
keperawatan.
ketenagaan yang memberikan
pelayanan klinis.

Observasi proses
SOP pelayanan medis, SOP
penegakan diagnosis dan asuhan keperawatan.
pemberian asuhan,
mencocokkan proses
penegakkan diagnosis.

73

10

0
5

Standar profesi pelayanan


medis, Standar asuhan
keperawatan.

10

5
10

4. Prosedur pengkajian yang ada


menjamin tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu.

Rekam medis.

Ada tidaknya
SOP pelayanan medis.
pengulangan yang tidak
perlu.

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien.

7.2.2. Hasil kajian

Pokok Pikiran:
Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam rekam medis harus mudah diakses oleh petugas yang
bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien, agar informasi tersebut dapat digunakan pada saat dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan keselamatan pasien.
Rekam medis pasien adalah catatan tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan.
Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta rencana tindak lanjut dan evaluasinya.
Temuan dan kajian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang meragukan. Oleh karena itu sangat perlu bahwa kajian medis,
kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik. Hasil kajian ini harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam
rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh petugas yang melayani pasien.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

1. Dilakukan identifikasi informasi Petugas pelayanan


apa saja yang dibutuhkan dalam
klinis, rekam medis.
pengkajian dan harus dicatat dalam
rekam medis.

2. Informasi tersebut meliputi


Petugas pelayanan
informasi yang dibutuhkan untuk klinis, rekam medis.
kajian medis, kajian keperawatan,
dan kajian lain yang diperlukan.

Materi Telusur
Pelaksanaan SOP,
kelengkapan catatan
dalam rekam medis
pasien.

Pelaksanaan SOP.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
SOP kajian awal yang memuat Peraturan tentang Rekam
informasi apa saja yang harus Medis.
diperoleh selama proses
pengkajian (tim pelayanan
klinis perlu menetapkan
informasi apa saja yang perlu
dicantumkan dalam rekam
medis pasien).

SOP kajian awal yang memuat


informasi apa saja yang harus
diperoleh selama proses
pengkajian.

Skor

0
5

10

5
10

3. Dilakukan koordinasi dengan


Petugas pelayanan
petugas kesehatan yang lain untuk klinis, rekam medis.
menjamin perolehan dan
pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu.

Pelaksanaan koordinasi
dan komunikasi tentang
informasi kajian kepada
petugas/unit terkait.

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi


Kriteria :
kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.

7.2.3. Pasien dengan

Pokok Pikiran:
Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi, diidentifikasi dengan proses triase. Bila telah diidentifikasi sebagai keadaan dengan kebutuhan darurat,
mendesak, atau segera (seperti infeksi melalui udara/airborne), pasien ini sesegera mungkin diperiksa dan mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum
pasien yang lain, mendapat pelayanan diagnostik sesegera mungkin dan diberikan pengobatan sesuai dengan kebutuhan.
Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila tidak tersedia pelayanan di Puskesmas untuk memenuhi kebutuhan pasien dengan kondisi emergensi dan pasien
memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.

74

Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian
1. Petugas Gawat Darurat
Puskesmas melaksanakan proses
triase untuk memprioritaskan
pasien dengan kebutuhan
emergensi.

Pasien dan Petugas


gawat darurat.

2. Petugas tersebut dilatih


menggunakan kriteria ini.

Petugas unit gawat


darurat.

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan

Proses pelaksanaan triase SOP Triase.


di unit gawat darurat.

Skor

Pedoman Triase.
0

5
10

3. Pasien diprioritaskan atas dasar Pasien dan Petugas


urgensi kebutuhan.
gawat darurat.

4. Pasien emergensi diperiksa dan Pasien dan Petugas


dibuat stabil terlebih dahulu sesuai gawat darurat.
kemampuan Puskesmas sebelum
dirujuk ke pelayanan yang
mempunyai kemampuan lebih
tinggi.

Pelaksanaan pelatihan.

Kerangka acuan pelatihan


petugas unit gawat darurat,
bukti pelaksanaan.

Proses pelaksanaan triase


di unit gawat darurat dan
pemilahan pasien
berdasarkan triase.

Proses stabilisasi pasien


sebelum dirujuk. Proses
komunikasi ke fasilitas
rujukan yang menjadi
tujuan rujukan.

0
5

10

5
10

SOP rujukan pasien emergensi


(yang memuat proses
stabilisasi, dan memastikan
kesiapan tempat rujukan untuk
menerima rujukan).

5
10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi


Standar:
7.3. Keputusan
Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis.
Kriteria:
dan/atau tim kesehatan antar profesi yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis dan diagnosis keperawatan.

7.3.1. Tenaga kesehatan

Pokok Pikiran:
Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika diperlukan oleh tim kesehatan antar profesi yang
terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan kebutuhan pasien. Kajian awal tersebut memberikan informasi untuk:
-

Memahami pelayanan apa yang dicari pasien


Menetapkan diagnosis awal
Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
Memahami respons pasien terhadap pengobatan sebelumnya
Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluasi
Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian
1. Kajian dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang profesional dan
kompeten.

Pasien.

Materi Telusur
Proses pelaksanaan
kajian oleh tenaga
profesional sesuai
persyaratan.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
Persyaratan kompetensi, pola
ketenagaan, dan kondisi
ketenagaan yang memberikan
pelayanan klinis.

Skor

5
10

75

2. Tersedia tim kesehatan antar


profesi yang profesional untuk
melakukan kajian jika diperlukan
penanganan secara tim.

3. Terdapat kejelasan proses


pendelegasian wewenang secara
tertulis (apabila petugas tidak
sesuai kewenangannya).

Pasien, keluarga
pasien, petugas.

Petugas pemberi
pelayanan klinis:
dokter dan perawat.

Pelaksanaan kajian dan


penanganan pasien
secara tim bila
diperlukan.

Proses pelaksanaan
pelayanan klinis sesuai
pendelegasian
wewenang.

4. Petugas yang diberi kewenangan


telah mengikuti pelatihan yang
memadai, apabila tidak tersedia
tenaga kesehatan profesional yang
memenuhi persyaratan.

SOP pembentukan tim


interprofesi bila dibutuhkan
(termasuk pelaksanaan
perawatan kesehatan
masyarakat/home care.

SOP pendelegasian
wewenang.

5
10

5
10

Persyaratan pelatihan yang


harus diikuti dan
pemenuhannya untuk tenaga
profesional yang belum
memenuhi persyaratan
kompetensi, bukti mengikuti
pelatihan:sertifikat, kerangka
acuan pelatihan.

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
7.3.2. Terdapat

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien.
Pokok Pikiran:

Keputusan diagnosis dan rencana layanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus memperhatikan privasi dari pasien. Oleh karena itu, proses kajian
harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan untuk melakukan kajian, menggunakan peralatan yang sesuai dengan standar Puskesmas, berfungsi dengan baik, mudah
dioperasikan, dan memberikan hasil yang akurat.
Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar terhadap alat-alat klinis yang digunakan.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Tersedia peralatan dan tempat


pemeriksaan yang memadai untuk
melakukan pengkajian awal pasien
secara paripurna.

2. Ada jaminan kualitas terhadap


peralatan di tempat pelayanan.

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
Persyaratan peralatan klinis di Standar peralatan klinis di
Puskesmas, daftar inventaris Puskesmas.
peralatan klinis di Puskesmas.

Petugas pemeliharaan, Pelaksanaan


SOP pemeliharaan peralatan,
Petugas sterilisasi.
pemeliharaan sesuai SOP SOP sterilisasi peralatan yang
dan jadwal.
perlu disterilisasi, jadwal
pemeliharaan alat.

3. Peralatan dan sarana pelayanan Petugas pemeliharaan Pelaksanaan


yang digunakan menjamin
sarana, Petugas
pemeliharaan sarana.
keamanan pasien dan petugas.
sterilisasi.
Pelaksanaan sterilisasi
sesuai dengan SOP.

SOP pemeliharaan sarana


(gedung), jadwal pelaksanaan,
SOP sterilisasi peralatan yang
perlu disterilkan.

Skor

0
5

10

5
10

5
10

76

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
7.4. Rencana Layanan

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

Standar:
Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun dengan tujuan yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan
pasien/keluarga.
Kriteria:
7.4.1. Terdapat prosedur yang
efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.
Pokok Pikiran:
Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencana layanan perlu dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang jelas
sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar pelayanan yang ditetapkan. Luaran klinis tergantung dari ketepatan dalam penyusunan rencana layanan yang sesuai dengan kondisi
pasien dan standar pelayanan klinis.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Terdapat kebijakan dan prosedur


yang jelas untuk menyusun rencana
layanan medis dan rencana
layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.

Kebijakan dan SOP


penyusunan rencana layanan
medis. SOP penyusunan
rencana layanan terpadu jika
diperlukan penanganan secara
tim.

2. Setiap petugas yang terkait


Petugas pemberi
dalam pelayanan klinis mengetahui pelayanan klinis:
kebijakan dan prosedur tersebut
dokter dan perawat.
serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau
rencana layanan terpadu.

Pemahaman tentang
kebijakan dan prosedur
penyusunan rencana
layanan medis, dan
layanan terpadu.

3. Dilakukan evaluasi kesesuaian


pelaksanaan rencana terapi
dan/atau rencana asuhan dengan
kebijakan dan prosedur.

Pelaksanaan evaluasi
layanan klinis.

Petugas pemberi
pelayanan klinis:
dokter dan perawat.

4. Dilakukan tindak lanjut jika


Petugas pemberi
terjadi ketidaksesuaian antara
pelayanan klinis:
rencana layanan dengan kebijakan dokter dan perawat.
dan prosedur.
5. Dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

Pelaksanaan tindak
lanjut hasil evaluasi.

Skor

5
10

0
5

Bukti evaluasi kesesuaian


layanan klinis dengan rencana
terapi/rencana asuhan (SOP
audit klinis).

Hasil evaluasi. Bukti tindak


lanjut terhadap hasil evaluasi.

10

5
10

5
10

Bukti evaluasi terhadap


pelaksanaan tindak lanjut.

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien

< 20% tidak terpenuhi


7.4.2. Rencana layanan

Pokok Pikiran:
Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk bekerjasama dalam menyusun rencana layanan klinis yang
akan dilakukan. Dalam menyusun rencana layanan tersebut harus memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh
pasien.

77

Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

1. Petugas kesehatan dan/atau tim Pasien, petugas


kesehatan melibatkan pasien dalam pemberi layanan
menyusun rencana layanan.
klinis.

2. Rencana layanan disusun untuk Rekam medis.


setiap pasien dengan kejelasan
tujuan yang ingin dicapai.

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

Proses penyusunan
rencana layanan: apakah
melibatkan pasien,
menjelaskan, menerima
reaksi pasien,
memutuskan bersama
pasien.

Skor

5
10

Rencana layanan.
0
5

3. Penyusunan rencana layanan


tersebut mempertimbangkan
kebutuhan biologis, psikologis,
sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien.

Rekam medis, Pasien, Rencana layanan, proses


petugas pemberi
penyusunan rencana
pelayanan.
layanan.

4. Bila memungkinkan dan


tersedia, pasien/keluarga pasien
diperbolehkan untuk memilih
tenaga/ profesi kesehatan.

Pasien, petugas
pemberi layanan
klinis.

10

0
5

Proses pemberian
layanan.

SK Kepala Puskesmas tentang


hak dan kewajiban pasien
yang di dalamnya memuat hak
untuk memilih tenaga
kesehatan jika dimungkinkan.

10

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi


Kriteria:
terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari masing-masing anggotanya.

7.4.3. Rencana layanan

Pokok Pikiran:
Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan layanan yang akan diberikan, pendidikan kesehatan pada
pasien dan/atau keluarga pasien, jadwal kegiatan, sumber daya yang akan digunakan, dan kejelasan tanggung jawab tiap anggota tim kesehatan dalam melaksanakan layanan.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur
Pelaksanaan layanan
terpadu.

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan

1. Layanan dilakukan secara


paripurna untuk mencapai hasil
yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga
pasien.

Pasien, petugas
pemberi layanan
klinis, rekam medis.

2. Rencana layanan tersebut


disusun dengan tahapan waktu
yang jelas.

Pasien, petugas
pemberi layanan
klinis, rekam medis.

Pelaksanaan layanan
terpadu.

SOP layanan terpadu.

3. Rencana layanan tersebut


Pasien, petugas
dilaksanakan dengan
pemberi layanan
mempertimbangkan efisiensi
klinis, rekam medis.
pemanfaatan sumber daya manusia.

Pelaksanaan layanan
terpadu.

SOP layanan terpadu.

Skor

SOP layanan terpadu.


0
5

10

5
10

5
10

78

4. Risiko yang mungkin terjadi


Pasien, petugas
pada pasien dipertimbangkan sejak pemberi layanan
awal dalam menyusun rencana
klinis, rekam medis.
layanan.

Pelaksanaan identifikasi SOP penyusunan layanan


risiko.
terpadu.

5. Efek samping dan risiko


pengobatan diinformasikan.

Pasien, petugas
pemberi layanan
klinis, rekam medis.

Informasi tentang efek


samping dan risiko
pengobatan.

6. Rencana layanan tersebut


didokumentasikan dalam rekam
medis.

Rekam medis.

Pendokumentasian
Rekam medis.
rencana layanan terpadu.

7. Rencana layanan yang disusun


juga memuat
pendidikan/penyuluhan pasien.

Pasien, petugas
pemberi layanan
klinis, rekam medis.

5
10

Pendidikan pasien.

SOP pemberian informasi


tentang efek samping dan
risiko pengobatan.

0
5

10

0
5

SOP pendidikan/penyuluhan
pasien.

10

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria :
tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.

7.4.4. Persetujuan

Pokok Pikiran:
Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan informed consent/informed choice. Untuk
menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelasan/konseling tentang hal yang berhubungan dengan pelayanan yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu keputusan
persetujuan.
lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika pasien masuk rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau
pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh Puskesmas dalam kebijakan dan prosedur, yang mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang
berlaku.
Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat memberikan persetujuan (misalnya,
diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan keluarga memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan selain pasien. Petugas
Pelaksana Tindakan yang diberi kewenangan telah terlatih untuk memberikan penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut.

Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

1. Pasien/keluarga pasien
Pasien/Keluarga
memperoleh informasi mengenai pasien yang ditunjuk.
tindakan medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan dilakukan.

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

Pemberian informasi
SOP informed consent.
tentang tindakan
medis/pengobatan yang
berisiko.

2. Tersedia formulir persetujuan


tindakan medis/pengobatan tertentu
yang berisiko.

Skor

0
5

10

Form informed consent.


0

5
10

3. Tersedia prosedur untuk


memperoleh persetujuan tersebut.

4. Pelaksanaan informed consent


didokumentasikan.

5. Dilakukan evaluasi dan tindak


lanjut terhadap pelaksanaan
informed consent.

SOP informed consent.

0
5

Pasien, Petugas,
rekam medis.

Pelaksanaan informed
consent.

Dokumen bukti pelaksanaan


informed consent pada rekam
medis.

SOP evaluasi informed


consent, hasil evaluasi, tindak
lanjut.

79

10

0
5

10

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Standar:
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.

7.5. Rencana rujukan.

Kriteria:
rujukan yang jelas.

7.5.1. Terdapat prosedur

Pokok Pikiran:
Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh Puskesmas, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien. Proses
rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas sehingga pasien dijamin memperoleh pelayanan yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Tersedia prosedur rujukan yang


jelas serta jejaring fasilitas rujukan.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
SOP rujukan.

Skor
0

2. Proses rujukan dilakukan


berdasarkan kebutuhan pasien
untuk menjamin kelangsungan
layanan.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

Proses rujukan ke sarana SOP rujukan.


kesehatan lain.

3. Tersedia prosedur
mempersiapkan pasien/ keluarga
pasien untuk dirujuk.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

Pelaksanaan prosedur
persiapan pasien
rujukan.

SOP persiapan pasien rujukan.

4. Dilakukan komunikasi dengan


fasilitas kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan untuk memastikan
kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.

Petugas pemberi
layanan.

Komunikasi dengan
fasilitas kesehatan
sasaran rujukan.

SOP rujukan.

10

5
10

0
5

10

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien.

7.5.2. Rencana rujukan

Pokok Pikiran:
Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang rencana rujukan harus disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujukan diberikan kepada pasien/keluarga pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi yang perlu disampaikan kepada
pasien meliputi: alasan rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju, termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat memutuskan fasilitas yang mana yang
dipilih, serta kapan rujukan harus dilakukan.

Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

1. Informasi tentang rujukan


disampaikan dengan cara yang
mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

2. Informasi tersebut mencakup


alasan rujukan, sarana tujuan
rujukan, dan kapan rujukan harus
dilakukan.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan

Pelaksanaan pemberian SOP rujukan.


informasi tentang
rujukan pada pasien.

Skor

5
10

Isi informasi rujukan.

SOP rujukan.
0
5

80

10

3. Dilakukan kerjasama dengan


fasilitas kesehatan lain untuk
menjamin kelangsungan asuhan.

Perjanjian Kerja Sama dengan


fasilitas kesehatan rujukan.

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh Puskesmas pada saat mengirim pasien

7.5.3. Fasilitas rujukan

Pokok Pikiran:
Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien tersebut diberikan kepada fasilitas kesehatan penerima rujukan
bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat kondisi klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan yang telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Informasi klinis pasien atau


resume klinis pasien dikirim ke
fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.

Pasien, petugas
kesehatan.

Resume klinis pasien


yang dirujuk.

2. Resume klinis memuat kondisi


pasien.

Pasien, petugas
kesehatan

Isi resume klinis.

3. Resume klinis memuat prosedur Pasien, petugas


dan tindakan-tindakan lain yang
kesehatan.
telah dilakukan.

Isi resume klinis.

4. Resume klinis memuat


kebutuhan pasien akan pelayanan
lebih lanjut.

Isi resume klinis.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
SOP rujukan. Resume klinis
pasien yang dirujuk.

Skor

0
5

Resume klinis pasien yang


dirujuk.

10

5
10

Pasien, petugas
kesehatan.

Resume klinis pasien yang


dirujuk.

5
10

Resume klinis pasien yang


dirujuk.

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria :
rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.

7.5.4. Selama proses

Pokok Pikiran:
Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat berbicara, atau merujuk pasien koma yang
membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus-menerus. Pada kedua kasus tersebut pasien perlu dimonitor, namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda.
Kompetensi staf yang mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pasien.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

1. Selama proses rujukan secara


Pasien, petugas
langsung semua pasien selalu
pemberi pelayanan.
dimonitor oleh staf yang kompeten.

2. Kompetensi staf yang


melakukan monitor sesuai dengan
kondisi pasien.

Materi Telusur
Monitoring pasien
selama proses rujukan.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

Skor

SOP rujukan.
0
5
Persyaratan kompetensi
petugas yang melakukan
monitoring dan bukti
pelaksanaannya.

81

10

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi


Standar:
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.

7.6. Pelaksanaan layanan

Kriteria:
dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis.

7.6.1. Pedoman pelayanan

Pokok Pikiran:
Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan memberikan persetujuan tentang rencana layanan yang akan diberikan,
dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen informed consent/informed choice. Pelaksanaan layanan harus dipandu dengan standar pelayanan yang berlaku di Puskesmas, sesuai dengan
kemampuan Puskesmas dengan referensi yang jelas, dan bila memungkinkan berbasis evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang optimal. Untuk menjamin
kesinambungan pelayanan, pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medis pasien.
Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standar yang berlaku, algoritme, contoh: tata laksana balita sakit dengan pendekatan
MTBS.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Tersedia pedoman dan prosedur


pelayanan klinis.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

Skor

Pedoman pelayanan klinis dari


0
organisasi profesi.

SOP pelayanan klinis.

5
10

2. Penyusunan dan penerapan


rencana layanan mengacu pada
pedoman dan prosedur yang
berlaku.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

Proses penyusunan dan


penerapan rencana
layanan.

3. Layanan dilaksanakan sesuai


dengan pedoman dan prosedur
yang berlaku.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

Proses pelaksanaan
layanan.

4. Layanan diberikan sesuai


dengan rencana layanan.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

Proses pelaksanaan
layanan.

0
5

10

5
10

5
10

5. Layanan yang diberikan kepada


pasien didokumentasikan.

Rekam medis.

6. Perubahan rencana layanan


dilakukan berdasarkan
perkembangan pasien.

Rekam medis.

0
5

10

5
10

7. Perubahan tersebut dicatat dalam


rekam medis.

Rekam medis.

5
10

8. Jika diperlukan tindakan medis, Pasien, petugas


pasien/keluarga pasien
pemberi layanan.
memperoleh informasi sebelum
memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed
consent.

Pelaksanaan informed
consent.

Rekam medis.

0
5

82

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
7.6.2. Pelaksanaan

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku.
Pokok Pikiran:

Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalam pelayanan pasien gawat darurat 24 jam.
Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu diperhatikan sesuai dengan panduan dari Kementerian
Kesehatan.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Kasus-kasus gawat darurat


dan/atau berisiko tinggi yang biasa
terjadi diidentifikasi.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
Daftar kasus-kasus gawat
darurat/berisiko tinggi yang
biasa ditangani.

Skor

5
10

2. Tersedia kebijakan dan prosedur Pasien, petugas


penanganan pasien gawat darurat pemberi layanan.
(emergensi).

Pelaksanaan prosedur.

Kebijakan dan SOP


penanganan pasien gawat
darurat.

3. Tersedia kebijakan dan prosedur Pasien, petugas


penanganan pasien berisiko tinggi. pemberi layanan.

Pelaksanaan prosedur.

4. Terdapat kerjasama dengan


Pasien, petugas
sarana kesehatan yang lain, apabila pemberi layanan.
tidak tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam.

Pelaksanaan rujukan.

5. Tersedia prosedur pencegahan Petugas pemberi


(kewaspadaan universal) terhadap layanan.
terjadinya infeksi yang mungkin
diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.

Pelaksanaan
Panduan, SOP Kewaspadaan
Kewaspadaan Universal. Universal.

0
5

Kebijakan dan SOP


penanganan pasien berisiko
tinggi.

10

5
10

MOU kerjasama.
0
5

10

Panduan Kewaspadaan
Universal.
0

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
penggunaan, dan pemberian darah dan produk obat dan/atau cairan intravena dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.

7.6.3. Penanganan,

Pokok Pikiran:
Penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena merupakan kegiatan yang berisiko terhadap terjadinya infeksi, oleh karena itu perlu dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Penanganan, penggunaan dan
pemberian obat/cairan intravena
diarahkan oleh kebijakan dan
prosedur yang baku.

Sasaran

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
SK Kepala Puskesmas dan
SOP penggunaan dan
pemberian obat dan/atau
cairan intravena.

83

Skor

0
5

10

2. Obat/cairan intravena diberikan Dokter, perawat,


sesuai kebijakan dan prosedur.
bidan.

Pelaksanaan pemberian Rekam medis pasien:


obat/cairan intravena.
pencatatan pemberian
obat/cairan intravena.

5
10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi


Kriteria:
pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.

7.6.4. Hasil pemantauan

Pokok Pikiran:
Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisis terhadap indikator-indikator klinis yang ditetapkan.
Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara lain adalah:
indikator klinik, survei kepuasan pasien; sedangkan penilaian secara kualitatif adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi pasien terhadap pelayanan.

Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Ditetapkan indikator untuk


memantau dan menilai pelaksanaan
layanan klinis.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
Daftar indikator klinis yang
digunakan untuk pemantauan
dan evaluasi layanan klinis.

Skor

5
10

2. Pemantauan dan penilaian


terhadap layanan klinis dilakukan
secara kuantitatif maupun
kualitatif.

Petugas pemberi
layanan.

Pelaksanaan pemantauan
dan penilaian dengan
menggunakan indikator
yang ditetapkan.

3. Tersedia data yang dibutuhkan


untuk mengetahui pencapaian
tujuan dan hasil pelaksanaan
layanan klinis.

4. Dilakukan analisis terhadap


indikator yang dikumpulkan.

0
5

Data hasil monitoring dan


evaluasi.

10

0
5

Petugas pemberi
layanan.

5. Dilakukan tindak lanjut terhadap Petugas pemberi


hasil analisis tersebut untuk
layanan.
perbaikan layanan klinis.

Proses analisis
pencapaian indikator.

Data analisis hasil monitoring


dan evaluasi.

Tindak lanjut hasil


Data tindak lanjut.
monitoring dan evaluasi.

10

0
5

10

5
10

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan.

7.6.5. Seluruh petugas

Pokok Pikiran:
Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan hak pasien. Kebutuhan dan keluhan pasien diidentifikasi selama proses
pelaksanaan layanan. Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi kebutuhan dan keluhan pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebut
untuk perbaikan.

84

Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

1. Tersedia kebijakan dan prosedur


untuk mengidentifikasi keluhan
pasien/keluarga pasien sesuai
dengan kebutuhan dan hak pasien
selama pelaksanaan asuhan.

SOP identifikasi dan


penanganan keluhan.

2. Tersedia prosedur untuk


menangani dan menindaklanjuti
keluhan tersebut.

SOP identifikasi dan


penanganan keluhan.

Skor

0
5

10

5
10

3. Keluhan pasien/keluarga pasien Pasien, petugas


ditindaklanjuti.
pemberi layanan.

Tindak lanjut keluhan


pasein/keluarga.

4. Dilakukan dokumentasi tentang


keluhan dan tindak lanjut keluhan
pasien/keluarga pasien.

Hasil identifikasi keluhan,


analisis dan tindak lanjut.
Dokumentasi hasil
identifikasi, analisis, dan
tindak lanjut keluhan.

0
5

10

5
10

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu.

7.6.6. Pelaksanaan

Pokok Pikiran:
Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaannya harus menghindari pengulangan yang tidak perlu. Untuk itu diperlukan upaya
pendukung yang sesuai dengan kemampuan Puskesmas, dan dipadukan sebagai hasil kajian dalam merencanakan dan melaksanakan layanan klinis bagi pasien.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Tersedia kebijakan dan prosedur
untuk menghindari pengulangan
yang tidak perlu dalam
pelaksanaan layanan.

Sasaran

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
SK Kepala Puskesmas yang
mewajibkan penulisan lengkap
dalam rekam medis: semua
pemeriksaan penunjang
diagnostik tindakan dan
pengobatan yang diberikan
pada pasien dan kewajban
perawat dan petugas kesehatan
lain untuk mengingatkan pada
dokter jika terjadi
pengulangan yang tidak perlu.
Dalam SOP layanan klinis
memuat jika terjadi
pengulangan pemeriksaan
penunjang diagnostik,
tindakan, atau pemberian obat,
petugas kesehatan wajib
memberitahu kepada dokter
yang bersangkutan.

85

Skor

0
5

10

2. Tersedia kebijakan dan prosedur


untuk menjamin kesinambungan
pelayanan.
3. Layanan klinis dan pelayanan
penunjang yang dibutuhkan
dipadukan dengan baik, sehingga
tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu.

SK Kepala Puskesmas dan


SOP layanan klinis yang
menjamin kesinambungan
layanan.
Pasien, Petugas
pemberi layanan.

Pelaksanaan layanan
yang menjamin
kesinambungan.

0
5

10

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
7.6.7. Pasien dan
keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke
fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
Pokok Pikiran:
Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yang direncanakan atau meneruskan pelayanan atau
pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari keputusan tersebut dan tanggung jawab mereka
berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan dan pengobatan.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang hak mereka
untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.

2. Petugas pemberi pelayanan


memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang konsekuensi
dari keputusan mereka.

3. Petugas pemberi pelayanan


memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tanggung
jawab mereka berkaitan dengan
keputusan tersebut.

Sasaran
Pasien, petugas
pemberi pelayanan.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

Materi Telusur
Pelaksanaan pemberian
informasi tentang hak
menolak dan tidak
melanjutkan pengobatan.

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
SK Kepala Puskesmas tentang
hak dan kewajiban pasien
yang didalamnya memuat hak
untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan. SOP
tentang penolakan pasien
untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.

Pelaksanaan pemberian
informasi tentang
konsekuensi keputusan
untuk menolak dan tidak
melanjutkan pengobatan.

Skor

5
10

0
5

Pelaksanaan pemberian
informasi tentang
tanggung jawab
berkaitan dengan
keputusan menolak atau
tidak melanjutkan
pengobatan.

10

5
10

86

4. Petugas pemberi pelayanan


memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan
pengobatan.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

Pelaksanaan pemberian
informasi tentang
tersedianya alternatif
pelayanan dan
pengobatan.

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi


Standar:
lokal, sedasi dan pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien.

7.7. Pelayanan anestesi

Kriteria:
7.7.1. Pelayanan anestesi lokal
dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien.
Pokok Pikiran:
Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tindakan bedah
minor yang membutuhkan lokal anestesi dan sedasi. Pelaksanaan lokal anestesi dan sedasi tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang
berlaku di Puskesmas.
Kebijakan dan prosedur memuat:
o Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa dan anak
atau pertimbangan khusus
o Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
o Persyaratan persetujuan khusus
o Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
o Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
o Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
Persyaratan kompetensi:
o Teknik melakukan lokal anestesi dan sedasi
o Monitoring yang tepat
o Respons terhadap komplikasi
o Penggunaan zat-zat reversal
o Bantuan hidup dasar
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan

1. Tersedia pelayanan anestesi


lokal dan sedasi sesuai kebutuhan
di Puskesmas.

SK tentang jenis-jenis sedasi


yang dapat dilakukan di
Puskesmas.

2. Pelayanan anestesi lokal dan


sedasi dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten.

SK tentang tenaga kesehatan


yang mempunyai kewenangan
melakukan sedasi.

Skor

0
5

10

5
10

3. Pelaksanaan anestesi lokal dan


sedasi dipandu dengan kebijakan
dan prosedur yang jelas.

Petugas pemberi
layanan.

4. Selama pemberian anestesi lokal Petugas pemberi


dan sedasi petugas melakukan
layanan.
monitoring status fisiologi pasien.

Pemberian anestesi lokal SOP pemberian anestesi lokal


dan sedasi.
dan sedasi di Puskesmas.

Monitoring pasien
Bukti pelaksanaan monitoring
selama pemberian
status fisiologi pasien selama
anestesi lokal dan sedasi. pemberian anestesi lokal dan
sedasi.

87

10

5
10

5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik Rekam medis.


anestesi lokal dan sedasi ditulis
dalam rekam medis pasien.

Pencatatan pemberian
anestesi lokal dan sedasi
dan teknik pemberian
anestesi lokal dan sedasi
dalam rekam medis.

10

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi


Kriteria:
7.7.2. Pelayanan bedah di
Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien.
Pokok Pikiran:
Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tindakan bedah
minor yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Dokter atau dokter gigi yang
akan melakukan pembedahan
minor melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan.

Sasaran

Materi Telusur

Pasien, dokter, dokter Proses kajian sebelum


gigi.
melakukan tindakan
pembedahan.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
Catatan pada rekam medis
yang membuktikan
pelaksanaan kajian sebelum
dilaukan pembedahan.

Skor

5
10

2. Dokter atau dokter gigi yang


akan melakukan pembedahan
minor merencanakan asuhan
pembedahan berdasarkan hasil
kajian.

Pasien, dokter, dokter Penyusunan rencana


gigi.
asuhan pembedahan.

SOP tindakan pembedahan.


0

5
10

3. Dokter atau dokter gigi yang


Pasien, dokter, dokter Penjelasan pada pasien
akan melakukan pembedahan
gigi.
sebelum melakukan
minor menjelaskan risiko, manfaat,
pembedahan.
komplikasi potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga pasien.

SOP tindakan pembedahan.

5
10

4. Sebelum melakukan tindakan


harus mendapatkan persetujuan
dari pasien/keluarga pasien.

Pasien, dokter, dokter Pelaksanaan informed


gigi.
consent.

SOP informed consent.


0

5
10

5. Pembedahan dilakukan
berdasarkan prosedur yang
ditetapkan.

Pasien, dokter, dokter Pelaksanaan


gigi.
pembedahan.

6. Laporan/catatan operasi
dituliskan dalam rekam medis.

Rekam medis.

SOP tindakan pembedahan.

Pencatatan laporan
operasi.

7. Status fisiologi pasien dimonitor Pasien, dokter, dokter Monitoring status


terus menerus selama dan segera gigi.
fisiologis pasien.
setelah pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis.

0
10

0
5

10

SOP tindakan pembedahan.


0

5
10

88

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Standar:
Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan pelaksanaan layanan.

7.8.

Kriteria:
memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami.

7.8.1.Pasien/keluarga

Pokok Pikiran:
Untuk meningkatkan luaran klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi
yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena itu penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan
kepada pasien termasuk perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS). Agar penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka dilakukan dengan pendekatan
komunikasi interpersonal antara pasien dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasa yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga.

Telusur
Elemen Penilaian
1. Penyusunan dan pelaksanaan
layanan mencakup aspek
penyuluhan kesehatan
pasien/keluarga pasien.

Sasaran
Pasien, petugas
pemberi layanan,
rekam medis.

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

Pendidikan/ penyuluhan SOP dan bukti pelaksanaan


pada pasien, catatan
pendidikan/penyuluhan pada
pendidikan/ penyuluhan pasien.
pada pasien pada rekam
medis.

2. Pedoman/materi penyuluhan
Pasien, petugas
kesehatan mencakup informasi
pemberi layanan,
mengenai penyakit, penggunaan
rekam medis.
obat, peralatan medik, aspek etika
di Puskesmas dan PHBS.

Materi pendidikan/
Panduan penyuluhan pada
penyuluhan pada pasien, pasien.
catatan pendidikan/
penyuluhan pada pasien
pada rekam medis.

3. Tersedia metode dan media


Pasien, petugas
penyuluhan/pendidikan kesehatan pemberi layanan,
bagi pasien dan keluarga dengan rekam medis.
memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal
bagi yang tidak bisa membaca).

Metode pendidikan/
Panduan penyuluhan pada
penyuluhan pada pasien, pasien. Media penyuluhan.
catatan pendidikan/
penyuluhan pada pasien
pada rekam medis.

Skor

5
10

5
10

5
10

4. Dilakukan penilaian terhadap Pasien, petugas


efektivitas penyampaian informasi pemberi layanan,
kepada pasien/keluarga pasien agar rekam medis.
mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami
konsekuensi layanan yang
diberikan.

Penilaian efektivitas
Hasil evaluasi terhadap
pendidikan/ penyuluhan efektivitas penyampaian
pada pasien, catatan
informasi/edukasi pada pasien.
pendidikan/ penyuluhan
pada pasien pada rekam
medis.

5
10

89

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
7.9. Makanan dan Terapi

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Standar:
Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku.
Kriteria:
makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler.

7.9.1. Pilihan berbagai variasi

Pokok Pikiran:
Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan asupan makanan dan nutrisi yang memadai, oleh karena itu makanan perlu disediakan secra regular, sesuai dengan rencana
asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu makanan. Pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan.
Pemesanan dan pemberian makanan atau nutrien yang lain hanya dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten.
Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten dengan kajian kebutuhan pasien dan rencana asuhan dengan sepengetahuan dari petugas
kesehatan.
Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang/kontra indikasi dengan kebutuhan dan rencana pelayanan,
termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan.

Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

1. Makanan atau nutrisi yang


Pasien, petugas
sesuai untuk pasien tersedia secara pemberi gizi.
reguler.

2. Sebelum makanan diberikan


pada pasien, makanan telah
dipesan dan dicatat untuk semua
pasien rawat inap.

Petugas gizi.

3. Pemesanan makanan didasarkan Petugas gizi.


atas status gizi dan kebutuhan
pasien.

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan

Skor

Ketersediaan pemberian SOP pemesanan, penyiapan,


makanan secara reguler. distribusi dan pemberian
makanan pada pasien rawat
inap.

Pemesanan makanan
SOP pemesanan, penyiapan,
untuk pasien rawat inap. distribusi dan pemberian
makanan pada pasien rawat
inap.

Penyusunan rencana
SOP pemesanan, penyiapan,
asuhan gizi pasien rawat distribusi dan pemberian
inap.
makanan pada pasien rawat
inap.

4. Bila disediakan variasi pilihan Pasien, petugas gizi.


makanan, maka makanan yang
diberikan konsisten dengan kondisi
dan kebutuhan pasien.

Variasi pilihan makanan.

5. Diberikan edukasi pada keluarga Pasien, keluarga,


tentang pembatasan diet pasien,
petugas pemberi
bila keluarga ikut menyediakan
nutrisi.
makanan bagi pasien.

Edukasi pada keluarga SOP pemberian edukasi bila


tentang pembatasan diet keluarga menyediakan
pasien.
makanan.

5
10

10

10

5
10

5
10

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi peraturan perundangan yang berlaku.

7.9.2. Penyiapan,

Pokok Pikiran:
Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi makanan, termasuk bahan makanan harus dimonitor untuk memastikan keamanan dan sesuai dengan peraturan perundang-undang dan
praktik terkini yang dapat diterima.
Risiko kontaminasi dan pembusukan diminimalkan dalam penyiapan dan penyimpanan makanan. Makanan didistribusikan kepada pasien pada waktu yang telah ditetapkan. Makanan dan
produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, jika dibutuhkan, harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan khusus pasien.

90

Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian

1. Makanan disiapkan dengan cara Petugas gizi.


yang baku mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan.

2. Makanan disimpan dengan cara Petugas gizi.


yang baku mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan.

3. Distribusi makanan secara tepat Pasien, petugas gizi.


waktu, dan memenuhi permintaan
dan/atau kebutuhan khusus.

Materi Telusur
Proses penyiapan dan
distribusi makanan.

Proses penyimpanan
makanan dan bahan
makanan.

Distribusi makanan,
ketepatan waktu
distribusi makanan.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

Skor

SOP penyiapan makanan dan


distribusi makanan
mencerminkan upaya
mengurangi risiko terhadap
kontaminsasi dan
pembusukan.

SOP penyimpanan makanan


dan bahan makanan
mencerminkan upaya
mengurangi risko terhadap
kontaminasi dan pembusukan.

Jadwal pelaksanaan distribusi


makanan, catatan pelaksanaan
kegiatan distribusi makanan.

5
10

10

5
10

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria :
berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)

7.9.3. Pasien yang

Pokok Pikiran:
Pada asesmen awal, pasien ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Ahli gizi melakukan kajian untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi untuk disusun rencana terapi gizi.
Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medis. Dokter, perawat dan ahli gizi dan jika diperlukan keluarga pasien, bekerjasama dalam merencanakan dan memberikan
terapi gizi.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Pasien yang pada kajian awal
berada pada risiko nutrisi,
mendapat terapi gizi.

Sasaran
Pasien, ahli gizi.

2. Suatu proses kerjasama dipakai Pasien, dokter,


untuk merencanakan, memberikan perawat, ahli gizi.
dan memonitor pemberian asuhan
gizi.

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan

Pelaksanaan asuhan gizi SOP asuhan gizi.


pada pasien dengan
risiko nutrisi.

Komunikasi dan
koordinasi dalam
pemberian nutrisi pada
pasien dengan risiko
nutrisi.

Skor

0
5

10

SOP asuhan gizi.


0

5
10

3. Respons pasien terhadap asuhan Dokter, perawat, ahli Pelaksanaan monitoring


gizi dimonitor.
gizi.
respons pasien terhadap
terapi gizi.

5
10

4. Respons pasien terhadap asuhan


gizi dicatat dalam rekam medis.

Pencatatan respons pasien


terhadap asuhan gizi dalam
rekam medis.

**) kriteria ini juga berlaku untuk Puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.

91

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Standar:
tindak lanjut *)
Pemulangan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.

7.10. Pemulangan dan

Kriteria:
lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh prosedur yang standar.

7.10.1. Pemulangan dan/tindak

Pokok Pikiran:
Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut maupun rujukan yang perlu dilakukan pada saat
pemulangan. Jika pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, perlu ada mekanisme umpan balik dari fasilitas kesehatan tersebut.
Jika puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan yang lebih tinggi atau fasilitas kesehatan lain, maka perlu dilakukan tindak lanjut terhadap pasien melalui
proses kajian, dan sesuai prosedur yang berlaku, dengan memperhatikan rekomendasi tindak lanjut dari sarana kesehatan yang memberikan umpan balik rujukan.
Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternatif dalam mengatasi hal tersebut, jika tindak lanjut yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. Bentuk layanan tindak
lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran dinamis proses keperawatan, dan kemandirian pasien/keluarga.
Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

1. Tersedia prosedur pemulangan


dan/tindak lanjut pasien.

Pasien, dokter,
perawat.

Pelaksanaan pemulangan SOP pemulangan pasien dan


pasien dan tindak lanjut. tindak lanjut pasien.

2. Ada penanggung jawab dalam


pelaksanaan proses pemulangan
dan/tindak lanjut tersebut.

Dokter, perawat.

Penanggung jawab
pemulangan pasien.

Skor

5
10

SK tentang penetapan
penanggung jawab dalam
pemulangan pasien.

3. Tersedia kriteria yang digunakan Dokter, perawat.


untuk menetapkan saat
pemulangan dan/tindak lanjut
pasien.

Pelaksanaan pemulangan Kriteria pemulangan pasien


pasien dan tindak lanjut dan tindak lanjut.
sesuai dengan kriteria.

4. Dilakukan tindak lanjut terhadap Dokter, perawat.


umpan balik pada pasien yang
dirujuk kembali sesuai dengan
prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan
rujukan yang merujuk balik.

Pelaksanaan tindak
lanjut terhadap umpan
balik dari sarana rujukan
yang merujuk balik.

5. Tersedia prosedur dan alternatif Pasien, dokter,


penanganan bagi pasien yang
perawat.
memerlukan tindak lanjut rujukan
akan tetapi tidak mungkin
dilakukan.

Pelaksanaan prosedur.

Bukti umpan balik dari sarana


kesehatan lain, SOP tindak
lanjut terhadap umpan balik
dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.

0
5

10

0
5

10

5
10

SOP alternatif penanganan


pasien yang memerlukan
rujukan tetapi tidak mungkin
dilakukan.

*) untuk Puskesmas dengan rawat inap

92

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke sarana kesehatan yang lain.

7.10.2. Pasien/ keluarga

Pokok Pikiran:
Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu
dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

1. Informasi yang dibutuhkan


mengenai tindak lanjut layanan
diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan
rujukan ke sarana kesehatan yang
lain.

Pasien, dokter,
perawat.

2. Petugas mengetahui bahwa


informasi yang disampaikan
dipahami oleh pasien/keluarga
pasien.

Dokter, perawat.

3. Dilakukan evaluasi periodik


terhadap prosedur pelaksanaan
penyampaian informasi tersebut.

Dokter, perawat.

Materi Telusur
Pemberian informasi
tentang tindak lanjut
layanan pada saat
pemulangan atau
rujukan.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
SOP pemulangan pasien dan
tindak lanjut pasien, SOP
rujukan.
0
5

Cara mengetahui bahwa


informasi yang diberikan
dipahami.

Evaluasi terhadap
prosedur penyampaian
informasi.

Skor

10

0
5

SOP evaluasi terhadap


prosedur penyampaian
informasi, bukti evaluasi dan
tindak lanjut.

10

10

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien.

7.10.3. Pelaksanaan

Pokok Pikiran:
Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, wajib diupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan pasien agar pasien memperoleh kepastian mendapat
pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekuensinya. Untuk itu perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

1. Dilakukan identifikasi
Pasien, petugas
kebutuhan dan pilihan pasien
pemberi layanan.
(misalnya kebutuhan transportasi,
petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan
keluarga yang menemani) selama
proses rujukan.

Materi Telusur
Proses transportasi
rujukan.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

Skor

SOP tranportasi rujukan.

0
5

93

10

2. Apabila tersedia lebih dari satu Pasien, petugas


sarana yang dapat menyediakan
pemberi layanan.
pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana
pelayanan yang diinginkan.

Pemberian informasi
SOP rujukan.
tentang alternatif sarana
tujuan rujukan, peluang
bagi pasien dan keluarga
untuk memilih tujuan
rujukan.

3. Kriteria rujukan dilakukan


sesuai dengan SOP rujukan.

Pasien, dokter,
perawat.

Pelaksanaan rujukan
sesuai kriteria rujukan.

4. Dilakukan persetujuan rujukan


dari pasien/keluarga pasien.

Pasien, pemberi
Pelaksanaan persetujuan SOP rujukan, form persetujuan
layanan, rekam medis. rujukan.
rujukan.

0
5

SOP rujukan, kriteria pasienpasien yang perlu/harus


dirujuk.

10

0
5

10

5
10

94

Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)


80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Standar:
Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.

7.1. Proses

Kriteria :
pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan

7.1.1. Prosedur

Pokok Pikiran:
Kebutuhan pasien perlu diperhatikan, diupayakan dan dipenuhi sesuai dengan misi dan sumber daya yang tersedia di Puskesmas. Keterangan yang didapat tentang kebutuhan pasien dapat
diperoleh pada saat pendaftaran. Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi, maka dapat dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan pasien dan petugas sudah
harus diperhatikan sejak pertama pasien kontak dengan Puskesmas, dengan demikian prosedur pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya keselamatan pasien, terutama dalam
identifikasi pasien.
Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian

Materi Telusur

1. Tersedia prosedur pendaftaran.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
SOP pendaftaran.

Skor
0
5

2. Tersedia bagan alur pendaftaran.

Bagan alur pendaftaran.

10

5
10

3. Petugas mengetahui dan


mengikuti prosedur tersebut.

Petugas pendaftaran

Pemahaman prosedur,
pelaksanaan prosedur.

SOP pendaftaran.
0
5

4. Pelanggan mengetahui dan


mengikuti alur yang ditetapkan.

Pasien.

5. Terdapat cara mengetahui bahwa Petugas pendaftaran.


pelanggan puas terhadap proses
pendaftaran.

6. Terdapat tindak lanjut jika


pelanggan tidak puas.

7. Keselamatan pelanggan terjamin Petugas pendaftaran.


di tempat pendaftaran.

Pemahaman alur
pendaftaran.

Pelaksanaan survei
pelanggan atau
mekanisme lain
(misalnya kotak saran,
sms, dsb) untuk
mengetahui kepuasan
pelanggan, hasil survei
pelanggan.

10

0
5

10

SOP untuk menilai kepuasan


pelanggan, form survei pasien.
0

5
10

Hasil survei dan tindak lanjut


survei.

Pelaksanaan pendaftaran SOP identifikasi pasien.


yang menunjukkan
upaya menjamin
keselamatan/ mencegah
terjadinya kesalahan.

69

0
5

10

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi


Kriteria:
tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran

7.1.2. Informasi

Pokok Pikiran:
Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaftaran harus tersedia dengan jelas yang dapat dengan mudah diakses dan dipahami oleh
pasien. Penyediaan informasi kepada pasien memperhatikan latar belakang budaya dan bahasa yang dimiliki oleh pasien.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Tersedia media informasi


tentang pendaftaran di tempat
pendaftaran.

Media informasi di tempat


pendaftaran.

Skor

5
10

2. Semua pihak yang


Pasien, petugas
membutuhkan informasi
pendaftaran.
pendaftaran memperoleh informasi
sesuai dengan yang dibutuhkan.

Proses pemberian
informasi di tempat
pendaftaran.

3. Pelanggan dapat memperoleh


informasi lain tentang sarana
pelayanan, antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan.

Proses pemberian
informasi di tempat
pendaftaran.

Pasien, petugas
pendaftaran.

Hasil evaluasi terhadap


penyampaian informasi di
tempat pendaftaran.

0
5

10

SOP penyampaian informasi,


ketersediaan informasi lain.

0
5

4. Pelanggan mendapat tanggapan Pasien, petugas


sesuai yang dibutuhkan ketika
pendaftaran.
meminta informasi kepada petugas.

Proses pemberian
informasi di tempat
pendaftaran.

5. Tersedia informasi tentang


Pasien, petugas
kerjasama dengan fasilitas rujukan pendaftaran.
lain.

Proses pemberian
informasi di tempat
pendaftaran.

6. Tersedia informasi tentang


bentuk kerjasama dengan fasilitas
rujukan lain.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

10

0
5
Ketersediaan informasi
tentang fasilitas rujukan,
MOU dengan tempat rujukan.

MOU dengan tempat rujukan.

10

5
10

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.

7.1.3. Hak dan

Pokok Pikiran:
Pimpinan Puskesmas bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan Puskesmas harus mengetahui dan mengerti hak dan kewajiban petugas, pasien dan
keluarganya, serta tanggung jawab Puskesmas sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. Kemudian pimpinan wajib mengarahkan untuk memastikan agar seluruh petugas
bertanggung jawab melindungi hak dan kewajiban tersebut. Untuk melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan berusaha memahami tanggung
jawab mereka dalam hubungannya dengan komunitas yang dilayani, sedangkan petugas yang melayani dijamin akan memperoleh hak dan melaksanakan kewajibannya sebagaimana
ditetapkan.

70

Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di Puskesmas, yang melibatkan petugas, Puskesmas, pasien dan keluarga. Oleh karena itu, kebijakan dan
prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas Puskesmas yang terkait dalam pelayanan pasien memberi respons terhadap hak pasien dan keluarga, ketika
mereka melayani pasien. Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh pasien maupun oleh petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatkan informasi tentang
hak dan kewajiban pasien sejak proses pendaftaran.

Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian

Materi Telusur

1. Hak dan kewajiban


Pasien.
pasien/keluarga diinformasikan
selama proses pendaftaran dengan
cara dan bahasa yang dipahami
oleh pasien dan/keluarga.

Pemahaman terhadap
hak-hak dan kewajiban
pasien.

2. Hak dan kewajiban


Petugas pendaftaran.
pasien/keluarga diperhatikan oleh
petugas selama proses pendaftaran.

Proses pendaftaran
pasien, apakah
memerhatikan hak-hak
pasien.

3. Terdapat upaya agar


pasien/keluarga dan petugas
memahami hak dan kewajiban
masing-masing.

Pelaksanaan
penyampaian informasi
tentang hak dan
kewajiban pasien.

Pasien dan petugas


pendaftaran.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
Informasi tentang hak dan
kewajiban pasien/keluarga.

UU No. 36/2009 tentang


Kesehatan, UU No. 44/2009
tentang Rumah Sakit.

Skor

0
5

4. Pendaftaran dilakukan oleh


petugas yang terlatih dengan
memperhatikan hak-hak pasien/
keluarga pasien.

5. Terdapat kriteria petugas yang


bertugas di ruang pendaftaran.

10

5
10

SOP penyampaian hak dan


kewajiban pasien kepada
pasien dan petugas, buktibukti pelaksanaan
penyampaian informasi.

Persyaratan kompetensi
petugas, pola ketenagaan, dan
kesesuaian terhadap
persyaratan kompetensi dan
pola ketenagaan, pelatihan
yang diikuti.

Persyaratan kompetensi
petugas pendaftaran.

6. Petugas tersebut bekerja dengan Pasien, petugas


efisien, ramah, dan responsif
pendaftaran.
terhadap kebutuhan pelanggan.

Proses pendaftaran
pasien.

SOP pendaftaran.

7. Terdapat mekanisme koordinasi Petugas pendaftaran


petugas di ruang pendaftaran
dan petugas terkait.
dengan unit lain/ unit terkait agar
pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan.

Proses koordinasi dan


komunikasi, pelaksanaan
komunikasi dan
koordinasi antar unit
termasuk transfer pasien.

SOP koordinasi dan


komunikasi antara pendaftaran
dengan unit-unit penunjang
terkait (misal SOP rapat antar
unit kerja, SOP transfer
pasien).

8. Terdapat upaya Puskemas


Pasien, petugas
memenuhi hak dan kewajiban
pendaftaran.
pasien/keluarga, dan petugas dalam
proses pemberian pelayanan di
Puskesmas.

Proses pendaftaran yang


memperhatikan hak dan
kewajiban
pasien/keluarga.

Bukti sosialisasi hak dan


kewajiban pasien baik kepada
pasien (misal brosur, leaflet,
poster) maupun karyawan
(misal melalui rapat).

10

10

10

5
10

71

0
5

10

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria :
pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.

7.1.4. Tahapan

Pokok Pikiran:
Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampai pemulangan. Informasi tentang tahapan pelayanan
yang ada di Puskesmas perlu diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi
dalam upaya menjamin kesinambungan pelayanan. Tahapan pelayanan klinis adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan meninggalkan tempat pelayanan dan tindak
lanjut di rumah jika diperlukan.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Tersedia tahapan dan prosedur


pelayanan klinis yang dipahami
oleh petugas.

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
SOP alur pelayanan pasien.

Skor

0
5

2. Sejak awal pasien/keluarga


Pasien dan petugas
memperoleh informasi dan paham pendaftaran.
terhadap tahapan dan prosedur
pelayanan klinis.

Pemberian informasi
tentang alur pelayanan
klinis.

10

SOP alur pelayanan pasien.


0

5
10

3. Tersedia daftar jenis pelayanan


di Puskesmas berserta jadwal
pelayanan.

Brosur, papan pengumuman


tentang jenis dan jadwal
pelayanan.

4. Terdapat kerjasama dengan


Pasien dan petugas
sarana kesehatan lain untuk
klinis.
menjamin kelangsungan pelayanan
klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujukan
konsultatif).

Proses rujukan ke sarana Perjanjian kerja sama dengan


kesehatan lain.
sarana kesehatan untuk
rujukan klinis, rujukan
diganostik, dan rujukan
konsultatif, bukti pelaksanaan
rujukan.

0
5

10

5
10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi.

7.1.5. Kendala fisik,

Pokok Pikiran:
Puskesmas sering melayani berbagai populasi masyarakat, yang di antaranya mempunyai keterbatasan, antara lain: lanjut usia, orang dengan disabilitas, bicara dengan berbagai bahasa dan
dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat proses asesmen dan penerimaan asuhan sangat sulit. Kesulitan atau hambatan tersebut perlu diantisipasi dan
dilakukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan kesulitan atau hambatan tersebut pada saat pendaftaran. Dampak dari rintangan tersebut perlu diminimalkan dalam memberikan
pelayanan.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Pimpinan dan staf Puskesmas


Pimpinan Puskesmas, Proses identifikasi
mengidentifikasi hambatan bahasa, petugas.
hambatan.
budaya, kebiasaan, dan penghalang
yang paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
Hasil identifikasi hambatan
bahasa, budaya, bahasa,
kebiasaan dan penghalang
lain.

72

Skor

0
5

10

2. Ada upaya tindak lanjut untuk


mengatasi atau membatasi
hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di
Puskesmas.

Petugas pendaftaran
dan pemberi
pelayanan.

3. Upaya tersebut telah


dilaksanakan.

Petugas pendaftaran
dan pemberi
pelayanan.

Pelaksanaan prosedur
untuk mengatasi
hambatan.

Bukti adanya upaya tindak


lanjut untuk mengatasi
hambatan dalam pelayanan.

5
10

Pelaksanaan upaya untuk


mengatasi hambatan
dalam pelayanan.

0
5

10

80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi
7.2. Pengkajian

Standar:
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria:
dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.

7.2.1. Proses kajian awal

Pokok Pikiran:
Ketika pasien diterima di Puskesmas untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dalam menetapkan alasan kenapa pasien perlu mendapat pelayanan klinis di
Puskesmas. Pada tahap ini, Puskesmas membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapat informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan.
Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan tentang bagaimana proses ini dilaksanakan, informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.
Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, perlu ditetapkan kebijakan Kepala Puskesmas tentang kajian kebutuhan pasien, yang memuat: isi minimal dari kajian yang harus dilaksanakan oleh
dokter, bidan dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktik, profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau sertifikasi. Hanya mereka yang
kompeten dan berwenang yang melaksanakan kajian. Setiap formulir kajian yang digunakan mencerminkan kebijakan ini.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

1. Terdapat prosedur pengkajian


awal yang paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan
penunjang serta kajian sosial)
untuk mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang medis
dan keperawatan.

2. Proses kajian dilakukan oleh


tenaga yang kompeten untuk
melakukan kajian.

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan

Skor

SOP pengkajian awal klinis.

0
5

Petugas pemberi
pelayanan klinis:
dokter dan perawat.

3. Pemeriksaan dan diagnosis


Dokter, perawat,
mengacu pada standar profesi dan rekam medis.
standar asuhan.

Proses kajian awal medis Persyaratan kompetensi, pola


dan kajian awal
ketenagaan, dan kondisi
keperawatan.
ketenagaan yang memberikan
pelayanan klinis.

Observasi proses
SOP pelayanan medis, SOP
penegakan diagnosis dan asuhan keperawatan.
pemberian asuhan,
mencocokkan proses
penegakkan diagnosis.

73

10

0
5

Standar profesi pelayanan


medis, Standar asuhan
keperawatan.

10

5
10

4. Prosedur pengkajian yang ada


menjamin tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu.

Rekam medis.

Ada tidaknya
SOP pelayanan medis.
pengulangan yang tidak
perlu.

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien.

7.2.2. Hasil kajian

Pokok Pikiran:
Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam rekam medis harus mudah diakses oleh petugas yang
bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien, agar informasi tersebut dapat digunakan pada saat dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan keselamatan pasien.
Rekam medis pasien adalah catatan tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan.
Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta rencana tindak lanjut dan evaluasinya.
Temuan dan kajian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang meragukan. Oleh karena itu sangat perlu bahwa kajian medis,
kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik. Hasil kajian ini harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam
rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh petugas yang melayani pasien.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

1. Dilakukan identifikasi informasi Petugas pelayanan


apa saja yang dibutuhkan dalam
klinis, rekam medis.
pengkajian dan harus dicatat dalam
rekam medis.

2. Informasi tersebut meliputi


Petugas pelayanan
informasi yang dibutuhkan untuk klinis, rekam medis.
kajian medis, kajian keperawatan,
dan kajian lain yang diperlukan.

Materi Telusur
Pelaksanaan SOP,
kelengkapan catatan
dalam rekam medis
pasien.

Pelaksanaan SOP.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
SOP kajian awal yang memuat Peraturan tentang Rekam
informasi apa saja yang harus Medis.
diperoleh selama proses
pengkajian (tim pelayanan
klinis perlu menetapkan
informasi apa saja yang perlu
dicantumkan dalam rekam
medis pasien).

SOP kajian awal yang memuat


informasi apa saja yang harus
diperoleh selama proses
pengkajian.

Skor

0
5

10

5
10

3. Dilakukan koordinasi dengan


Petugas pelayanan
petugas kesehatan yang lain untuk klinis, rekam medis.
menjamin perolehan dan
pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu.

Pelaksanaan koordinasi
dan komunikasi tentang
informasi kajian kepada
petugas/unit terkait.

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi


Kriteria :
kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.

7.2.3. Pasien dengan

Pokok Pikiran:
Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi, diidentifikasi dengan proses triase. Bila telah diidentifikasi sebagai keadaan dengan kebutuhan darurat,
mendesak, atau segera (seperti infeksi melalui udara/airborne), pasien ini sesegera mungkin diperiksa dan mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum
pasien yang lain, mendapat pelayanan diagnostik sesegera mungkin dan diberikan pengobatan sesuai dengan kebutuhan.
Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila tidak tersedia pelayanan di Puskesmas untuk memenuhi kebutuhan pasien dengan kondisi emergensi dan pasien
memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.

74

Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian
1. Petugas Gawat Darurat
Puskesmas melaksanakan proses
triase untuk memprioritaskan
pasien dengan kebutuhan
emergensi.

Pasien dan Petugas


gawat darurat.

2. Petugas tersebut dilatih


menggunakan kriteria ini.

Petugas unit gawat


darurat.

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan

Proses pelaksanaan triase SOP Triase.


di unit gawat darurat.

Skor

Pedoman Triase.
0

5
10

3. Pasien diprioritaskan atas dasar Pasien dan Petugas


urgensi kebutuhan.
gawat darurat.

4. Pasien emergensi diperiksa dan Pasien dan Petugas


dibuat stabil terlebih dahulu sesuai gawat darurat.
kemampuan Puskesmas sebelum
dirujuk ke pelayanan yang
mempunyai kemampuan lebih
tinggi.

Pelaksanaan pelatihan.

Kerangka acuan pelatihan


petugas unit gawat darurat,
bukti pelaksanaan.

Proses pelaksanaan triase


di unit gawat darurat dan
pemilahan pasien
berdasarkan triase.

Proses stabilisasi pasien


sebelum dirujuk. Proses
komunikasi ke fasilitas
rujukan yang menjadi
tujuan rujukan.

0
5

10

5
10

SOP rujukan pasien emergensi


(yang memuat proses
stabilisasi, dan memastikan
kesiapan tempat rujukan untuk
menerima rujukan).

5
10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi


Standar:
7.3. Keputusan
Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis.
Kriteria:
dan/atau tim kesehatan antar profesi yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis dan diagnosis keperawatan.

7.3.1. Tenaga kesehatan

Pokok Pikiran:
Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika diperlukan oleh tim kesehatan antar profesi yang
terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan kebutuhan pasien. Kajian awal tersebut memberikan informasi untuk:
-

Memahami pelayanan apa yang dicari pasien


Menetapkan diagnosis awal
Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
Memahami respons pasien terhadap pengobatan sebelumnya
Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluasi
Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian
1. Kajian dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang profesional dan
kompeten.

Pasien.

Materi Telusur
Proses pelaksanaan
kajian oleh tenaga
profesional sesuai
persyaratan.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
Persyaratan kompetensi, pola
ketenagaan, dan kondisi
ketenagaan yang memberikan
pelayanan klinis.

Skor

5
10

75

2. Tersedia tim kesehatan antar


profesi yang profesional untuk
melakukan kajian jika diperlukan
penanganan secara tim.

3. Terdapat kejelasan proses


pendelegasian wewenang secara
tertulis (apabila petugas tidak
sesuai kewenangannya).

Pasien, keluarga
pasien, petugas.

Petugas pemberi
pelayanan klinis:
dokter dan perawat.

Pelaksanaan kajian dan


penanganan pasien
secara tim bila
diperlukan.

Proses pelaksanaan
pelayanan klinis sesuai
pendelegasian
wewenang.

4. Petugas yang diberi kewenangan


telah mengikuti pelatihan yang
memadai, apabila tidak tersedia
tenaga kesehatan profesional yang
memenuhi persyaratan.

SOP pembentukan tim


interprofesi bila dibutuhkan
(termasuk pelaksanaan
perawatan kesehatan
masyarakat/home care.

SOP pendelegasian
wewenang.

5
10

5
10

Persyaratan pelatihan yang


harus diikuti dan
pemenuhannya untuk tenaga
profesional yang belum
memenuhi persyaratan
kompetensi, bukti mengikuti
pelatihan:sertifikat, kerangka
acuan pelatihan.

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
7.3.2. Terdapat

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien.
Pokok Pikiran:

Keputusan diagnosis dan rencana layanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus memperhatikan privasi dari pasien. Oleh karena itu, proses kajian
harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan untuk melakukan kajian, menggunakan peralatan yang sesuai dengan standar Puskesmas, berfungsi dengan baik, mudah
dioperasikan, dan memberikan hasil yang akurat.
Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar terhadap alat-alat klinis yang digunakan.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Tersedia peralatan dan tempat


pemeriksaan yang memadai untuk
melakukan pengkajian awal pasien
secara paripurna.

2. Ada jaminan kualitas terhadap


peralatan di tempat pelayanan.

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
Persyaratan peralatan klinis di Standar peralatan klinis di
Puskesmas, daftar inventaris Puskesmas.
peralatan klinis di Puskesmas.

Petugas pemeliharaan, Pelaksanaan


SOP pemeliharaan peralatan,
Petugas sterilisasi.
pemeliharaan sesuai SOP SOP sterilisasi peralatan yang
dan jadwal.
perlu disterilisasi, jadwal
pemeliharaan alat.

3. Peralatan dan sarana pelayanan Petugas pemeliharaan Pelaksanaan


yang digunakan menjamin
sarana, Petugas
pemeliharaan sarana.
keamanan pasien dan petugas.
sterilisasi.
Pelaksanaan sterilisasi
sesuai dengan SOP.

SOP pemeliharaan sarana


(gedung), jadwal pelaksanaan,
SOP sterilisasi peralatan yang
perlu disterilkan.

Skor

0
5

10

5
10

5
10

76

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
7.4. Rencana Layanan

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

Standar:
Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun dengan tujuan yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan
pasien/keluarga.
Kriteria:
7.4.1. Terdapat prosedur yang
efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.
Pokok Pikiran:
Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencana layanan perlu dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang jelas
sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar pelayanan yang ditetapkan. Luaran klinis tergantung dari ketepatan dalam penyusunan rencana layanan yang sesuai dengan kondisi
pasien dan standar pelayanan klinis.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Terdapat kebijakan dan prosedur


yang jelas untuk menyusun rencana
layanan medis dan rencana
layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.

Kebijakan dan SOP


penyusunan rencana layanan
medis. SOP penyusunan
rencana layanan terpadu jika
diperlukan penanganan secara
tim.

2. Setiap petugas yang terkait


Petugas pemberi
dalam pelayanan klinis mengetahui pelayanan klinis:
kebijakan dan prosedur tersebut
dokter dan perawat.
serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau
rencana layanan terpadu.

Pemahaman tentang
kebijakan dan prosedur
penyusunan rencana
layanan medis, dan
layanan terpadu.

3. Dilakukan evaluasi kesesuaian


pelaksanaan rencana terapi
dan/atau rencana asuhan dengan
kebijakan dan prosedur.

Pelaksanaan evaluasi
layanan klinis.

Petugas pemberi
pelayanan klinis:
dokter dan perawat.

4. Dilakukan tindak lanjut jika


Petugas pemberi
terjadi ketidaksesuaian antara
pelayanan klinis:
rencana layanan dengan kebijakan dokter dan perawat.
dan prosedur.
5. Dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

Pelaksanaan tindak
lanjut hasil evaluasi.

Skor

5
10

0
5

Bukti evaluasi kesesuaian


layanan klinis dengan rencana
terapi/rencana asuhan (SOP
audit klinis).

Hasil evaluasi. Bukti tindak


lanjut terhadap hasil evaluasi.

10

5
10

5
10

Bukti evaluasi terhadap


pelaksanaan tindak lanjut.

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien

< 20% tidak terpenuhi


7.4.2. Rencana layanan

Pokok Pikiran:
Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk bekerjasama dalam menyusun rencana layanan klinis yang
akan dilakukan. Dalam menyusun rencana layanan tersebut harus memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh
pasien.

77

Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

1. Petugas kesehatan dan/atau tim Pasien, petugas


kesehatan melibatkan pasien dalam pemberi layanan
menyusun rencana layanan.
klinis.

2. Rencana layanan disusun untuk Rekam medis.


setiap pasien dengan kejelasan
tujuan yang ingin dicapai.

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

Proses penyusunan
rencana layanan: apakah
melibatkan pasien,
menjelaskan, menerima
reaksi pasien,
memutuskan bersama
pasien.

Skor

5
10

Rencana layanan.
0
5

3. Penyusunan rencana layanan


tersebut mempertimbangkan
kebutuhan biologis, psikologis,
sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien.

Rekam medis, Pasien, Rencana layanan, proses


petugas pemberi
penyusunan rencana
pelayanan.
layanan.

4. Bila memungkinkan dan


tersedia, pasien/keluarga pasien
diperbolehkan untuk memilih
tenaga/ profesi kesehatan.

Pasien, petugas
pemberi layanan
klinis.

10

0
5

Proses pemberian
layanan.

SK Kepala Puskesmas tentang


hak dan kewajiban pasien
yang di dalamnya memuat hak
untuk memilih tenaga
kesehatan jika dimungkinkan.

10

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi


Kriteria:
terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari masing-masing anggotanya.

7.4.3. Rencana layanan

Pokok Pikiran:
Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan layanan yang akan diberikan, pendidikan kesehatan pada
pasien dan/atau keluarga pasien, jadwal kegiatan, sumber daya yang akan digunakan, dan kejelasan tanggung jawab tiap anggota tim kesehatan dalam melaksanakan layanan.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur
Pelaksanaan layanan
terpadu.

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan

1. Layanan dilakukan secara


paripurna untuk mencapai hasil
yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga
pasien.

Pasien, petugas
pemberi layanan
klinis, rekam medis.

2. Rencana layanan tersebut


disusun dengan tahapan waktu
yang jelas.

Pasien, petugas
pemberi layanan
klinis, rekam medis.

Pelaksanaan layanan
terpadu.

SOP layanan terpadu.

3. Rencana layanan tersebut


Pasien, petugas
dilaksanakan dengan
pemberi layanan
mempertimbangkan efisiensi
klinis, rekam medis.
pemanfaatan sumber daya manusia.

Pelaksanaan layanan
terpadu.

SOP layanan terpadu.

Skor

SOP layanan terpadu.


0
5

10

5
10

5
10

78

4. Risiko yang mungkin terjadi


Pasien, petugas
pada pasien dipertimbangkan sejak pemberi layanan
awal dalam menyusun rencana
klinis, rekam medis.
layanan.

Pelaksanaan identifikasi SOP penyusunan layanan


risiko.
terpadu.

5. Efek samping dan risiko


pengobatan diinformasikan.

Pasien, petugas
pemberi layanan
klinis, rekam medis.

Informasi tentang efek


samping dan risiko
pengobatan.

6. Rencana layanan tersebut


didokumentasikan dalam rekam
medis.

Rekam medis.

Pendokumentasian
Rekam medis.
rencana layanan terpadu.

7. Rencana layanan yang disusun


juga memuat
pendidikan/penyuluhan pasien.

Pasien, petugas
pemberi layanan
klinis, rekam medis.

5
10

Pendidikan pasien.

SOP pemberian informasi


tentang efek samping dan
risiko pengobatan.

0
5

10

0
5

SOP pendidikan/penyuluhan
pasien.

10

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria :
tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.

7.4.4. Persetujuan

Pokok Pikiran:
Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan informed consent/informed choice. Untuk
menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelasan/konseling tentang hal yang berhubungan dengan pelayanan yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu keputusan
persetujuan.
lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika pasien masuk rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau
pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh Puskesmas dalam kebijakan dan prosedur, yang mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang
berlaku.
Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat memberikan persetujuan (misalnya,
diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan keluarga memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan selain pasien. Petugas
Pelaksana Tindakan yang diberi kewenangan telah terlatih untuk memberikan penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut.

Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

1. Pasien/keluarga pasien
Pasien/Keluarga
memperoleh informasi mengenai pasien yang ditunjuk.
tindakan medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan dilakukan.

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

Pemberian informasi
SOP informed consent.
tentang tindakan
medis/pengobatan yang
berisiko.

2. Tersedia formulir persetujuan


tindakan medis/pengobatan tertentu
yang berisiko.

Skor

0
5

10

Form informed consent.


0

5
10

3. Tersedia prosedur untuk


memperoleh persetujuan tersebut.

4. Pelaksanaan informed consent


didokumentasikan.

5. Dilakukan evaluasi dan tindak


lanjut terhadap pelaksanaan
informed consent.

SOP informed consent.

0
5

Pasien, Petugas,
rekam medis.

Pelaksanaan informed
consent.

Dokumen bukti pelaksanaan


informed consent pada rekam
medis.

SOP evaluasi informed


consent, hasil evaluasi, tindak
lanjut.

79

10

0
5

10

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Standar:
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.

7.5. Rencana rujukan.

Kriteria:
rujukan yang jelas.

7.5.1. Terdapat prosedur

Pokok Pikiran:
Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh Puskesmas, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien. Proses
rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas sehingga pasien dijamin memperoleh pelayanan yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Tersedia prosedur rujukan yang


jelas serta jejaring fasilitas rujukan.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
SOP rujukan.

Skor
0

2. Proses rujukan dilakukan


berdasarkan kebutuhan pasien
untuk menjamin kelangsungan
layanan.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

Proses rujukan ke sarana SOP rujukan.


kesehatan lain.

3. Tersedia prosedur
mempersiapkan pasien/ keluarga
pasien untuk dirujuk.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

Pelaksanaan prosedur
persiapan pasien
rujukan.

SOP persiapan pasien rujukan.

4. Dilakukan komunikasi dengan


fasilitas kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan untuk memastikan
kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.

Petugas pemberi
layanan.

Komunikasi dengan
fasilitas kesehatan
sasaran rujukan.

SOP rujukan.

10

5
10

0
5

10

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien.

7.5.2. Rencana rujukan

Pokok Pikiran:
Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang rencana rujukan harus disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujukan diberikan kepada pasien/keluarga pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi yang perlu disampaikan kepada
pasien meliputi: alasan rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju, termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat memutuskan fasilitas yang mana yang
dipilih, serta kapan rujukan harus dilakukan.

Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

1. Informasi tentang rujukan


disampaikan dengan cara yang
mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

2. Informasi tersebut mencakup


alasan rujukan, sarana tujuan
rujukan, dan kapan rujukan harus
dilakukan.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan

Pelaksanaan pemberian SOP rujukan.


informasi tentang
rujukan pada pasien.

Skor

5
10

Isi informasi rujukan.

SOP rujukan.
0
5

80

10

3. Dilakukan kerjasama dengan


fasilitas kesehatan lain untuk
menjamin kelangsungan asuhan.

Perjanjian Kerja Sama dengan


fasilitas kesehatan rujukan.

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh Puskesmas pada saat mengirim pasien

7.5.3. Fasilitas rujukan

Pokok Pikiran:
Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien tersebut diberikan kepada fasilitas kesehatan penerima rujukan
bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat kondisi klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan yang telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Informasi klinis pasien atau


resume klinis pasien dikirim ke
fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.

Pasien, petugas
kesehatan.

Resume klinis pasien


yang dirujuk.

2. Resume klinis memuat kondisi


pasien.

Pasien, petugas
kesehatan

Isi resume klinis.

3. Resume klinis memuat prosedur Pasien, petugas


dan tindakan-tindakan lain yang
kesehatan.
telah dilakukan.

Isi resume klinis.

4. Resume klinis memuat


kebutuhan pasien akan pelayanan
lebih lanjut.

Isi resume klinis.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
SOP rujukan. Resume klinis
pasien yang dirujuk.

Skor

0
5

Resume klinis pasien yang


dirujuk.

10

5
10

Pasien, petugas
kesehatan.

Resume klinis pasien yang


dirujuk.

5
10

Resume klinis pasien yang


dirujuk.

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria :
rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.

7.5.4. Selama proses

Pokok Pikiran:
Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat berbicara, atau merujuk pasien koma yang
membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus-menerus. Pada kedua kasus tersebut pasien perlu dimonitor, namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda.
Kompetensi staf yang mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pasien.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

1. Selama proses rujukan secara


Pasien, petugas
langsung semua pasien selalu
pemberi pelayanan.
dimonitor oleh staf yang kompeten.

2. Kompetensi staf yang


melakukan monitor sesuai dengan
kondisi pasien.

Materi Telusur
Monitoring pasien
selama proses rujukan.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

Skor

SOP rujukan.
0
5
Persyaratan kompetensi
petugas yang melakukan
monitoring dan bukti
pelaksanaannya.

81

10

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi


Standar:
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.

7.6. Pelaksanaan layanan

Kriteria:
dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis.

7.6.1. Pedoman pelayanan

Pokok Pikiran:
Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan memberikan persetujuan tentang rencana layanan yang akan diberikan,
dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen informed consent/informed choice. Pelaksanaan layanan harus dipandu dengan standar pelayanan yang berlaku di Puskesmas, sesuai dengan
kemampuan Puskesmas dengan referensi yang jelas, dan bila memungkinkan berbasis evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang optimal. Untuk menjamin
kesinambungan pelayanan, pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medis pasien.
Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standar yang berlaku, algoritme, contoh: tata laksana balita sakit dengan pendekatan
MTBS.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Tersedia pedoman dan prosedur


pelayanan klinis.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

Skor

Pedoman pelayanan klinis dari


0
organisasi profesi.

SOP pelayanan klinis.

5
10

2. Penyusunan dan penerapan


rencana layanan mengacu pada
pedoman dan prosedur yang
berlaku.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

Proses penyusunan dan


penerapan rencana
layanan.

3. Layanan dilaksanakan sesuai


dengan pedoman dan prosedur
yang berlaku.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

Proses pelaksanaan
layanan.

4. Layanan diberikan sesuai


dengan rencana layanan.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

Proses pelaksanaan
layanan.

0
5

10

5
10

5
10

5. Layanan yang diberikan kepada


pasien didokumentasikan.

Rekam medis.

6. Perubahan rencana layanan


dilakukan berdasarkan
perkembangan pasien.

Rekam medis.

0
5

10

5
10

7. Perubahan tersebut dicatat dalam


rekam medis.

Rekam medis.

5
10

8. Jika diperlukan tindakan medis, Pasien, petugas


pasien/keluarga pasien
pemberi layanan.
memperoleh informasi sebelum
memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed
consent.

Pelaksanaan informed
consent.

Rekam medis.

0
5

82

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
7.6.2. Pelaksanaan

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku.
Pokok Pikiran:

Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalam pelayanan pasien gawat darurat 24 jam.
Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu diperhatikan sesuai dengan panduan dari Kementerian
Kesehatan.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Kasus-kasus gawat darurat


dan/atau berisiko tinggi yang biasa
terjadi diidentifikasi.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
Daftar kasus-kasus gawat
darurat/berisiko tinggi yang
biasa ditangani.

Skor

5
10

2. Tersedia kebijakan dan prosedur Pasien, petugas


penanganan pasien gawat darurat pemberi layanan.
(emergensi).

Pelaksanaan prosedur.

Kebijakan dan SOP


penanganan pasien gawat
darurat.

3. Tersedia kebijakan dan prosedur Pasien, petugas


penanganan pasien berisiko tinggi. pemberi layanan.

Pelaksanaan prosedur.

4. Terdapat kerjasama dengan


Pasien, petugas
sarana kesehatan yang lain, apabila pemberi layanan.
tidak tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam.

Pelaksanaan rujukan.

5. Tersedia prosedur pencegahan Petugas pemberi


(kewaspadaan universal) terhadap layanan.
terjadinya infeksi yang mungkin
diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.

Pelaksanaan
Panduan, SOP Kewaspadaan
Kewaspadaan Universal. Universal.

0
5

Kebijakan dan SOP


penanganan pasien berisiko
tinggi.

10

5
10

MOU kerjasama.
0
5

10

Panduan Kewaspadaan
Universal.
0

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
penggunaan, dan pemberian darah dan produk obat dan/atau cairan intravena dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.

7.6.3. Penanganan,

Pokok Pikiran:
Penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena merupakan kegiatan yang berisiko terhadap terjadinya infeksi, oleh karena itu perlu dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Penanganan, penggunaan dan
pemberian obat/cairan intravena
diarahkan oleh kebijakan dan
prosedur yang baku.

Sasaran

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
SK Kepala Puskesmas dan
SOP penggunaan dan
pemberian obat dan/atau
cairan intravena.

83

Skor

0
5

10

2. Obat/cairan intravena diberikan Dokter, perawat,


sesuai kebijakan dan prosedur.
bidan.

Pelaksanaan pemberian Rekam medis pasien:


obat/cairan intravena.
pencatatan pemberian
obat/cairan intravena.

5
10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi


Kriteria:
pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.

7.6.4. Hasil pemantauan

Pokok Pikiran:
Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisis terhadap indikator-indikator klinis yang ditetapkan.
Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara lain adalah:
indikator klinik, survei kepuasan pasien; sedangkan penilaian secara kualitatif adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi pasien terhadap pelayanan.

Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Ditetapkan indikator untuk


memantau dan menilai pelaksanaan
layanan klinis.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
Daftar indikator klinis yang
digunakan untuk pemantauan
dan evaluasi layanan klinis.

Skor

5
10

2. Pemantauan dan penilaian


terhadap layanan klinis dilakukan
secara kuantitatif maupun
kualitatif.

Petugas pemberi
layanan.

Pelaksanaan pemantauan
dan penilaian dengan
menggunakan indikator
yang ditetapkan.

3. Tersedia data yang dibutuhkan


untuk mengetahui pencapaian
tujuan dan hasil pelaksanaan
layanan klinis.

4. Dilakukan analisis terhadap


indikator yang dikumpulkan.

0
5

Data hasil monitoring dan


evaluasi.

10

0
5

Petugas pemberi
layanan.

5. Dilakukan tindak lanjut terhadap Petugas pemberi


hasil analisis tersebut untuk
layanan.
perbaikan layanan klinis.

Proses analisis
pencapaian indikator.

Data analisis hasil monitoring


dan evaluasi.

Tindak lanjut hasil


Data tindak lanjut.
monitoring dan evaluasi.

10

0
5

10

5
10

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan.

7.6.5. Seluruh petugas

Pokok Pikiran:
Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan hak pasien. Kebutuhan dan keluhan pasien diidentifikasi selama proses
pelaksanaan layanan. Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi kebutuhan dan keluhan pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebut
untuk perbaikan.

84

Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

1. Tersedia kebijakan dan prosedur


untuk mengidentifikasi keluhan
pasien/keluarga pasien sesuai
dengan kebutuhan dan hak pasien
selama pelaksanaan asuhan.

SOP identifikasi dan


penanganan keluhan.

2. Tersedia prosedur untuk


menangani dan menindaklanjuti
keluhan tersebut.

SOP identifikasi dan


penanganan keluhan.

Skor

0
5

10

5
10

3. Keluhan pasien/keluarga pasien Pasien, petugas


ditindaklanjuti.
pemberi layanan.

Tindak lanjut keluhan


pasein/keluarga.

4. Dilakukan dokumentasi tentang


keluhan dan tindak lanjut keluhan
pasien/keluarga pasien.

Hasil identifikasi keluhan,


analisis dan tindak lanjut.
Dokumentasi hasil
identifikasi, analisis, dan
tindak lanjut keluhan.

0
5

10

5
10

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu.

7.6.6. Pelaksanaan

Pokok Pikiran:
Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaannya harus menghindari pengulangan yang tidak perlu. Untuk itu diperlukan upaya
pendukung yang sesuai dengan kemampuan Puskesmas, dan dipadukan sebagai hasil kajian dalam merencanakan dan melaksanakan layanan klinis bagi pasien.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Tersedia kebijakan dan prosedur
untuk menghindari pengulangan
yang tidak perlu dalam
pelaksanaan layanan.

Sasaran

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
SK Kepala Puskesmas yang
mewajibkan penulisan lengkap
dalam rekam medis: semua
pemeriksaan penunjang
diagnostik tindakan dan
pengobatan yang diberikan
pada pasien dan kewajban
perawat dan petugas kesehatan
lain untuk mengingatkan pada
dokter jika terjadi
pengulangan yang tidak perlu.
Dalam SOP layanan klinis
memuat jika terjadi
pengulangan pemeriksaan
penunjang diagnostik,
tindakan, atau pemberian obat,
petugas kesehatan wajib
memberitahu kepada dokter
yang bersangkutan.

85

Skor

0
5

10

2. Tersedia kebijakan dan prosedur


untuk menjamin kesinambungan
pelayanan.
3. Layanan klinis dan pelayanan
penunjang yang dibutuhkan
dipadukan dengan baik, sehingga
tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu.

SK Kepala Puskesmas dan


SOP layanan klinis yang
menjamin kesinambungan
layanan.
Pasien, Petugas
pemberi layanan.

Pelaksanaan layanan
yang menjamin
kesinambungan.

0
5

10

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
7.6.7. Pasien dan
keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke
fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
Pokok Pikiran:
Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yang direncanakan atau meneruskan pelayanan atau
pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari keputusan tersebut dan tanggung jawab mereka
berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan dan pengobatan.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang hak mereka
untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.

2. Petugas pemberi pelayanan


memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang konsekuensi
dari keputusan mereka.

3. Petugas pemberi pelayanan


memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tanggung
jawab mereka berkaitan dengan
keputusan tersebut.

Sasaran
Pasien, petugas
pemberi pelayanan.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

Materi Telusur
Pelaksanaan pemberian
informasi tentang hak
menolak dan tidak
melanjutkan pengobatan.

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
SK Kepala Puskesmas tentang
hak dan kewajiban pasien
yang didalamnya memuat hak
untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan. SOP
tentang penolakan pasien
untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.

Pelaksanaan pemberian
informasi tentang
konsekuensi keputusan
untuk menolak dan tidak
melanjutkan pengobatan.

Skor

5
10

0
5

Pelaksanaan pemberian
informasi tentang
tanggung jawab
berkaitan dengan
keputusan menolak atau
tidak melanjutkan
pengobatan.

10

5
10

86

4. Petugas pemberi pelayanan


memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan
pengobatan.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

Pelaksanaan pemberian
informasi tentang
tersedianya alternatif
pelayanan dan
pengobatan.

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi


Standar:
lokal, sedasi dan pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien.

7.7. Pelayanan anestesi

Kriteria:
7.7.1. Pelayanan anestesi lokal
dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien.
Pokok Pikiran:
Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tindakan bedah
minor yang membutuhkan lokal anestesi dan sedasi. Pelaksanaan lokal anestesi dan sedasi tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang
berlaku di Puskesmas.
Kebijakan dan prosedur memuat:
o Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa dan anak
atau pertimbangan khusus
o Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
o Persyaratan persetujuan khusus
o Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
o Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
o Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
Persyaratan kompetensi:
o Teknik melakukan lokal anestesi dan sedasi
o Monitoring yang tepat
o Respons terhadap komplikasi
o Penggunaan zat-zat reversal
o Bantuan hidup dasar
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan

1. Tersedia pelayanan anestesi


lokal dan sedasi sesuai kebutuhan
di Puskesmas.

SK tentang jenis-jenis sedasi


yang dapat dilakukan di
Puskesmas.

2. Pelayanan anestesi lokal dan


sedasi dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten.

SK tentang tenaga kesehatan


yang mempunyai kewenangan
melakukan sedasi.

Skor

0
5

10

5
10

3. Pelaksanaan anestesi lokal dan


sedasi dipandu dengan kebijakan
dan prosedur yang jelas.

Petugas pemberi
layanan.

4. Selama pemberian anestesi lokal Petugas pemberi


dan sedasi petugas melakukan
layanan.
monitoring status fisiologi pasien.

Pemberian anestesi lokal SOP pemberian anestesi lokal


dan sedasi.
dan sedasi di Puskesmas.

Monitoring pasien
Bukti pelaksanaan monitoring
selama pemberian
status fisiologi pasien selama
anestesi lokal dan sedasi. pemberian anestesi lokal dan
sedasi.

87

10

5
10

5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik Rekam medis.


anestesi lokal dan sedasi ditulis
dalam rekam medis pasien.

Pencatatan pemberian
anestesi lokal dan sedasi
dan teknik pemberian
anestesi lokal dan sedasi
dalam rekam medis.

10

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi


Kriteria:
7.7.2. Pelayanan bedah di
Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien.
Pokok Pikiran:
Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tindakan bedah
minor yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Dokter atau dokter gigi yang
akan melakukan pembedahan
minor melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan.

Sasaran

Materi Telusur

Pasien, dokter, dokter Proses kajian sebelum


gigi.
melakukan tindakan
pembedahan.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
Catatan pada rekam medis
yang membuktikan
pelaksanaan kajian sebelum
dilaukan pembedahan.

Skor

5
10

2. Dokter atau dokter gigi yang


akan melakukan pembedahan
minor merencanakan asuhan
pembedahan berdasarkan hasil
kajian.

Pasien, dokter, dokter Penyusunan rencana


gigi.
asuhan pembedahan.

SOP tindakan pembedahan.


0

5
10

3. Dokter atau dokter gigi yang


Pasien, dokter, dokter Penjelasan pada pasien
akan melakukan pembedahan
gigi.
sebelum melakukan
minor menjelaskan risiko, manfaat,
pembedahan.
komplikasi potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga pasien.

SOP tindakan pembedahan.

5
10

4. Sebelum melakukan tindakan


harus mendapatkan persetujuan
dari pasien/keluarga pasien.

Pasien, dokter, dokter Pelaksanaan informed


gigi.
consent.

SOP informed consent.


0

5
10

5. Pembedahan dilakukan
berdasarkan prosedur yang
ditetapkan.

Pasien, dokter, dokter Pelaksanaan


gigi.
pembedahan.

6. Laporan/catatan operasi
dituliskan dalam rekam medis.

Rekam medis.

SOP tindakan pembedahan.

Pencatatan laporan
operasi.

7. Status fisiologi pasien dimonitor Pasien, dokter, dokter Monitoring status


terus menerus selama dan segera gigi.
fisiologis pasien.
setelah pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis.

0
10

0
5

10

SOP tindakan pembedahan.


0

5
10

88

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Standar:
Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan pelaksanaan layanan.

7.8.

Kriteria:
memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami.

7.8.1.Pasien/keluarga

Pokok Pikiran:
Untuk meningkatkan luaran klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi
yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena itu penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan
kepada pasien termasuk perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS). Agar penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka dilakukan dengan pendekatan
komunikasi interpersonal antara pasien dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasa yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga.

Telusur
Elemen Penilaian
1. Penyusunan dan pelaksanaan
layanan mencakup aspek
penyuluhan kesehatan
pasien/keluarga pasien.

Sasaran
Pasien, petugas
pemberi layanan,
rekam medis.

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

Pendidikan/ penyuluhan SOP dan bukti pelaksanaan


pada pasien, catatan
pendidikan/penyuluhan pada
pendidikan/ penyuluhan pasien.
pada pasien pada rekam
medis.

2. Pedoman/materi penyuluhan
Pasien, petugas
kesehatan mencakup informasi
pemberi layanan,
mengenai penyakit, penggunaan
rekam medis.
obat, peralatan medik, aspek etika
di Puskesmas dan PHBS.

Materi pendidikan/
Panduan penyuluhan pada
penyuluhan pada pasien, pasien.
catatan pendidikan/
penyuluhan pada pasien
pada rekam medis.

3. Tersedia metode dan media


Pasien, petugas
penyuluhan/pendidikan kesehatan pemberi layanan,
bagi pasien dan keluarga dengan rekam medis.
memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal
bagi yang tidak bisa membaca).

Metode pendidikan/
Panduan penyuluhan pada
penyuluhan pada pasien, pasien. Media penyuluhan.
catatan pendidikan/
penyuluhan pada pasien
pada rekam medis.

Skor

5
10

5
10

5
10

4. Dilakukan penilaian terhadap Pasien, petugas


efektivitas penyampaian informasi pemberi layanan,
kepada pasien/keluarga pasien agar rekam medis.
mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami
konsekuensi layanan yang
diberikan.

Penilaian efektivitas
Hasil evaluasi terhadap
pendidikan/ penyuluhan efektivitas penyampaian
pada pasien, catatan
informasi/edukasi pada pasien.
pendidikan/ penyuluhan
pada pasien pada rekam
medis.

5
10

89

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
7.9. Makanan dan Terapi

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Standar:
Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku.
Kriteria:
makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler.

7.9.1. Pilihan berbagai variasi

Pokok Pikiran:
Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan asupan makanan dan nutrisi yang memadai, oleh karena itu makanan perlu disediakan secra regular, sesuai dengan rencana
asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu makanan. Pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan.
Pemesanan dan pemberian makanan atau nutrien yang lain hanya dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten.
Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten dengan kajian kebutuhan pasien dan rencana asuhan dengan sepengetahuan dari petugas
kesehatan.
Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang/kontra indikasi dengan kebutuhan dan rencana pelayanan,
termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan.

Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

1. Makanan atau nutrisi yang


Pasien, petugas
sesuai untuk pasien tersedia secara pemberi gizi.
reguler.

2. Sebelum makanan diberikan


pada pasien, makanan telah
dipesan dan dicatat untuk semua
pasien rawat inap.

Petugas gizi.

3. Pemesanan makanan didasarkan Petugas gizi.


atas status gizi dan kebutuhan
pasien.

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan

Skor

Ketersediaan pemberian SOP pemesanan, penyiapan,


makanan secara reguler. distribusi dan pemberian
makanan pada pasien rawat
inap.

Pemesanan makanan
SOP pemesanan, penyiapan,
untuk pasien rawat inap. distribusi dan pemberian
makanan pada pasien rawat
inap.

Penyusunan rencana
SOP pemesanan, penyiapan,
asuhan gizi pasien rawat distribusi dan pemberian
inap.
makanan pada pasien rawat
inap.

4. Bila disediakan variasi pilihan Pasien, petugas gizi.


makanan, maka makanan yang
diberikan konsisten dengan kondisi
dan kebutuhan pasien.

Variasi pilihan makanan.

5. Diberikan edukasi pada keluarga Pasien, keluarga,


tentang pembatasan diet pasien,
petugas pemberi
bila keluarga ikut menyediakan
nutrisi.
makanan bagi pasien.

Edukasi pada keluarga SOP pemberian edukasi bila


tentang pembatasan diet keluarga menyediakan
pasien.
makanan.

5
10

10

10

5
10

5
10

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi peraturan perundangan yang berlaku.

7.9.2. Penyiapan,

Pokok Pikiran:
Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi makanan, termasuk bahan makanan harus dimonitor untuk memastikan keamanan dan sesuai dengan peraturan perundang-undang dan
praktik terkini yang dapat diterima.
Risiko kontaminasi dan pembusukan diminimalkan dalam penyiapan dan penyimpanan makanan. Makanan didistribusikan kepada pasien pada waktu yang telah ditetapkan. Makanan dan
produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, jika dibutuhkan, harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan khusus pasien.

90

Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian

1. Makanan disiapkan dengan cara Petugas gizi.


yang baku mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan.

2. Makanan disimpan dengan cara Petugas gizi.


yang baku mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan.

3. Distribusi makanan secara tepat Pasien, petugas gizi.


waktu, dan memenuhi permintaan
dan/atau kebutuhan khusus.

Materi Telusur
Proses penyiapan dan
distribusi makanan.

Proses penyimpanan
makanan dan bahan
makanan.

Distribusi makanan,
ketepatan waktu
distribusi makanan.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

Skor

SOP penyiapan makanan dan


distribusi makanan
mencerminkan upaya
mengurangi risiko terhadap
kontaminsasi dan
pembusukan.

SOP penyimpanan makanan


dan bahan makanan
mencerminkan upaya
mengurangi risko terhadap
kontaminasi dan pembusukan.

Jadwal pelaksanaan distribusi


makanan, catatan pelaksanaan
kegiatan distribusi makanan.

5
10

10

5
10

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria :
berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)

7.9.3. Pasien yang

Pokok Pikiran:
Pada asesmen awal, pasien ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Ahli gizi melakukan kajian untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi untuk disusun rencana terapi gizi.
Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medis. Dokter, perawat dan ahli gizi dan jika diperlukan keluarga pasien, bekerjasama dalam merencanakan dan memberikan
terapi gizi.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Pasien yang pada kajian awal
berada pada risiko nutrisi,
mendapat terapi gizi.

Sasaran
Pasien, ahli gizi.

2. Suatu proses kerjasama dipakai Pasien, dokter,


untuk merencanakan, memberikan perawat, ahli gizi.
dan memonitor pemberian asuhan
gizi.

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan

Pelaksanaan asuhan gizi SOP asuhan gizi.


pada pasien dengan
risiko nutrisi.

Komunikasi dan
koordinasi dalam
pemberian nutrisi pada
pasien dengan risiko
nutrisi.

Skor

0
5

10

SOP asuhan gizi.


0

5
10

3. Respons pasien terhadap asuhan Dokter, perawat, ahli Pelaksanaan monitoring


gizi dimonitor.
gizi.
respons pasien terhadap
terapi gizi.

5
10

4. Respons pasien terhadap asuhan


gizi dicatat dalam rekam medis.

Pencatatan respons pasien


terhadap asuhan gizi dalam
rekam medis.

**) kriteria ini juga berlaku untuk Puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.

91

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Standar:
tindak lanjut *)
Pemulangan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.

7.10. Pemulangan dan

Kriteria:
lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh prosedur yang standar.

7.10.1. Pemulangan dan/tindak

Pokok Pikiran:
Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut maupun rujukan yang perlu dilakukan pada saat
pemulangan. Jika pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, perlu ada mekanisme umpan balik dari fasilitas kesehatan tersebut.
Jika puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan yang lebih tinggi atau fasilitas kesehatan lain, maka perlu dilakukan tindak lanjut terhadap pasien melalui
proses kajian, dan sesuai prosedur yang berlaku, dengan memperhatikan rekomendasi tindak lanjut dari sarana kesehatan yang memberikan umpan balik rujukan.
Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternatif dalam mengatasi hal tersebut, jika tindak lanjut yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. Bentuk layanan tindak
lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran dinamis proses keperawatan, dan kemandirian pasien/keluarga.
Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

1. Tersedia prosedur pemulangan


dan/tindak lanjut pasien.

Pasien, dokter,
perawat.

Pelaksanaan pemulangan SOP pemulangan pasien dan


pasien dan tindak lanjut. tindak lanjut pasien.

2. Ada penanggung jawab dalam


pelaksanaan proses pemulangan
dan/tindak lanjut tersebut.

Dokter, perawat.

Penanggung jawab
pemulangan pasien.

Skor

5
10

SK tentang penetapan
penanggung jawab dalam
pemulangan pasien.

3. Tersedia kriteria yang digunakan Dokter, perawat.


untuk menetapkan saat
pemulangan dan/tindak lanjut
pasien.

Pelaksanaan pemulangan Kriteria pemulangan pasien


pasien dan tindak lanjut dan tindak lanjut.
sesuai dengan kriteria.

4. Dilakukan tindak lanjut terhadap Dokter, perawat.


umpan balik pada pasien yang
dirujuk kembali sesuai dengan
prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan
rujukan yang merujuk balik.

Pelaksanaan tindak
lanjut terhadap umpan
balik dari sarana rujukan
yang merujuk balik.

5. Tersedia prosedur dan alternatif Pasien, dokter,


penanganan bagi pasien yang
perawat.
memerlukan tindak lanjut rujukan
akan tetapi tidak mungkin
dilakukan.

Pelaksanaan prosedur.

Bukti umpan balik dari sarana


kesehatan lain, SOP tindak
lanjut terhadap umpan balik
dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.

0
5

10

0
5

10

5
10

SOP alternatif penanganan


pasien yang memerlukan
rujukan tetapi tidak mungkin
dilakukan.

*) untuk Puskesmas dengan rawat inap

92

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke sarana kesehatan yang lain.

7.10.2. Pasien/ keluarga

Pokok Pikiran:
Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu
dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

1. Informasi yang dibutuhkan


mengenai tindak lanjut layanan
diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan
rujukan ke sarana kesehatan yang
lain.

Pasien, dokter,
perawat.

2. Petugas mengetahui bahwa


informasi yang disampaikan
dipahami oleh pasien/keluarga
pasien.

Dokter, perawat.

3. Dilakukan evaluasi periodik


terhadap prosedur pelaksanaan
penyampaian informasi tersebut.

Dokter, perawat.

Materi Telusur
Pemberian informasi
tentang tindak lanjut
layanan pada saat
pemulangan atau
rujukan.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
SOP pemulangan pasien dan
tindak lanjut pasien, SOP
rujukan.
0
5

Cara mengetahui bahwa


informasi yang diberikan
dipahami.

Evaluasi terhadap
prosedur penyampaian
informasi.

Skor

10

0
5

SOP evaluasi terhadap


prosedur penyampaian
informasi, bukti evaluasi dan
tindak lanjut.

10

10

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien.

7.10.3. Pelaksanaan

Pokok Pikiran:
Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, wajib diupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan pasien agar pasien memperoleh kepastian mendapat
pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekuensinya. Untuk itu perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

1. Dilakukan identifikasi
Pasien, petugas
kebutuhan dan pilihan pasien
pemberi layanan.
(misalnya kebutuhan transportasi,
petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan
keluarga yang menemani) selama
proses rujukan.

Materi Telusur
Proses transportasi
rujukan.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

Skor

SOP tranportasi rujukan.

0
5

93

10

2. Apabila tersedia lebih dari satu Pasien, petugas


sarana yang dapat menyediakan
pemberi layanan.
pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana
pelayanan yang diinginkan.

Pemberian informasi
SOP rujukan.
tentang alternatif sarana
tujuan rujukan, peluang
bagi pasien dan keluarga
untuk memilih tujuan
rujukan.

3. Kriteria rujukan dilakukan


sesuai dengan SOP rujukan.

Pasien, dokter,
perawat.

Pelaksanaan rujukan
sesuai kriteria rujukan.

4. Dilakukan persetujuan rujukan


dari pasien/keluarga pasien.

Pasien, pemberi
Pelaksanaan persetujuan SOP rujukan, form persetujuan
layanan, rekam medis. rujukan.
rujukan.

0
5

SOP rujukan, kriteria pasienpasien yang perlu/harus


dirujuk.

10

0
5

10

5
10

94

Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)


80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Standar:
Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.

7.1. Proses

Kriteria :
pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan

7.1.1. Prosedur

Pokok Pikiran:
Kebutuhan pasien perlu diperhatikan, diupayakan dan dipenuhi sesuai dengan misi dan sumber daya yang tersedia di Puskesmas. Keterangan yang didapat tentang kebutuhan pasien dapat
diperoleh pada saat pendaftaran. Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi, maka dapat dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan pasien dan petugas sudah
harus diperhatikan sejak pertama pasien kontak dengan Puskesmas, dengan demikian prosedur pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya keselamatan pasien, terutama dalam
identifikasi pasien.
Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian

Materi Telusur

1. Tersedia prosedur pendaftaran.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
SOP pendaftaran.

Skor
0
5

2. Tersedia bagan alur pendaftaran.

Bagan alur pendaftaran.

10

5
10

3. Petugas mengetahui dan


mengikuti prosedur tersebut.

Petugas pendaftaran

Pemahaman prosedur,
pelaksanaan prosedur.

SOP pendaftaran.
0
5

4. Pelanggan mengetahui dan


mengikuti alur yang ditetapkan.

Pasien.

5. Terdapat cara mengetahui bahwa Petugas pendaftaran.


pelanggan puas terhadap proses
pendaftaran.

6. Terdapat tindak lanjut jika


pelanggan tidak puas.

7. Keselamatan pelanggan terjamin Petugas pendaftaran.


di tempat pendaftaran.

Pemahaman alur
pendaftaran.

Pelaksanaan survei
pelanggan atau
mekanisme lain
(misalnya kotak saran,
sms, dsb) untuk
mengetahui kepuasan
pelanggan, hasil survei
pelanggan.

10

0
5

10

SOP untuk menilai kepuasan


pelanggan, form survei pasien.
0

5
10

Hasil survei dan tindak lanjut


survei.

Pelaksanaan pendaftaran SOP identifikasi pasien.


yang menunjukkan
upaya menjamin
keselamatan/ mencegah
terjadinya kesalahan.

69

0
5

10

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi


Kriteria:
tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran

7.1.2. Informasi

Pokok Pikiran:
Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaftaran harus tersedia dengan jelas yang dapat dengan mudah diakses dan dipahami oleh
pasien. Penyediaan informasi kepada pasien memperhatikan latar belakang budaya dan bahasa yang dimiliki oleh pasien.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Tersedia media informasi


tentang pendaftaran di tempat
pendaftaran.

Media informasi di tempat


pendaftaran.

Skor

5
10

2. Semua pihak yang


Pasien, petugas
membutuhkan informasi
pendaftaran.
pendaftaran memperoleh informasi
sesuai dengan yang dibutuhkan.

Proses pemberian
informasi di tempat
pendaftaran.

3. Pelanggan dapat memperoleh


informasi lain tentang sarana
pelayanan, antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan.

Proses pemberian
informasi di tempat
pendaftaran.

Pasien, petugas
pendaftaran.

Hasil evaluasi terhadap


penyampaian informasi di
tempat pendaftaran.

0
5

10

SOP penyampaian informasi,


ketersediaan informasi lain.

0
5

4. Pelanggan mendapat tanggapan Pasien, petugas


sesuai yang dibutuhkan ketika
pendaftaran.
meminta informasi kepada petugas.

Proses pemberian
informasi di tempat
pendaftaran.

5. Tersedia informasi tentang


Pasien, petugas
kerjasama dengan fasilitas rujukan pendaftaran.
lain.

Proses pemberian
informasi di tempat
pendaftaran.

6. Tersedia informasi tentang


bentuk kerjasama dengan fasilitas
rujukan lain.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

10

0
5
Ketersediaan informasi
tentang fasilitas rujukan,
MOU dengan tempat rujukan.

MOU dengan tempat rujukan.

10

5
10

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.

7.1.3. Hak dan

Pokok Pikiran:
Pimpinan Puskesmas bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan Puskesmas harus mengetahui dan mengerti hak dan kewajiban petugas, pasien dan
keluarganya, serta tanggung jawab Puskesmas sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. Kemudian pimpinan wajib mengarahkan untuk memastikan agar seluruh petugas
bertanggung jawab melindungi hak dan kewajiban tersebut. Untuk melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan berusaha memahami tanggung
jawab mereka dalam hubungannya dengan komunitas yang dilayani, sedangkan petugas yang melayani dijamin akan memperoleh hak dan melaksanakan kewajibannya sebagaimana
ditetapkan.

70

Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di Puskesmas, yang melibatkan petugas, Puskesmas, pasien dan keluarga. Oleh karena itu, kebijakan dan
prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas Puskesmas yang terkait dalam pelayanan pasien memberi respons terhadap hak pasien dan keluarga, ketika
mereka melayani pasien. Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh pasien maupun oleh petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatkan informasi tentang
hak dan kewajiban pasien sejak proses pendaftaran.

Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian

Materi Telusur

1. Hak dan kewajiban


Pasien.
pasien/keluarga diinformasikan
selama proses pendaftaran dengan
cara dan bahasa yang dipahami
oleh pasien dan/keluarga.

Pemahaman terhadap
hak-hak dan kewajiban
pasien.

2. Hak dan kewajiban


Petugas pendaftaran.
pasien/keluarga diperhatikan oleh
petugas selama proses pendaftaran.

Proses pendaftaran
pasien, apakah
memerhatikan hak-hak
pasien.

3. Terdapat upaya agar


pasien/keluarga dan petugas
memahami hak dan kewajiban
masing-masing.

Pelaksanaan
penyampaian informasi
tentang hak dan
kewajiban pasien.

Pasien dan petugas


pendaftaran.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
Informasi tentang hak dan
kewajiban pasien/keluarga.

UU No. 36/2009 tentang


Kesehatan, UU No. 44/2009
tentang Rumah Sakit.

Skor

0
5

4. Pendaftaran dilakukan oleh


petugas yang terlatih dengan
memperhatikan hak-hak pasien/
keluarga pasien.

5. Terdapat kriteria petugas yang


bertugas di ruang pendaftaran.

10

5
10

SOP penyampaian hak dan


kewajiban pasien kepada
pasien dan petugas, buktibukti pelaksanaan
penyampaian informasi.

Persyaratan kompetensi
petugas, pola ketenagaan, dan
kesesuaian terhadap
persyaratan kompetensi dan
pola ketenagaan, pelatihan
yang diikuti.

Persyaratan kompetensi
petugas pendaftaran.

6. Petugas tersebut bekerja dengan Pasien, petugas


efisien, ramah, dan responsif
pendaftaran.
terhadap kebutuhan pelanggan.

Proses pendaftaran
pasien.

SOP pendaftaran.

7. Terdapat mekanisme koordinasi Petugas pendaftaran


petugas di ruang pendaftaran
dan petugas terkait.
dengan unit lain/ unit terkait agar
pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan.

Proses koordinasi dan


komunikasi, pelaksanaan
komunikasi dan
koordinasi antar unit
termasuk transfer pasien.

SOP koordinasi dan


komunikasi antara pendaftaran
dengan unit-unit penunjang
terkait (misal SOP rapat antar
unit kerja, SOP transfer
pasien).

8. Terdapat upaya Puskemas


Pasien, petugas
memenuhi hak dan kewajiban
pendaftaran.
pasien/keluarga, dan petugas dalam
proses pemberian pelayanan di
Puskesmas.

Proses pendaftaran yang


memperhatikan hak dan
kewajiban
pasien/keluarga.

Bukti sosialisasi hak dan


kewajiban pasien baik kepada
pasien (misal brosur, leaflet,
poster) maupun karyawan
(misal melalui rapat).

10

10

10

5
10

71

0
5

10

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria :
pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.

7.1.4. Tahapan

Pokok Pikiran:
Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampai pemulangan. Informasi tentang tahapan pelayanan
yang ada di Puskesmas perlu diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi
dalam upaya menjamin kesinambungan pelayanan. Tahapan pelayanan klinis adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan meninggalkan tempat pelayanan dan tindak
lanjut di rumah jika diperlukan.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Tersedia tahapan dan prosedur


pelayanan klinis yang dipahami
oleh petugas.

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
SOP alur pelayanan pasien.

Skor

0
5

2. Sejak awal pasien/keluarga


Pasien dan petugas
memperoleh informasi dan paham pendaftaran.
terhadap tahapan dan prosedur
pelayanan klinis.

Pemberian informasi
tentang alur pelayanan
klinis.

10

SOP alur pelayanan pasien.


0

5
10

3. Tersedia daftar jenis pelayanan


di Puskesmas berserta jadwal
pelayanan.

Brosur, papan pengumuman


tentang jenis dan jadwal
pelayanan.

4. Terdapat kerjasama dengan


Pasien dan petugas
sarana kesehatan lain untuk
klinis.
menjamin kelangsungan pelayanan
klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujukan
konsultatif).

Proses rujukan ke sarana Perjanjian kerja sama dengan


kesehatan lain.
sarana kesehatan untuk
rujukan klinis, rujukan
diganostik, dan rujukan
konsultatif, bukti pelaksanaan
rujukan.

0
5

10

5
10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi.

7.1.5. Kendala fisik,

Pokok Pikiran:
Puskesmas sering melayani berbagai populasi masyarakat, yang di antaranya mempunyai keterbatasan, antara lain: lanjut usia, orang dengan disabilitas, bicara dengan berbagai bahasa dan
dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat proses asesmen dan penerimaan asuhan sangat sulit. Kesulitan atau hambatan tersebut perlu diantisipasi dan
dilakukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan kesulitan atau hambatan tersebut pada saat pendaftaran. Dampak dari rintangan tersebut perlu diminimalkan dalam memberikan
pelayanan.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Pimpinan dan staf Puskesmas


Pimpinan Puskesmas, Proses identifikasi
mengidentifikasi hambatan bahasa, petugas.
hambatan.
budaya, kebiasaan, dan penghalang
yang paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
Hasil identifikasi hambatan
bahasa, budaya, bahasa,
kebiasaan dan penghalang
lain.

72

Skor

0
5

10

2. Ada upaya tindak lanjut untuk


mengatasi atau membatasi
hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di
Puskesmas.

Petugas pendaftaran
dan pemberi
pelayanan.

3. Upaya tersebut telah


dilaksanakan.

Petugas pendaftaran
dan pemberi
pelayanan.

Pelaksanaan prosedur
untuk mengatasi
hambatan.

Bukti adanya upaya tindak


lanjut untuk mengatasi
hambatan dalam pelayanan.

5
10

Pelaksanaan upaya untuk


mengatasi hambatan
dalam pelayanan.

0
5

10

80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi
7.2. Pengkajian

Standar:
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria:
dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.

7.2.1. Proses kajian awal

Pokok Pikiran:
Ketika pasien diterima di Puskesmas untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dalam menetapkan alasan kenapa pasien perlu mendapat pelayanan klinis di
Puskesmas. Pada tahap ini, Puskesmas membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapat informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan.
Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan tentang bagaimana proses ini dilaksanakan, informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.
Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, perlu ditetapkan kebijakan Kepala Puskesmas tentang kajian kebutuhan pasien, yang memuat: isi minimal dari kajian yang harus dilaksanakan oleh
dokter, bidan dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktik, profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau sertifikasi. Hanya mereka yang
kompeten dan berwenang yang melaksanakan kajian. Setiap formulir kajian yang digunakan mencerminkan kebijakan ini.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

1. Terdapat prosedur pengkajian


awal yang paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan
penunjang serta kajian sosial)
untuk mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang medis
dan keperawatan.

2. Proses kajian dilakukan oleh


tenaga yang kompeten untuk
melakukan kajian.

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan

Skor

SOP pengkajian awal klinis.

0
5

Petugas pemberi
pelayanan klinis:
dokter dan perawat.

3. Pemeriksaan dan diagnosis


Dokter, perawat,
mengacu pada standar profesi dan rekam medis.
standar asuhan.

Proses kajian awal medis Persyaratan kompetensi, pola


dan kajian awal
ketenagaan, dan kondisi
keperawatan.
ketenagaan yang memberikan
pelayanan klinis.

Observasi proses
SOP pelayanan medis, SOP
penegakan diagnosis dan asuhan keperawatan.
pemberian asuhan,
mencocokkan proses
penegakkan diagnosis.

73

10

0
5

Standar profesi pelayanan


medis, Standar asuhan
keperawatan.

10

5
10

4. Prosedur pengkajian yang ada


menjamin tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu.

Rekam medis.

Ada tidaknya
SOP pelayanan medis.
pengulangan yang tidak
perlu.

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien.

7.2.2. Hasil kajian

Pokok Pikiran:
Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam rekam medis harus mudah diakses oleh petugas yang
bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien, agar informasi tersebut dapat digunakan pada saat dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan keselamatan pasien.
Rekam medis pasien adalah catatan tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan.
Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta rencana tindak lanjut dan evaluasinya.
Temuan dan kajian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang meragukan. Oleh karena itu sangat perlu bahwa kajian medis,
kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik. Hasil kajian ini harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam
rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh petugas yang melayani pasien.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

1. Dilakukan identifikasi informasi Petugas pelayanan


apa saja yang dibutuhkan dalam
klinis, rekam medis.
pengkajian dan harus dicatat dalam
rekam medis.

2. Informasi tersebut meliputi


Petugas pelayanan
informasi yang dibutuhkan untuk klinis, rekam medis.
kajian medis, kajian keperawatan,
dan kajian lain yang diperlukan.

Materi Telusur
Pelaksanaan SOP,
kelengkapan catatan
dalam rekam medis
pasien.

Pelaksanaan SOP.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
SOP kajian awal yang memuat Peraturan tentang Rekam
informasi apa saja yang harus Medis.
diperoleh selama proses
pengkajian (tim pelayanan
klinis perlu menetapkan
informasi apa saja yang perlu
dicantumkan dalam rekam
medis pasien).

SOP kajian awal yang memuat


informasi apa saja yang harus
diperoleh selama proses
pengkajian.

Skor

0
5

10

5
10

3. Dilakukan koordinasi dengan


Petugas pelayanan
petugas kesehatan yang lain untuk klinis, rekam medis.
menjamin perolehan dan
pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu.

Pelaksanaan koordinasi
dan komunikasi tentang
informasi kajian kepada
petugas/unit terkait.

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi


Kriteria :
kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.

7.2.3. Pasien dengan

Pokok Pikiran:
Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi, diidentifikasi dengan proses triase. Bila telah diidentifikasi sebagai keadaan dengan kebutuhan darurat,
mendesak, atau segera (seperti infeksi melalui udara/airborne), pasien ini sesegera mungkin diperiksa dan mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum
pasien yang lain, mendapat pelayanan diagnostik sesegera mungkin dan diberikan pengobatan sesuai dengan kebutuhan.
Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila tidak tersedia pelayanan di Puskesmas untuk memenuhi kebutuhan pasien dengan kondisi emergensi dan pasien
memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.

74

Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian
1. Petugas Gawat Darurat
Puskesmas melaksanakan proses
triase untuk memprioritaskan
pasien dengan kebutuhan
emergensi.

Pasien dan Petugas


gawat darurat.

2. Petugas tersebut dilatih


menggunakan kriteria ini.

Petugas unit gawat


darurat.

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan

Proses pelaksanaan triase SOP Triase.


di unit gawat darurat.

Skor

Pedoman Triase.
0

5
10

3. Pasien diprioritaskan atas dasar Pasien dan Petugas


urgensi kebutuhan.
gawat darurat.

4. Pasien emergensi diperiksa dan Pasien dan Petugas


dibuat stabil terlebih dahulu sesuai gawat darurat.
kemampuan Puskesmas sebelum
dirujuk ke pelayanan yang
mempunyai kemampuan lebih
tinggi.

Pelaksanaan pelatihan.

Kerangka acuan pelatihan


petugas unit gawat darurat,
bukti pelaksanaan.

Proses pelaksanaan triase


di unit gawat darurat dan
pemilahan pasien
berdasarkan triase.

Proses stabilisasi pasien


sebelum dirujuk. Proses
komunikasi ke fasilitas
rujukan yang menjadi
tujuan rujukan.

0
5

10

5
10

SOP rujukan pasien emergensi


(yang memuat proses
stabilisasi, dan memastikan
kesiapan tempat rujukan untuk
menerima rujukan).

5
10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi


Standar:
7.3. Keputusan
Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis.
Kriteria:
dan/atau tim kesehatan antar profesi yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis dan diagnosis keperawatan.

7.3.1. Tenaga kesehatan

Pokok Pikiran:
Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika diperlukan oleh tim kesehatan antar profesi yang
terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan kebutuhan pasien. Kajian awal tersebut memberikan informasi untuk:
-

Memahami pelayanan apa yang dicari pasien


Menetapkan diagnosis awal
Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
Memahami respons pasien terhadap pengobatan sebelumnya
Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluasi
Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian
1. Kajian dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang profesional dan
kompeten.

Pasien.

Materi Telusur
Proses pelaksanaan
kajian oleh tenaga
profesional sesuai
persyaratan.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
Persyaratan kompetensi, pola
ketenagaan, dan kondisi
ketenagaan yang memberikan
pelayanan klinis.

Skor

5
10

75

2. Tersedia tim kesehatan antar


profesi yang profesional untuk
melakukan kajian jika diperlukan
penanganan secara tim.

3. Terdapat kejelasan proses


pendelegasian wewenang secara
tertulis (apabila petugas tidak
sesuai kewenangannya).

Pasien, keluarga
pasien, petugas.

Petugas pemberi
pelayanan klinis:
dokter dan perawat.

Pelaksanaan kajian dan


penanganan pasien
secara tim bila
diperlukan.

Proses pelaksanaan
pelayanan klinis sesuai
pendelegasian
wewenang.

4. Petugas yang diberi kewenangan


telah mengikuti pelatihan yang
memadai, apabila tidak tersedia
tenaga kesehatan profesional yang
memenuhi persyaratan.

SOP pembentukan tim


interprofesi bila dibutuhkan
(termasuk pelaksanaan
perawatan kesehatan
masyarakat/home care.

SOP pendelegasian
wewenang.

5
10

5
10

Persyaratan pelatihan yang


harus diikuti dan
pemenuhannya untuk tenaga
profesional yang belum
memenuhi persyaratan
kompetensi, bukti mengikuti
pelatihan:sertifikat, kerangka
acuan pelatihan.

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
7.3.2. Terdapat

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien.
Pokok Pikiran:

Keputusan diagnosis dan rencana layanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus memperhatikan privasi dari pasien. Oleh karena itu, proses kajian
harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan untuk melakukan kajian, menggunakan peralatan yang sesuai dengan standar Puskesmas, berfungsi dengan baik, mudah
dioperasikan, dan memberikan hasil yang akurat.
Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar terhadap alat-alat klinis yang digunakan.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Tersedia peralatan dan tempat


pemeriksaan yang memadai untuk
melakukan pengkajian awal pasien
secara paripurna.

2. Ada jaminan kualitas terhadap


peralatan di tempat pelayanan.

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
Persyaratan peralatan klinis di Standar peralatan klinis di
Puskesmas, daftar inventaris Puskesmas.
peralatan klinis di Puskesmas.

Petugas pemeliharaan, Pelaksanaan


SOP pemeliharaan peralatan,
Petugas sterilisasi.
pemeliharaan sesuai SOP SOP sterilisasi peralatan yang
dan jadwal.
perlu disterilisasi, jadwal
pemeliharaan alat.

3. Peralatan dan sarana pelayanan Petugas pemeliharaan Pelaksanaan


yang digunakan menjamin
sarana, Petugas
pemeliharaan sarana.
keamanan pasien dan petugas.
sterilisasi.
Pelaksanaan sterilisasi
sesuai dengan SOP.

SOP pemeliharaan sarana


(gedung), jadwal pelaksanaan,
SOP sterilisasi peralatan yang
perlu disterilkan.

Skor

0
5

10

5
10

5
10

76

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
7.4. Rencana Layanan

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

Standar:
Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun dengan tujuan yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan
pasien/keluarga.
Kriteria:
7.4.1. Terdapat prosedur yang
efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.
Pokok Pikiran:
Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencana layanan perlu dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang jelas
sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar pelayanan yang ditetapkan. Luaran klinis tergantung dari ketepatan dalam penyusunan rencana layanan yang sesuai dengan kondisi
pasien dan standar pelayanan klinis.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Terdapat kebijakan dan prosedur


yang jelas untuk menyusun rencana
layanan medis dan rencana
layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.

Kebijakan dan SOP


penyusunan rencana layanan
medis. SOP penyusunan
rencana layanan terpadu jika
diperlukan penanganan secara
tim.

2. Setiap petugas yang terkait


Petugas pemberi
dalam pelayanan klinis mengetahui pelayanan klinis:
kebijakan dan prosedur tersebut
dokter dan perawat.
serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau
rencana layanan terpadu.

Pemahaman tentang
kebijakan dan prosedur
penyusunan rencana
layanan medis, dan
layanan terpadu.

3. Dilakukan evaluasi kesesuaian


pelaksanaan rencana terapi
dan/atau rencana asuhan dengan
kebijakan dan prosedur.

Pelaksanaan evaluasi
layanan klinis.

Petugas pemberi
pelayanan klinis:
dokter dan perawat.

4. Dilakukan tindak lanjut jika


Petugas pemberi
terjadi ketidaksesuaian antara
pelayanan klinis:
rencana layanan dengan kebijakan dokter dan perawat.
dan prosedur.
5. Dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

Pelaksanaan tindak
lanjut hasil evaluasi.

Skor

5
10

0
5

Bukti evaluasi kesesuaian


layanan klinis dengan rencana
terapi/rencana asuhan (SOP
audit klinis).

Hasil evaluasi. Bukti tindak


lanjut terhadap hasil evaluasi.

10

5
10

5
10

Bukti evaluasi terhadap


pelaksanaan tindak lanjut.

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien

< 20% tidak terpenuhi


7.4.2. Rencana layanan

Pokok Pikiran:
Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk bekerjasama dalam menyusun rencana layanan klinis yang
akan dilakukan. Dalam menyusun rencana layanan tersebut harus memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh
pasien.

77

Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

1. Petugas kesehatan dan/atau tim Pasien, petugas


kesehatan melibatkan pasien dalam pemberi layanan
menyusun rencana layanan.
klinis.

2. Rencana layanan disusun untuk Rekam medis.


setiap pasien dengan kejelasan
tujuan yang ingin dicapai.

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

Proses penyusunan
rencana layanan: apakah
melibatkan pasien,
menjelaskan, menerima
reaksi pasien,
memutuskan bersama
pasien.

Skor

5
10

Rencana layanan.
0
5

3. Penyusunan rencana layanan


tersebut mempertimbangkan
kebutuhan biologis, psikologis,
sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien.

Rekam medis, Pasien, Rencana layanan, proses


petugas pemberi
penyusunan rencana
pelayanan.
layanan.

4. Bila memungkinkan dan


tersedia, pasien/keluarga pasien
diperbolehkan untuk memilih
tenaga/ profesi kesehatan.

Pasien, petugas
pemberi layanan
klinis.

10

0
5

Proses pemberian
layanan.

SK Kepala Puskesmas tentang


hak dan kewajiban pasien
yang di dalamnya memuat hak
untuk memilih tenaga
kesehatan jika dimungkinkan.

10

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi


Kriteria:
terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari masing-masing anggotanya.

7.4.3. Rencana layanan

Pokok Pikiran:
Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan layanan yang akan diberikan, pendidikan kesehatan pada
pasien dan/atau keluarga pasien, jadwal kegiatan, sumber daya yang akan digunakan, dan kejelasan tanggung jawab tiap anggota tim kesehatan dalam melaksanakan layanan.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur
Pelaksanaan layanan
terpadu.

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan

1. Layanan dilakukan secara


paripurna untuk mencapai hasil
yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga
pasien.

Pasien, petugas
pemberi layanan
klinis, rekam medis.

2. Rencana layanan tersebut


disusun dengan tahapan waktu
yang jelas.

Pasien, petugas
pemberi layanan
klinis, rekam medis.

Pelaksanaan layanan
terpadu.

SOP layanan terpadu.

3. Rencana layanan tersebut


Pasien, petugas
dilaksanakan dengan
pemberi layanan
mempertimbangkan efisiensi
klinis, rekam medis.
pemanfaatan sumber daya manusia.

Pelaksanaan layanan
terpadu.

SOP layanan terpadu.

Skor

SOP layanan terpadu.


0
5

10

5
10

5
10

78

4. Risiko yang mungkin terjadi


Pasien, petugas
pada pasien dipertimbangkan sejak pemberi layanan
awal dalam menyusun rencana
klinis, rekam medis.
layanan.

Pelaksanaan identifikasi SOP penyusunan layanan


risiko.
terpadu.

5. Efek samping dan risiko


pengobatan diinformasikan.

Pasien, petugas
pemberi layanan
klinis, rekam medis.

Informasi tentang efek


samping dan risiko
pengobatan.

6. Rencana layanan tersebut


didokumentasikan dalam rekam
medis.

Rekam medis.

Pendokumentasian
Rekam medis.
rencana layanan terpadu.

7. Rencana layanan yang disusun


juga memuat
pendidikan/penyuluhan pasien.

Pasien, petugas
pemberi layanan
klinis, rekam medis.

5
10

Pendidikan pasien.

SOP pemberian informasi


tentang efek samping dan
risiko pengobatan.

0
5

10

0
5

SOP pendidikan/penyuluhan
pasien.

10

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria :
tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.

7.4.4. Persetujuan

Pokok Pikiran:
Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan informed consent/informed choice. Untuk
menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelasan/konseling tentang hal yang berhubungan dengan pelayanan yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu keputusan
persetujuan.
lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika pasien masuk rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau
pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh Puskesmas dalam kebijakan dan prosedur, yang mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang
berlaku.
Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat memberikan persetujuan (misalnya,
diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan keluarga memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan selain pasien. Petugas
Pelaksana Tindakan yang diberi kewenangan telah terlatih untuk memberikan penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut.

Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

1. Pasien/keluarga pasien
Pasien/Keluarga
memperoleh informasi mengenai pasien yang ditunjuk.
tindakan medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan dilakukan.

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

Pemberian informasi
SOP informed consent.
tentang tindakan
medis/pengobatan yang
berisiko.

2. Tersedia formulir persetujuan


tindakan medis/pengobatan tertentu
yang berisiko.

Skor

0
5

10

Form informed consent.


0

5
10

3. Tersedia prosedur untuk


memperoleh persetujuan tersebut.

4. Pelaksanaan informed consent


didokumentasikan.

5. Dilakukan evaluasi dan tindak


lanjut terhadap pelaksanaan
informed consent.

SOP informed consent.

0
5

Pasien, Petugas,
rekam medis.

Pelaksanaan informed
consent.

Dokumen bukti pelaksanaan


informed consent pada rekam
medis.

SOP evaluasi informed


consent, hasil evaluasi, tindak
lanjut.

79

10

0
5

10

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Standar:
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.

7.5. Rencana rujukan.

Kriteria:
rujukan yang jelas.

7.5.1. Terdapat prosedur

Pokok Pikiran:
Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh Puskesmas, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien. Proses
rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas sehingga pasien dijamin memperoleh pelayanan yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Tersedia prosedur rujukan yang


jelas serta jejaring fasilitas rujukan.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
SOP rujukan.

Skor
0

2. Proses rujukan dilakukan


berdasarkan kebutuhan pasien
untuk menjamin kelangsungan
layanan.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

Proses rujukan ke sarana SOP rujukan.


kesehatan lain.

3. Tersedia prosedur
mempersiapkan pasien/ keluarga
pasien untuk dirujuk.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

Pelaksanaan prosedur
persiapan pasien
rujukan.

SOP persiapan pasien rujukan.

4. Dilakukan komunikasi dengan


fasilitas kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan untuk memastikan
kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.

Petugas pemberi
layanan.

Komunikasi dengan
fasilitas kesehatan
sasaran rujukan.

SOP rujukan.

10

5
10

0
5

10

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien.

7.5.2. Rencana rujukan

Pokok Pikiran:
Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang rencana rujukan harus disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujukan diberikan kepada pasien/keluarga pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi yang perlu disampaikan kepada
pasien meliputi: alasan rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju, termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat memutuskan fasilitas yang mana yang
dipilih, serta kapan rujukan harus dilakukan.

Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

1. Informasi tentang rujukan


disampaikan dengan cara yang
mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

2. Informasi tersebut mencakup


alasan rujukan, sarana tujuan
rujukan, dan kapan rujukan harus
dilakukan.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan

Pelaksanaan pemberian SOP rujukan.


informasi tentang
rujukan pada pasien.

Skor

5
10

Isi informasi rujukan.

SOP rujukan.
0
5

80

10

3. Dilakukan kerjasama dengan


fasilitas kesehatan lain untuk
menjamin kelangsungan asuhan.

Perjanjian Kerja Sama dengan


fasilitas kesehatan rujukan.

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh Puskesmas pada saat mengirim pasien

7.5.3. Fasilitas rujukan

Pokok Pikiran:
Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien tersebut diberikan kepada fasilitas kesehatan penerima rujukan
bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat kondisi klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan yang telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Informasi klinis pasien atau


resume klinis pasien dikirim ke
fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.

Pasien, petugas
kesehatan.

Resume klinis pasien


yang dirujuk.

2. Resume klinis memuat kondisi


pasien.

Pasien, petugas
kesehatan

Isi resume klinis.

3. Resume klinis memuat prosedur Pasien, petugas


dan tindakan-tindakan lain yang
kesehatan.
telah dilakukan.

Isi resume klinis.

4. Resume klinis memuat


kebutuhan pasien akan pelayanan
lebih lanjut.

Isi resume klinis.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
SOP rujukan. Resume klinis
pasien yang dirujuk.

Skor

0
5

Resume klinis pasien yang


dirujuk.

10

5
10

Pasien, petugas
kesehatan.

Resume klinis pasien yang


dirujuk.

5
10

Resume klinis pasien yang


dirujuk.

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria :
rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.

7.5.4. Selama proses

Pokok Pikiran:
Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat berbicara, atau merujuk pasien koma yang
membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus-menerus. Pada kedua kasus tersebut pasien perlu dimonitor, namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda.
Kompetensi staf yang mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pasien.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

1. Selama proses rujukan secara


Pasien, petugas
langsung semua pasien selalu
pemberi pelayanan.
dimonitor oleh staf yang kompeten.

2. Kompetensi staf yang


melakukan monitor sesuai dengan
kondisi pasien.

Materi Telusur
Monitoring pasien
selama proses rujukan.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

Skor

SOP rujukan.
0
5
Persyaratan kompetensi
petugas yang melakukan
monitoring dan bukti
pelaksanaannya.

81

10

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi


Standar:
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.

7.6. Pelaksanaan layanan

Kriteria:
dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis.

7.6.1. Pedoman pelayanan

Pokok Pikiran:
Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan memberikan persetujuan tentang rencana layanan yang akan diberikan,
dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen informed consent/informed choice. Pelaksanaan layanan harus dipandu dengan standar pelayanan yang berlaku di Puskesmas, sesuai dengan
kemampuan Puskesmas dengan referensi yang jelas, dan bila memungkinkan berbasis evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang optimal. Untuk menjamin
kesinambungan pelayanan, pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medis pasien.
Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standar yang berlaku, algoritme, contoh: tata laksana balita sakit dengan pendekatan
MTBS.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Tersedia pedoman dan prosedur


pelayanan klinis.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

Skor

Pedoman pelayanan klinis dari


0
organisasi profesi.

SOP pelayanan klinis.

5
10

2. Penyusunan dan penerapan


rencana layanan mengacu pada
pedoman dan prosedur yang
berlaku.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

Proses penyusunan dan


penerapan rencana
layanan.

3. Layanan dilaksanakan sesuai


dengan pedoman dan prosedur
yang berlaku.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

Proses pelaksanaan
layanan.

4. Layanan diberikan sesuai


dengan rencana layanan.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

Proses pelaksanaan
layanan.

0
5

10

5
10

5
10

5. Layanan yang diberikan kepada


pasien didokumentasikan.

Rekam medis.

6. Perubahan rencana layanan


dilakukan berdasarkan
perkembangan pasien.

Rekam medis.

0
5

10

5
10

7. Perubahan tersebut dicatat dalam


rekam medis.

Rekam medis.

5
10

8. Jika diperlukan tindakan medis, Pasien, petugas


pasien/keluarga pasien
pemberi layanan.
memperoleh informasi sebelum
memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed
consent.

Pelaksanaan informed
consent.

Rekam medis.

0
5

82

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
7.6.2. Pelaksanaan

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku.
Pokok Pikiran:

Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalam pelayanan pasien gawat darurat 24 jam.
Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu diperhatikan sesuai dengan panduan dari Kementerian
Kesehatan.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Kasus-kasus gawat darurat


dan/atau berisiko tinggi yang biasa
terjadi diidentifikasi.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
Daftar kasus-kasus gawat
darurat/berisiko tinggi yang
biasa ditangani.

Skor

5
10

2. Tersedia kebijakan dan prosedur Pasien, petugas


penanganan pasien gawat darurat pemberi layanan.
(emergensi).

Pelaksanaan prosedur.

Kebijakan dan SOP


penanganan pasien gawat
darurat.

3. Tersedia kebijakan dan prosedur Pasien, petugas


penanganan pasien berisiko tinggi. pemberi layanan.

Pelaksanaan prosedur.

4. Terdapat kerjasama dengan


Pasien, petugas
sarana kesehatan yang lain, apabila pemberi layanan.
tidak tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam.

Pelaksanaan rujukan.

5. Tersedia prosedur pencegahan Petugas pemberi


(kewaspadaan universal) terhadap layanan.
terjadinya infeksi yang mungkin
diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.

Pelaksanaan
Panduan, SOP Kewaspadaan
Kewaspadaan Universal. Universal.

0
5

Kebijakan dan SOP


penanganan pasien berisiko
tinggi.

10

5
10

MOU kerjasama.
0
5

10

Panduan Kewaspadaan
Universal.
0

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
penggunaan, dan pemberian darah dan produk obat dan/atau cairan intravena dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.

7.6.3. Penanganan,

Pokok Pikiran:
Penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena merupakan kegiatan yang berisiko terhadap terjadinya infeksi, oleh karena itu perlu dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Penanganan, penggunaan dan
pemberian obat/cairan intravena
diarahkan oleh kebijakan dan
prosedur yang baku.

Sasaran

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
SK Kepala Puskesmas dan
SOP penggunaan dan
pemberian obat dan/atau
cairan intravena.

83

Skor

0
5

10

2. Obat/cairan intravena diberikan Dokter, perawat,


sesuai kebijakan dan prosedur.
bidan.

Pelaksanaan pemberian Rekam medis pasien:


obat/cairan intravena.
pencatatan pemberian
obat/cairan intravena.

5
10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi


Kriteria:
pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.

7.6.4. Hasil pemantauan

Pokok Pikiran:
Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisis terhadap indikator-indikator klinis yang ditetapkan.
Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara lain adalah:
indikator klinik, survei kepuasan pasien; sedangkan penilaian secara kualitatif adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi pasien terhadap pelayanan.

Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Ditetapkan indikator untuk


memantau dan menilai pelaksanaan
layanan klinis.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
Daftar indikator klinis yang
digunakan untuk pemantauan
dan evaluasi layanan klinis.

Skor

5
10

2. Pemantauan dan penilaian


terhadap layanan klinis dilakukan
secara kuantitatif maupun
kualitatif.

Petugas pemberi
layanan.

Pelaksanaan pemantauan
dan penilaian dengan
menggunakan indikator
yang ditetapkan.

3. Tersedia data yang dibutuhkan


untuk mengetahui pencapaian
tujuan dan hasil pelaksanaan
layanan klinis.

4. Dilakukan analisis terhadap


indikator yang dikumpulkan.

0
5

Data hasil monitoring dan


evaluasi.

10

0
5

Petugas pemberi
layanan.

5. Dilakukan tindak lanjut terhadap Petugas pemberi


hasil analisis tersebut untuk
layanan.
perbaikan layanan klinis.

Proses analisis
pencapaian indikator.

Data analisis hasil monitoring


dan evaluasi.

Tindak lanjut hasil


Data tindak lanjut.
monitoring dan evaluasi.

10

0
5

10

5
10

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan.

7.6.5. Seluruh petugas

Pokok Pikiran:
Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan hak pasien. Kebutuhan dan keluhan pasien diidentifikasi selama proses
pelaksanaan layanan. Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi kebutuhan dan keluhan pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebut
untuk perbaikan.

84

Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

1. Tersedia kebijakan dan prosedur


untuk mengidentifikasi keluhan
pasien/keluarga pasien sesuai
dengan kebutuhan dan hak pasien
selama pelaksanaan asuhan.

SOP identifikasi dan


penanganan keluhan.

2. Tersedia prosedur untuk


menangani dan menindaklanjuti
keluhan tersebut.

SOP identifikasi dan


penanganan keluhan.

Skor

0
5

10

5
10

3. Keluhan pasien/keluarga pasien Pasien, petugas


ditindaklanjuti.
pemberi layanan.

Tindak lanjut keluhan


pasein/keluarga.

4. Dilakukan dokumentasi tentang


keluhan dan tindak lanjut keluhan
pasien/keluarga pasien.

Hasil identifikasi keluhan,


analisis dan tindak lanjut.
Dokumentasi hasil
identifikasi, analisis, dan
tindak lanjut keluhan.

0
5

10

5
10

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu.

7.6.6. Pelaksanaan

Pokok Pikiran:
Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaannya harus menghindari pengulangan yang tidak perlu. Untuk itu diperlukan upaya
pendukung yang sesuai dengan kemampuan Puskesmas, dan dipadukan sebagai hasil kajian dalam merencanakan dan melaksanakan layanan klinis bagi pasien.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Tersedia kebijakan dan prosedur
untuk menghindari pengulangan
yang tidak perlu dalam
pelaksanaan layanan.

Sasaran

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
SK Kepala Puskesmas yang
mewajibkan penulisan lengkap
dalam rekam medis: semua
pemeriksaan penunjang
diagnostik tindakan dan
pengobatan yang diberikan
pada pasien dan kewajban
perawat dan petugas kesehatan
lain untuk mengingatkan pada
dokter jika terjadi
pengulangan yang tidak perlu.
Dalam SOP layanan klinis
memuat jika terjadi
pengulangan pemeriksaan
penunjang diagnostik,
tindakan, atau pemberian obat,
petugas kesehatan wajib
memberitahu kepada dokter
yang bersangkutan.

85

Skor

0
5

10

2. Tersedia kebijakan dan prosedur


untuk menjamin kesinambungan
pelayanan.
3. Layanan klinis dan pelayanan
penunjang yang dibutuhkan
dipadukan dengan baik, sehingga
tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu.

SK Kepala Puskesmas dan


SOP layanan klinis yang
menjamin kesinambungan
layanan.
Pasien, Petugas
pemberi layanan.

Pelaksanaan layanan
yang menjamin
kesinambungan.

0
5

10

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
7.6.7. Pasien dan
keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke
fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
Pokok Pikiran:
Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yang direncanakan atau meneruskan pelayanan atau
pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari keputusan tersebut dan tanggung jawab mereka
berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan dan pengobatan.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang hak mereka
untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.

2. Petugas pemberi pelayanan


memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang konsekuensi
dari keputusan mereka.

3. Petugas pemberi pelayanan


memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tanggung
jawab mereka berkaitan dengan
keputusan tersebut.

Sasaran
Pasien, petugas
pemberi pelayanan.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

Materi Telusur
Pelaksanaan pemberian
informasi tentang hak
menolak dan tidak
melanjutkan pengobatan.

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
SK Kepala Puskesmas tentang
hak dan kewajiban pasien
yang didalamnya memuat hak
untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan. SOP
tentang penolakan pasien
untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.

Pelaksanaan pemberian
informasi tentang
konsekuensi keputusan
untuk menolak dan tidak
melanjutkan pengobatan.

Skor

5
10

0
5

Pelaksanaan pemberian
informasi tentang
tanggung jawab
berkaitan dengan
keputusan menolak atau
tidak melanjutkan
pengobatan.

10

5
10

86

4. Petugas pemberi pelayanan


memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan
pengobatan.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

Pelaksanaan pemberian
informasi tentang
tersedianya alternatif
pelayanan dan
pengobatan.

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi


Standar:
lokal, sedasi dan pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien.

7.7. Pelayanan anestesi

Kriteria:
7.7.1. Pelayanan anestesi lokal
dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien.
Pokok Pikiran:
Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tindakan bedah
minor yang membutuhkan lokal anestesi dan sedasi. Pelaksanaan lokal anestesi dan sedasi tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang
berlaku di Puskesmas.
Kebijakan dan prosedur memuat:
o Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa dan anak
atau pertimbangan khusus
o Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
o Persyaratan persetujuan khusus
o Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
o Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
o Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
Persyaratan kompetensi:
o Teknik melakukan lokal anestesi dan sedasi
o Monitoring yang tepat
o Respons terhadap komplikasi
o Penggunaan zat-zat reversal
o Bantuan hidup dasar
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan

1. Tersedia pelayanan anestesi


lokal dan sedasi sesuai kebutuhan
di Puskesmas.

SK tentang jenis-jenis sedasi


yang dapat dilakukan di
Puskesmas.

2. Pelayanan anestesi lokal dan


sedasi dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten.

SK tentang tenaga kesehatan


yang mempunyai kewenangan
melakukan sedasi.

Skor

0
5

10

5
10

3. Pelaksanaan anestesi lokal dan


sedasi dipandu dengan kebijakan
dan prosedur yang jelas.

Petugas pemberi
layanan.

4. Selama pemberian anestesi lokal Petugas pemberi


dan sedasi petugas melakukan
layanan.
monitoring status fisiologi pasien.

Pemberian anestesi lokal SOP pemberian anestesi lokal


dan sedasi.
dan sedasi di Puskesmas.

Monitoring pasien
Bukti pelaksanaan monitoring
selama pemberian
status fisiologi pasien selama
anestesi lokal dan sedasi. pemberian anestesi lokal dan
sedasi.

87

10

5
10

5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik Rekam medis.


anestesi lokal dan sedasi ditulis
dalam rekam medis pasien.

Pencatatan pemberian
anestesi lokal dan sedasi
dan teknik pemberian
anestesi lokal dan sedasi
dalam rekam medis.

10

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi


Kriteria:
7.7.2. Pelayanan bedah di
Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien.
Pokok Pikiran:
Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tindakan bedah
minor yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Dokter atau dokter gigi yang
akan melakukan pembedahan
minor melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan.

Sasaran

Materi Telusur

Pasien, dokter, dokter Proses kajian sebelum


gigi.
melakukan tindakan
pembedahan.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
Catatan pada rekam medis
yang membuktikan
pelaksanaan kajian sebelum
dilaukan pembedahan.

Skor

5
10

2. Dokter atau dokter gigi yang


akan melakukan pembedahan
minor merencanakan asuhan
pembedahan berdasarkan hasil
kajian.

Pasien, dokter, dokter Penyusunan rencana


gigi.
asuhan pembedahan.

SOP tindakan pembedahan.


0

5
10

3. Dokter atau dokter gigi yang


Pasien, dokter, dokter Penjelasan pada pasien
akan melakukan pembedahan
gigi.
sebelum melakukan
minor menjelaskan risiko, manfaat,
pembedahan.
komplikasi potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga pasien.

SOP tindakan pembedahan.

5
10

4. Sebelum melakukan tindakan


harus mendapatkan persetujuan
dari pasien/keluarga pasien.

Pasien, dokter, dokter Pelaksanaan informed


gigi.
consent.

SOP informed consent.


0

5
10

5. Pembedahan dilakukan
berdasarkan prosedur yang
ditetapkan.

Pasien, dokter, dokter Pelaksanaan


gigi.
pembedahan.

6. Laporan/catatan operasi
dituliskan dalam rekam medis.

Rekam medis.

SOP tindakan pembedahan.

Pencatatan laporan
operasi.

7. Status fisiologi pasien dimonitor Pasien, dokter, dokter Monitoring status


terus menerus selama dan segera gigi.
fisiologis pasien.
setelah pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis.

0
10

0
5

10

SOP tindakan pembedahan.


0

5
10

88

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Standar:
Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan pelaksanaan layanan.

7.8.

Kriteria:
memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami.

7.8.1.Pasien/keluarga

Pokok Pikiran:
Untuk meningkatkan luaran klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi
yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena itu penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan
kepada pasien termasuk perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS). Agar penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka dilakukan dengan pendekatan
komunikasi interpersonal antara pasien dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasa yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga.

Telusur
Elemen Penilaian
1. Penyusunan dan pelaksanaan
layanan mencakup aspek
penyuluhan kesehatan
pasien/keluarga pasien.

Sasaran
Pasien, petugas
pemberi layanan,
rekam medis.

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

Pendidikan/ penyuluhan SOP dan bukti pelaksanaan


pada pasien, catatan
pendidikan/penyuluhan pada
pendidikan/ penyuluhan pasien.
pada pasien pada rekam
medis.

2. Pedoman/materi penyuluhan
Pasien, petugas
kesehatan mencakup informasi
pemberi layanan,
mengenai penyakit, penggunaan
rekam medis.
obat, peralatan medik, aspek etika
di Puskesmas dan PHBS.

Materi pendidikan/
Panduan penyuluhan pada
penyuluhan pada pasien, pasien.
catatan pendidikan/
penyuluhan pada pasien
pada rekam medis.

3. Tersedia metode dan media


Pasien, petugas
penyuluhan/pendidikan kesehatan pemberi layanan,
bagi pasien dan keluarga dengan rekam medis.
memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal
bagi yang tidak bisa membaca).

Metode pendidikan/
Panduan penyuluhan pada
penyuluhan pada pasien, pasien. Media penyuluhan.
catatan pendidikan/
penyuluhan pada pasien
pada rekam medis.

Skor

5
10

5
10

5
10

4. Dilakukan penilaian terhadap Pasien, petugas


efektivitas penyampaian informasi pemberi layanan,
kepada pasien/keluarga pasien agar rekam medis.
mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami
konsekuensi layanan yang
diberikan.

Penilaian efektivitas
Hasil evaluasi terhadap
pendidikan/ penyuluhan efektivitas penyampaian
pada pasien, catatan
informasi/edukasi pada pasien.
pendidikan/ penyuluhan
pada pasien pada rekam
medis.

5
10

89

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
7.9. Makanan dan Terapi

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Standar:
Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku.
Kriteria:
makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler.

7.9.1. Pilihan berbagai variasi

Pokok Pikiran:
Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan asupan makanan dan nutrisi yang memadai, oleh karena itu makanan perlu disediakan secra regular, sesuai dengan rencana
asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu makanan. Pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan.
Pemesanan dan pemberian makanan atau nutrien yang lain hanya dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten.
Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten dengan kajian kebutuhan pasien dan rencana asuhan dengan sepengetahuan dari petugas
kesehatan.
Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang/kontra indikasi dengan kebutuhan dan rencana pelayanan,
termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan.

Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

1. Makanan atau nutrisi yang


Pasien, petugas
sesuai untuk pasien tersedia secara pemberi gizi.
reguler.

2. Sebelum makanan diberikan


pada pasien, makanan telah
dipesan dan dicatat untuk semua
pasien rawat inap.

Petugas gizi.

3. Pemesanan makanan didasarkan Petugas gizi.


atas status gizi dan kebutuhan
pasien.

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan

Skor

Ketersediaan pemberian SOP pemesanan, penyiapan,


makanan secara reguler. distribusi dan pemberian
makanan pada pasien rawat
inap.

Pemesanan makanan
SOP pemesanan, penyiapan,
untuk pasien rawat inap. distribusi dan pemberian
makanan pada pasien rawat
inap.

Penyusunan rencana
SOP pemesanan, penyiapan,
asuhan gizi pasien rawat distribusi dan pemberian
inap.
makanan pada pasien rawat
inap.

4. Bila disediakan variasi pilihan Pasien, petugas gizi.


makanan, maka makanan yang
diberikan konsisten dengan kondisi
dan kebutuhan pasien.

Variasi pilihan makanan.

5. Diberikan edukasi pada keluarga Pasien, keluarga,


tentang pembatasan diet pasien,
petugas pemberi
bila keluarga ikut menyediakan
nutrisi.
makanan bagi pasien.

Edukasi pada keluarga SOP pemberian edukasi bila


tentang pembatasan diet keluarga menyediakan
pasien.
makanan.

5
10

10

10

5
10

5
10

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi peraturan perundangan yang berlaku.

7.9.2. Penyiapan,

Pokok Pikiran:
Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi makanan, termasuk bahan makanan harus dimonitor untuk memastikan keamanan dan sesuai dengan peraturan perundang-undang dan
praktik terkini yang dapat diterima.
Risiko kontaminasi dan pembusukan diminimalkan dalam penyiapan dan penyimpanan makanan. Makanan didistribusikan kepada pasien pada waktu yang telah ditetapkan. Makanan dan
produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, jika dibutuhkan, harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan khusus pasien.

90

Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian

1. Makanan disiapkan dengan cara Petugas gizi.


yang baku mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan.

2. Makanan disimpan dengan cara Petugas gizi.


yang baku mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan.

3. Distribusi makanan secara tepat Pasien, petugas gizi.


waktu, dan memenuhi permintaan
dan/atau kebutuhan khusus.

Materi Telusur
Proses penyiapan dan
distribusi makanan.

Proses penyimpanan
makanan dan bahan
makanan.

Distribusi makanan,
ketepatan waktu
distribusi makanan.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

Skor

SOP penyiapan makanan dan


distribusi makanan
mencerminkan upaya
mengurangi risiko terhadap
kontaminsasi dan
pembusukan.

SOP penyimpanan makanan


dan bahan makanan
mencerminkan upaya
mengurangi risko terhadap
kontaminasi dan pembusukan.

Jadwal pelaksanaan distribusi


makanan, catatan pelaksanaan
kegiatan distribusi makanan.

5
10

10

5
10

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria :
berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)

7.9.3. Pasien yang

Pokok Pikiran:
Pada asesmen awal, pasien ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Ahli gizi melakukan kajian untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi untuk disusun rencana terapi gizi.
Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medis. Dokter, perawat dan ahli gizi dan jika diperlukan keluarga pasien, bekerjasama dalam merencanakan dan memberikan
terapi gizi.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Pasien yang pada kajian awal
berada pada risiko nutrisi,
mendapat terapi gizi.

Sasaran
Pasien, ahli gizi.

2. Suatu proses kerjasama dipakai Pasien, dokter,


untuk merencanakan, memberikan perawat, ahli gizi.
dan memonitor pemberian asuhan
gizi.

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan

Pelaksanaan asuhan gizi SOP asuhan gizi.


pada pasien dengan
risiko nutrisi.

Komunikasi dan
koordinasi dalam
pemberian nutrisi pada
pasien dengan risiko
nutrisi.

Skor

0
5

10

SOP asuhan gizi.


0

5
10

3. Respons pasien terhadap asuhan Dokter, perawat, ahli Pelaksanaan monitoring


gizi dimonitor.
gizi.
respons pasien terhadap
terapi gizi.

5
10

4. Respons pasien terhadap asuhan


gizi dicatat dalam rekam medis.

Pencatatan respons pasien


terhadap asuhan gizi dalam
rekam medis.

**) kriteria ini juga berlaku untuk Puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.

91

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Standar:
tindak lanjut *)
Pemulangan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.

7.10. Pemulangan dan

Kriteria:
lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh prosedur yang standar.

7.10.1. Pemulangan dan/tindak

Pokok Pikiran:
Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut maupun rujukan yang perlu dilakukan pada saat
pemulangan. Jika pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, perlu ada mekanisme umpan balik dari fasilitas kesehatan tersebut.
Jika puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan yang lebih tinggi atau fasilitas kesehatan lain, maka perlu dilakukan tindak lanjut terhadap pasien melalui
proses kajian, dan sesuai prosedur yang berlaku, dengan memperhatikan rekomendasi tindak lanjut dari sarana kesehatan yang memberikan umpan balik rujukan.
Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternatif dalam mengatasi hal tersebut, jika tindak lanjut yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. Bentuk layanan tindak
lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran dinamis proses keperawatan, dan kemandirian pasien/keluarga.
Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

1. Tersedia prosedur pemulangan


dan/tindak lanjut pasien.

Pasien, dokter,
perawat.

Pelaksanaan pemulangan SOP pemulangan pasien dan


pasien dan tindak lanjut. tindak lanjut pasien.

2. Ada penanggung jawab dalam


pelaksanaan proses pemulangan
dan/tindak lanjut tersebut.

Dokter, perawat.

Penanggung jawab
pemulangan pasien.

Skor

5
10

SK tentang penetapan
penanggung jawab dalam
pemulangan pasien.

3. Tersedia kriteria yang digunakan Dokter, perawat.


untuk menetapkan saat
pemulangan dan/tindak lanjut
pasien.

Pelaksanaan pemulangan Kriteria pemulangan pasien


pasien dan tindak lanjut dan tindak lanjut.
sesuai dengan kriteria.

4. Dilakukan tindak lanjut terhadap Dokter, perawat.


umpan balik pada pasien yang
dirujuk kembali sesuai dengan
prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan
rujukan yang merujuk balik.

Pelaksanaan tindak
lanjut terhadap umpan
balik dari sarana rujukan
yang merujuk balik.

5. Tersedia prosedur dan alternatif Pasien, dokter,


penanganan bagi pasien yang
perawat.
memerlukan tindak lanjut rujukan
akan tetapi tidak mungkin
dilakukan.

Pelaksanaan prosedur.

Bukti umpan balik dari sarana


kesehatan lain, SOP tindak
lanjut terhadap umpan balik
dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.

0
5

10

0
5

10

5
10

SOP alternatif penanganan


pasien yang memerlukan
rujukan tetapi tidak mungkin
dilakukan.

*) untuk Puskesmas dengan rawat inap

92

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke sarana kesehatan yang lain.

7.10.2. Pasien/ keluarga

Pokok Pikiran:
Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu
dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

1. Informasi yang dibutuhkan


mengenai tindak lanjut layanan
diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan
rujukan ke sarana kesehatan yang
lain.

Pasien, dokter,
perawat.

2. Petugas mengetahui bahwa


informasi yang disampaikan
dipahami oleh pasien/keluarga
pasien.

Dokter, perawat.

3. Dilakukan evaluasi periodik


terhadap prosedur pelaksanaan
penyampaian informasi tersebut.

Dokter, perawat.

Materi Telusur
Pemberian informasi
tentang tindak lanjut
layanan pada saat
pemulangan atau
rujukan.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
SOP pemulangan pasien dan
tindak lanjut pasien, SOP
rujukan.
0
5

Cara mengetahui bahwa


informasi yang diberikan
dipahami.

Evaluasi terhadap
prosedur penyampaian
informasi.

Skor

10

0
5

SOP evaluasi terhadap


prosedur penyampaian
informasi, bukti evaluasi dan
tindak lanjut.

10

10

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien.

7.10.3. Pelaksanaan

Pokok Pikiran:
Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, wajib diupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan pasien agar pasien memperoleh kepastian mendapat
pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekuensinya. Untuk itu perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

1. Dilakukan identifikasi
Pasien, petugas
kebutuhan dan pilihan pasien
pemberi layanan.
(misalnya kebutuhan transportasi,
petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan
keluarga yang menemani) selama
proses rujukan.

Materi Telusur
Proses transportasi
rujukan.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

Skor

SOP tranportasi rujukan.

0
5

93

10

2. Apabila tersedia lebih dari satu Pasien, petugas


sarana yang dapat menyediakan
pemberi layanan.
pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana
pelayanan yang diinginkan.

Pemberian informasi
SOP rujukan.
tentang alternatif sarana
tujuan rujukan, peluang
bagi pasien dan keluarga
untuk memilih tujuan
rujukan.

3. Kriteria rujukan dilakukan


sesuai dengan SOP rujukan.

Pasien, dokter,
perawat.

Pelaksanaan rujukan
sesuai kriteria rujukan.

4. Dilakukan persetujuan rujukan


dari pasien/keluarga pasien.

Pasien, pemberi
Pelaksanaan persetujuan SOP rujukan, form persetujuan
layanan, rekam medis. rujukan.
rujukan.

0
5

SOP rujukan, kriteria pasienpasien yang perlu/harus


dirujuk.

10

0
5

10

5
10

94

Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)


80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Standar:
Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.

7.1. Proses

Kriteria :
pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan

7.1.1. Prosedur

Pokok Pikiran:
Kebutuhan pasien perlu diperhatikan, diupayakan dan dipenuhi sesuai dengan misi dan sumber daya yang tersedia di Puskesmas. Keterangan yang didapat tentang kebutuhan pasien dapat
diperoleh pada saat pendaftaran. Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi, maka dapat dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan pasien dan petugas sudah
harus diperhatikan sejak pertama pasien kontak dengan Puskesmas, dengan demikian prosedur pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya keselamatan pasien, terutama dalam
identifikasi pasien.
Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian

Materi Telusur

1. Tersedia prosedur pendaftaran.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
SOP pendaftaran.

Skor
0
5

2. Tersedia bagan alur pendaftaran.

Bagan alur pendaftaran.

10

5
10

3. Petugas mengetahui dan


mengikuti prosedur tersebut.

Petugas pendaftaran

Pemahaman prosedur,
pelaksanaan prosedur.

SOP pendaftaran.
0
5

4. Pelanggan mengetahui dan


mengikuti alur yang ditetapkan.

Pasien.

5. Terdapat cara mengetahui bahwa Petugas pendaftaran.


pelanggan puas terhadap proses
pendaftaran.

6. Terdapat tindak lanjut jika


pelanggan tidak puas.

7. Keselamatan pelanggan terjamin Petugas pendaftaran.


di tempat pendaftaran.

Pemahaman alur
pendaftaran.

Pelaksanaan survei
pelanggan atau
mekanisme lain
(misalnya kotak saran,
sms, dsb) untuk
mengetahui kepuasan
pelanggan, hasil survei
pelanggan.

10

0
5

10

SOP untuk menilai kepuasan


pelanggan, form survei pasien.
0

5
10

Hasil survei dan tindak lanjut


survei.

Pelaksanaan pendaftaran SOP identifikasi pasien.


yang menunjukkan
upaya menjamin
keselamatan/ mencegah
terjadinya kesalahan.

69

0
5

10

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi


Kriteria:
tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran

7.1.2. Informasi

Pokok Pikiran:
Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaftaran harus tersedia dengan jelas yang dapat dengan mudah diakses dan dipahami oleh
pasien. Penyediaan informasi kepada pasien memperhatikan latar belakang budaya dan bahasa yang dimiliki oleh pasien.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Tersedia media informasi


tentang pendaftaran di tempat
pendaftaran.

Media informasi di tempat


pendaftaran.

Skor

5
10

2. Semua pihak yang


Pasien, petugas
membutuhkan informasi
pendaftaran.
pendaftaran memperoleh informasi
sesuai dengan yang dibutuhkan.

Proses pemberian
informasi di tempat
pendaftaran.

3. Pelanggan dapat memperoleh


informasi lain tentang sarana
pelayanan, antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan.

Proses pemberian
informasi di tempat
pendaftaran.

Pasien, petugas
pendaftaran.

Hasil evaluasi terhadap


penyampaian informasi di
tempat pendaftaran.

0
5

10

SOP penyampaian informasi,


ketersediaan informasi lain.

0
5

4. Pelanggan mendapat tanggapan Pasien, petugas


sesuai yang dibutuhkan ketika
pendaftaran.
meminta informasi kepada petugas.

Proses pemberian
informasi di tempat
pendaftaran.

5. Tersedia informasi tentang


Pasien, petugas
kerjasama dengan fasilitas rujukan pendaftaran.
lain.

Proses pemberian
informasi di tempat
pendaftaran.

6. Tersedia informasi tentang


bentuk kerjasama dengan fasilitas
rujukan lain.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

10

0
5
Ketersediaan informasi
tentang fasilitas rujukan,
MOU dengan tempat rujukan.

MOU dengan tempat rujukan.

10

5
10

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.

7.1.3. Hak dan

Pokok Pikiran:
Pimpinan Puskesmas bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan Puskesmas harus mengetahui dan mengerti hak dan kewajiban petugas, pasien dan
keluarganya, serta tanggung jawab Puskesmas sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. Kemudian pimpinan wajib mengarahkan untuk memastikan agar seluruh petugas
bertanggung jawab melindungi hak dan kewajiban tersebut. Untuk melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan berusaha memahami tanggung
jawab mereka dalam hubungannya dengan komunitas yang dilayani, sedangkan petugas yang melayani dijamin akan memperoleh hak dan melaksanakan kewajibannya sebagaimana
ditetapkan.

70

Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di Puskesmas, yang melibatkan petugas, Puskesmas, pasien dan keluarga. Oleh karena itu, kebijakan dan
prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas Puskesmas yang terkait dalam pelayanan pasien memberi respons terhadap hak pasien dan keluarga, ketika
mereka melayani pasien. Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh pasien maupun oleh petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatkan informasi tentang
hak dan kewajiban pasien sejak proses pendaftaran.

Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian

Materi Telusur

1. Hak dan kewajiban


Pasien.
pasien/keluarga diinformasikan
selama proses pendaftaran dengan
cara dan bahasa yang dipahami
oleh pasien dan/keluarga.

Pemahaman terhadap
hak-hak dan kewajiban
pasien.

2. Hak dan kewajiban


Petugas pendaftaran.
pasien/keluarga diperhatikan oleh
petugas selama proses pendaftaran.

Proses pendaftaran
pasien, apakah
memerhatikan hak-hak
pasien.

3. Terdapat upaya agar


pasien/keluarga dan petugas
memahami hak dan kewajiban
masing-masing.

Pelaksanaan
penyampaian informasi
tentang hak dan
kewajiban pasien.

Pasien dan petugas


pendaftaran.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
Informasi tentang hak dan
kewajiban pasien/keluarga.

UU No. 36/2009 tentang


Kesehatan, UU No. 44/2009
tentang Rumah Sakit.

Skor

0
5

4. Pendaftaran dilakukan oleh


petugas yang terlatih dengan
memperhatikan hak-hak pasien/
keluarga pasien.

5. Terdapat kriteria petugas yang


bertugas di ruang pendaftaran.

10

5
10

SOP penyampaian hak dan


kewajiban pasien kepada
pasien dan petugas, buktibukti pelaksanaan
penyampaian informasi.

Persyaratan kompetensi
petugas, pola ketenagaan, dan
kesesuaian terhadap
persyaratan kompetensi dan
pola ketenagaan, pelatihan
yang diikuti.

Persyaratan kompetensi
petugas pendaftaran.

6. Petugas tersebut bekerja dengan Pasien, petugas


efisien, ramah, dan responsif
pendaftaran.
terhadap kebutuhan pelanggan.

Proses pendaftaran
pasien.

SOP pendaftaran.

7. Terdapat mekanisme koordinasi Petugas pendaftaran


petugas di ruang pendaftaran
dan petugas terkait.
dengan unit lain/ unit terkait agar
pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan.

Proses koordinasi dan


komunikasi, pelaksanaan
komunikasi dan
koordinasi antar unit
termasuk transfer pasien.

SOP koordinasi dan


komunikasi antara pendaftaran
dengan unit-unit penunjang
terkait (misal SOP rapat antar
unit kerja, SOP transfer
pasien).

8. Terdapat upaya Puskemas


Pasien, petugas
memenuhi hak dan kewajiban
pendaftaran.
pasien/keluarga, dan petugas dalam
proses pemberian pelayanan di
Puskesmas.

Proses pendaftaran yang


memperhatikan hak dan
kewajiban
pasien/keluarga.

Bukti sosialisasi hak dan


kewajiban pasien baik kepada
pasien (misal brosur, leaflet,
poster) maupun karyawan
(misal melalui rapat).

10

10

10

5
10

71

0
5

10

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria :
pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.

7.1.4. Tahapan

Pokok Pikiran:
Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampai pemulangan. Informasi tentang tahapan pelayanan
yang ada di Puskesmas perlu diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi
dalam upaya menjamin kesinambungan pelayanan. Tahapan pelayanan klinis adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan meninggalkan tempat pelayanan dan tindak
lanjut di rumah jika diperlukan.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Tersedia tahapan dan prosedur


pelayanan klinis yang dipahami
oleh petugas.

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
SOP alur pelayanan pasien.

Skor

0
5

2. Sejak awal pasien/keluarga


Pasien dan petugas
memperoleh informasi dan paham pendaftaran.
terhadap tahapan dan prosedur
pelayanan klinis.

Pemberian informasi
tentang alur pelayanan
klinis.

10

SOP alur pelayanan pasien.


0

5
10

3. Tersedia daftar jenis pelayanan


di Puskesmas berserta jadwal
pelayanan.

Brosur, papan pengumuman


tentang jenis dan jadwal
pelayanan.

4. Terdapat kerjasama dengan


Pasien dan petugas
sarana kesehatan lain untuk
klinis.
menjamin kelangsungan pelayanan
klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujukan
konsultatif).

Proses rujukan ke sarana Perjanjian kerja sama dengan


kesehatan lain.
sarana kesehatan untuk
rujukan klinis, rujukan
diganostik, dan rujukan
konsultatif, bukti pelaksanaan
rujukan.

0
5

10

5
10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi.

7.1.5. Kendala fisik,

Pokok Pikiran:
Puskesmas sering melayani berbagai populasi masyarakat, yang di antaranya mempunyai keterbatasan, antara lain: lanjut usia, orang dengan disabilitas, bicara dengan berbagai bahasa dan
dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat proses asesmen dan penerimaan asuhan sangat sulit. Kesulitan atau hambatan tersebut perlu diantisipasi dan
dilakukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan kesulitan atau hambatan tersebut pada saat pendaftaran. Dampak dari rintangan tersebut perlu diminimalkan dalam memberikan
pelayanan.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Pimpinan dan staf Puskesmas


Pimpinan Puskesmas, Proses identifikasi
mengidentifikasi hambatan bahasa, petugas.
hambatan.
budaya, kebiasaan, dan penghalang
yang paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
Hasil identifikasi hambatan
bahasa, budaya, bahasa,
kebiasaan dan penghalang
lain.

72

Skor

0
5

10

2. Ada upaya tindak lanjut untuk


mengatasi atau membatasi
hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di
Puskesmas.

Petugas pendaftaran
dan pemberi
pelayanan.

3. Upaya tersebut telah


dilaksanakan.

Petugas pendaftaran
dan pemberi
pelayanan.

Pelaksanaan prosedur
untuk mengatasi
hambatan.

Bukti adanya upaya tindak


lanjut untuk mengatasi
hambatan dalam pelayanan.

5
10

Pelaksanaan upaya untuk


mengatasi hambatan
dalam pelayanan.

0
5

10

80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi
7.2. Pengkajian

Standar:
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria:
dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.

7.2.1. Proses kajian awal

Pokok Pikiran:
Ketika pasien diterima di Puskesmas untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dalam menetapkan alasan kenapa pasien perlu mendapat pelayanan klinis di
Puskesmas. Pada tahap ini, Puskesmas membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapat informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan.
Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan tentang bagaimana proses ini dilaksanakan, informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.
Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, perlu ditetapkan kebijakan Kepala Puskesmas tentang kajian kebutuhan pasien, yang memuat: isi minimal dari kajian yang harus dilaksanakan oleh
dokter, bidan dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktik, profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau sertifikasi. Hanya mereka yang
kompeten dan berwenang yang melaksanakan kajian. Setiap formulir kajian yang digunakan mencerminkan kebijakan ini.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

1. Terdapat prosedur pengkajian


awal yang paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan
penunjang serta kajian sosial)
untuk mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang medis
dan keperawatan.

2. Proses kajian dilakukan oleh


tenaga yang kompeten untuk
melakukan kajian.

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan

Skor

SOP pengkajian awal klinis.

0
5

Petugas pemberi
pelayanan klinis:
dokter dan perawat.

3. Pemeriksaan dan diagnosis


Dokter, perawat,
mengacu pada standar profesi dan rekam medis.
standar asuhan.

Proses kajian awal medis Persyaratan kompetensi, pola


dan kajian awal
ketenagaan, dan kondisi
keperawatan.
ketenagaan yang memberikan
pelayanan klinis.

Observasi proses
SOP pelayanan medis, SOP
penegakan diagnosis dan asuhan keperawatan.
pemberian asuhan,
mencocokkan proses
penegakkan diagnosis.

73

10

0
5

Standar profesi pelayanan


medis, Standar asuhan
keperawatan.

10

5
10

4. Prosedur pengkajian yang ada


menjamin tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu.

Rekam medis.

Ada tidaknya
SOP pelayanan medis.
pengulangan yang tidak
perlu.

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien.

7.2.2. Hasil kajian

Pokok Pikiran:
Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam rekam medis harus mudah diakses oleh petugas yang
bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien, agar informasi tersebut dapat digunakan pada saat dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan keselamatan pasien.
Rekam medis pasien adalah catatan tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan.
Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta rencana tindak lanjut dan evaluasinya.
Temuan dan kajian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang meragukan. Oleh karena itu sangat perlu bahwa kajian medis,
kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik. Hasil kajian ini harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam
rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh petugas yang melayani pasien.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

1. Dilakukan identifikasi informasi Petugas pelayanan


apa saja yang dibutuhkan dalam
klinis, rekam medis.
pengkajian dan harus dicatat dalam
rekam medis.

2. Informasi tersebut meliputi


Petugas pelayanan
informasi yang dibutuhkan untuk klinis, rekam medis.
kajian medis, kajian keperawatan,
dan kajian lain yang diperlukan.

Materi Telusur
Pelaksanaan SOP,
kelengkapan catatan
dalam rekam medis
pasien.

Pelaksanaan SOP.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
SOP kajian awal yang memuat Peraturan tentang Rekam
informasi apa saja yang harus Medis.
diperoleh selama proses
pengkajian (tim pelayanan
klinis perlu menetapkan
informasi apa saja yang perlu
dicantumkan dalam rekam
medis pasien).

SOP kajian awal yang memuat


informasi apa saja yang harus
diperoleh selama proses
pengkajian.

Skor

0
5

10

5
10

3. Dilakukan koordinasi dengan


Petugas pelayanan
petugas kesehatan yang lain untuk klinis, rekam medis.
menjamin perolehan dan
pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu.

Pelaksanaan koordinasi
dan komunikasi tentang
informasi kajian kepada
petugas/unit terkait.

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi


Kriteria :
kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.

7.2.3. Pasien dengan

Pokok Pikiran:
Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi, diidentifikasi dengan proses triase. Bila telah diidentifikasi sebagai keadaan dengan kebutuhan darurat,
mendesak, atau segera (seperti infeksi melalui udara/airborne), pasien ini sesegera mungkin diperiksa dan mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum
pasien yang lain, mendapat pelayanan diagnostik sesegera mungkin dan diberikan pengobatan sesuai dengan kebutuhan.
Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila tidak tersedia pelayanan di Puskesmas untuk memenuhi kebutuhan pasien dengan kondisi emergensi dan pasien
memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.

74

Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian
1. Petugas Gawat Darurat
Puskesmas melaksanakan proses
triase untuk memprioritaskan
pasien dengan kebutuhan
emergensi.

Pasien dan Petugas


gawat darurat.

2. Petugas tersebut dilatih


menggunakan kriteria ini.

Petugas unit gawat


darurat.

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan

Proses pelaksanaan triase SOP Triase.


di unit gawat darurat.

Skor

Pedoman Triase.
0

5
10

3. Pasien diprioritaskan atas dasar Pasien dan Petugas


urgensi kebutuhan.
gawat darurat.

4. Pasien emergensi diperiksa dan Pasien dan Petugas


dibuat stabil terlebih dahulu sesuai gawat darurat.
kemampuan Puskesmas sebelum
dirujuk ke pelayanan yang
mempunyai kemampuan lebih
tinggi.

Pelaksanaan pelatihan.

Kerangka acuan pelatihan


petugas unit gawat darurat,
bukti pelaksanaan.

Proses pelaksanaan triase


di unit gawat darurat dan
pemilahan pasien
berdasarkan triase.

Proses stabilisasi pasien


sebelum dirujuk. Proses
komunikasi ke fasilitas
rujukan yang menjadi
tujuan rujukan.

0
5

10

5
10

SOP rujukan pasien emergensi


(yang memuat proses
stabilisasi, dan memastikan
kesiapan tempat rujukan untuk
menerima rujukan).

5
10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi


Standar:
7.3. Keputusan
Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis.
Kriteria:
dan/atau tim kesehatan antar profesi yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis dan diagnosis keperawatan.

7.3.1. Tenaga kesehatan

Pokok Pikiran:
Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika diperlukan oleh tim kesehatan antar profesi yang
terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan kebutuhan pasien. Kajian awal tersebut memberikan informasi untuk:
-

Memahami pelayanan apa yang dicari pasien


Menetapkan diagnosis awal
Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
Memahami respons pasien terhadap pengobatan sebelumnya
Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluasi
Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian
1. Kajian dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang profesional dan
kompeten.

Pasien.

Materi Telusur
Proses pelaksanaan
kajian oleh tenaga
profesional sesuai
persyaratan.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
Persyaratan kompetensi, pola
ketenagaan, dan kondisi
ketenagaan yang memberikan
pelayanan klinis.

Skor

5
10

75

2. Tersedia tim kesehatan antar


profesi yang profesional untuk
melakukan kajian jika diperlukan
penanganan secara tim.

3. Terdapat kejelasan proses


pendelegasian wewenang secara
tertulis (apabila petugas tidak
sesuai kewenangannya).

Pasien, keluarga
pasien, petugas.

Petugas pemberi
pelayanan klinis:
dokter dan perawat.

Pelaksanaan kajian dan


penanganan pasien
secara tim bila
diperlukan.

Proses pelaksanaan
pelayanan klinis sesuai
pendelegasian
wewenang.

4. Petugas yang diberi kewenangan


telah mengikuti pelatihan yang
memadai, apabila tidak tersedia
tenaga kesehatan profesional yang
memenuhi persyaratan.

SOP pembentukan tim


interprofesi bila dibutuhkan
(termasuk pelaksanaan
perawatan kesehatan
masyarakat/home care.

SOP pendelegasian
wewenang.

5
10

5
10

Persyaratan pelatihan yang


harus diikuti dan
pemenuhannya untuk tenaga
profesional yang belum
memenuhi persyaratan
kompetensi, bukti mengikuti
pelatihan:sertifikat, kerangka
acuan pelatihan.

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
7.3.2. Terdapat

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien.
Pokok Pikiran:

Keputusan diagnosis dan rencana layanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus memperhatikan privasi dari pasien. Oleh karena itu, proses kajian
harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan untuk melakukan kajian, menggunakan peralatan yang sesuai dengan standar Puskesmas, berfungsi dengan baik, mudah
dioperasikan, dan memberikan hasil yang akurat.
Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar terhadap alat-alat klinis yang digunakan.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Tersedia peralatan dan tempat


pemeriksaan yang memadai untuk
melakukan pengkajian awal pasien
secara paripurna.

2. Ada jaminan kualitas terhadap


peralatan di tempat pelayanan.

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
Persyaratan peralatan klinis di Standar peralatan klinis di
Puskesmas, daftar inventaris Puskesmas.
peralatan klinis di Puskesmas.

Petugas pemeliharaan, Pelaksanaan


SOP pemeliharaan peralatan,
Petugas sterilisasi.
pemeliharaan sesuai SOP SOP sterilisasi peralatan yang
dan jadwal.
perlu disterilisasi, jadwal
pemeliharaan alat.

3. Peralatan dan sarana pelayanan Petugas pemeliharaan Pelaksanaan


yang digunakan menjamin
sarana, Petugas
pemeliharaan sarana.
keamanan pasien dan petugas.
sterilisasi.
Pelaksanaan sterilisasi
sesuai dengan SOP.

SOP pemeliharaan sarana


(gedung), jadwal pelaksanaan,
SOP sterilisasi peralatan yang
perlu disterilkan.

Skor

0
5

10

5
10

5
10

76

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
7.4. Rencana Layanan

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

Standar:
Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun dengan tujuan yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan
pasien/keluarga.
Kriteria:
7.4.1. Terdapat prosedur yang
efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.
Pokok Pikiran:
Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencana layanan perlu dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang jelas
sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar pelayanan yang ditetapkan. Luaran klinis tergantung dari ketepatan dalam penyusunan rencana layanan yang sesuai dengan kondisi
pasien dan standar pelayanan klinis.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Terdapat kebijakan dan prosedur


yang jelas untuk menyusun rencana
layanan medis dan rencana
layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.

Kebijakan dan SOP


penyusunan rencana layanan
medis. SOP penyusunan
rencana layanan terpadu jika
diperlukan penanganan secara
tim.

2. Setiap petugas yang terkait


Petugas pemberi
dalam pelayanan klinis mengetahui pelayanan klinis:
kebijakan dan prosedur tersebut
dokter dan perawat.
serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau
rencana layanan terpadu.

Pemahaman tentang
kebijakan dan prosedur
penyusunan rencana
layanan medis, dan
layanan terpadu.

3. Dilakukan evaluasi kesesuaian


pelaksanaan rencana terapi
dan/atau rencana asuhan dengan
kebijakan dan prosedur.

Pelaksanaan evaluasi
layanan klinis.

Petugas pemberi
pelayanan klinis:
dokter dan perawat.

4. Dilakukan tindak lanjut jika


Petugas pemberi
terjadi ketidaksesuaian antara
pelayanan klinis:
rencana layanan dengan kebijakan dokter dan perawat.
dan prosedur.
5. Dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

Pelaksanaan tindak
lanjut hasil evaluasi.

Skor

5
10

0
5

Bukti evaluasi kesesuaian


layanan klinis dengan rencana
terapi/rencana asuhan (SOP
audit klinis).

Hasil evaluasi. Bukti tindak


lanjut terhadap hasil evaluasi.

10

5
10

5
10

Bukti evaluasi terhadap


pelaksanaan tindak lanjut.

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien

< 20% tidak terpenuhi


7.4.2. Rencana layanan

Pokok Pikiran:
Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk bekerjasama dalam menyusun rencana layanan klinis yang
akan dilakukan. Dalam menyusun rencana layanan tersebut harus memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh
pasien.

77

Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

1. Petugas kesehatan dan/atau tim Pasien, petugas


kesehatan melibatkan pasien dalam pemberi layanan
menyusun rencana layanan.
klinis.

2. Rencana layanan disusun untuk Rekam medis.


setiap pasien dengan kejelasan
tujuan yang ingin dicapai.

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

Proses penyusunan
rencana layanan: apakah
melibatkan pasien,
menjelaskan, menerima
reaksi pasien,
memutuskan bersama
pasien.

Skor

5
10

Rencana layanan.
0
5

3. Penyusunan rencana layanan


tersebut mempertimbangkan
kebutuhan biologis, psikologis,
sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien.

Rekam medis, Pasien, Rencana layanan, proses


petugas pemberi
penyusunan rencana
pelayanan.
layanan.

4. Bila memungkinkan dan


tersedia, pasien/keluarga pasien
diperbolehkan untuk memilih
tenaga/ profesi kesehatan.

Pasien, petugas
pemberi layanan
klinis.

10

0
5

Proses pemberian
layanan.

SK Kepala Puskesmas tentang


hak dan kewajiban pasien
yang di dalamnya memuat hak
untuk memilih tenaga
kesehatan jika dimungkinkan.

10

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi


Kriteria:
terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari masing-masing anggotanya.

7.4.3. Rencana layanan

Pokok Pikiran:
Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan layanan yang akan diberikan, pendidikan kesehatan pada
pasien dan/atau keluarga pasien, jadwal kegiatan, sumber daya yang akan digunakan, dan kejelasan tanggung jawab tiap anggota tim kesehatan dalam melaksanakan layanan.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur
Pelaksanaan layanan
terpadu.

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan

1. Layanan dilakukan secara


paripurna untuk mencapai hasil
yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga
pasien.

Pasien, petugas
pemberi layanan
klinis, rekam medis.

2. Rencana layanan tersebut


disusun dengan tahapan waktu
yang jelas.

Pasien, petugas
pemberi layanan
klinis, rekam medis.

Pelaksanaan layanan
terpadu.

SOP layanan terpadu.

3. Rencana layanan tersebut


Pasien, petugas
dilaksanakan dengan
pemberi layanan
mempertimbangkan efisiensi
klinis, rekam medis.
pemanfaatan sumber daya manusia.

Pelaksanaan layanan
terpadu.

SOP layanan terpadu.

Skor

SOP layanan terpadu.


0
5

10

5
10

5
10

78

4. Risiko yang mungkin terjadi


Pasien, petugas
pada pasien dipertimbangkan sejak pemberi layanan
awal dalam menyusun rencana
klinis, rekam medis.
layanan.

Pelaksanaan identifikasi SOP penyusunan layanan


risiko.
terpadu.

5. Efek samping dan risiko


pengobatan diinformasikan.

Pasien, petugas
pemberi layanan
klinis, rekam medis.

Informasi tentang efek


samping dan risiko
pengobatan.

6. Rencana layanan tersebut


didokumentasikan dalam rekam
medis.

Rekam medis.

Pendokumentasian
Rekam medis.
rencana layanan terpadu.

7. Rencana layanan yang disusun


juga memuat
pendidikan/penyuluhan pasien.

Pasien, petugas
pemberi layanan
klinis, rekam medis.

5
10

Pendidikan pasien.

SOP pemberian informasi


tentang efek samping dan
risiko pengobatan.

0
5

10

0
5

SOP pendidikan/penyuluhan
pasien.

10

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria :
tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.

7.4.4. Persetujuan

Pokok Pikiran:
Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan informed consent/informed choice. Untuk
menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelasan/konseling tentang hal yang berhubungan dengan pelayanan yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu keputusan
persetujuan.
lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika pasien masuk rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau
pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh Puskesmas dalam kebijakan dan prosedur, yang mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang
berlaku.
Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat memberikan persetujuan (misalnya,
diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan keluarga memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan selain pasien. Petugas
Pelaksana Tindakan yang diberi kewenangan telah terlatih untuk memberikan penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut.

Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

1. Pasien/keluarga pasien
Pasien/Keluarga
memperoleh informasi mengenai pasien yang ditunjuk.
tindakan medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan dilakukan.

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

Pemberian informasi
SOP informed consent.
tentang tindakan
medis/pengobatan yang
berisiko.

2. Tersedia formulir persetujuan


tindakan medis/pengobatan tertentu
yang berisiko.

Skor

0
5

10

Form informed consent.


0

5
10

3. Tersedia prosedur untuk


memperoleh persetujuan tersebut.

4. Pelaksanaan informed consent


didokumentasikan.

5. Dilakukan evaluasi dan tindak


lanjut terhadap pelaksanaan
informed consent.

SOP informed consent.

0
5

Pasien, Petugas,
rekam medis.

Pelaksanaan informed
consent.

Dokumen bukti pelaksanaan


informed consent pada rekam
medis.

SOP evaluasi informed


consent, hasil evaluasi, tindak
lanjut.

79

10

0
5

10

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Standar:
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.

7.5. Rencana rujukan.

Kriteria:
rujukan yang jelas.

7.5.1. Terdapat prosedur

Pokok Pikiran:
Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh Puskesmas, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien. Proses
rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas sehingga pasien dijamin memperoleh pelayanan yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Tersedia prosedur rujukan yang


jelas serta jejaring fasilitas rujukan.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
SOP rujukan.

Skor
0

2. Proses rujukan dilakukan


berdasarkan kebutuhan pasien
untuk menjamin kelangsungan
layanan.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

Proses rujukan ke sarana SOP rujukan.


kesehatan lain.

3. Tersedia prosedur
mempersiapkan pasien/ keluarga
pasien untuk dirujuk.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

Pelaksanaan prosedur
persiapan pasien
rujukan.

SOP persiapan pasien rujukan.

4. Dilakukan komunikasi dengan


fasilitas kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan untuk memastikan
kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.

Petugas pemberi
layanan.

Komunikasi dengan
fasilitas kesehatan
sasaran rujukan.

SOP rujukan.

10

5
10

0
5

10

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien.

7.5.2. Rencana rujukan

Pokok Pikiran:
Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang rencana rujukan harus disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujukan diberikan kepada pasien/keluarga pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi yang perlu disampaikan kepada
pasien meliputi: alasan rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju, termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat memutuskan fasilitas yang mana yang
dipilih, serta kapan rujukan harus dilakukan.

Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

1. Informasi tentang rujukan


disampaikan dengan cara yang
mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

2. Informasi tersebut mencakup


alasan rujukan, sarana tujuan
rujukan, dan kapan rujukan harus
dilakukan.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan

Pelaksanaan pemberian SOP rujukan.


informasi tentang
rujukan pada pasien.

Skor

5
10

Isi informasi rujukan.

SOP rujukan.
0
5

80

10

3. Dilakukan kerjasama dengan


fasilitas kesehatan lain untuk
menjamin kelangsungan asuhan.

Perjanjian Kerja Sama dengan


fasilitas kesehatan rujukan.

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh Puskesmas pada saat mengirim pasien

7.5.3. Fasilitas rujukan

Pokok Pikiran:
Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien tersebut diberikan kepada fasilitas kesehatan penerima rujukan
bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat kondisi klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan yang telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Informasi klinis pasien atau


resume klinis pasien dikirim ke
fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.

Pasien, petugas
kesehatan.

Resume klinis pasien


yang dirujuk.

2. Resume klinis memuat kondisi


pasien.

Pasien, petugas
kesehatan

Isi resume klinis.

3. Resume klinis memuat prosedur Pasien, petugas


dan tindakan-tindakan lain yang
kesehatan.
telah dilakukan.

Isi resume klinis.

4. Resume klinis memuat


kebutuhan pasien akan pelayanan
lebih lanjut.

Isi resume klinis.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
SOP rujukan. Resume klinis
pasien yang dirujuk.

Skor

0
5

Resume klinis pasien yang


dirujuk.

10

5
10

Pasien, petugas
kesehatan.

Resume klinis pasien yang


dirujuk.

5
10

Resume klinis pasien yang


dirujuk.

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria :
rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.

7.5.4. Selama proses

Pokok Pikiran:
Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat berbicara, atau merujuk pasien koma yang
membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus-menerus. Pada kedua kasus tersebut pasien perlu dimonitor, namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda.
Kompetensi staf yang mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pasien.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

1. Selama proses rujukan secara


Pasien, petugas
langsung semua pasien selalu
pemberi pelayanan.
dimonitor oleh staf yang kompeten.

2. Kompetensi staf yang


melakukan monitor sesuai dengan
kondisi pasien.

Materi Telusur
Monitoring pasien
selama proses rujukan.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

Skor

SOP rujukan.
0
5
Persyaratan kompetensi
petugas yang melakukan
monitoring dan bukti
pelaksanaannya.

81

10

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi


Standar:
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.

7.6. Pelaksanaan layanan

Kriteria:
dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis.

7.6.1. Pedoman pelayanan

Pokok Pikiran:
Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan memberikan persetujuan tentang rencana layanan yang akan diberikan,
dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen informed consent/informed choice. Pelaksanaan layanan harus dipandu dengan standar pelayanan yang berlaku di Puskesmas, sesuai dengan
kemampuan Puskesmas dengan referensi yang jelas, dan bila memungkinkan berbasis evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang optimal. Untuk menjamin
kesinambungan pelayanan, pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medis pasien.
Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standar yang berlaku, algoritme, contoh: tata laksana balita sakit dengan pendekatan
MTBS.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Tersedia pedoman dan prosedur


pelayanan klinis.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

Skor

Pedoman pelayanan klinis dari


0
organisasi profesi.

SOP pelayanan klinis.

5
10

2. Penyusunan dan penerapan


rencana layanan mengacu pada
pedoman dan prosedur yang
berlaku.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

Proses penyusunan dan


penerapan rencana
layanan.

3. Layanan dilaksanakan sesuai


dengan pedoman dan prosedur
yang berlaku.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

Proses pelaksanaan
layanan.

4. Layanan diberikan sesuai


dengan rencana layanan.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

Proses pelaksanaan
layanan.

0
5

10

5
10

5
10

5. Layanan yang diberikan kepada


pasien didokumentasikan.

Rekam medis.

6. Perubahan rencana layanan


dilakukan berdasarkan
perkembangan pasien.

Rekam medis.

0
5

10

5
10

7. Perubahan tersebut dicatat dalam


rekam medis.

Rekam medis.

5
10

8. Jika diperlukan tindakan medis, Pasien, petugas


pasien/keluarga pasien
pemberi layanan.
memperoleh informasi sebelum
memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed
consent.

Pelaksanaan informed
consent.

Rekam medis.

0
5

82

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
7.6.2. Pelaksanaan

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku.
Pokok Pikiran:

Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalam pelayanan pasien gawat darurat 24 jam.
Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu diperhatikan sesuai dengan panduan dari Kementerian
Kesehatan.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Kasus-kasus gawat darurat


dan/atau berisiko tinggi yang biasa
terjadi diidentifikasi.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
Daftar kasus-kasus gawat
darurat/berisiko tinggi yang
biasa ditangani.

Skor

5
10

2. Tersedia kebijakan dan prosedur Pasien, petugas


penanganan pasien gawat darurat pemberi layanan.
(emergensi).

Pelaksanaan prosedur.

Kebijakan dan SOP


penanganan pasien gawat
darurat.

3. Tersedia kebijakan dan prosedur Pasien, petugas


penanganan pasien berisiko tinggi. pemberi layanan.

Pelaksanaan prosedur.

4. Terdapat kerjasama dengan


Pasien, petugas
sarana kesehatan yang lain, apabila pemberi layanan.
tidak tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam.

Pelaksanaan rujukan.

5. Tersedia prosedur pencegahan Petugas pemberi


(kewaspadaan universal) terhadap layanan.
terjadinya infeksi yang mungkin
diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.

Pelaksanaan
Panduan, SOP Kewaspadaan
Kewaspadaan Universal. Universal.

0
5

Kebijakan dan SOP


penanganan pasien berisiko
tinggi.

10

5
10

MOU kerjasama.
0
5

10

Panduan Kewaspadaan
Universal.
0

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
penggunaan, dan pemberian darah dan produk obat dan/atau cairan intravena dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.

7.6.3. Penanganan,

Pokok Pikiran:
Penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena merupakan kegiatan yang berisiko terhadap terjadinya infeksi, oleh karena itu perlu dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Penanganan, penggunaan dan
pemberian obat/cairan intravena
diarahkan oleh kebijakan dan
prosedur yang baku.

Sasaran

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
SK Kepala Puskesmas dan
SOP penggunaan dan
pemberian obat dan/atau
cairan intravena.

83

Skor

0
5

10

2. Obat/cairan intravena diberikan Dokter, perawat,


sesuai kebijakan dan prosedur.
bidan.

Pelaksanaan pemberian Rekam medis pasien:


obat/cairan intravena.
pencatatan pemberian
obat/cairan intravena.

5
10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi


Kriteria:
pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.

7.6.4. Hasil pemantauan

Pokok Pikiran:
Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisis terhadap indikator-indikator klinis yang ditetapkan.
Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara lain adalah:
indikator klinik, survei kepuasan pasien; sedangkan penilaian secara kualitatif adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi pasien terhadap pelayanan.

Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Ditetapkan indikator untuk


memantau dan menilai pelaksanaan
layanan klinis.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
Daftar indikator klinis yang
digunakan untuk pemantauan
dan evaluasi layanan klinis.

Skor

5
10

2. Pemantauan dan penilaian


terhadap layanan klinis dilakukan
secara kuantitatif maupun
kualitatif.

Petugas pemberi
layanan.

Pelaksanaan pemantauan
dan penilaian dengan
menggunakan indikator
yang ditetapkan.

3. Tersedia data yang dibutuhkan


untuk mengetahui pencapaian
tujuan dan hasil pelaksanaan
layanan klinis.

4. Dilakukan analisis terhadap


indikator yang dikumpulkan.

0
5

Data hasil monitoring dan


evaluasi.

10

0
5

Petugas pemberi
layanan.

5. Dilakukan tindak lanjut terhadap Petugas pemberi


hasil analisis tersebut untuk
layanan.
perbaikan layanan klinis.

Proses analisis
pencapaian indikator.

Data analisis hasil monitoring


dan evaluasi.

Tindak lanjut hasil


Data tindak lanjut.
monitoring dan evaluasi.

10

0
5

10

5
10

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan.

7.6.5. Seluruh petugas

Pokok Pikiran:
Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan hak pasien. Kebutuhan dan keluhan pasien diidentifikasi selama proses
pelaksanaan layanan. Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi kebutuhan dan keluhan pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebut
untuk perbaikan.

84

Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

1. Tersedia kebijakan dan prosedur


untuk mengidentifikasi keluhan
pasien/keluarga pasien sesuai
dengan kebutuhan dan hak pasien
selama pelaksanaan asuhan.

SOP identifikasi dan


penanganan keluhan.

2. Tersedia prosedur untuk


menangani dan menindaklanjuti
keluhan tersebut.

SOP identifikasi dan


penanganan keluhan.

Skor

0
5

10

5
10

3. Keluhan pasien/keluarga pasien Pasien, petugas


ditindaklanjuti.
pemberi layanan.

Tindak lanjut keluhan


pasein/keluarga.

4. Dilakukan dokumentasi tentang


keluhan dan tindak lanjut keluhan
pasien/keluarga pasien.

Hasil identifikasi keluhan,


analisis dan tindak lanjut.
Dokumentasi hasil
identifikasi, analisis, dan
tindak lanjut keluhan.

0
5

10

5
10

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu.

7.6.6. Pelaksanaan

Pokok Pikiran:
Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaannya harus menghindari pengulangan yang tidak perlu. Untuk itu diperlukan upaya
pendukung yang sesuai dengan kemampuan Puskesmas, dan dipadukan sebagai hasil kajian dalam merencanakan dan melaksanakan layanan klinis bagi pasien.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Tersedia kebijakan dan prosedur
untuk menghindari pengulangan
yang tidak perlu dalam
pelaksanaan layanan.

Sasaran

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
SK Kepala Puskesmas yang
mewajibkan penulisan lengkap
dalam rekam medis: semua
pemeriksaan penunjang
diagnostik tindakan dan
pengobatan yang diberikan
pada pasien dan kewajban
perawat dan petugas kesehatan
lain untuk mengingatkan pada
dokter jika terjadi
pengulangan yang tidak perlu.
Dalam SOP layanan klinis
memuat jika terjadi
pengulangan pemeriksaan
penunjang diagnostik,
tindakan, atau pemberian obat,
petugas kesehatan wajib
memberitahu kepada dokter
yang bersangkutan.

85

Skor

0
5

10

2. Tersedia kebijakan dan prosedur


untuk menjamin kesinambungan
pelayanan.
3. Layanan klinis dan pelayanan
penunjang yang dibutuhkan
dipadukan dengan baik, sehingga
tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu.

SK Kepala Puskesmas dan


SOP layanan klinis yang
menjamin kesinambungan
layanan.
Pasien, Petugas
pemberi layanan.

Pelaksanaan layanan
yang menjamin
kesinambungan.

0
5

10

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
7.6.7. Pasien dan
keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke
fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
Pokok Pikiran:
Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yang direncanakan atau meneruskan pelayanan atau
pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari keputusan tersebut dan tanggung jawab mereka
berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan dan pengobatan.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang hak mereka
untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.

2. Petugas pemberi pelayanan


memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang konsekuensi
dari keputusan mereka.

3. Petugas pemberi pelayanan


memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tanggung
jawab mereka berkaitan dengan
keputusan tersebut.

Sasaran
Pasien, petugas
pemberi pelayanan.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

Materi Telusur
Pelaksanaan pemberian
informasi tentang hak
menolak dan tidak
melanjutkan pengobatan.

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
SK Kepala Puskesmas tentang
hak dan kewajiban pasien
yang didalamnya memuat hak
untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan. SOP
tentang penolakan pasien
untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.

Pelaksanaan pemberian
informasi tentang
konsekuensi keputusan
untuk menolak dan tidak
melanjutkan pengobatan.

Skor

5
10

0
5

Pelaksanaan pemberian
informasi tentang
tanggung jawab
berkaitan dengan
keputusan menolak atau
tidak melanjutkan
pengobatan.

10

5
10

86

4. Petugas pemberi pelayanan


memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan
pengobatan.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

Pelaksanaan pemberian
informasi tentang
tersedianya alternatif
pelayanan dan
pengobatan.

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi


Standar:
lokal, sedasi dan pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien.

7.7. Pelayanan anestesi

Kriteria:
7.7.1. Pelayanan anestesi lokal
dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien.
Pokok Pikiran:
Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tindakan bedah
minor yang membutuhkan lokal anestesi dan sedasi. Pelaksanaan lokal anestesi dan sedasi tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang
berlaku di Puskesmas.
Kebijakan dan prosedur memuat:
o Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa dan anak
atau pertimbangan khusus
o Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
o Persyaratan persetujuan khusus
o Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
o Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
o Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
Persyaratan kompetensi:
o Teknik melakukan lokal anestesi dan sedasi
o Monitoring yang tepat
o Respons terhadap komplikasi
o Penggunaan zat-zat reversal
o Bantuan hidup dasar
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan

1. Tersedia pelayanan anestesi


lokal dan sedasi sesuai kebutuhan
di Puskesmas.

SK tentang jenis-jenis sedasi


yang dapat dilakukan di
Puskesmas.

2. Pelayanan anestesi lokal dan


sedasi dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten.

SK tentang tenaga kesehatan


yang mempunyai kewenangan
melakukan sedasi.

Skor

0
5

10

5
10

3. Pelaksanaan anestesi lokal dan


sedasi dipandu dengan kebijakan
dan prosedur yang jelas.

Petugas pemberi
layanan.

4. Selama pemberian anestesi lokal Petugas pemberi


dan sedasi petugas melakukan
layanan.
monitoring status fisiologi pasien.

Pemberian anestesi lokal SOP pemberian anestesi lokal


dan sedasi.
dan sedasi di Puskesmas.

Monitoring pasien
Bukti pelaksanaan monitoring
selama pemberian
status fisiologi pasien selama
anestesi lokal dan sedasi. pemberian anestesi lokal dan
sedasi.

87

10

5
10

5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik Rekam medis.


anestesi lokal dan sedasi ditulis
dalam rekam medis pasien.

Pencatatan pemberian
anestesi lokal dan sedasi
dan teknik pemberian
anestesi lokal dan sedasi
dalam rekam medis.

10

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi


Kriteria:
7.7.2. Pelayanan bedah di
Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien.
Pokok Pikiran:
Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tindakan bedah
minor yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Dokter atau dokter gigi yang
akan melakukan pembedahan
minor melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan.

Sasaran

Materi Telusur

Pasien, dokter, dokter Proses kajian sebelum


gigi.
melakukan tindakan
pembedahan.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
Catatan pada rekam medis
yang membuktikan
pelaksanaan kajian sebelum
dilaukan pembedahan.

Skor

5
10

2. Dokter atau dokter gigi yang


akan melakukan pembedahan
minor merencanakan asuhan
pembedahan berdasarkan hasil
kajian.

Pasien, dokter, dokter Penyusunan rencana


gigi.
asuhan pembedahan.

SOP tindakan pembedahan.


0

5
10

3. Dokter atau dokter gigi yang


Pasien, dokter, dokter Penjelasan pada pasien
akan melakukan pembedahan
gigi.
sebelum melakukan
minor menjelaskan risiko, manfaat,
pembedahan.
komplikasi potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga pasien.

SOP tindakan pembedahan.

5
10

4. Sebelum melakukan tindakan


harus mendapatkan persetujuan
dari pasien/keluarga pasien.

Pasien, dokter, dokter Pelaksanaan informed


gigi.
consent.

SOP informed consent.


0

5
10

5. Pembedahan dilakukan
berdasarkan prosedur yang
ditetapkan.

Pasien, dokter, dokter Pelaksanaan


gigi.
pembedahan.

6. Laporan/catatan operasi
dituliskan dalam rekam medis.

Rekam medis.

SOP tindakan pembedahan.

Pencatatan laporan
operasi.

7. Status fisiologi pasien dimonitor Pasien, dokter, dokter Monitoring status


terus menerus selama dan segera gigi.
fisiologis pasien.
setelah pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis.

0
10

0
5

10

SOP tindakan pembedahan.


0

5
10

88

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Standar:
Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan pelaksanaan layanan.

7.8.

Kriteria:
memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami.

7.8.1.Pasien/keluarga

Pokok Pikiran:
Untuk meningkatkan luaran klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi
yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena itu penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan
kepada pasien termasuk perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS). Agar penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka dilakukan dengan pendekatan
komunikasi interpersonal antara pasien dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasa yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga.

Telusur
Elemen Penilaian
1. Penyusunan dan pelaksanaan
layanan mencakup aspek
penyuluhan kesehatan
pasien/keluarga pasien.

Sasaran
Pasien, petugas
pemberi layanan,
rekam medis.

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

Pendidikan/ penyuluhan SOP dan bukti pelaksanaan


pada pasien, catatan
pendidikan/penyuluhan pada
pendidikan/ penyuluhan pasien.
pada pasien pada rekam
medis.

2. Pedoman/materi penyuluhan
Pasien, petugas
kesehatan mencakup informasi
pemberi layanan,
mengenai penyakit, penggunaan
rekam medis.
obat, peralatan medik, aspek etika
di Puskesmas dan PHBS.

Materi pendidikan/
Panduan penyuluhan pada
penyuluhan pada pasien, pasien.
catatan pendidikan/
penyuluhan pada pasien
pada rekam medis.

3. Tersedia metode dan media


Pasien, petugas
penyuluhan/pendidikan kesehatan pemberi layanan,
bagi pasien dan keluarga dengan rekam medis.
memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal
bagi yang tidak bisa membaca).

Metode pendidikan/
Panduan penyuluhan pada
penyuluhan pada pasien, pasien. Media penyuluhan.
catatan pendidikan/
penyuluhan pada pasien
pada rekam medis.

Skor

5
10

5
10

5
10

4. Dilakukan penilaian terhadap Pasien, petugas


efektivitas penyampaian informasi pemberi layanan,
kepada pasien/keluarga pasien agar rekam medis.
mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami
konsekuensi layanan yang
diberikan.

Penilaian efektivitas
Hasil evaluasi terhadap
pendidikan/ penyuluhan efektivitas penyampaian
pada pasien, catatan
informasi/edukasi pada pasien.
pendidikan/ penyuluhan
pada pasien pada rekam
medis.

5
10

89

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
7.9. Makanan dan Terapi

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Standar:
Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku.
Kriteria:
makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler.

7.9.1. Pilihan berbagai variasi

Pokok Pikiran:
Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan asupan makanan dan nutrisi yang memadai, oleh karena itu makanan perlu disediakan secra regular, sesuai dengan rencana
asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu makanan. Pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan.
Pemesanan dan pemberian makanan atau nutrien yang lain hanya dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten.
Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten dengan kajian kebutuhan pasien dan rencana asuhan dengan sepengetahuan dari petugas
kesehatan.
Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang/kontra indikasi dengan kebutuhan dan rencana pelayanan,
termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan.

Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

1. Makanan atau nutrisi yang


Pasien, petugas
sesuai untuk pasien tersedia secara pemberi gizi.
reguler.

2. Sebelum makanan diberikan


pada pasien, makanan telah
dipesan dan dicatat untuk semua
pasien rawat inap.

Petugas gizi.

3. Pemesanan makanan didasarkan Petugas gizi.


atas status gizi dan kebutuhan
pasien.

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan

Skor

Ketersediaan pemberian SOP pemesanan, penyiapan,


makanan secara reguler. distribusi dan pemberian
makanan pada pasien rawat
inap.

Pemesanan makanan
SOP pemesanan, penyiapan,
untuk pasien rawat inap. distribusi dan pemberian
makanan pada pasien rawat
inap.

Penyusunan rencana
SOP pemesanan, penyiapan,
asuhan gizi pasien rawat distribusi dan pemberian
inap.
makanan pada pasien rawat
inap.

4. Bila disediakan variasi pilihan Pasien, petugas gizi.


makanan, maka makanan yang
diberikan konsisten dengan kondisi
dan kebutuhan pasien.

Variasi pilihan makanan.

5. Diberikan edukasi pada keluarga Pasien, keluarga,


tentang pembatasan diet pasien,
petugas pemberi
bila keluarga ikut menyediakan
nutrisi.
makanan bagi pasien.

Edukasi pada keluarga SOP pemberian edukasi bila


tentang pembatasan diet keluarga menyediakan
pasien.
makanan.

5
10

10

10

5
10

5
10

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi peraturan perundangan yang berlaku.

7.9.2. Penyiapan,

Pokok Pikiran:
Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi makanan, termasuk bahan makanan harus dimonitor untuk memastikan keamanan dan sesuai dengan peraturan perundang-undang dan
praktik terkini yang dapat diterima.
Risiko kontaminasi dan pembusukan diminimalkan dalam penyiapan dan penyimpanan makanan. Makanan didistribusikan kepada pasien pada waktu yang telah ditetapkan. Makanan dan
produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, jika dibutuhkan, harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan khusus pasien.

90

Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian

1. Makanan disiapkan dengan cara Petugas gizi.


yang baku mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan.

2. Makanan disimpan dengan cara Petugas gizi.


yang baku mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan.

3. Distribusi makanan secara tepat Pasien, petugas gizi.


waktu, dan memenuhi permintaan
dan/atau kebutuhan khusus.

Materi Telusur
Proses penyiapan dan
distribusi makanan.

Proses penyimpanan
makanan dan bahan
makanan.

Distribusi makanan,
ketepatan waktu
distribusi makanan.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

Skor

SOP penyiapan makanan dan


distribusi makanan
mencerminkan upaya
mengurangi risiko terhadap
kontaminsasi dan
pembusukan.

SOP penyimpanan makanan


dan bahan makanan
mencerminkan upaya
mengurangi risko terhadap
kontaminasi dan pembusukan.

Jadwal pelaksanaan distribusi


makanan, catatan pelaksanaan
kegiatan distribusi makanan.

5
10

10

5
10

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria :
berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)

7.9.3. Pasien yang

Pokok Pikiran:
Pada asesmen awal, pasien ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Ahli gizi melakukan kajian untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi untuk disusun rencana terapi gizi.
Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medis. Dokter, perawat dan ahli gizi dan jika diperlukan keluarga pasien, bekerjasama dalam merencanakan dan memberikan
terapi gizi.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Pasien yang pada kajian awal
berada pada risiko nutrisi,
mendapat terapi gizi.

Sasaran
Pasien, ahli gizi.

2. Suatu proses kerjasama dipakai Pasien, dokter,


untuk merencanakan, memberikan perawat, ahli gizi.
dan memonitor pemberian asuhan
gizi.

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan

Pelaksanaan asuhan gizi SOP asuhan gizi.


pada pasien dengan
risiko nutrisi.

Komunikasi dan
koordinasi dalam
pemberian nutrisi pada
pasien dengan risiko
nutrisi.

Skor

0
5

10

SOP asuhan gizi.


0

5
10

3. Respons pasien terhadap asuhan Dokter, perawat, ahli Pelaksanaan monitoring


gizi dimonitor.
gizi.
respons pasien terhadap
terapi gizi.

5
10

4. Respons pasien terhadap asuhan


gizi dicatat dalam rekam medis.

Pencatatan respons pasien


terhadap asuhan gizi dalam
rekam medis.

**) kriteria ini juga berlaku untuk Puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.

91

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Standar:
tindak lanjut *)
Pemulangan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.

7.10. Pemulangan dan

Kriteria:
lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh prosedur yang standar.

7.10.1. Pemulangan dan/tindak

Pokok Pikiran:
Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut maupun rujukan yang perlu dilakukan pada saat
pemulangan. Jika pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, perlu ada mekanisme umpan balik dari fasilitas kesehatan tersebut.
Jika puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan yang lebih tinggi atau fasilitas kesehatan lain, maka perlu dilakukan tindak lanjut terhadap pasien melalui
proses kajian, dan sesuai prosedur yang berlaku, dengan memperhatikan rekomendasi tindak lanjut dari sarana kesehatan yang memberikan umpan balik rujukan.
Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternatif dalam mengatasi hal tersebut, jika tindak lanjut yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. Bentuk layanan tindak
lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran dinamis proses keperawatan, dan kemandirian pasien/keluarga.
Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

1. Tersedia prosedur pemulangan


dan/tindak lanjut pasien.

Pasien, dokter,
perawat.

Pelaksanaan pemulangan SOP pemulangan pasien dan


pasien dan tindak lanjut. tindak lanjut pasien.

2. Ada penanggung jawab dalam


pelaksanaan proses pemulangan
dan/tindak lanjut tersebut.

Dokter, perawat.

Penanggung jawab
pemulangan pasien.

Skor

5
10

SK tentang penetapan
penanggung jawab dalam
pemulangan pasien.

3. Tersedia kriteria yang digunakan Dokter, perawat.


untuk menetapkan saat
pemulangan dan/tindak lanjut
pasien.

Pelaksanaan pemulangan Kriteria pemulangan pasien


pasien dan tindak lanjut dan tindak lanjut.
sesuai dengan kriteria.

4. Dilakukan tindak lanjut terhadap Dokter, perawat.


umpan balik pada pasien yang
dirujuk kembali sesuai dengan
prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan
rujukan yang merujuk balik.

Pelaksanaan tindak
lanjut terhadap umpan
balik dari sarana rujukan
yang merujuk balik.

5. Tersedia prosedur dan alternatif Pasien, dokter,


penanganan bagi pasien yang
perawat.
memerlukan tindak lanjut rujukan
akan tetapi tidak mungkin
dilakukan.

Pelaksanaan prosedur.

Bukti umpan balik dari sarana


kesehatan lain, SOP tindak
lanjut terhadap umpan balik
dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.

0
5

10

0
5

10

5
10

SOP alternatif penanganan


pasien yang memerlukan
rujukan tetapi tidak mungkin
dilakukan.

*) untuk Puskesmas dengan rawat inap

92

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke sarana kesehatan yang lain.

7.10.2. Pasien/ keluarga

Pokok Pikiran:
Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu
dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

1. Informasi yang dibutuhkan


mengenai tindak lanjut layanan
diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan
rujukan ke sarana kesehatan yang
lain.

Pasien, dokter,
perawat.

2. Petugas mengetahui bahwa


informasi yang disampaikan
dipahami oleh pasien/keluarga
pasien.

Dokter, perawat.

3. Dilakukan evaluasi periodik


terhadap prosedur pelaksanaan
penyampaian informasi tersebut.

Dokter, perawat.

Materi Telusur
Pemberian informasi
tentang tindak lanjut
layanan pada saat
pemulangan atau
rujukan.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
SOP pemulangan pasien dan
tindak lanjut pasien, SOP
rujukan.
0
5

Cara mengetahui bahwa


informasi yang diberikan
dipahami.

Evaluasi terhadap
prosedur penyampaian
informasi.

Skor

10

0
5

SOP evaluasi terhadap


prosedur penyampaian
informasi, bukti evaluasi dan
tindak lanjut.

10

10

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien.

7.10.3. Pelaksanaan

Pokok Pikiran:
Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, wajib diupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan pasien agar pasien memperoleh kepastian mendapat
pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekuensinya. Untuk itu perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

1. Dilakukan identifikasi
Pasien, petugas
kebutuhan dan pilihan pasien
pemberi layanan.
(misalnya kebutuhan transportasi,
petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan
keluarga yang menemani) selama
proses rujukan.

Materi Telusur
Proses transportasi
rujukan.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

Skor

SOP tranportasi rujukan.

0
5

93

10

2. Apabila tersedia lebih dari satu Pasien, petugas


sarana yang dapat menyediakan
pemberi layanan.
pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana
pelayanan yang diinginkan.

Pemberian informasi
SOP rujukan.
tentang alternatif sarana
tujuan rujukan, peluang
bagi pasien dan keluarga
untuk memilih tujuan
rujukan.

3. Kriteria rujukan dilakukan


sesuai dengan SOP rujukan.

Pasien, dokter,
perawat.

Pelaksanaan rujukan
sesuai kriteria rujukan.

4. Dilakukan persetujuan rujukan


dari pasien/keluarga pasien.

Pasien, pemberi
Pelaksanaan persetujuan SOP rujukan, form persetujuan
layanan, rekam medis. rujukan.
rujukan.

0
5

SOP rujukan, kriteria pasienpasien yang perlu/harus


dirujuk.

10

0
5

10

5
10

94

Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)

69

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria :
pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.

7.1.4. Tahapan

Pokok Pikiran:
Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampai pemulangan. Informasi tentang tahapan pelayanan
yang ada di Puskesmas perlu diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi
dalam upaya menjamin kesinambungan pelayanan. Tahapan pelayanan klinis adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan meninggalkan tempat pelayanan dan tindak
lanjut di rumah jika diperlukan.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Tersedia tahapan dan prosedur


pelayanan klinis yang dipahami
oleh petugas.

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
SOP alur pelayanan pasien.

Skor

0
5

2. Sejak awal pasien/keluarga


Pasien dan petugas
memperoleh informasi dan paham pendaftaran.
terhadap tahapan dan prosedur
pelayanan klinis.

Pemberian informasi
tentang alur pelayanan
klinis.

10

SOP alur pelayanan pasien.


0

5
10

3. Tersedia daftar jenis pelayanan


di Puskesmas berserta jadwal
pelayanan.

Brosur, papan pengumuman


tentang jenis dan jadwal
pelayanan.

4. Terdapat kerjasama dengan


Pasien dan petugas
sarana kesehatan lain untuk
klinis.
menjamin kelangsungan pelayanan
klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujukan
konsultatif).

Proses rujukan ke sarana Perjanjian kerja sama dengan


kesehatan lain.
sarana kesehatan untuk
rujukan klinis, rujukan
diganostik, dan rujukan
konsultatif, bukti pelaksanaan
rujukan.

0
5

10

5
10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi.

7.1.5. Kendala fisik,

Pokok Pikiran:
Puskesmas sering melayani berbagai populasi masyarakat, yang di antaranya mempunyai keterbatasan, antara lain: lanjut usia, orang dengan disabilitas, bicara dengan berbagai bahasa dan
dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat proses asesmen dan penerimaan asuhan sangat sulit. Kesulitan atau hambatan tersebut perlu diantisipasi dan
dilakukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan kesulitan atau hambatan tersebut pada saat pendaftaran. Dampak dari rintangan tersebut perlu diminimalkan dalam memberikan
pelayanan.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Pimpinan dan staf Puskesmas


Pimpinan Puskesmas, Proses identifikasi
mengidentifikasi hambatan bahasa, petugas.
hambatan.
budaya, kebiasaan, dan penghalang
yang paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
Hasil identifikasi hambatan
bahasa, budaya, bahasa,
kebiasaan dan penghalang
lain.

70

Skor

0
5

10

2. Ada upaya tindak lanjut untuk


mengatasi atau membatasi
hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di
Puskesmas.

Petugas pendaftaran
dan pemberi
pelayanan.

3. Upaya tersebut telah


dilaksanakan.

Petugas pendaftaran
dan pemberi
pelayanan.

Pelaksanaan prosedur
untuk mengatasi
hambatan.

Bukti adanya upaya tindak


lanjut untuk mengatasi
hambatan dalam pelayanan.

5
10

Pelaksanaan upaya untuk


mengatasi hambatan
dalam pelayanan.

0
5

10

80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi
7.2. Pengkajian

Standar:
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria:
dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.

7.2.1. Proses kajian awal

Pokok Pikiran:
Ketika pasien diterima di Puskesmas untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dalam menetapkan alasan kenapa pasien perlu mendapat pelayanan klinis di
Puskesmas. Pada tahap ini, Puskesmas membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapat informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan.
Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan tentang bagaimana proses ini dilaksanakan, informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.
Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, perlu ditetapkan kebijakan Kepala Puskesmas tentang kajian kebutuhan pasien, yang memuat: isi minimal dari kajian yang harus dilaksanakan oleh
dokter, bidan dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktik, profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau sertifikasi. Hanya mereka yang
kompeten dan berwenang yang melaksanakan kajian. Setiap formulir kajian yang digunakan mencerminkan kebijakan ini.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

1. Terdapat prosedur pengkajian


awal yang paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan
penunjang serta kajian sosial)
untuk mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang medis
dan keperawatan.

2. Proses kajian dilakukan oleh


tenaga yang kompeten untuk
melakukan kajian.

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan

Skor

SOP pengkajian awal klinis.

0
5

Petugas pemberi
pelayanan klinis:
dokter dan perawat.

3. Pemeriksaan dan diagnosis


Dokter, perawat,
mengacu pada standar profesi dan rekam medis.
standar asuhan.

Proses kajian awal medis Persyaratan kompetensi, pola


dan kajian awal
ketenagaan, dan kondisi
keperawatan.
ketenagaan yang memberikan
pelayanan klinis.

Observasi proses
SOP pelayanan medis, SOP
penegakan diagnosis dan asuhan keperawatan.
pemberian asuhan,
mencocokkan proses
penegakkan diagnosis.

71

10

0
5

Standar profesi pelayanan


medis, Standar asuhan
keperawatan.

10

5
10

4. Prosedur pengkajian yang ada


menjamin tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu.

Rekam medis.

Ada tidaknya
SOP pelayanan medis.
pengulangan yang tidak
perlu.

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien.

7.2.2. Hasil kajian

Pokok Pikiran:
Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam rekam medis harus mudah diakses oleh petugas yang
bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien, agar informasi tersebut dapat digunakan pada saat dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan keselamatan pasien.
Rekam medis pasien adalah catatan tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan.
Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta rencana tindak lanjut dan evaluasinya.
Temuan dan kajian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang meragukan. Oleh karena itu sangat perlu bahwa kajian medis,
kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik. Hasil kajian ini harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam
rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh petugas yang melayani pasien.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

1. Dilakukan identifikasi informasi Petugas pelayanan


apa saja yang dibutuhkan dalam
klinis, rekam medis.
pengkajian dan harus dicatat dalam
rekam medis.

2. Informasi tersebut meliputi


Petugas pelayanan
informasi yang dibutuhkan untuk klinis, rekam medis.
kajian medis, kajian keperawatan,
dan kajian lain yang diperlukan.

Materi Telusur
Pelaksanaan SOP,
kelengkapan catatan
dalam rekam medis
pasien.

Pelaksanaan SOP.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
SOP kajian awal yang memuat Peraturan tentang Rekam
informasi apa saja yang harus Medis.
diperoleh selama proses
pengkajian (tim pelayanan
klinis perlu menetapkan
informasi apa saja yang perlu
dicantumkan dalam rekam
medis pasien).

SOP kajian awal yang memuat


informasi apa saja yang harus
diperoleh selama proses
pengkajian.

Skor

0
5

10

5
10

3. Dilakukan koordinasi dengan


Petugas pelayanan
petugas kesehatan yang lain untuk klinis, rekam medis.
menjamin perolehan dan
pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu.

Pelaksanaan koordinasi
dan komunikasi tentang
informasi kajian kepada
petugas/unit terkait.

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi


Kriteria :
kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.

7.2.3. Pasien dengan

Pokok Pikiran:
Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi, diidentifikasi dengan proses triase. Bila telah diidentifikasi sebagai keadaan dengan kebutuhan darurat,
mendesak, atau segera (seperti infeksi melalui udara/airborne), pasien ini sesegera mungkin diperiksa dan mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum
pasien yang lain, mendapat pelayanan diagnostik sesegera mungkin dan diberikan pengobatan sesuai dengan kebutuhan.
Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila tidak tersedia pelayanan di Puskesmas untuk memenuhi kebutuhan pasien dengan kondisi emergensi dan pasien
memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.

72

Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian
1. Petugas Gawat Darurat
Puskesmas melaksanakan proses
triase untuk memprioritaskan
pasien dengan kebutuhan
emergensi.

Pasien dan Petugas


gawat darurat.

2. Petugas tersebut dilatih


menggunakan kriteria ini.

Petugas unit gawat


darurat.

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan

Proses pelaksanaan triase SOP Triase.


di unit gawat darurat.

Skor

Pedoman Triase.
0

5
10

3. Pasien diprioritaskan atas dasar Pasien dan Petugas


urgensi kebutuhan.
gawat darurat.

4. Pasien emergensi diperiksa dan Pasien dan Petugas


dibuat stabil terlebih dahulu sesuai gawat darurat.
kemampuan Puskesmas sebelum
dirujuk ke pelayanan yang
mempunyai kemampuan lebih
tinggi.

Pelaksanaan pelatihan.

Kerangka acuan pelatihan


petugas unit gawat darurat,
bukti pelaksanaan.

Proses pelaksanaan triase


di unit gawat darurat dan
pemilahan pasien
berdasarkan triase.

Proses stabilisasi pasien


sebelum dirujuk. Proses
komunikasi ke fasilitas
rujukan yang menjadi
tujuan rujukan.

0
5

10

5
10

SOP rujukan pasien emergensi


(yang memuat proses
stabilisasi, dan memastikan
kesiapan tempat rujukan untuk
menerima rujukan).

5
10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi


Standar:
7.3. Keputusan
Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis.
Kriteria:
dan/atau tim kesehatan antar profesi yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis dan diagnosis keperawatan.

7.3.1. Tenaga kesehatan

Pokok Pikiran:
Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika diperlukan oleh tim kesehatan antar profesi yang
terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan kebutuhan pasien. Kajian awal tersebut memberikan informasi untuk:
-

Memahami pelayanan apa yang dicari pasien


Menetapkan diagnosis awal
Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
Memahami respons pasien terhadap pengobatan sebelumnya
Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluasi
Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian
1. Kajian dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang profesional dan
kompeten.

Pasien.

Materi Telusur
Proses pelaksanaan
kajian oleh tenaga
profesional sesuai
persyaratan.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
Persyaratan kompetensi, pola
ketenagaan, dan kondisi
ketenagaan yang memberikan
pelayanan klinis.

Skor

5
10

73

2. Tersedia tim kesehatan antar


profesi yang profesional untuk
melakukan kajian jika diperlukan
penanganan secara tim.

3. Terdapat kejelasan proses


pendelegasian wewenang secara
tertulis (apabila petugas tidak
sesuai kewenangannya).

Pasien, keluarga
pasien, petugas.

Petugas pemberi
pelayanan klinis:
dokter dan perawat.

Pelaksanaan kajian dan


penanganan pasien
secara tim bila
diperlukan.

Proses pelaksanaan
pelayanan klinis sesuai
pendelegasian
wewenang.

4. Petugas yang diberi kewenangan


telah mengikuti pelatihan yang
memadai, apabila tidak tersedia
tenaga kesehatan profesional yang
memenuhi persyaratan.

SOP pembentukan tim


interprofesi bila dibutuhkan
(termasuk pelaksanaan
perawatan kesehatan
masyarakat/home care.

SOP pendelegasian
wewenang.

5
10

5
10

Persyaratan pelatihan yang


harus diikuti dan
pemenuhannya untuk tenaga
profesional yang belum
memenuhi persyaratan
kompetensi, bukti mengikuti
pelatihan:sertifikat, kerangka
acuan pelatihan.

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
7.3.2. Terdapat

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien.
Pokok Pikiran:

Keputusan diagnosis dan rencana layanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus memperhatikan privasi dari pasien. Oleh karena itu, proses kajian
harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan untuk melakukan kajian, menggunakan peralatan yang sesuai dengan standar Puskesmas, berfungsi dengan baik, mudah
dioperasikan, dan memberikan hasil yang akurat.
Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar terhadap alat-alat klinis yang digunakan.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Tersedia peralatan dan tempat


pemeriksaan yang memadai untuk
melakukan pengkajian awal pasien
secara paripurna.

2. Ada jaminan kualitas terhadap


peralatan di tempat pelayanan.

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
Persyaratan peralatan klinis di Standar peralatan klinis di
Puskesmas, daftar inventaris Puskesmas.
peralatan klinis di Puskesmas.

Petugas pemeliharaan, Pelaksanaan


SOP pemeliharaan peralatan,
Petugas sterilisasi.
pemeliharaan sesuai SOP SOP sterilisasi peralatan yang
dan jadwal.
perlu disterilisasi, jadwal
pemeliharaan alat.

3. Peralatan dan sarana pelayanan Petugas pemeliharaan Pelaksanaan


yang digunakan menjamin
sarana, Petugas
pemeliharaan sarana.
keamanan pasien dan petugas.
sterilisasi.
Pelaksanaan sterilisasi
sesuai dengan SOP.

SOP pemeliharaan sarana


(gedung), jadwal pelaksanaan,
SOP sterilisasi peralatan yang
perlu disterilkan.

Skor

0
5

10

5
10

5
10

74

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
7.4. Rencana Layanan

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

Standar:
Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun dengan tujuan yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan
pasien/keluarga.
Kriteria:
7.4.1. Terdapat prosedur yang
efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.
Pokok Pikiran:
Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencana layanan perlu dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang jelas
sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar pelayanan yang ditetapkan. Luaran klinis tergantung dari ketepatan dalam penyusunan rencana layanan yang sesuai dengan kondisi
pasien dan standar pelayanan klinis.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Terdapat kebijakan dan prosedur


yang jelas untuk menyusun rencana
layanan medis dan rencana
layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.

Kebijakan dan SOP


penyusunan rencana layanan
medis. SOP penyusunan
rencana layanan terpadu jika
diperlukan penanganan secara
tim.

2. Setiap petugas yang terkait


Petugas pemberi
dalam pelayanan klinis mengetahui pelayanan klinis:
kebijakan dan prosedur tersebut
dokter dan perawat.
serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau
rencana layanan terpadu.

Pemahaman tentang
kebijakan dan prosedur
penyusunan rencana
layanan medis, dan
layanan terpadu.

3. Dilakukan evaluasi kesesuaian


pelaksanaan rencana terapi
dan/atau rencana asuhan dengan
kebijakan dan prosedur.

Pelaksanaan evaluasi
layanan klinis.

Petugas pemberi
pelayanan klinis:
dokter dan perawat.

4. Dilakukan tindak lanjut jika


Petugas pemberi
terjadi ketidaksesuaian antara
pelayanan klinis:
rencana layanan dengan kebijakan dokter dan perawat.
dan prosedur.
5. Dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

Pelaksanaan tindak
lanjut hasil evaluasi.

Skor

5
10

0
5

Bukti evaluasi kesesuaian


layanan klinis dengan rencana
terapi/rencana asuhan (SOP
audit klinis).

Hasil evaluasi. Bukti tindak


lanjut terhadap hasil evaluasi.

10

5
10

5
10

Bukti evaluasi terhadap


pelaksanaan tindak lanjut.

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien

< 20% tidak terpenuhi


7.4.2. Rencana layanan

Pokok Pikiran:
Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk bekerjasama dalam menyusun rencana layanan klinis yang
akan dilakukan. Dalam menyusun rencana layanan tersebut harus memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh
pasien.

75

Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

1. Petugas kesehatan dan/atau tim Pasien, petugas


kesehatan melibatkan pasien dalam pemberi layanan
menyusun rencana layanan.
klinis.

2. Rencana layanan disusun untuk Rekam medis.


setiap pasien dengan kejelasan
tujuan yang ingin dicapai.

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

Proses penyusunan
rencana layanan: apakah
melibatkan pasien,
menjelaskan, menerima
reaksi pasien,
memutuskan bersama
pasien.

Skor

5
10

Rencana layanan.
0
5

3. Penyusunan rencana layanan


tersebut mempertimbangkan
kebutuhan biologis, psikologis,
sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien.

Rekam medis, Pasien, Rencana layanan, proses


petugas pemberi
penyusunan rencana
pelayanan.
layanan.

4. Bila memungkinkan dan


tersedia, pasien/keluarga pasien
diperbolehkan untuk memilih
tenaga/ profesi kesehatan.

Pasien, petugas
pemberi layanan
klinis.

10

0
5

Proses pemberian
layanan.

SK Kepala Puskesmas tentang


hak dan kewajiban pasien
yang di dalamnya memuat hak
untuk memilih tenaga
kesehatan jika dimungkinkan.

10

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi


Kriteria:
terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari masing-masing anggotanya.

7.4.3. Rencana layanan

Pokok Pikiran:
Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan layanan yang akan diberikan, pendidikan kesehatan pada
pasien dan/atau keluarga pasien, jadwal kegiatan, sumber daya yang akan digunakan, dan kejelasan tanggung jawab tiap anggota tim kesehatan dalam melaksanakan layanan.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur
Pelaksanaan layanan
terpadu.

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan

1. Layanan dilakukan secara


paripurna untuk mencapai hasil
yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga
pasien.

Pasien, petugas
pemberi layanan
klinis, rekam medis.

2. Rencana layanan tersebut


disusun dengan tahapan waktu
yang jelas.

Pasien, petugas
pemberi layanan
klinis, rekam medis.

Pelaksanaan layanan
terpadu.

SOP layanan terpadu.

3. Rencana layanan tersebut


Pasien, petugas
dilaksanakan dengan
pemberi layanan
mempertimbangkan efisiensi
klinis, rekam medis.
pemanfaatan sumber daya manusia.

Pelaksanaan layanan
terpadu.

SOP layanan terpadu.

Skor

SOP layanan terpadu.


0
5

10

5
10

5
10

76

4. Risiko yang mungkin terjadi


Pasien, petugas
pada pasien dipertimbangkan sejak pemberi layanan
awal dalam menyusun rencana
klinis, rekam medis.
layanan.

Pelaksanaan identifikasi SOP penyusunan layanan


risiko.
terpadu.

5. Efek samping dan risiko


pengobatan diinformasikan.

Pasien, petugas
pemberi layanan
klinis, rekam medis.

Informasi tentang efek


samping dan risiko
pengobatan.

6. Rencana layanan tersebut


didokumentasikan dalam rekam
medis.

Rekam medis.

Pendokumentasian
Rekam medis.
rencana layanan terpadu.

7. Rencana layanan yang disusun


juga memuat
pendidikan/penyuluhan pasien.

Pasien, petugas
pemberi layanan
klinis, rekam medis.

5
10

Pendidikan pasien.

SOP pemberian informasi


tentang efek samping dan
risiko pengobatan.

0
5

10

0
5

SOP pendidikan/penyuluhan
pasien.

10

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria :
tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.

7.4.4. Persetujuan

Pokok Pikiran:
Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan informed consent/informed choice. Untuk
menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelasan/konseling tentang hal yang berhubungan dengan pelayanan yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu keputusan
persetujuan.
lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika pasien masuk rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau
pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh Puskesmas dalam kebijakan dan prosedur, yang mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang
berlaku.
Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat memberikan persetujuan (misalnya,
diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan keluarga memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan selain pasien. Petugas
Pelaksana Tindakan yang diberi kewenangan telah terlatih untuk memberikan penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut.

Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

1. Pasien/keluarga pasien
Pasien/Keluarga
memperoleh informasi mengenai pasien yang ditunjuk.
tindakan medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan dilakukan.

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

Pemberian informasi
SOP informed consent.
tentang tindakan
medis/pengobatan yang
berisiko.

2. Tersedia formulir persetujuan


tindakan medis/pengobatan tertentu
yang berisiko.

Skor

0
5

10

Form informed consent.


0

5
10

3. Tersedia prosedur untuk


memperoleh persetujuan tersebut.

4. Pelaksanaan informed consent


didokumentasikan.

5. Dilakukan evaluasi dan tindak


lanjut terhadap pelaksanaan
informed consent.

SOP informed consent.

0
5

Pasien, Petugas,
rekam medis.

Pelaksanaan informed
consent.

Dokumen bukti pelaksanaan


informed consent pada rekam
medis.

SOP evaluasi informed


consent, hasil evaluasi, tindak
lanjut.

77

10

0
5

10

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Standar:
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.

7.5. Rencana rujukan.

Kriteria:
rujukan yang jelas.

7.5.1. Terdapat prosedur

Pokok Pikiran:
Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh Puskesmas, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien. Proses
rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas sehingga pasien dijamin memperoleh pelayanan yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Tersedia prosedur rujukan yang


jelas serta jejaring fasilitas rujukan.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
SOP rujukan.

Skor
0

2. Proses rujukan dilakukan


berdasarkan kebutuhan pasien
untuk menjamin kelangsungan
layanan.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

Proses rujukan ke sarana SOP rujukan.


kesehatan lain.

3. Tersedia prosedur
mempersiapkan pasien/ keluarga
pasien untuk dirujuk.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

Pelaksanaan prosedur
persiapan pasien
rujukan.

SOP persiapan pasien rujukan.

4. Dilakukan komunikasi dengan


fasilitas kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan untuk memastikan
kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.

Petugas pemberi
layanan.

Komunikasi dengan
fasilitas kesehatan
sasaran rujukan.

SOP rujukan.

10

5
10

0
5

10

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien.

7.5.2. Rencana rujukan

Pokok Pikiran:
Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang rencana rujukan harus disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujukan diberikan kepada pasien/keluarga pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi yang perlu disampaikan kepada
pasien meliputi: alasan rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju, termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat memutuskan fasilitas yang mana yang
dipilih, serta kapan rujukan harus dilakukan.

Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

1. Informasi tentang rujukan


disampaikan dengan cara yang
mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

2. Informasi tersebut mencakup


alasan rujukan, sarana tujuan
rujukan, dan kapan rujukan harus
dilakukan.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan

Pelaksanaan pemberian SOP rujukan.


informasi tentang
rujukan pada pasien.

Skor

5
10

Isi informasi rujukan.

SOP rujukan.
0
5

78

10

3. Dilakukan kerjasama dengan


fasilitas kesehatan lain untuk
menjamin kelangsungan asuhan.

Perjanjian Kerja Sama dengan


fasilitas kesehatan rujukan.

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh Puskesmas pada saat mengirim pasien

7.5.3. Fasilitas rujukan

Pokok Pikiran:
Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien tersebut diberikan kepada fasilitas kesehatan penerima rujukan
bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat kondisi klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan yang telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Informasi klinis pasien atau


resume klinis pasien dikirim ke
fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.

Pasien, petugas
kesehatan.

Resume klinis pasien


yang dirujuk.

2. Resume klinis memuat kondisi


pasien.

Pasien, petugas
kesehatan

Isi resume klinis.

3. Resume klinis memuat prosedur Pasien, petugas


dan tindakan-tindakan lain yang
kesehatan.
telah dilakukan.

Isi resume klinis.

4. Resume klinis memuat


kebutuhan pasien akan pelayanan
lebih lanjut.

Isi resume klinis.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
SOP rujukan. Resume klinis
pasien yang dirujuk.

Skor

0
5

Resume klinis pasien yang


dirujuk.

10

5
10

Pasien, petugas
kesehatan.

Resume klinis pasien yang


dirujuk.

5
10

Resume klinis pasien yang


dirujuk.

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria :
rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.

7.5.4. Selama proses

Pokok Pikiran:
Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat berbicara, atau merujuk pasien koma yang
membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus-menerus. Pada kedua kasus tersebut pasien perlu dimonitor, namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda.
Kompetensi staf yang mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pasien.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

1. Selama proses rujukan secara


Pasien, petugas
langsung semua pasien selalu
pemberi pelayanan.
dimonitor oleh staf yang kompeten.

2. Kompetensi staf yang


melakukan monitor sesuai dengan
kondisi pasien.

Materi Telusur
Monitoring pasien
selama proses rujukan.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

Skor

SOP rujukan.
0
5
Persyaratan kompetensi
petugas yang melakukan
monitoring dan bukti
pelaksanaannya.

79

10

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi


Standar:
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.

7.6. Pelaksanaan layanan

Kriteria:
dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis.

7.6.1. Pedoman pelayanan

Pokok Pikiran:
Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan memberikan persetujuan tentang rencana layanan yang akan diberikan,
dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen informed consent/informed choice. Pelaksanaan layanan harus dipandu dengan standar pelayanan yang berlaku di Puskesmas, sesuai dengan
kemampuan Puskesmas dengan referensi yang jelas, dan bila memungkinkan berbasis evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang optimal. Untuk menjamin
kesinambungan pelayanan, pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medis pasien.
Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standar yang berlaku, algoritme, contoh: tata laksana balita sakit dengan pendekatan
MTBS.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Tersedia pedoman dan prosedur


pelayanan klinis.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

Skor

Pedoman pelayanan klinis dari


0
organisasi profesi.

SOP pelayanan klinis.

5
10

2. Penyusunan dan penerapan


rencana layanan mengacu pada
pedoman dan prosedur yang
berlaku.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

Proses penyusunan dan


penerapan rencana
layanan.

3. Layanan dilaksanakan sesuai


dengan pedoman dan prosedur
yang berlaku.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

Proses pelaksanaan
layanan.

4. Layanan diberikan sesuai


dengan rencana layanan.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

Proses pelaksanaan
layanan.

0
5

10

5
10

5
10

5. Layanan yang diberikan kepada


pasien didokumentasikan.

Rekam medis.

6. Perubahan rencana layanan


dilakukan berdasarkan
perkembangan pasien.

Rekam medis.

0
5

10

5
10

7. Perubahan tersebut dicatat dalam


rekam medis.

Rekam medis.

5
10

8. Jika diperlukan tindakan medis, Pasien, petugas


pasien/keluarga pasien
pemberi layanan.
memperoleh informasi sebelum
memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed
consent.

Pelaksanaan informed
consent.

Rekam medis.

0
5

80

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
7.6.2. Pelaksanaan

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku.
Pokok Pikiran:

Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalam pelayanan pasien gawat darurat 24 jam.
Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu diperhatikan sesuai dengan panduan dari Kementerian
Kesehatan.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Kasus-kasus gawat darurat


dan/atau berisiko tinggi yang biasa
terjadi diidentifikasi.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
Daftar kasus-kasus gawat
darurat/berisiko tinggi yang
biasa ditangani.

Skor

5
10

2. Tersedia kebijakan dan prosedur Pasien, petugas


penanganan pasien gawat darurat pemberi layanan.
(emergensi).

Pelaksanaan prosedur.

Kebijakan dan SOP


penanganan pasien gawat
darurat.

3. Tersedia kebijakan dan prosedur Pasien, petugas


penanganan pasien berisiko tinggi. pemberi layanan.

Pelaksanaan prosedur.

4. Terdapat kerjasama dengan


Pasien, petugas
sarana kesehatan yang lain, apabila pemberi layanan.
tidak tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam.

Pelaksanaan rujukan.

5. Tersedia prosedur pencegahan Petugas pemberi


(kewaspadaan universal) terhadap layanan.
terjadinya infeksi yang mungkin
diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.

Pelaksanaan
Panduan, SOP Kewaspadaan
Kewaspadaan Universal. Universal.

0
5

Kebijakan dan SOP


penanganan pasien berisiko
tinggi.

10

5
10

MOU kerjasama.
0
5

10

Panduan Kewaspadaan
Universal.
0

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
penggunaan, dan pemberian darah dan produk obat dan/atau cairan intravena dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.

7.6.3. Penanganan,

Pokok Pikiran:
Penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena merupakan kegiatan yang berisiko terhadap terjadinya infeksi, oleh karena itu perlu dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Penanganan, penggunaan dan
pemberian obat/cairan intravena
diarahkan oleh kebijakan dan
prosedur yang baku.

Sasaran

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
SK Kepala Puskesmas dan
SOP penggunaan dan
pemberian obat dan/atau
cairan intravena.

81

Skor

0
5

10

2. Obat/cairan intravena diberikan Dokter, perawat,


sesuai kebijakan dan prosedur.
bidan.

Pelaksanaan pemberian Rekam medis pasien:


obat/cairan intravena.
pencatatan pemberian
obat/cairan intravena.

5
10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi


Kriteria:
pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.

7.6.4. Hasil pemantauan

Pokok Pikiran:
Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisis terhadap indikator-indikator klinis yang ditetapkan.
Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara lain adalah:
indikator klinik, survei kepuasan pasien; sedangkan penilaian secara kualitatif adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi pasien terhadap pelayanan.

Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Ditetapkan indikator untuk


memantau dan menilai pelaksanaan
layanan klinis.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
Daftar indikator klinis yang
digunakan untuk pemantauan
dan evaluasi layanan klinis.

Skor

5
10

2. Pemantauan dan penilaian


terhadap layanan klinis dilakukan
secara kuantitatif maupun
kualitatif.

Petugas pemberi
layanan.

Pelaksanaan pemantauan
dan penilaian dengan
menggunakan indikator
yang ditetapkan.

3. Tersedia data yang dibutuhkan


untuk mengetahui pencapaian
tujuan dan hasil pelaksanaan
layanan klinis.

4. Dilakukan analisis terhadap


indikator yang dikumpulkan.

0
5

Data hasil monitoring dan


evaluasi.

10

0
5

Petugas pemberi
layanan.

5. Dilakukan tindak lanjut terhadap Petugas pemberi


hasil analisis tersebut untuk
layanan.
perbaikan layanan klinis.

Proses analisis
pencapaian indikator.

Data analisis hasil monitoring


dan evaluasi.

Tindak lanjut hasil


Data tindak lanjut.
monitoring dan evaluasi.

10

0
5

10

5
10

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan.

7.6.5. Seluruh petugas

Pokok Pikiran:
Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan hak pasien. Kebutuhan dan keluhan pasien diidentifikasi selama proses
pelaksanaan layanan. Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi kebutuhan dan keluhan pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebut
untuk perbaikan.

82

Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

1. Tersedia kebijakan dan prosedur


untuk mengidentifikasi keluhan
pasien/keluarga pasien sesuai
dengan kebutuhan dan hak pasien
selama pelaksanaan asuhan.

SOP identifikasi dan


penanganan keluhan.

2. Tersedia prosedur untuk


menangani dan menindaklanjuti
keluhan tersebut.

SOP identifikasi dan


penanganan keluhan.

Skor

0
5

10

5
10

3. Keluhan pasien/keluarga pasien Pasien, petugas


ditindaklanjuti.
pemberi layanan.

Tindak lanjut keluhan


pasein/keluarga.

4. Dilakukan dokumentasi tentang


keluhan dan tindak lanjut keluhan
pasien/keluarga pasien.

Hasil identifikasi keluhan,


analisis dan tindak lanjut.
Dokumentasi hasil
identifikasi, analisis, dan
tindak lanjut keluhan.

0
5

10

5
10

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu.

7.6.6. Pelaksanaan

Pokok Pikiran:
Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaannya harus menghindari pengulangan yang tidak perlu. Untuk itu diperlukan upaya
pendukung yang sesuai dengan kemampuan Puskesmas, dan dipadukan sebagai hasil kajian dalam merencanakan dan melaksanakan layanan klinis bagi pasien.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Tersedia kebijakan dan prosedur
untuk menghindari pengulangan
yang tidak perlu dalam
pelaksanaan layanan.

Sasaran

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
SK Kepala Puskesmas yang
mewajibkan penulisan lengkap
dalam rekam medis: semua
pemeriksaan penunjang
diagnostik tindakan dan
pengobatan yang diberikan
pada pasien dan kewajban
perawat dan petugas kesehatan
lain untuk mengingatkan pada
dokter jika terjadi
pengulangan yang tidak perlu.
Dalam SOP layanan klinis
memuat jika terjadi
pengulangan pemeriksaan
penunjang diagnostik,
tindakan, atau pemberian obat,
petugas kesehatan wajib
memberitahu kepada dokter
yang bersangkutan.

83

Skor

0
5

10

2. Tersedia kebijakan dan prosedur


untuk menjamin kesinambungan
pelayanan.
3. Layanan klinis dan pelayanan
penunjang yang dibutuhkan
dipadukan dengan baik, sehingga
tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu.

SK Kepala Puskesmas dan


SOP layanan klinis yang
menjamin kesinambungan
layanan.
Pasien, Petugas
pemberi layanan.

Pelaksanaan layanan
yang menjamin
kesinambungan.

0
5

10

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
7.6.7. Pasien dan
keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke
fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
Pokok Pikiran:
Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yang direncanakan atau meneruskan pelayanan atau
pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari keputusan tersebut dan tanggung jawab mereka
berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan dan pengobatan.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang hak mereka
untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.

2. Petugas pemberi pelayanan


memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang konsekuensi
dari keputusan mereka.

3. Petugas pemberi pelayanan


memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tanggung
jawab mereka berkaitan dengan
keputusan tersebut.

Sasaran
Pasien, petugas
pemberi pelayanan.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

Materi Telusur
Pelaksanaan pemberian
informasi tentang hak
menolak dan tidak
melanjutkan pengobatan.

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
SK Kepala Puskesmas tentang
hak dan kewajiban pasien
yang didalamnya memuat hak
untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan. SOP
tentang penolakan pasien
untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.

Pelaksanaan pemberian
informasi tentang
konsekuensi keputusan
untuk menolak dan tidak
melanjutkan pengobatan.

Skor

5
10

0
5

Pelaksanaan pemberian
informasi tentang
tanggung jawab
berkaitan dengan
keputusan menolak atau
tidak melanjutkan
pengobatan.

10

5
10

84

4. Petugas pemberi pelayanan


memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan
pengobatan.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

Pelaksanaan pemberian
informasi tentang
tersedianya alternatif
pelayanan dan
pengobatan.

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi


Standar:
lokal, sedasi dan pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien.

7.7. Pelayanan anestesi

Kriteria:
7.7.1. Pelayanan anestesi lokal
dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien.
Pokok Pikiran:
Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tindakan bedah
minor yang membutuhkan lokal anestesi dan sedasi. Pelaksanaan lokal anestesi dan sedasi tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang
berlaku di Puskesmas.
Kebijakan dan prosedur memuat:
o Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa dan anak
atau pertimbangan khusus
o Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
o Persyaratan persetujuan khusus
o Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
o Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
o Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
Persyaratan kompetensi:
o Teknik melakukan lokal anestesi dan sedasi
o Monitoring yang tepat
o Respons terhadap komplikasi
o Penggunaan zat-zat reversal
o Bantuan hidup dasar
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan

1. Tersedia pelayanan anestesi


lokal dan sedasi sesuai kebutuhan
di Puskesmas.

SK tentang jenis-jenis sedasi


yang dapat dilakukan di
Puskesmas.

2. Pelayanan anestesi lokal dan


sedasi dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten.

SK tentang tenaga kesehatan


yang mempunyai kewenangan
melakukan sedasi.

Skor

0
5

10

5
10

3. Pelaksanaan anestesi lokal dan


sedasi dipandu dengan kebijakan
dan prosedur yang jelas.

Petugas pemberi
layanan.

4. Selama pemberian anestesi lokal Petugas pemberi


dan sedasi petugas melakukan
layanan.
monitoring status fisiologi pasien.

Pemberian anestesi lokal SOP pemberian anestesi lokal


dan sedasi.
dan sedasi di Puskesmas.

Monitoring pasien
Bukti pelaksanaan monitoring
selama pemberian
status fisiologi pasien selama
anestesi lokal dan sedasi. pemberian anestesi lokal dan
sedasi.

85

10

5
10

5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik Rekam medis.


anestesi lokal dan sedasi ditulis
dalam rekam medis pasien.

Pencatatan pemberian
anestesi lokal dan sedasi
dan teknik pemberian
anestesi lokal dan sedasi
dalam rekam medis.

10

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi


Kriteria:
7.7.2. Pelayanan bedah di
Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien.
Pokok Pikiran:
Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tindakan bedah
minor yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Dokter atau dokter gigi yang
akan melakukan pembedahan
minor melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan.

Sasaran

Materi Telusur

Pasien, dokter, dokter Proses kajian sebelum


gigi.
melakukan tindakan
pembedahan.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
Catatan pada rekam medis
yang membuktikan
pelaksanaan kajian sebelum
dilaukan pembedahan.

Skor

5
10

2. Dokter atau dokter gigi yang


akan melakukan pembedahan
minor merencanakan asuhan
pembedahan berdasarkan hasil
kajian.

Pasien, dokter, dokter Penyusunan rencana


gigi.
asuhan pembedahan.

SOP tindakan pembedahan.


0

5
10

3. Dokter atau dokter gigi yang


Pasien, dokter, dokter Penjelasan pada pasien
akan melakukan pembedahan
gigi.
sebelum melakukan
minor menjelaskan risiko, manfaat,
pembedahan.
komplikasi potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga pasien.

SOP tindakan pembedahan.

5
10

4. Sebelum melakukan tindakan


harus mendapatkan persetujuan
dari pasien/keluarga pasien.

Pasien, dokter, dokter Pelaksanaan informed


gigi.
consent.

SOP informed consent.


0

5
10

5. Pembedahan dilakukan
berdasarkan prosedur yang
ditetapkan.

Pasien, dokter, dokter Pelaksanaan


gigi.
pembedahan.

6. Laporan/catatan operasi
dituliskan dalam rekam medis.

Rekam medis.

SOP tindakan pembedahan.

Pencatatan laporan
operasi.

7. Status fisiologi pasien dimonitor Pasien, dokter, dokter Monitoring status


terus menerus selama dan segera gigi.
fisiologis pasien.
setelah pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis.

0
10

0
5

10

SOP tindakan pembedahan.


0

5
10

86

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Standar:
Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan pelaksanaan layanan.

7.8.

Kriteria:
memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami.

7.8.1.Pasien/keluarga

Pokok Pikiran:
Untuk meningkatkan luaran klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi
yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena itu penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan
kepada pasien termasuk perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS). Agar penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka dilakukan dengan pendekatan
komunikasi interpersonal antara pasien dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasa yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga.

Telusur
Elemen Penilaian
1. Penyusunan dan pelaksanaan
layanan mencakup aspek
penyuluhan kesehatan
pasien/keluarga pasien.

Sasaran
Pasien, petugas
pemberi layanan,
rekam medis.

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

Pendidikan/ penyuluhan SOP dan bukti pelaksanaan


pada pasien, catatan
pendidikan/penyuluhan pada
pendidikan/ penyuluhan pasien.
pada pasien pada rekam
medis.

2. Pedoman/materi penyuluhan
Pasien, petugas
kesehatan mencakup informasi
pemberi layanan,
mengenai penyakit, penggunaan
rekam medis.
obat, peralatan medik, aspek etika
di Puskesmas dan PHBS.

Materi pendidikan/
Panduan penyuluhan pada
penyuluhan pada pasien, pasien.
catatan pendidikan/
penyuluhan pada pasien
pada rekam medis.

3. Tersedia metode dan media


Pasien, petugas
penyuluhan/pendidikan kesehatan pemberi layanan,
bagi pasien dan keluarga dengan rekam medis.
memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal
bagi yang tidak bisa membaca).

Metode pendidikan/
Panduan penyuluhan pada
penyuluhan pada pasien, pasien. Media penyuluhan.
catatan pendidikan/
penyuluhan pada pasien
pada rekam medis.

Skor

5
10

5
10

5
10

4. Dilakukan penilaian terhadap Pasien, petugas


efektivitas penyampaian informasi pemberi layanan,
kepada pasien/keluarga pasien agar rekam medis.
mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami
konsekuensi layanan yang
diberikan.

Penilaian efektivitas
Hasil evaluasi terhadap
pendidikan/ penyuluhan efektivitas penyampaian
pada pasien, catatan
informasi/edukasi pada pasien.
pendidikan/ penyuluhan
pada pasien pada rekam
medis.

5
10

87

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
7.9. Makanan dan Terapi

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Standar:
Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku.
Kriteria:
makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler.

7.9.1. Pilihan berbagai variasi

Pokok Pikiran:
Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan asupan makanan dan nutrisi yang memadai, oleh karena itu makanan perlu disediakan secra regular, sesuai dengan rencana
asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu makanan. Pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan.
Pemesanan dan pemberian makanan atau nutrien yang lain hanya dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten.
Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten dengan kajian kebutuhan pasien dan rencana asuhan dengan sepengetahuan dari petugas
kesehatan.
Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang/kontra indikasi dengan kebutuhan dan rencana pelayanan,
termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan.

Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

1. Makanan atau nutrisi yang


Pasien, petugas
sesuai untuk pasien tersedia secara pemberi gizi.
reguler.

2. Sebelum makanan diberikan


pada pasien, makanan telah
dipesan dan dicatat untuk semua
pasien rawat inap.

Petugas gizi.

3. Pemesanan makanan didasarkan Petugas gizi.


atas status gizi dan kebutuhan
pasien.

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan

Skor

Ketersediaan pemberian SOP pemesanan, penyiapan,


makanan secara reguler. distribusi dan pemberian
makanan pada pasien rawat
inap.

Pemesanan makanan
SOP pemesanan, penyiapan,
untuk pasien rawat inap. distribusi dan pemberian
makanan pada pasien rawat
inap.

Penyusunan rencana
SOP pemesanan, penyiapan,
asuhan gizi pasien rawat distribusi dan pemberian
inap.
makanan pada pasien rawat
inap.

4. Bila disediakan variasi pilihan Pasien, petugas gizi.


makanan, maka makanan yang
diberikan konsisten dengan kondisi
dan kebutuhan pasien.

Variasi pilihan makanan.

5. Diberikan edukasi pada keluarga Pasien, keluarga,


tentang pembatasan diet pasien,
petugas pemberi
bila keluarga ikut menyediakan
nutrisi.
makanan bagi pasien.

Edukasi pada keluarga SOP pemberian edukasi bila


tentang pembatasan diet keluarga menyediakan
pasien.
makanan.

5
10

10

10

5
10

5
10

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi peraturan perundangan yang berlaku.

7.9.2. Penyiapan,

Pokok Pikiran:
Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi makanan, termasuk bahan makanan harus dimonitor untuk memastikan keamanan dan sesuai dengan peraturan perundang-undang dan
praktik terkini yang dapat diterima.
Risiko kontaminasi dan pembusukan diminimalkan dalam penyiapan dan penyimpanan makanan. Makanan didistribusikan kepada pasien pada waktu yang telah ditetapkan. Makanan dan
produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, jika dibutuhkan, harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan khusus pasien.

88

Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian

1. Makanan disiapkan dengan cara Petugas gizi.


yang baku mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan.

2. Makanan disimpan dengan cara Petugas gizi.


yang baku mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan.

3. Distribusi makanan secara tepat Pasien, petugas gizi.


waktu, dan memenuhi permintaan
dan/atau kebutuhan khusus.

Materi Telusur
Proses penyiapan dan
distribusi makanan.

Proses penyimpanan
makanan dan bahan
makanan.

Distribusi makanan,
ketepatan waktu
distribusi makanan.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

Skor

SOP penyiapan makanan dan


distribusi makanan
mencerminkan upaya
mengurangi risiko terhadap
kontaminsasi dan
pembusukan.

SOP penyimpanan makanan


dan bahan makanan
mencerminkan upaya
mengurangi risko terhadap
kontaminasi dan pembusukan.

Jadwal pelaksanaan distribusi


makanan, catatan pelaksanaan
kegiatan distribusi makanan.

5
10

10

5
10

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria :
berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)

7.9.3. Pasien yang

Pokok Pikiran:
Pada asesmen awal, pasien ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Ahli gizi melakukan kajian untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi untuk disusun rencana terapi gizi.
Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medis. Dokter, perawat dan ahli gizi dan jika diperlukan keluarga pasien, bekerjasama dalam merencanakan dan memberikan
terapi gizi.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Pasien yang pada kajian awal
berada pada risiko nutrisi,
mendapat terapi gizi.

Sasaran
Pasien, ahli gizi.

2. Suatu proses kerjasama dipakai Pasien, dokter,


untuk merencanakan, memberikan perawat, ahli gizi.
dan memonitor pemberian asuhan
gizi.

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan

Pelaksanaan asuhan gizi SOP asuhan gizi.


pada pasien dengan
risiko nutrisi.

Komunikasi dan
koordinasi dalam
pemberian nutrisi pada
pasien dengan risiko
nutrisi.

Skor

0
5

10

SOP asuhan gizi.


0

5
10

3. Respons pasien terhadap asuhan Dokter, perawat, ahli Pelaksanaan monitoring


gizi dimonitor.
gizi.
respons pasien terhadap
terapi gizi.

5
10

4. Respons pasien terhadap asuhan


gizi dicatat dalam rekam medis.

Pencatatan respons pasien


terhadap asuhan gizi dalam
rekam medis.

**) kriteria ini juga berlaku untuk Puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.

89

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Standar:
tindak lanjut *)
Pemulangan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.

7.10. Pemulangan dan

Kriteria:
lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh prosedur yang standar.

7.10.1. Pemulangan dan/tindak

Pokok Pikiran:
Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut maupun rujukan yang perlu dilakukan pada saat
pemulangan. Jika pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, perlu ada mekanisme umpan balik dari fasilitas kesehatan tersebut.
Jika puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan yang lebih tinggi atau fasilitas kesehatan lain, maka perlu dilakukan tindak lanjut terhadap pasien melalui
proses kajian, dan sesuai prosedur yang berlaku, dengan memperhatikan rekomendasi tindak lanjut dari sarana kesehatan yang memberikan umpan balik rujukan.
Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternatif dalam mengatasi hal tersebut, jika tindak lanjut yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. Bentuk layanan tindak
lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran dinamis proses keperawatan, dan kemandirian pasien/keluarga.
Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

1. Tersedia prosedur pemulangan


dan/tindak lanjut pasien.

Pasien, dokter,
perawat.

Pelaksanaan pemulangan SOP pemulangan pasien dan


pasien dan tindak lanjut. tindak lanjut pasien.

2. Ada penanggung jawab dalam


pelaksanaan proses pemulangan
dan/tindak lanjut tersebut.

Dokter, perawat.

Penanggung jawab
pemulangan pasien.

Skor

5
10

SK tentang penetapan
penanggung jawab dalam
pemulangan pasien.

3. Tersedia kriteria yang digunakan Dokter, perawat.


untuk menetapkan saat
pemulangan dan/tindak lanjut
pasien.

Pelaksanaan pemulangan Kriteria pemulangan pasien


pasien dan tindak lanjut dan tindak lanjut.
sesuai dengan kriteria.

4. Dilakukan tindak lanjut terhadap Dokter, perawat.


umpan balik pada pasien yang
dirujuk kembali sesuai dengan
prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan
rujukan yang merujuk balik.

Pelaksanaan tindak
lanjut terhadap umpan
balik dari sarana rujukan
yang merujuk balik.

5. Tersedia prosedur dan alternatif Pasien, dokter,


penanganan bagi pasien yang
perawat.
memerlukan tindak lanjut rujukan
akan tetapi tidak mungkin
dilakukan.

Pelaksanaan prosedur.

Bukti umpan balik dari sarana


kesehatan lain, SOP tindak
lanjut terhadap umpan balik
dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.

0
5

10

0
5

10

5
10

SOP alternatif penanganan


pasien yang memerlukan
rujukan tetapi tidak mungkin
dilakukan.

*) untuk Puskesmas dengan rawat inap

90

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke sarana kesehatan yang lain.

7.10.2. Pasien/ keluarga

Pokok Pikiran:
Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu
dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

1. Informasi yang dibutuhkan


mengenai tindak lanjut layanan
diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan
rujukan ke sarana kesehatan yang
lain.

Pasien, dokter,
perawat.

2. Petugas mengetahui bahwa


informasi yang disampaikan
dipahami oleh pasien/keluarga
pasien.

Dokter, perawat.

3. Dilakukan evaluasi periodik


terhadap prosedur pelaksanaan
penyampaian informasi tersebut.

Dokter, perawat.

Materi Telusur
Pemberian informasi
tentang tindak lanjut
layanan pada saat
pemulangan atau
rujukan.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
SOP pemulangan pasien dan
tindak lanjut pasien, SOP
rujukan.
0
5

Cara mengetahui bahwa


informasi yang diberikan
dipahami.

Evaluasi terhadap
prosedur penyampaian
informasi.

Skor

10

0
5

SOP evaluasi terhadap


prosedur penyampaian
informasi, bukti evaluasi dan
tindak lanjut.

10

10

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien.

7.10.3. Pelaksanaan

Pokok Pikiran:
Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, wajib diupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan pasien agar pasien memperoleh kepastian mendapat
pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekuensinya. Untuk itu perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

1. Dilakukan identifikasi
Pasien, petugas
kebutuhan dan pilihan pasien
pemberi layanan.
(misalnya kebutuhan transportasi,
petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan
keluarga yang menemani) selama
proses rujukan.

Materi Telusur
Proses transportasi
rujukan.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

Skor

SOP tranportasi rujukan.

0
5

91

10

2. Apabila tersedia lebih dari satu Pasien, petugas


sarana yang dapat menyediakan
pemberi layanan.
pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana
pelayanan yang diinginkan.

Pemberian informasi
SOP rujukan.
tentang alternatif sarana
tujuan rujukan, peluang
bagi pasien dan keluarga
untuk memilih tujuan
rujukan.

3. Kriteria rujukan dilakukan


sesuai dengan SOP rujukan.

Pasien, dokter,
perawat.

Pelaksanaan rujukan
sesuai kriteria rujukan.

4. Dilakukan persetujuan rujukan


dari pasien/keluarga pasien.

Pasien, pemberi
Pelaksanaan persetujuan SOP rujukan, form persetujuan
layanan, rekam medis. rujukan.
rujukan.

0
5

SOP rujukan, kriteria pasienpasien yang perlu/harus


dirujuk.

10

0
5

10

5
10

92

Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)


80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Standar:
Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.

7.1. Proses

Kriteria :
pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan

7.1.1. Prosedur

Pokok Pikiran:
Kebutuhan pasien perlu diperhatikan, diupayakan dan dipenuhi sesuai dengan misi dan sumber daya yang tersedia di Puskesmas. Keterangan yang didapat tentang kebutuhan pasien dapat
diperoleh pada saat pendaftaran. Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi, maka dapat dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan pasien dan petugas sudah
harus diperhatikan sejak pertama pasien kontak dengan Puskesmas, dengan demikian prosedur pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya keselamatan pasien, terutama dalam
identifikasi pasien.
Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian

Materi Telusur

1. Tersedia prosedur pendaftaran.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
SOP pendaftaran.

Skor
0
5

2. Tersedia bagan alur pendaftaran.

Bagan alur pendaftaran.

10

5
10

3. Petugas mengetahui dan


mengikuti prosedur tersebut.

Petugas pendaftaran

Pemahaman prosedur,
pelaksanaan prosedur.

SOP pendaftaran.
0
5

4. Pelanggan mengetahui dan


mengikuti alur yang ditetapkan.

Pasien.

5. Terdapat cara mengetahui bahwa Petugas pendaftaran.


pelanggan puas terhadap proses
pendaftaran.

6. Terdapat tindak lanjut jika


pelanggan tidak puas.

7. Keselamatan pelanggan terjamin Petugas pendaftaran.


di tempat pendaftaran.

Pemahaman alur
pendaftaran.

Pelaksanaan survei
pelanggan atau
mekanisme lain
(misalnya kotak saran,
sms, dsb) untuk
mengetahui kepuasan
pelanggan, hasil survei
pelanggan.

10

0
5

10

SOP untuk menilai kepuasan


pelanggan, form survei pasien.
0

5
10

Hasil survei dan tindak lanjut


survei.

Pelaksanaan pendaftaran SOP identifikasi pasien.


yang menunjukkan
upaya menjamin
keselamatan/ mencegah
terjadinya kesalahan.

69

0
5

10

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi


Kriteria:
tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran

7.1.2. Informasi

Pokok Pikiran:
Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaftaran harus tersedia dengan jelas yang dapat dengan mudah diakses dan dipahami oleh
pasien. Penyediaan informasi kepada pasien memperhatikan latar belakang budaya dan bahasa yang dimiliki oleh pasien.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Tersedia media informasi


tentang pendaftaran di tempat
pendaftaran.

Media informasi di tempat


pendaftaran.

Skor

5
10

2. Semua pihak yang


Pasien, petugas
membutuhkan informasi
pendaftaran.
pendaftaran memperoleh informasi
sesuai dengan yang dibutuhkan.

Proses pemberian
informasi di tempat
pendaftaran.

3. Pelanggan dapat memperoleh


informasi lain tentang sarana
pelayanan, antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan.

Proses pemberian
informasi di tempat
pendaftaran.

Pasien, petugas
pendaftaran.

Hasil evaluasi terhadap


penyampaian informasi di
tempat pendaftaran.

0
5

10

SOP penyampaian informasi,


ketersediaan informasi lain.

0
5

4. Pelanggan mendapat tanggapan Pasien, petugas


sesuai yang dibutuhkan ketika
pendaftaran.
meminta informasi kepada petugas.

Proses pemberian
informasi di tempat
pendaftaran.

5. Tersedia informasi tentang


Pasien, petugas
kerjasama dengan fasilitas rujukan pendaftaran.
lain.

Proses pemberian
informasi di tempat
pendaftaran.

6. Tersedia informasi tentang


bentuk kerjasama dengan fasilitas
rujukan lain.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

10

0
5
Ketersediaan informasi
tentang fasilitas rujukan,
MOU dengan tempat rujukan.

MOU dengan tempat rujukan.

10

5
10

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.

7.1.3. Hak dan

Pokok Pikiran:
Pimpinan Puskesmas bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan Puskesmas harus mengetahui dan mengerti hak dan kewajiban petugas, pasien dan
keluarganya, serta tanggung jawab Puskesmas sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. Kemudian pimpinan wajib mengarahkan untuk memastikan agar seluruh petugas
bertanggung jawab melindungi hak dan kewajiban tersebut. Untuk melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan berusaha memahami tanggung
jawab mereka dalam hubungannya dengan komunitas yang dilayani, sedangkan petugas yang melayani dijamin akan memperoleh hak dan melaksanakan kewajibannya sebagaimana
ditetapkan.

70

Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di Puskesmas, yang melibatkan petugas, Puskesmas, pasien dan keluarga. Oleh karena itu, kebijakan dan
prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas Puskesmas yang terkait dalam pelayanan pasien memberi respons terhadap hak pasien dan keluarga, ketika
mereka melayani pasien. Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh pasien maupun oleh petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatkan informasi tentang
hak dan kewajiban pasien sejak proses pendaftaran.

Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian

Materi Telusur

1. Hak dan kewajiban


Pasien.
pasien/keluarga diinformasikan
selama proses pendaftaran dengan
cara dan bahasa yang dipahami
oleh pasien dan/keluarga.

Pemahaman terhadap
hak-hak dan kewajiban
pasien.

2. Hak dan kewajiban


Petugas pendaftaran.
pasien/keluarga diperhatikan oleh
petugas selama proses pendaftaran.

Proses pendaftaran
pasien, apakah
memerhatikan hak-hak
pasien.

3. Terdapat upaya agar


pasien/keluarga dan petugas
memahami hak dan kewajiban
masing-masing.

Pelaksanaan
penyampaian informasi
tentang hak dan
kewajiban pasien.

Pasien dan petugas


pendaftaran.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
Informasi tentang hak dan
kewajiban pasien/keluarga.

UU No. 36/2009 tentang


Kesehatan, UU No. 44/2009
tentang Rumah Sakit.

Skor

0
5

4. Pendaftaran dilakukan oleh


petugas yang terlatih dengan
memperhatikan hak-hak pasien/
keluarga pasien.

5. Terdapat kriteria petugas yang


bertugas di ruang pendaftaran.

10

5
10

SOP penyampaian hak dan


kewajiban pasien kepada
pasien dan petugas, buktibukti pelaksanaan
penyampaian informasi.

Persyaratan kompetensi
petugas, pola ketenagaan, dan
kesesuaian terhadap
persyaratan kompetensi dan
pola ketenagaan, pelatihan
yang diikuti.

Persyaratan kompetensi
petugas pendaftaran.

6. Petugas tersebut bekerja dengan Pasien, petugas


efisien, ramah, dan responsif
pendaftaran.
terhadap kebutuhan pelanggan.

Proses pendaftaran
pasien.

SOP pendaftaran.

7. Terdapat mekanisme koordinasi Petugas pendaftaran


petugas di ruang pendaftaran
dan petugas terkait.
dengan unit lain/ unit terkait agar
pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan.

Proses koordinasi dan


komunikasi, pelaksanaan
komunikasi dan
koordinasi antar unit
termasuk transfer pasien.

SOP koordinasi dan


komunikasi antara pendaftaran
dengan unit-unit penunjang
terkait (misal SOP rapat antar
unit kerja, SOP transfer
pasien).

8. Terdapat upaya Puskemas


Pasien, petugas
memenuhi hak dan kewajiban
pendaftaran.
pasien/keluarga, dan petugas dalam
proses pemberian pelayanan di
Puskesmas.

Proses pendaftaran yang


memperhatikan hak dan
kewajiban
pasien/keluarga.

Bukti sosialisasi hak dan


kewajiban pasien baik kepada
pasien (misal brosur, leaflet,
poster) maupun karyawan
(misal melalui rapat).

10

10

10

5
10

71

0
5

10

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria :
pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.

7.1.4. Tahapan

Pokok Pikiran:
Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampai pemulangan. Informasi tentang tahapan pelayanan
yang ada di Puskesmas perlu diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi
dalam upaya menjamin kesinambungan pelayanan. Tahapan pelayanan klinis adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan meninggalkan tempat pelayanan dan tindak
lanjut di rumah jika diperlukan.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Tersedia tahapan dan prosedur


pelayanan klinis yang dipahami
oleh petugas.

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
SOP alur pelayanan pasien.

Skor

0
5

2. Sejak awal pasien/keluarga


Pasien dan petugas
memperoleh informasi dan paham pendaftaran.
terhadap tahapan dan prosedur
pelayanan klinis.

Pemberian informasi
tentang alur pelayanan
klinis.

10

SOP alur pelayanan pasien.


0

5
10

3. Tersedia daftar jenis pelayanan


di Puskesmas berserta jadwal
pelayanan.

Brosur, papan pengumuman


tentang jenis dan jadwal
pelayanan.

4. Terdapat kerjasama dengan


Pasien dan petugas
sarana kesehatan lain untuk
klinis.
menjamin kelangsungan pelayanan
klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujukan
konsultatif).

Proses rujukan ke sarana Perjanjian kerja sama dengan


kesehatan lain.
sarana kesehatan untuk
rujukan klinis, rujukan
diganostik, dan rujukan
konsultatif, bukti pelaksanaan
rujukan.

0
5

10

5
10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi.

7.1.5. Kendala fisik,

Pokok Pikiran:
Puskesmas sering melayani berbagai populasi masyarakat, yang di antaranya mempunyai keterbatasan, antara lain: lanjut usia, orang dengan disabilitas, bicara dengan berbagai bahasa dan
dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat proses asesmen dan penerimaan asuhan sangat sulit. Kesulitan atau hambatan tersebut perlu diantisipasi dan
dilakukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan kesulitan atau hambatan tersebut pada saat pendaftaran. Dampak dari rintangan tersebut perlu diminimalkan dalam memberikan
pelayanan.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Pimpinan dan staf Puskesmas


Pimpinan Puskesmas, Proses identifikasi
mengidentifikasi hambatan bahasa, petugas.
hambatan.
budaya, kebiasaan, dan penghalang
yang paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
Hasil identifikasi hambatan
bahasa, budaya, bahasa,
kebiasaan dan penghalang
lain.

72

Skor

0
5

10

2. Ada upaya tindak lanjut untuk


mengatasi atau membatasi
hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di
Puskesmas.

Petugas pendaftaran
dan pemberi
pelayanan.

3. Upaya tersebut telah


dilaksanakan.

Petugas pendaftaran
dan pemberi
pelayanan.

Pelaksanaan prosedur
untuk mengatasi
hambatan.

Bukti adanya upaya tindak


lanjut untuk mengatasi
hambatan dalam pelayanan.

5
10

Pelaksanaan upaya untuk


mengatasi hambatan
dalam pelayanan.

0
5

10

80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi
7.2. Pengkajian

Standar:
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria:
dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.

7.2.1. Proses kajian awal

Pokok Pikiran:
Ketika pasien diterima di Puskesmas untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dalam menetapkan alasan kenapa pasien perlu mendapat pelayanan klinis di
Puskesmas. Pada tahap ini, Puskesmas membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapat informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan.
Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan tentang bagaimana proses ini dilaksanakan, informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.
Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, perlu ditetapkan kebijakan Kepala Puskesmas tentang kajian kebutuhan pasien, yang memuat: isi minimal dari kajian yang harus dilaksanakan oleh
dokter, bidan dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktik, profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau sertifikasi. Hanya mereka yang
kompeten dan berwenang yang melaksanakan kajian. Setiap formulir kajian yang digunakan mencerminkan kebijakan ini.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

1. Terdapat prosedur pengkajian


awal yang paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan
penunjang serta kajian sosial)
untuk mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang medis
dan keperawatan.

2. Proses kajian dilakukan oleh


tenaga yang kompeten untuk
melakukan kajian.

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan

Skor

SOP pengkajian awal klinis.

0
5

Petugas pemberi
pelayanan klinis:
dokter dan perawat.

3. Pemeriksaan dan diagnosis


Dokter, perawat,
mengacu pada standar profesi dan rekam medis.
standar asuhan.

Proses kajian awal medis Persyaratan kompetensi, pola


dan kajian awal
ketenagaan, dan kondisi
keperawatan.
ketenagaan yang memberikan
pelayanan klinis.

Observasi proses
SOP pelayanan medis, SOP
penegakan diagnosis dan asuhan keperawatan.
pemberian asuhan,
mencocokkan proses
penegakkan diagnosis.

73

10

0
5

Standar profesi pelayanan


medis, Standar asuhan
keperawatan.

10

5
10

4. Prosedur pengkajian yang ada


menjamin tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu.

Rekam medis.

Ada tidaknya
SOP pelayanan medis.
pengulangan yang tidak
perlu.

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien.

7.2.2. Hasil kajian

Pokok Pikiran:
Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam rekam medis harus mudah diakses oleh petugas yang
bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien, agar informasi tersebut dapat digunakan pada saat dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan keselamatan pasien.
Rekam medis pasien adalah catatan tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan.
Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta rencana tindak lanjut dan evaluasinya.
Temuan dan kajian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang meragukan. Oleh karena itu sangat perlu bahwa kajian medis,
kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik. Hasil kajian ini harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam
rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh petugas yang melayani pasien.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

1. Dilakukan identifikasi informasi Petugas pelayanan


apa saja yang dibutuhkan dalam
klinis, rekam medis.
pengkajian dan harus dicatat dalam
rekam medis.

2. Informasi tersebut meliputi


Petugas pelayanan
informasi yang dibutuhkan untuk klinis, rekam medis.
kajian medis, kajian keperawatan,
dan kajian lain yang diperlukan.

Materi Telusur
Pelaksanaan SOP,
kelengkapan catatan
dalam rekam medis
pasien.

Pelaksanaan SOP.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
SOP kajian awal yang memuat Peraturan tentang Rekam
informasi apa saja yang harus Medis.
diperoleh selama proses
pengkajian (tim pelayanan
klinis perlu menetapkan
informasi apa saja yang perlu
dicantumkan dalam rekam
medis pasien).

SOP kajian awal yang memuat


informasi apa saja yang harus
diperoleh selama proses
pengkajian.

Skor

0
5

10

5
10

3. Dilakukan koordinasi dengan


Petugas pelayanan
petugas kesehatan yang lain untuk klinis, rekam medis.
menjamin perolehan dan
pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu.

Pelaksanaan koordinasi
dan komunikasi tentang
informasi kajian kepada
petugas/unit terkait.

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi


Kriteria :
kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.

7.2.3. Pasien dengan

Pokok Pikiran:
Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi, diidentifikasi dengan proses triase. Bila telah diidentifikasi sebagai keadaan dengan kebutuhan darurat,
mendesak, atau segera (seperti infeksi melalui udara/airborne), pasien ini sesegera mungkin diperiksa dan mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum
pasien yang lain, mendapat pelayanan diagnostik sesegera mungkin dan diberikan pengobatan sesuai dengan kebutuhan.
Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila tidak tersedia pelayanan di Puskesmas untuk memenuhi kebutuhan pasien dengan kondisi emergensi dan pasien
memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.

74

Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian
1. Petugas Gawat Darurat
Puskesmas melaksanakan proses
triase untuk memprioritaskan
pasien dengan kebutuhan
emergensi.

Pasien dan Petugas


gawat darurat.

2. Petugas tersebut dilatih


menggunakan kriteria ini.

Petugas unit gawat


darurat.

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan

Proses pelaksanaan triase SOP Triase.


di unit gawat darurat.

Skor

Pedoman Triase.
0

5
10

3. Pasien diprioritaskan atas dasar Pasien dan Petugas


urgensi kebutuhan.
gawat darurat.

4. Pasien emergensi diperiksa dan Pasien dan Petugas


dibuat stabil terlebih dahulu sesuai gawat darurat.
kemampuan Puskesmas sebelum
dirujuk ke pelayanan yang
mempunyai kemampuan lebih
tinggi.

Pelaksanaan pelatihan.

Kerangka acuan pelatihan


petugas unit gawat darurat,
bukti pelaksanaan.

Proses pelaksanaan triase


di unit gawat darurat dan
pemilahan pasien
berdasarkan triase.

Proses stabilisasi pasien


sebelum dirujuk. Proses
komunikasi ke fasilitas
rujukan yang menjadi
tujuan rujukan.

0
5

10

5
10

SOP rujukan pasien emergensi


(yang memuat proses
stabilisasi, dan memastikan
kesiapan tempat rujukan untuk
menerima rujukan).

5
10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi


Standar:
7.3. Keputusan
Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis.
Kriteria:
dan/atau tim kesehatan antar profesi yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis dan diagnosis keperawatan.

7.3.1. Tenaga kesehatan

Pokok Pikiran:
Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika diperlukan oleh tim kesehatan antar profesi yang
terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan kebutuhan pasien. Kajian awal tersebut memberikan informasi untuk:
-

Memahami pelayanan apa yang dicari pasien


Menetapkan diagnosis awal
Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
Memahami respons pasien terhadap pengobatan sebelumnya
Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluasi
Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian
1. Kajian dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang profesional dan
kompeten.

Pasien.

Materi Telusur
Proses pelaksanaan
kajian oleh tenaga
profesional sesuai
persyaratan.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
Persyaratan kompetensi, pola
ketenagaan, dan kondisi
ketenagaan yang memberikan
pelayanan klinis.

Skor

5
10

75

2. Tersedia tim kesehatan antar


profesi yang profesional untuk
melakukan kajian jika diperlukan
penanganan secara tim.

3. Terdapat kejelasan proses


pendelegasian wewenang secara
tertulis (apabila petugas tidak
sesuai kewenangannya).

Pasien, keluarga
pasien, petugas.

Petugas pemberi
pelayanan klinis:
dokter dan perawat.

Pelaksanaan kajian dan


penanganan pasien
secara tim bila
diperlukan.

Proses pelaksanaan
pelayanan klinis sesuai
pendelegasian
wewenang.

4. Petugas yang diberi kewenangan


telah mengikuti pelatihan yang
memadai, apabila tidak tersedia
tenaga kesehatan profesional yang
memenuhi persyaratan.

SOP pembentukan tim


interprofesi bila dibutuhkan
(termasuk pelaksanaan
perawatan kesehatan
masyarakat/home care.

SOP pendelegasian
wewenang.

5
10

5
10

Persyaratan pelatihan yang


harus diikuti dan
pemenuhannya untuk tenaga
profesional yang belum
memenuhi persyaratan
kompetensi, bukti mengikuti
pelatihan:sertifikat, kerangka
acuan pelatihan.

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
7.3.2. Terdapat

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien.
Pokok Pikiran:

Keputusan diagnosis dan rencana layanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus memperhatikan privasi dari pasien. Oleh karena itu, proses kajian
harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan untuk melakukan kajian, menggunakan peralatan yang sesuai dengan standar Puskesmas, berfungsi dengan baik, mudah
dioperasikan, dan memberikan hasil yang akurat.
Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar terhadap alat-alat klinis yang digunakan.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Tersedia peralatan dan tempat


pemeriksaan yang memadai untuk
melakukan pengkajian awal pasien
secara paripurna.

2. Ada jaminan kualitas terhadap


peralatan di tempat pelayanan.

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
Persyaratan peralatan klinis di Standar peralatan klinis di
Puskesmas, daftar inventaris Puskesmas.
peralatan klinis di Puskesmas.

Petugas pemeliharaan, Pelaksanaan


SOP pemeliharaan peralatan,
Petugas sterilisasi.
pemeliharaan sesuai SOP SOP sterilisasi peralatan yang
dan jadwal.
perlu disterilisasi, jadwal
pemeliharaan alat.

3. Peralatan dan sarana pelayanan Petugas pemeliharaan Pelaksanaan


yang digunakan menjamin
sarana, Petugas
pemeliharaan sarana.
keamanan pasien dan petugas.
sterilisasi.
Pelaksanaan sterilisasi
sesuai dengan SOP.

SOP pemeliharaan sarana


(gedung), jadwal pelaksanaan,
SOP sterilisasi peralatan yang
perlu disterilkan.

Skor

0
5

10

5
10

5
10

76

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
7.4. Rencana Layanan

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

Standar:
Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun dengan tujuan yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan
pasien/keluarga.
Kriteria:
7.4.1. Terdapat prosedur yang
efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.
Pokok Pikiran:
Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencana layanan perlu dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang jelas
sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar pelayanan yang ditetapkan. Luaran klinis tergantung dari ketepatan dalam penyusunan rencana layanan yang sesuai dengan kondisi
pasien dan standar pelayanan klinis.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Terdapat kebijakan dan prosedur


yang jelas untuk menyusun rencana
layanan medis dan rencana
layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.

Kebijakan dan SOP


penyusunan rencana layanan
medis. SOP penyusunan
rencana layanan terpadu jika
diperlukan penanganan secara
tim.

2. Setiap petugas yang terkait


Petugas pemberi
dalam pelayanan klinis mengetahui pelayanan klinis:
kebijakan dan prosedur tersebut
dokter dan perawat.
serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau
rencana layanan terpadu.

Pemahaman tentang
kebijakan dan prosedur
penyusunan rencana
layanan medis, dan
layanan terpadu.

3. Dilakukan evaluasi kesesuaian


pelaksanaan rencana terapi
dan/atau rencana asuhan dengan
kebijakan dan prosedur.

Pelaksanaan evaluasi
layanan klinis.

Petugas pemberi
pelayanan klinis:
dokter dan perawat.

4. Dilakukan tindak lanjut jika


Petugas pemberi
terjadi ketidaksesuaian antara
pelayanan klinis:
rencana layanan dengan kebijakan dokter dan perawat.
dan prosedur.
5. Dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

Pelaksanaan tindak
lanjut hasil evaluasi.

Skor

5
10

0
5

Bukti evaluasi kesesuaian


layanan klinis dengan rencana
terapi/rencana asuhan (SOP
audit klinis).

Hasil evaluasi. Bukti tindak


lanjut terhadap hasil evaluasi.

10

5
10

5
10

Bukti evaluasi terhadap


pelaksanaan tindak lanjut.

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien

< 20% tidak terpenuhi


7.4.2. Rencana layanan

Pokok Pikiran:
Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk bekerjasama dalam menyusun rencana layanan klinis yang
akan dilakukan. Dalam menyusun rencana layanan tersebut harus memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh
pasien.

77

Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

1. Petugas kesehatan dan/atau tim Pasien, petugas


kesehatan melibatkan pasien dalam pemberi layanan
menyusun rencana layanan.
klinis.

2. Rencana layanan disusun untuk Rekam medis.


setiap pasien dengan kejelasan
tujuan yang ingin dicapai.

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

Proses penyusunan
rencana layanan: apakah
melibatkan pasien,
menjelaskan, menerima
reaksi pasien,
memutuskan bersama
pasien.

Skor

5
10

Rencana layanan.
0
5

3. Penyusunan rencana layanan


tersebut mempertimbangkan
kebutuhan biologis, psikologis,
sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien.

Rekam medis, Pasien, Rencana layanan, proses


petugas pemberi
penyusunan rencana
pelayanan.
layanan.

4. Bila memungkinkan dan


tersedia, pasien/keluarga pasien
diperbolehkan untuk memilih
tenaga/ profesi kesehatan.

Pasien, petugas
pemberi layanan
klinis.

10

0
5

Proses pemberian
layanan.

SK Kepala Puskesmas tentang


hak dan kewajiban pasien
yang di dalamnya memuat hak
untuk memilih tenaga
kesehatan jika dimungkinkan.

10

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi


Kriteria:
terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari masing-masing anggotanya.

7.4.3. Rencana layanan

Pokok Pikiran:
Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan layanan yang akan diberikan, pendidikan kesehatan pada
pasien dan/atau keluarga pasien, jadwal kegiatan, sumber daya yang akan digunakan, dan kejelasan tanggung jawab tiap anggota tim kesehatan dalam melaksanakan layanan.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur
Pelaksanaan layanan
terpadu.

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan

1. Layanan dilakukan secara


paripurna untuk mencapai hasil
yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga
pasien.

Pasien, petugas
pemberi layanan
klinis, rekam medis.

2. Rencana layanan tersebut


disusun dengan tahapan waktu
yang jelas.

Pasien, petugas
pemberi layanan
klinis, rekam medis.

Pelaksanaan layanan
terpadu.

SOP layanan terpadu.

3. Rencana layanan tersebut


Pasien, petugas
dilaksanakan dengan
pemberi layanan
mempertimbangkan efisiensi
klinis, rekam medis.
pemanfaatan sumber daya manusia.

Pelaksanaan layanan
terpadu.

SOP layanan terpadu.

Skor

SOP layanan terpadu.


0
5

10

5
10

5
10

78

4. Risiko yang mungkin terjadi


Pasien, petugas
pada pasien dipertimbangkan sejak pemberi layanan
awal dalam menyusun rencana
klinis, rekam medis.
layanan.

Pelaksanaan identifikasi SOP penyusunan layanan


risiko.
terpadu.

5. Efek samping dan risiko


pengobatan diinformasikan.

Pasien, petugas
pemberi layanan
klinis, rekam medis.

Informasi tentang efek


samping dan risiko
pengobatan.

6. Rencana layanan tersebut


didokumentasikan dalam rekam
medis.

Rekam medis.

Pendokumentasian
Rekam medis.
rencana layanan terpadu.

7. Rencana layanan yang disusun


juga memuat
pendidikan/penyuluhan pasien.

Pasien, petugas
pemberi layanan
klinis, rekam medis.

5
10

Pendidikan pasien.

SOP pemberian informasi


tentang efek samping dan
risiko pengobatan.

0
5

10

0
5

SOP pendidikan/penyuluhan
pasien.

10

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria :
tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.

7.4.4. Persetujuan

Pokok Pikiran:
Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan informed consent/informed choice. Untuk
menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelasan/konseling tentang hal yang berhubungan dengan pelayanan yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu keputusan
persetujuan.
lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika pasien masuk rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau
pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh Puskesmas dalam kebijakan dan prosedur, yang mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang
berlaku.
Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat memberikan persetujuan (misalnya,
diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan keluarga memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan selain pasien. Petugas
Pelaksana Tindakan yang diberi kewenangan telah terlatih untuk memberikan penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut.

Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

1. Pasien/keluarga pasien
Pasien/Keluarga
memperoleh informasi mengenai pasien yang ditunjuk.
tindakan medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan dilakukan.

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

Pemberian informasi
SOP informed consent.
tentang tindakan
medis/pengobatan yang
berisiko.

2. Tersedia formulir persetujuan


tindakan medis/pengobatan tertentu
yang berisiko.

Skor

0
5

10

Form informed consent.


0

5
10

3. Tersedia prosedur untuk


memperoleh persetujuan tersebut.

4. Pelaksanaan informed consent


didokumentasikan.

5. Dilakukan evaluasi dan tindak


lanjut terhadap pelaksanaan
informed consent.

SOP informed consent.

0
5

Pasien, Petugas,
rekam medis.

Pelaksanaan informed
consent.

Dokumen bukti pelaksanaan


informed consent pada rekam
medis.

SOP evaluasi informed


consent, hasil evaluasi, tindak
lanjut.

79

10

0
5

10

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Standar:
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.

7.5. Rencana rujukan.

Kriteria:
rujukan yang jelas.

7.5.1. Terdapat prosedur

Pokok Pikiran:
Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh Puskesmas, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien. Proses
rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas sehingga pasien dijamin memperoleh pelayanan yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Tersedia prosedur rujukan yang


jelas serta jejaring fasilitas rujukan.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
SOP rujukan.

Skor
0

2. Proses rujukan dilakukan


berdasarkan kebutuhan pasien
untuk menjamin kelangsungan
layanan.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

Proses rujukan ke sarana SOP rujukan.


kesehatan lain.

3. Tersedia prosedur
mempersiapkan pasien/ keluarga
pasien untuk dirujuk.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

Pelaksanaan prosedur
persiapan pasien
rujukan.

SOP persiapan pasien rujukan.

4. Dilakukan komunikasi dengan


fasilitas kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan untuk memastikan
kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.

Petugas pemberi
layanan.

Komunikasi dengan
fasilitas kesehatan
sasaran rujukan.

SOP rujukan.

10

5
10

0
5

10

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien.

7.5.2. Rencana rujukan

Pokok Pikiran:
Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang rencana rujukan harus disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujukan diberikan kepada pasien/keluarga pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi yang perlu disampaikan kepada
pasien meliputi: alasan rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju, termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat memutuskan fasilitas yang mana yang
dipilih, serta kapan rujukan harus dilakukan.

Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

1. Informasi tentang rujukan


disampaikan dengan cara yang
mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

2. Informasi tersebut mencakup


alasan rujukan, sarana tujuan
rujukan, dan kapan rujukan harus
dilakukan.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan

Pelaksanaan pemberian SOP rujukan.


informasi tentang
rujukan pada pasien.

Skor

5
10

Isi informasi rujukan.

SOP rujukan.
0
5

80

10

3. Dilakukan kerjasama dengan


fasilitas kesehatan lain untuk
menjamin kelangsungan asuhan.

Perjanjian Kerja Sama dengan


fasilitas kesehatan rujukan.

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh Puskesmas pada saat mengirim pasien

7.5.3. Fasilitas rujukan

Pokok Pikiran:
Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien tersebut diberikan kepada fasilitas kesehatan penerima rujukan
bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat kondisi klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan yang telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Informasi klinis pasien atau


resume klinis pasien dikirim ke
fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.

Pasien, petugas
kesehatan.

Resume klinis pasien


yang dirujuk.

2. Resume klinis memuat kondisi


pasien.

Pasien, petugas
kesehatan

Isi resume klinis.

3. Resume klinis memuat prosedur Pasien, petugas


dan tindakan-tindakan lain yang
kesehatan.
telah dilakukan.

Isi resume klinis.

4. Resume klinis memuat


kebutuhan pasien akan pelayanan
lebih lanjut.

Isi resume klinis.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
SOP rujukan. Resume klinis
pasien yang dirujuk.

Skor

0
5

Resume klinis pasien yang


dirujuk.

10

5
10

Pasien, petugas
kesehatan.

Resume klinis pasien yang


dirujuk.

5
10

Resume klinis pasien yang


dirujuk.

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria :
rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.

7.5.4. Selama proses

Pokok Pikiran:
Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat berbicara, atau merujuk pasien koma yang
membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus-menerus. Pada kedua kasus tersebut pasien perlu dimonitor, namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda.
Kompetensi staf yang mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pasien.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

1. Selama proses rujukan secara


Pasien, petugas
langsung semua pasien selalu
pemberi pelayanan.
dimonitor oleh staf yang kompeten.

2. Kompetensi staf yang


melakukan monitor sesuai dengan
kondisi pasien.

Materi Telusur
Monitoring pasien
selama proses rujukan.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

Skor

SOP rujukan.
0
5
Persyaratan kompetensi
petugas yang melakukan
monitoring dan bukti
pelaksanaannya.

81

10

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi


Standar:
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.

7.6. Pelaksanaan layanan

Kriteria:
dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis.

7.6.1. Pedoman pelayanan

Pokok Pikiran:
Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan memberikan persetujuan tentang rencana layanan yang akan diberikan,
dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen informed consent/informed choice. Pelaksanaan layanan harus dipandu dengan standar pelayanan yang berlaku di Puskesmas, sesuai dengan
kemampuan Puskesmas dengan referensi yang jelas, dan bila memungkinkan berbasis evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang optimal. Untuk menjamin
kesinambungan pelayanan, pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medis pasien.
Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standar yang berlaku, algoritme, contoh: tata laksana balita sakit dengan pendekatan
MTBS.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Tersedia pedoman dan prosedur


pelayanan klinis.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

Skor

Pedoman pelayanan klinis dari


0
organisasi profesi.

SOP pelayanan klinis.

5
10

2. Penyusunan dan penerapan


rencana layanan mengacu pada
pedoman dan prosedur yang
berlaku.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

Proses penyusunan dan


penerapan rencana
layanan.

3. Layanan dilaksanakan sesuai


dengan pedoman dan prosedur
yang berlaku.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

Proses pelaksanaan
layanan.

4. Layanan diberikan sesuai


dengan rencana layanan.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

Proses pelaksanaan
layanan.

0
5

10

5
10

5
10

5. Layanan yang diberikan kepada


pasien didokumentasikan.

Rekam medis.

6. Perubahan rencana layanan


dilakukan berdasarkan
perkembangan pasien.

Rekam medis.

0
5

10

5
10

7. Perubahan tersebut dicatat dalam


rekam medis.

Rekam medis.

5
10

8. Jika diperlukan tindakan medis, Pasien, petugas


pasien/keluarga pasien
pemberi layanan.
memperoleh informasi sebelum
memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed
consent.

Pelaksanaan informed
consent.

Rekam medis.

0
5

82

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
7.6.2. Pelaksanaan

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku.
Pokok Pikiran:

Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalam pelayanan pasien gawat darurat 24 jam.
Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu diperhatikan sesuai dengan panduan dari Kementerian
Kesehatan.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Kasus-kasus gawat darurat


dan/atau berisiko tinggi yang biasa
terjadi diidentifikasi.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
Daftar kasus-kasus gawat
darurat/berisiko tinggi yang
biasa ditangani.

Skor

5
10

2. Tersedia kebijakan dan prosedur Pasien, petugas


penanganan pasien gawat darurat pemberi layanan.
(emergensi).

Pelaksanaan prosedur.

Kebijakan dan SOP


penanganan pasien gawat
darurat.

3. Tersedia kebijakan dan prosedur Pasien, petugas


penanganan pasien berisiko tinggi. pemberi layanan.

Pelaksanaan prosedur.

4. Terdapat kerjasama dengan


Pasien, petugas
sarana kesehatan yang lain, apabila pemberi layanan.
tidak tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam.

Pelaksanaan rujukan.

5. Tersedia prosedur pencegahan Petugas pemberi


(kewaspadaan universal) terhadap layanan.
terjadinya infeksi yang mungkin
diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.

Pelaksanaan
Panduan, SOP Kewaspadaan
Kewaspadaan Universal. Universal.

0
5

Kebijakan dan SOP


penanganan pasien berisiko
tinggi.

10

5
10

MOU kerjasama.
0
5

10

Panduan Kewaspadaan
Universal.
0

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
penggunaan, dan pemberian darah dan produk obat dan/atau cairan intravena dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.

7.6.3. Penanganan,

Pokok Pikiran:
Penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena merupakan kegiatan yang berisiko terhadap terjadinya infeksi, oleh karena itu perlu dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Penanganan, penggunaan dan
pemberian obat/cairan intravena
diarahkan oleh kebijakan dan
prosedur yang baku.

Sasaran

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
SK Kepala Puskesmas dan
SOP penggunaan dan
pemberian obat dan/atau
cairan intravena.

83

Skor

0
5

10

2. Obat/cairan intravena diberikan Dokter, perawat,


sesuai kebijakan dan prosedur.
bidan.

Pelaksanaan pemberian Rekam medis pasien:


obat/cairan intravena.
pencatatan pemberian
obat/cairan intravena.

5
10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi


Kriteria:
pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.

7.6.4. Hasil pemantauan

Pokok Pikiran:
Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisis terhadap indikator-indikator klinis yang ditetapkan.
Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara lain adalah:
indikator klinik, survei kepuasan pasien; sedangkan penilaian secara kualitatif adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi pasien terhadap pelayanan.

Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Ditetapkan indikator untuk


memantau dan menilai pelaksanaan
layanan klinis.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
Daftar indikator klinis yang
digunakan untuk pemantauan
dan evaluasi layanan klinis.

Skor

5
10

2. Pemantauan dan penilaian


terhadap layanan klinis dilakukan
secara kuantitatif maupun
kualitatif.

Petugas pemberi
layanan.

Pelaksanaan pemantauan
dan penilaian dengan
menggunakan indikator
yang ditetapkan.

3. Tersedia data yang dibutuhkan


untuk mengetahui pencapaian
tujuan dan hasil pelaksanaan
layanan klinis.

4. Dilakukan analisis terhadap


indikator yang dikumpulkan.

0
5

Data hasil monitoring dan


evaluasi.

10

0
5

Petugas pemberi
layanan.

5. Dilakukan tindak lanjut terhadap Petugas pemberi


hasil analisis tersebut untuk
layanan.
perbaikan layanan klinis.

Proses analisis
pencapaian indikator.

Data analisis hasil monitoring


dan evaluasi.

Tindak lanjut hasil


Data tindak lanjut.
monitoring dan evaluasi.

10

0
5

10

5
10

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan.

7.6.5. Seluruh petugas

Pokok Pikiran:
Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan hak pasien. Kebutuhan dan keluhan pasien diidentifikasi selama proses
pelaksanaan layanan. Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi kebutuhan dan keluhan pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebut
untuk perbaikan.

84

Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

1. Tersedia kebijakan dan prosedur


untuk mengidentifikasi keluhan
pasien/keluarga pasien sesuai
dengan kebutuhan dan hak pasien
selama pelaksanaan asuhan.

SOP identifikasi dan


penanganan keluhan.

2. Tersedia prosedur untuk


menangani dan menindaklanjuti
keluhan tersebut.

SOP identifikasi dan


penanganan keluhan.

Skor

0
5

10

5
10

3. Keluhan pasien/keluarga pasien Pasien, petugas


ditindaklanjuti.
pemberi layanan.

Tindak lanjut keluhan


pasein/keluarga.

4. Dilakukan dokumentasi tentang


keluhan dan tindak lanjut keluhan
pasien/keluarga pasien.

Hasil identifikasi keluhan,


analisis dan tindak lanjut.
Dokumentasi hasil
identifikasi, analisis, dan
tindak lanjut keluhan.

0
5

10

5
10

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu.

7.6.6. Pelaksanaan

Pokok Pikiran:
Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaannya harus menghindari pengulangan yang tidak perlu. Untuk itu diperlukan upaya
pendukung yang sesuai dengan kemampuan Puskesmas, dan dipadukan sebagai hasil kajian dalam merencanakan dan melaksanakan layanan klinis bagi pasien.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Tersedia kebijakan dan prosedur
untuk menghindari pengulangan
yang tidak perlu dalam
pelaksanaan layanan.

Sasaran

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
SK Kepala Puskesmas yang
mewajibkan penulisan lengkap
dalam rekam medis: semua
pemeriksaan penunjang
diagnostik tindakan dan
pengobatan yang diberikan
pada pasien dan kewajban
perawat dan petugas kesehatan
lain untuk mengingatkan pada
dokter jika terjadi
pengulangan yang tidak perlu.
Dalam SOP layanan klinis
memuat jika terjadi
pengulangan pemeriksaan
penunjang diagnostik,
tindakan, atau pemberian obat,
petugas kesehatan wajib
memberitahu kepada dokter
yang bersangkutan.

85

Skor

0
5

10

2. Tersedia kebijakan dan prosedur


untuk menjamin kesinambungan
pelayanan.
3. Layanan klinis dan pelayanan
penunjang yang dibutuhkan
dipadukan dengan baik, sehingga
tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu.

SK Kepala Puskesmas dan


SOP layanan klinis yang
menjamin kesinambungan
layanan.
Pasien, Petugas
pemberi layanan.

Pelaksanaan layanan
yang menjamin
kesinambungan.

0
5

10

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
7.6.7. Pasien dan
keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke
fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
Pokok Pikiran:
Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yang direncanakan atau meneruskan pelayanan atau
pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari keputusan tersebut dan tanggung jawab mereka
berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan dan pengobatan.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang hak mereka
untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.

2. Petugas pemberi pelayanan


memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang konsekuensi
dari keputusan mereka.

3. Petugas pemberi pelayanan


memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tanggung
jawab mereka berkaitan dengan
keputusan tersebut.

Sasaran
Pasien, petugas
pemberi pelayanan.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

Materi Telusur
Pelaksanaan pemberian
informasi tentang hak
menolak dan tidak
melanjutkan pengobatan.

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
SK Kepala Puskesmas tentang
hak dan kewajiban pasien
yang didalamnya memuat hak
untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan. SOP
tentang penolakan pasien
untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.

Pelaksanaan pemberian
informasi tentang
konsekuensi keputusan
untuk menolak dan tidak
melanjutkan pengobatan.

Skor

5
10

0
5

Pelaksanaan pemberian
informasi tentang
tanggung jawab
berkaitan dengan
keputusan menolak atau
tidak melanjutkan
pengobatan.

10

5
10

86

4. Petugas pemberi pelayanan


memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan
pengobatan.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

Pelaksanaan pemberian
informasi tentang
tersedianya alternatif
pelayanan dan
pengobatan.

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi


Standar:
lokal, sedasi dan pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien.

7.7. Pelayanan anestesi

Kriteria:
7.7.1. Pelayanan anestesi lokal
dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien.
Pokok Pikiran:
Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tindakan bedah
minor yang membutuhkan lokal anestesi dan sedasi. Pelaksanaan lokal anestesi dan sedasi tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang
berlaku di Puskesmas.
Kebijakan dan prosedur memuat:
o Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa dan anak
atau pertimbangan khusus
o Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
o Persyaratan persetujuan khusus
o Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
o Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
o Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
Persyaratan kompetensi:
o Teknik melakukan lokal anestesi dan sedasi
o Monitoring yang tepat
o Respons terhadap komplikasi
o Penggunaan zat-zat reversal
o Bantuan hidup dasar
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan

1. Tersedia pelayanan anestesi


lokal dan sedasi sesuai kebutuhan
di Puskesmas.

SK tentang jenis-jenis sedasi


yang dapat dilakukan di
Puskesmas.

2. Pelayanan anestesi lokal dan


sedasi dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten.

SK tentang tenaga kesehatan


yang mempunyai kewenangan
melakukan sedasi.

Skor

0
5

10

5
10

3. Pelaksanaan anestesi lokal dan


sedasi dipandu dengan kebijakan
dan prosedur yang jelas.

Petugas pemberi
layanan.

4. Selama pemberian anestesi lokal Petugas pemberi


dan sedasi petugas melakukan
layanan.
monitoring status fisiologi pasien.

Pemberian anestesi lokal SOP pemberian anestesi lokal


dan sedasi.
dan sedasi di Puskesmas.

Monitoring pasien
Bukti pelaksanaan monitoring
selama pemberian
status fisiologi pasien selama
anestesi lokal dan sedasi. pemberian anestesi lokal dan
sedasi.

87

10

5
10

5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik Rekam medis.


anestesi lokal dan sedasi ditulis
dalam rekam medis pasien.

Pencatatan pemberian
anestesi lokal dan sedasi
dan teknik pemberian
anestesi lokal dan sedasi
dalam rekam medis.

10

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi


Kriteria:
7.7.2. Pelayanan bedah di
Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien.
Pokok Pikiran:
Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tindakan bedah
minor yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Dokter atau dokter gigi yang
akan melakukan pembedahan
minor melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan.

Sasaran

Materi Telusur

Pasien, dokter, dokter Proses kajian sebelum


gigi.
melakukan tindakan
pembedahan.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
Catatan pada rekam medis
yang membuktikan
pelaksanaan kajian sebelum
dilaukan pembedahan.

Skor

5
10

2. Dokter atau dokter gigi yang


akan melakukan pembedahan
minor merencanakan asuhan
pembedahan berdasarkan hasil
kajian.

Pasien, dokter, dokter Penyusunan rencana


gigi.
asuhan pembedahan.

SOP tindakan pembedahan.


0

5
10

3. Dokter atau dokter gigi yang


Pasien, dokter, dokter Penjelasan pada pasien
akan melakukan pembedahan
gigi.
sebelum melakukan
minor menjelaskan risiko, manfaat,
pembedahan.
komplikasi potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga pasien.

SOP tindakan pembedahan.

5
10

4. Sebelum melakukan tindakan


harus mendapatkan persetujuan
dari pasien/keluarga pasien.

Pasien, dokter, dokter Pelaksanaan informed


gigi.
consent.

SOP informed consent.


0

5
10

5. Pembedahan dilakukan
berdasarkan prosedur yang
ditetapkan.

Pasien, dokter, dokter Pelaksanaan


gigi.
pembedahan.

6. Laporan/catatan operasi
dituliskan dalam rekam medis.

Rekam medis.

SOP tindakan pembedahan.

Pencatatan laporan
operasi.

7. Status fisiologi pasien dimonitor Pasien, dokter, dokter Monitoring status


terus menerus selama dan segera gigi.
fisiologis pasien.
setelah pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis.

0
10

0
5

10

SOP tindakan pembedahan.


0

5
10

88

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Standar:
Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan pelaksanaan layanan.

7.8.

Kriteria:
memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami.

7.8.1.Pasien/keluarga

Pokok Pikiran:
Untuk meningkatkan luaran klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi
yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena itu penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan
kepada pasien termasuk perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS). Agar penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka dilakukan dengan pendekatan
komunikasi interpersonal antara pasien dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasa yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga.

Telusur
Elemen Penilaian
1. Penyusunan dan pelaksanaan
layanan mencakup aspek
penyuluhan kesehatan
pasien/keluarga pasien.

Sasaran
Pasien, petugas
pemberi layanan,
rekam medis.

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

Pendidikan/ penyuluhan SOP dan bukti pelaksanaan


pada pasien, catatan
pendidikan/penyuluhan pada
pendidikan/ penyuluhan pasien.
pada pasien pada rekam
medis.

2. Pedoman/materi penyuluhan
Pasien, petugas
kesehatan mencakup informasi
pemberi layanan,
mengenai penyakit, penggunaan
rekam medis.
obat, peralatan medik, aspek etika
di Puskesmas dan PHBS.

Materi pendidikan/
Panduan penyuluhan pada
penyuluhan pada pasien, pasien.
catatan pendidikan/
penyuluhan pada pasien
pada rekam medis.

3. Tersedia metode dan media


Pasien, petugas
penyuluhan/pendidikan kesehatan pemberi layanan,
bagi pasien dan keluarga dengan rekam medis.
memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal
bagi yang tidak bisa membaca).

Metode pendidikan/
Panduan penyuluhan pada
penyuluhan pada pasien, pasien. Media penyuluhan.
catatan pendidikan/
penyuluhan pada pasien
pada rekam medis.

Skor

5
10

5
10

5
10

4. Dilakukan penilaian terhadap Pasien, petugas


efektivitas penyampaian informasi pemberi layanan,
kepada pasien/keluarga pasien agar rekam medis.
mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami
konsekuensi layanan yang
diberikan.

Penilaian efektivitas
Hasil evaluasi terhadap
pendidikan/ penyuluhan efektivitas penyampaian
pada pasien, catatan
informasi/edukasi pada pasien.
pendidikan/ penyuluhan
pada pasien pada rekam
medis.

5
10

89

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
7.9. Makanan dan Terapi

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Standar:
Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku.
Kriteria:
makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler.

7.9.1. Pilihan berbagai variasi

Pokok Pikiran:
Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan asupan makanan dan nutrisi yang memadai, oleh karena itu makanan perlu disediakan secra regular, sesuai dengan rencana
asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu makanan. Pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan.
Pemesanan dan pemberian makanan atau nutrien yang lain hanya dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten.
Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten dengan kajian kebutuhan pasien dan rencana asuhan dengan sepengetahuan dari petugas
kesehatan.
Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang/kontra indikasi dengan kebutuhan dan rencana pelayanan,
termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan.

Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

1. Makanan atau nutrisi yang


Pasien, petugas
sesuai untuk pasien tersedia secara pemberi gizi.
reguler.

2. Sebelum makanan diberikan


pada pasien, makanan telah
dipesan dan dicatat untuk semua
pasien rawat inap.

Petugas gizi.

3. Pemesanan makanan didasarkan Petugas gizi.


atas status gizi dan kebutuhan
pasien.

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan

Skor

Ketersediaan pemberian SOP pemesanan, penyiapan,


makanan secara reguler. distribusi dan pemberian
makanan pada pasien rawat
inap.

Pemesanan makanan
SOP pemesanan, penyiapan,
untuk pasien rawat inap. distribusi dan pemberian
makanan pada pasien rawat
inap.

Penyusunan rencana
SOP pemesanan, penyiapan,
asuhan gizi pasien rawat distribusi dan pemberian
inap.
makanan pada pasien rawat
inap.

4. Bila disediakan variasi pilihan Pasien, petugas gizi.


makanan, maka makanan yang
diberikan konsisten dengan kondisi
dan kebutuhan pasien.

Variasi pilihan makanan.

5. Diberikan edukasi pada keluarga Pasien, keluarga,


tentang pembatasan diet pasien,
petugas pemberi
bila keluarga ikut menyediakan
nutrisi.
makanan bagi pasien.

Edukasi pada keluarga SOP pemberian edukasi bila


tentang pembatasan diet keluarga menyediakan
pasien.
makanan.

5
10

10

10

5
10

5
10

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi peraturan perundangan yang berlaku.

7.9.2. Penyiapan,

Pokok Pikiran:
Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi makanan, termasuk bahan makanan harus dimonitor untuk memastikan keamanan dan sesuai dengan peraturan perundang-undang dan
praktik terkini yang dapat diterima.
Risiko kontaminasi dan pembusukan diminimalkan dalam penyiapan dan penyimpanan makanan. Makanan didistribusikan kepada pasien pada waktu yang telah ditetapkan. Makanan dan
produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, jika dibutuhkan, harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan khusus pasien.

90

Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian

1. Makanan disiapkan dengan cara Petugas gizi.


yang baku mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan.

2. Makanan disimpan dengan cara Petugas gizi.


yang baku mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan.

3. Distribusi makanan secara tepat Pasien, petugas gizi.


waktu, dan memenuhi permintaan
dan/atau kebutuhan khusus.

Materi Telusur
Proses penyiapan dan
distribusi makanan.

Proses penyimpanan
makanan dan bahan
makanan.

Distribusi makanan,
ketepatan waktu
distribusi makanan.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

Skor

SOP penyiapan makanan dan


distribusi makanan
mencerminkan upaya
mengurangi risiko terhadap
kontaminsasi dan
pembusukan.

SOP penyimpanan makanan


dan bahan makanan
mencerminkan upaya
mengurangi risko terhadap
kontaminasi dan pembusukan.

Jadwal pelaksanaan distribusi


makanan, catatan pelaksanaan
kegiatan distribusi makanan.

5
10

10

5
10

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria :
berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)

7.9.3. Pasien yang

Pokok Pikiran:
Pada asesmen awal, pasien ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Ahli gizi melakukan kajian untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi untuk disusun rencana terapi gizi.
Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medis. Dokter, perawat dan ahli gizi dan jika diperlukan keluarga pasien, bekerjasama dalam merencanakan dan memberikan
terapi gizi.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Pasien yang pada kajian awal
berada pada risiko nutrisi,
mendapat terapi gizi.

Sasaran
Pasien, ahli gizi.

2. Suatu proses kerjasama dipakai Pasien, dokter,


untuk merencanakan, memberikan perawat, ahli gizi.
dan memonitor pemberian asuhan
gizi.

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan

Pelaksanaan asuhan gizi SOP asuhan gizi.


pada pasien dengan
risiko nutrisi.

Komunikasi dan
koordinasi dalam
pemberian nutrisi pada
pasien dengan risiko
nutrisi.

Skor

0
5

10

SOP asuhan gizi.


0

5
10

3. Respons pasien terhadap asuhan Dokter, perawat, ahli Pelaksanaan monitoring


gizi dimonitor.
gizi.
respons pasien terhadap
terapi gizi.

5
10

4. Respons pasien terhadap asuhan


gizi dicatat dalam rekam medis.

Pencatatan respons pasien


terhadap asuhan gizi dalam
rekam medis.

**) kriteria ini juga berlaku untuk Puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.

91

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Standar:
tindak lanjut *)
Pemulangan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.

7.10. Pemulangan dan

Kriteria:
lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh prosedur yang standar.

7.10.1. Pemulangan dan/tindak

Pokok Pikiran:
Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut maupun rujukan yang perlu dilakukan pada saat
pemulangan. Jika pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, perlu ada mekanisme umpan balik dari fasilitas kesehatan tersebut.
Jika puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan yang lebih tinggi atau fasilitas kesehatan lain, maka perlu dilakukan tindak lanjut terhadap pasien melalui
proses kajian, dan sesuai prosedur yang berlaku, dengan memperhatikan rekomendasi tindak lanjut dari sarana kesehatan yang memberikan umpan balik rujukan.
Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternatif dalam mengatasi hal tersebut, jika tindak lanjut yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. Bentuk layanan tindak
lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran dinamis proses keperawatan, dan kemandirian pasien/keluarga.
Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

1. Tersedia prosedur pemulangan


dan/tindak lanjut pasien.

Pasien, dokter,
perawat.

Pelaksanaan pemulangan SOP pemulangan pasien dan


pasien dan tindak lanjut. tindak lanjut pasien.

2. Ada penanggung jawab dalam


pelaksanaan proses pemulangan
dan/tindak lanjut tersebut.

Dokter, perawat.

Penanggung jawab
pemulangan pasien.

Skor

5
10

SK tentang penetapan
penanggung jawab dalam
pemulangan pasien.

3. Tersedia kriteria yang digunakan Dokter, perawat.


untuk menetapkan saat
pemulangan dan/tindak lanjut
pasien.

Pelaksanaan pemulangan Kriteria pemulangan pasien


pasien dan tindak lanjut dan tindak lanjut.
sesuai dengan kriteria.

4. Dilakukan tindak lanjut terhadap Dokter, perawat.


umpan balik pada pasien yang
dirujuk kembali sesuai dengan
prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan
rujukan yang merujuk balik.

Pelaksanaan tindak
lanjut terhadap umpan
balik dari sarana rujukan
yang merujuk balik.

5. Tersedia prosedur dan alternatif Pasien, dokter,


penanganan bagi pasien yang
perawat.
memerlukan tindak lanjut rujukan
akan tetapi tidak mungkin
dilakukan.

Pelaksanaan prosedur.

Bukti umpan balik dari sarana


kesehatan lain, SOP tindak
lanjut terhadap umpan balik
dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.

0
5

10

0
5

10

5
10

SOP alternatif penanganan


pasien yang memerlukan
rujukan tetapi tidak mungkin
dilakukan.

*) untuk Puskesmas dengan rawat inap

92

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke sarana kesehatan yang lain.

7.10.2. Pasien/ keluarga

Pokok Pikiran:
Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu
dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

1. Informasi yang dibutuhkan


mengenai tindak lanjut layanan
diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan
rujukan ke sarana kesehatan yang
lain.

Pasien, dokter,
perawat.

2. Petugas mengetahui bahwa


informasi yang disampaikan
dipahami oleh pasien/keluarga
pasien.

Dokter, perawat.

3. Dilakukan evaluasi periodik


terhadap prosedur pelaksanaan
penyampaian informasi tersebut.

Dokter, perawat.

Materi Telusur
Pemberian informasi
tentang tindak lanjut
layanan pada saat
pemulangan atau
rujukan.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
SOP pemulangan pasien dan
tindak lanjut pasien, SOP
rujukan.
0
5

Cara mengetahui bahwa


informasi yang diberikan
dipahami.

Evaluasi terhadap
prosedur penyampaian
informasi.

Skor

10

0
5

SOP evaluasi terhadap


prosedur penyampaian
informasi, bukti evaluasi dan
tindak lanjut.

10

10

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien.

7.10.3. Pelaksanaan

Pokok Pikiran:
Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, wajib diupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan pasien agar pasien memperoleh kepastian mendapat
pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekuensinya. Untuk itu perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

1. Dilakukan identifikasi
Pasien, petugas
kebutuhan dan pilihan pasien
pemberi layanan.
(misalnya kebutuhan transportasi,
petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan
keluarga yang menemani) selama
proses rujukan.

Materi Telusur
Proses transportasi
rujukan.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

Skor

SOP tranportasi rujukan.

0
5

93

10

2. Apabila tersedia lebih dari satu Pasien, petugas


sarana yang dapat menyediakan
pemberi layanan.
pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana
pelayanan yang diinginkan.

Pemberian informasi
SOP rujukan.
tentang alternatif sarana
tujuan rujukan, peluang
bagi pasien dan keluarga
untuk memilih tujuan
rujukan.

3. Kriteria rujukan dilakukan


sesuai dengan SOP rujukan.

Pasien, dokter,
perawat.

Pelaksanaan rujukan
sesuai kriteria rujukan.

4. Dilakukan persetujuan rujukan


dari pasien/keluarga pasien.

Pasien, pemberi
Pelaksanaan persetujuan SOP rujukan, form persetujuan
layanan, rekam medis. rujukan.
rujukan.

0
5

SOP rujukan, kriteria pasienpasien yang perlu/harus


dirujuk.

10

0
5

10

5
10

94

Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)

69

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria :
pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.

7.1.4. Tahapan

Pokok Pikiran:
Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampai pemulangan. Informasi tentang tahapan pelayanan
yang ada di Puskesmas perlu diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi
dalam upaya menjamin kesinambungan pelayanan. Tahapan pelayanan klinis adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan meninggalkan tempat pelayanan dan tindak
lanjut di rumah jika diperlukan.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Tersedia tahapan dan prosedur


pelayanan klinis yang dipahami
oleh petugas.

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
SOP alur pelayanan pasien.

Skor

0
5

2. Sejak awal pasien/keluarga


Pasien dan petugas
memperoleh informasi dan paham pendaftaran.
terhadap tahapan dan prosedur
pelayanan klinis.

Pemberian informasi
tentang alur pelayanan
klinis.

10

SOP alur pelayanan pasien.


0

5
10

3. Tersedia daftar jenis pelayanan


di Puskesmas berserta jadwal
pelayanan.

Brosur, papan pengumuman


tentang jenis dan jadwal
pelayanan.

4. Terdapat kerjasama dengan


Pasien dan petugas
sarana kesehatan lain untuk
klinis.
menjamin kelangsungan pelayanan
klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujukan
konsultatif).

Proses rujukan ke sarana Perjanjian kerja sama dengan


kesehatan lain.
sarana kesehatan untuk
rujukan klinis, rujukan
diganostik, dan rujukan
konsultatif, bukti pelaksanaan
rujukan.

0
5

10

5
10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi.

7.1.5. Kendala fisik,

Pokok Pikiran:
Puskesmas sering melayani berbagai populasi masyarakat, yang di antaranya mempunyai keterbatasan, antara lain: lanjut usia, orang dengan disabilitas, bicara dengan berbagai bahasa dan
dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat proses asesmen dan penerimaan asuhan sangat sulit. Kesulitan atau hambatan tersebut perlu diantisipasi dan
dilakukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan kesulitan atau hambatan tersebut pada saat pendaftaran. Dampak dari rintangan tersebut perlu diminimalkan dalam memberikan
pelayanan.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Pimpinan dan staf Puskesmas


Pimpinan Puskesmas, Proses identifikasi
mengidentifikasi hambatan bahasa, petugas.
hambatan.
budaya, kebiasaan, dan penghalang
yang paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
Hasil identifikasi hambatan
bahasa, budaya, bahasa,
kebiasaan dan penghalang
lain.

70

Skor

0
5

10

2. Ada upaya tindak lanjut untuk


mengatasi atau membatasi
hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di
Puskesmas.

Petugas pendaftaran
dan pemberi
pelayanan.

3. Upaya tersebut telah


dilaksanakan.

Petugas pendaftaran
dan pemberi
pelayanan.

Pelaksanaan prosedur
untuk mengatasi
hambatan.

Bukti adanya upaya tindak


lanjut untuk mengatasi
hambatan dalam pelayanan.

5
10

Pelaksanaan upaya untuk


mengatasi hambatan
dalam pelayanan.

0
5

10

80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi
7.2. Pengkajian

Standar:
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria:
dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.

7.2.1. Proses kajian awal

Pokok Pikiran:
Ketika pasien diterima di Puskesmas untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dalam menetapkan alasan kenapa pasien perlu mendapat pelayanan klinis di
Puskesmas. Pada tahap ini, Puskesmas membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapat informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan.
Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan tentang bagaimana proses ini dilaksanakan, informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.
Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, perlu ditetapkan kebijakan Kepala Puskesmas tentang kajian kebutuhan pasien, yang memuat: isi minimal dari kajian yang harus dilaksanakan oleh
dokter, bidan dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktik, profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau sertifikasi. Hanya mereka yang
kompeten dan berwenang yang melaksanakan kajian. Setiap formulir kajian yang digunakan mencerminkan kebijakan ini.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

1. Terdapat prosedur pengkajian


awal yang paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan
penunjang serta kajian sosial)
untuk mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang medis
dan keperawatan.

2. Proses kajian dilakukan oleh


tenaga yang kompeten untuk
melakukan kajian.

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan

Skor

SOP pengkajian awal klinis.

0
5

Petugas pemberi
pelayanan klinis:
dokter dan perawat.

3. Pemeriksaan dan diagnosis


Dokter, perawat,
mengacu pada standar profesi dan rekam medis.
standar asuhan.

Proses kajian awal medis Persyaratan kompetensi, pola


dan kajian awal
ketenagaan, dan kondisi
keperawatan.
ketenagaan yang memberikan
pelayanan klinis.

Observasi proses
SOP pelayanan medis, SOP
penegakan diagnosis dan asuhan keperawatan.
pemberian asuhan,
mencocokkan proses
penegakkan diagnosis.

71

10

0
5

Standar profesi pelayanan


medis, Standar asuhan
keperawatan.

10

5
10

4. Prosedur pengkajian yang ada


menjamin tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu.

Rekam medis.

Ada tidaknya
SOP pelayanan medis.
pengulangan yang tidak
perlu.

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien.

7.2.2. Hasil kajian

Pokok Pikiran:
Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam rekam medis harus mudah diakses oleh petugas yang
bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien, agar informasi tersebut dapat digunakan pada saat dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan keselamatan pasien.
Rekam medis pasien adalah catatan tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan.
Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta rencana tindak lanjut dan evaluasinya.
Temuan dan kajian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang meragukan. Oleh karena itu sangat perlu bahwa kajian medis,
kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik. Hasil kajian ini harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam
rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh petugas yang melayani pasien.
Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian

1. Dilakukan identifikasi informasi Petugas pelayanan


apa saja yang dibutuhkan dalam
klinis, rekam medis.
pengkajian dan harus dicatat dalam
rekam medis.

2. Informasi tersebut meliputi


Petugas pelayanan
informasi yang dibutuhkan untuk klinis, rekam medis.
kajian medis, kajian keperawatan,
dan kajian lain yang diperlukan.

Materi Telusur
Pelaksanaan SOP,
kelengkapan catatan
dalam rekam medis
pasien.

Pelaksanaan SOP.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
SOP kajian awal yang memuat Peraturan tentang Rekam
informasi apa saja yang harus Medis.
diperoleh selama proses
pengkajian (tim pelayanan
klinis perlu menetapkan
informasi apa saja yang perlu
dicantumkan dalam rekam
medis pasien).

SOP kajian awal yang memuat


informasi apa saja yang harus
diperoleh selama proses
pengkajian.

Skor

0
5

10

5
10

3. Dilakukan koordinasi dengan


Petugas pelayanan
petugas kesehatan yang lain untuk klinis, rekam medis.
menjamin perolehan dan
pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu.

Pelaksanaan koordinasi
dan komunikasi tentang
informasi kajian kepada
petugas/unit terkait.

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi


Standar:
7.3. Keputusan
Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis.
Kriteria:
dan/atau tim kesehatan antar profesi yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis dan diagnosis keperawatan.

7.3.1. Tenaga kesehatan

Pokok Pikiran:
Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika diperlukan oleh tim kesehatan antar profesi yang
terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan kebutuhan pasien. Kajian awal tersebut memberikan informasi untuk:
-

Memahami pelayanan apa yang dicari pasien


Menetapkan diagnosis awal
Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
Memahami respons pasien terhadap pengobatan sebelumnya
Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluasi
Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian
1. Kajian dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang profesional dan
kompeten.

Pasien.

Materi Telusur
Proses pelaksanaan
kajian oleh tenaga
profesional sesuai
persyaratan.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
Persyaratan kompetensi, pola
ketenagaan, dan kondisi
ketenagaan yang memberikan
pelayanan klinis.

72

Skor

0
5

10

2. Tersedia tim kesehatan antar


profesi yang profesional untuk
melakukan kajian jika diperlukan
penanganan secara tim.

3. Terdapat kejelasan proses


pendelegasian wewenang secara
tertulis (apabila petugas tidak
sesuai kewenangannya).

Pasien, keluarga
pasien, petugas.

Petugas pemberi
pelayanan klinis:
dokter dan perawat.

Pelaksanaan kajian dan


penanganan pasien
secara tim bila
diperlukan.

Proses pelaksanaan
pelayanan klinis sesuai
pendelegasian
wewenang.

4. Petugas yang diberi kewenangan


telah mengikuti pelatihan yang
memadai, apabila tidak tersedia
tenaga kesehatan profesional yang
memenuhi persyaratan.

SOP pembentukan tim


interprofesi bila dibutuhkan
(termasuk pelaksanaan
perawatan kesehatan
masyarakat/home care.

SOP pendelegasian
wewenang.

5
10

5
10

Persyaratan pelatihan yang


harus diikuti dan
pemenuhannya untuk tenaga
profesional yang belum
memenuhi persyaratan
kompetensi, bukti mengikuti
pelatihan:sertifikat, kerangka
acuan pelatihan.

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
7.3.2. Terdapat

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien.
Pokok Pikiran:

Keputusan diagnosis dan rencana layanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus memperhatikan privasi dari pasien. Oleh karena itu, proses kajian
harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan untuk melakukan kajian, menggunakan peralatan yang sesuai dengan standar Puskesmas, berfungsi dengan baik, mudah
dioperasikan, dan memberikan hasil yang akurat.
Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar terhadap alat-alat klinis yang digunakan.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Tersedia peralatan dan tempat


pemeriksaan yang memadai untuk
melakukan pengkajian awal pasien
secara paripurna.

2. Ada jaminan kualitas terhadap


peralatan di tempat pelayanan.

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
Persyaratan peralatan klinis di Standar peralatan klinis di
Puskesmas, daftar inventaris Puskesmas.
peralatan klinis di Puskesmas.

Petugas pemeliharaan, Pelaksanaan


SOP pemeliharaan peralatan,
Petugas sterilisasi.
pemeliharaan sesuai SOP SOP sterilisasi peralatan yang
dan jadwal.
perlu disterilisasi, jadwal
pemeliharaan alat.

3. Peralatan dan sarana pelayanan Petugas pemeliharaan Pelaksanaan


yang digunakan menjamin
sarana, Petugas
pemeliharaan sarana.
keamanan pasien dan petugas.
sterilisasi.
Pelaksanaan sterilisasi
sesuai dengan SOP.

SOP pemeliharaan sarana


(gedung), jadwal pelaksanaan,
SOP sterilisasi peralatan yang
perlu disterilkan.

Skor

0
5

10

5
10

5
10

73

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
7.4. Rencana Layanan

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

Standar:
Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun dengan tujuan yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan
pasien/keluarga.
Kriteria:
7.4.1. Terdapat prosedur yang
efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.
Pokok Pikiran:
Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencana layanan perlu dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang jelas
sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar pelayanan yang ditetapkan. Luaran klinis tergantung dari ketepatan dalam penyusunan rencana layanan yang sesuai dengan kondisi
pasien dan standar pelayanan klinis.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Terdapat kebijakan dan prosedur


yang jelas untuk menyusun rencana
layanan medis dan rencana
layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.

Kebijakan dan SOP


penyusunan rencana layanan
medis. SOP penyusunan
rencana layanan terpadu jika
diperlukan penanganan secara
tim.

2. Setiap petugas yang terkait


Petugas pemberi
dalam pelayanan klinis mengetahui pelayanan klinis:
kebijakan dan prosedur tersebut
dokter dan perawat.
serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau
rencana layanan terpadu.

Pemahaman tentang
kebijakan dan prosedur
penyusunan rencana
layanan medis, dan
layanan terpadu.

3. Dilakukan evaluasi kesesuaian


pelaksanaan rencana terapi
dan/atau rencana asuhan dengan
kebijakan dan prosedur.

Pelaksanaan evaluasi
layanan klinis.

Petugas pemberi
pelayanan klinis:
dokter dan perawat.

4. Dilakukan tindak lanjut jika


Petugas pemberi
terjadi ketidaksesuaian antara
pelayanan klinis:
rencana layanan dengan kebijakan dokter dan perawat.
dan prosedur.
5. Dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

Pelaksanaan tindak
lanjut hasil evaluasi.

Skor

5
10

0
5

Bukti evaluasi kesesuaian


layanan klinis dengan rencana
terapi/rencana asuhan (SOP
audit klinis).

Hasil evaluasi. Bukti tindak


lanjut terhadap hasil evaluasi.

10

5
10

5
10

Bukti evaluasi terhadap


pelaksanaan tindak lanjut.

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien

< 20% tidak terpenuhi


7.4.2. Rencana layanan

Pokok Pikiran:
Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk bekerjasama dalam menyusun rencana layanan klinis yang
akan dilakukan. Dalam menyusun rencana layanan tersebut harus memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh
pasien.

74

Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

1. Petugas kesehatan dan/atau tim Pasien, petugas


kesehatan melibatkan pasien dalam pemberi layanan
menyusun rencana layanan.
klinis.

2. Rencana layanan disusun untuk Rekam medis.


setiap pasien dengan kejelasan
tujuan yang ingin dicapai.

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

Proses penyusunan
rencana layanan: apakah
melibatkan pasien,
menjelaskan, menerima
reaksi pasien,
memutuskan bersama
pasien.

Skor

5
10

Rencana layanan.
0
5

3. Penyusunan rencana layanan


tersebut mempertimbangkan
kebutuhan biologis, psikologis,
sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien.

Rekam medis, Pasien, Rencana layanan, proses


petugas pemberi
penyusunan rencana
pelayanan.
layanan.

4. Bila memungkinkan dan


tersedia, pasien/keluarga pasien
diperbolehkan untuk memilih
tenaga/ profesi kesehatan.

Pasien, petugas
pemberi layanan
klinis.

10

0
5

Proses pemberian
layanan.

SK Kepala Puskesmas tentang


hak dan kewajiban pasien
yang di dalamnya memuat hak
untuk memilih tenaga
kesehatan jika dimungkinkan.

10

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi


Kriteria:
terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari masing-masing anggotanya.

7.4.3. Rencana layanan

Pokok Pikiran:
Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan layanan yang akan diberikan, pendidikan kesehatan pada
pasien dan/atau keluarga pasien, jadwal kegiatan, sumber daya yang akan digunakan, dan kejelasan tanggung jawab tiap anggota tim kesehatan dalam melaksanakan layanan.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur
Pelaksanaan layanan
terpadu.

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan

1. Layanan dilakukan secara


paripurna untuk mencapai hasil
yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga
pasien.

Pasien, petugas
pemberi layanan
klinis, rekam medis.

2. Rencana layanan tersebut


disusun dengan tahapan waktu
yang jelas.

Pasien, petugas
pemberi layanan
klinis, rekam medis.

Pelaksanaan layanan
terpadu.

SOP layanan terpadu.

3. Rencana layanan tersebut


Pasien, petugas
dilaksanakan dengan
pemberi layanan
mempertimbangkan efisiensi
klinis, rekam medis.
pemanfaatan sumber daya manusia.

Pelaksanaan layanan
terpadu.

SOP layanan terpadu.

Skor

SOP layanan terpadu.


0
5

10

5
10

5
10

75

4. Risiko yang mungkin terjadi


Pasien, petugas
pada pasien dipertimbangkan sejak pemberi layanan
awal dalam menyusun rencana
klinis, rekam medis.
layanan.

Pelaksanaan identifikasi SOP penyusunan layanan


risiko.
terpadu.

5. Efek samping dan risiko


pengobatan diinformasikan.

Pasien, petugas
pemberi layanan
klinis, rekam medis.

Informasi tentang efek


samping dan risiko
pengobatan.

6. Rencana layanan tersebut


didokumentasikan dalam rekam
medis.

Rekam medis.

Pendokumentasian
Rekam medis.
rencana layanan terpadu.

7. Rencana layanan yang disusun


juga memuat
pendidikan/penyuluhan pasien.

Pasien, petugas
pemberi layanan
klinis, rekam medis.

5
10

Pendidikan pasien.

SOP pemberian informasi


tentang efek samping dan
risiko pengobatan.

0
5

10

0
5

SOP pendidikan/penyuluhan
pasien.

10

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria :
tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.

7.4.4. Persetujuan

Pokok Pikiran:
Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan informed consent/informed choice. Untuk
menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelasan/konseling tentang hal yang berhubungan dengan pelayanan yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu keputusan
persetujuan.
lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika pasien masuk rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau
pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh Puskesmas dalam kebijakan dan prosedur, yang mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang
berlaku.
Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat memberikan persetujuan (misalnya,
diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan keluarga memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan selain pasien. Petugas
Pelaksana Tindakan yang diberi kewenangan telah terlatih untuk memberikan penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut.

Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

1. Pasien/keluarga pasien
Pasien/Keluarga
memperoleh informasi mengenai pasien yang ditunjuk.
tindakan medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan dilakukan.

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

Pemberian informasi
SOP informed consent.
tentang tindakan
medis/pengobatan yang
berisiko.

2. Tersedia formulir persetujuan


tindakan medis/pengobatan tertentu
yang berisiko.

Skor

0
5

10

Form informed consent.


0

5
10

3. Tersedia prosedur untuk


memperoleh persetujuan tersebut.

4. Pelaksanaan informed consent


didokumentasikan.

5. Dilakukan evaluasi dan tindak


lanjut terhadap pelaksanaan
informed consent.

SOP informed consent.

0
5

Pasien, Petugas,
rekam medis.

Pelaksanaan informed
consent.

Dokumen bukti pelaksanaan


informed consent pada rekam
medis.

SOP evaluasi informed


consent, hasil evaluasi, tindak
lanjut.

76

10

0
5

10

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Standar:
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.

7.5. Rencana rujukan.

Kriteria:
rujukan yang jelas.

7.5.1. Terdapat prosedur

Pokok Pikiran:
Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh Puskesmas, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien. Proses
rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas sehingga pasien dijamin memperoleh pelayanan yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Tersedia prosedur rujukan yang


jelas serta jejaring fasilitas rujukan.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
SOP rujukan.

Skor
0

2. Proses rujukan dilakukan


berdasarkan kebutuhan pasien
untuk menjamin kelangsungan
layanan.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

Proses rujukan ke sarana SOP rujukan.


kesehatan lain.

3. Tersedia prosedur
mempersiapkan pasien/ keluarga
pasien untuk dirujuk.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

Pelaksanaan prosedur
persiapan pasien
rujukan.

SOP persiapan pasien rujukan.

4. Dilakukan komunikasi dengan


fasilitas kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan untuk memastikan
kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.

Petugas pemberi
layanan.

Komunikasi dengan
fasilitas kesehatan
sasaran rujukan.

SOP rujukan.

10

5
10

0
5

10

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien.

7.5.2. Rencana rujukan

Pokok Pikiran:
Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang rencana rujukan harus disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujukan diberikan kepada pasien/keluarga pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi yang perlu disampaikan kepada
pasien meliputi: alasan rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju, termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat memutuskan fasilitas yang mana yang
dipilih, serta kapan rujukan harus dilakukan.

Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

1. Informasi tentang rujukan


disampaikan dengan cara yang
mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

2. Informasi tersebut mencakup


alasan rujukan, sarana tujuan
rujukan, dan kapan rujukan harus
dilakukan.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan

Pelaksanaan pemberian SOP rujukan.


informasi tentang
rujukan pada pasien.

Skor

5
10

Isi informasi rujukan.

SOP rujukan.
0
5

77

10

3. Dilakukan kerjasama dengan


fasilitas kesehatan lain untuk
menjamin kelangsungan asuhan.

Perjanjian Kerja Sama dengan


fasilitas kesehatan rujukan.

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh Puskesmas pada saat mengirim pasien

7.5.3. Fasilitas rujukan

Pokok Pikiran:
Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien tersebut diberikan kepada fasilitas kesehatan penerima rujukan
bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat kondisi klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan yang telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Informasi klinis pasien atau


resume klinis pasien dikirim ke
fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.

Pasien, petugas
kesehatan.

Resume klinis pasien


yang dirujuk.

2. Resume klinis memuat kondisi


pasien.

Pasien, petugas
kesehatan

Isi resume klinis.

3. Resume klinis memuat prosedur Pasien, petugas


dan tindakan-tindakan lain yang
kesehatan.
telah dilakukan.

Isi resume klinis.

4. Resume klinis memuat


kebutuhan pasien akan pelayanan
lebih lanjut.

Isi resume klinis.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
SOP rujukan. Resume klinis
pasien yang dirujuk.

Skor

0
5

Resume klinis pasien yang


dirujuk.

10

5
10

Pasien, petugas
kesehatan.

Resume klinis pasien yang


dirujuk.

5
10

Resume klinis pasien yang


dirujuk.

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria :
rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.

7.5.4. Selama proses

Pokok Pikiran:
Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat berbicara, atau merujuk pasien koma yang
membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus-menerus. Pada kedua kasus tersebut pasien perlu dimonitor, namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda.
Kompetensi staf yang mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pasien.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

1. Selama proses rujukan secara


Pasien, petugas
langsung semua pasien selalu
pemberi pelayanan.
dimonitor oleh staf yang kompeten.

2. Kompetensi staf yang


melakukan monitor sesuai dengan
kondisi pasien.

Materi Telusur
Monitoring pasien
selama proses rujukan.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

Skor

SOP rujukan.
0
5
Persyaratan kompetensi
petugas yang melakukan
monitoring dan bukti
pelaksanaannya.

78

10

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi


Standar:
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.

7.6. Pelaksanaan layanan

Kriteria:
dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis.

7.6.1. Pedoman pelayanan

Pokok Pikiran:
Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan memberikan persetujuan tentang rencana layanan yang akan diberikan,
dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen informed consent/informed choice. Pelaksanaan layanan harus dipandu dengan standar pelayanan yang berlaku di Puskesmas, sesuai dengan
kemampuan Puskesmas dengan referensi yang jelas, dan bila memungkinkan berbasis evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang optimal. Untuk menjamin
kesinambungan pelayanan, pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medis pasien.
Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standar yang berlaku, algoritme, contoh: tata laksana balita sakit dengan pendekatan
MTBS.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Tersedia pedoman dan prosedur


pelayanan klinis.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

Skor

Pedoman pelayanan klinis dari


0
organisasi profesi.

SOP pelayanan klinis.

5
10

2. Penyusunan dan penerapan


rencana layanan mengacu pada
pedoman dan prosedur yang
berlaku.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

Proses penyusunan dan


penerapan rencana
layanan.

3. Layanan dilaksanakan sesuai


dengan pedoman dan prosedur
yang berlaku.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

Proses pelaksanaan
layanan.

4. Layanan diberikan sesuai


dengan rencana layanan.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

Proses pelaksanaan
layanan.

0
5

10

5
10

5
10

5. Layanan yang diberikan kepada


pasien didokumentasikan.

Rekam medis.

6. Perubahan rencana layanan


dilakukan berdasarkan
perkembangan pasien.

Rekam medis.

0
5

10

5
10

7. Perubahan tersebut dicatat dalam


rekam medis.

Rekam medis.

5
10

8. Jika diperlukan tindakan medis, Pasien, petugas


pasien/keluarga pasien
pemberi layanan.
memperoleh informasi sebelum
memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed
consent.

Pelaksanaan informed
consent.

Rekam medis.

0
5

79

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi


Kriteria:
pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.

7.6.4. Hasil pemantauan

Pokok Pikiran:
Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisis terhadap indikator-indikator klinis yang ditetapkan.
Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara lain adalah:
indikator klinik, survei kepuasan pasien; sedangkan penilaian secara kualitatif adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi pasien terhadap pelayanan.

Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Ditetapkan indikator untuk


memantau dan menilai pelaksanaan
layanan klinis.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
Daftar indikator klinis yang
digunakan untuk pemantauan
dan evaluasi layanan klinis.

Skor

5
10

2. Pemantauan dan penilaian


terhadap layanan klinis dilakukan
secara kuantitatif maupun
kualitatif.

Petugas pemberi
layanan.

Pelaksanaan pemantauan
dan penilaian dengan
menggunakan indikator
yang ditetapkan.

3. Tersedia data yang dibutuhkan


untuk mengetahui pencapaian
tujuan dan hasil pelaksanaan
layanan klinis.

4. Dilakukan analisis terhadap


indikator yang dikumpulkan.

0
5

Data hasil monitoring dan


evaluasi.

10

0
5

Petugas pemberi
layanan.

5. Dilakukan tindak lanjut terhadap Petugas pemberi


hasil analisis tersebut untuk
layanan.
perbaikan layanan klinis.

Proses analisis
pencapaian indikator.

Data analisis hasil monitoring


dan evaluasi.

Tindak lanjut hasil


Data tindak lanjut.
monitoring dan evaluasi.

10

0
5

10

5
10

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan.

7.6.5. Seluruh petugas

Pokok Pikiran:
Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan hak pasien. Kebutuhan dan keluhan pasien diidentifikasi selama proses
pelaksanaan layanan. Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi kebutuhan dan keluhan pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebut
untuk perbaikan.

80

Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

1. Tersedia kebijakan dan prosedur


untuk mengidentifikasi keluhan
pasien/keluarga pasien sesuai
dengan kebutuhan dan hak pasien
selama pelaksanaan asuhan.

SOP identifikasi dan


penanganan keluhan.

2. Tersedia prosedur untuk


menangani dan menindaklanjuti
keluhan tersebut.

SOP identifikasi dan


penanganan keluhan.

Skor

0
5

10

5
10

3. Keluhan pasien/keluarga pasien Pasien, petugas


ditindaklanjuti.
pemberi layanan.

Tindak lanjut keluhan


pasein/keluarga.

4. Dilakukan dokumentasi tentang


keluhan dan tindak lanjut keluhan
pasien/keluarga pasien.

Hasil identifikasi keluhan,


analisis dan tindak lanjut.
Dokumentasi hasil
identifikasi, analisis, dan
tindak lanjut keluhan.

0
5

10

5
10

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu.

7.6.6. Pelaksanaan

Pokok Pikiran:
Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaannya harus menghindari pengulangan yang tidak perlu. Untuk itu diperlukan upaya
pendukung yang sesuai dengan kemampuan Puskesmas, dan dipadukan sebagai hasil kajian dalam merencanakan dan melaksanakan layanan klinis bagi pasien.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Tersedia kebijakan dan prosedur
untuk menghindari pengulangan
yang tidak perlu dalam
pelaksanaan layanan.

Sasaran

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
SK Kepala Puskesmas yang
mewajibkan penulisan lengkap
dalam rekam medis: semua
pemeriksaan penunjang
diagnostik tindakan dan
pengobatan yang diberikan
pada pasien dan kewajban
perawat dan petugas kesehatan
lain untuk mengingatkan pada
dokter jika terjadi
pengulangan yang tidak perlu.
Dalam SOP layanan klinis
memuat jika terjadi
pengulangan pemeriksaan
penunjang diagnostik,
tindakan, atau pemberian obat,
petugas kesehatan wajib
memberitahu kepada dokter
yang bersangkutan.

81

Skor

0
5

10

2. Tersedia kebijakan dan prosedur


untuk menjamin kesinambungan
pelayanan.
3. Layanan klinis dan pelayanan
penunjang yang dibutuhkan
dipadukan dengan baik, sehingga
tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu.

SK Kepala Puskesmas dan


SOP layanan klinis yang
menjamin kesinambungan
layanan.
Pasien, Petugas
pemberi layanan.

Pelaksanaan layanan
yang menjamin
kesinambungan.

0
5

10

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
7.6.7. Pasien dan
keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke
fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
Pokok Pikiran:
Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yang direncanakan atau meneruskan pelayanan atau
pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari keputusan tersebut dan tanggung jawab mereka
berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan dan pengobatan.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang hak mereka
untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.

2. Petugas pemberi pelayanan


memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang konsekuensi
dari keputusan mereka.

3. Petugas pemberi pelayanan


memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tanggung
jawab mereka berkaitan dengan
keputusan tersebut.

Sasaran
Pasien, petugas
pemberi pelayanan.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

Materi Telusur
Pelaksanaan pemberian
informasi tentang hak
menolak dan tidak
melanjutkan pengobatan.

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
SK Kepala Puskesmas tentang
hak dan kewajiban pasien
yang didalamnya memuat hak
untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan. SOP
tentang penolakan pasien
untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.

Pelaksanaan pemberian
informasi tentang
konsekuensi keputusan
untuk menolak dan tidak
melanjutkan pengobatan.

Skor

5
10

0
5

Pelaksanaan pemberian
informasi tentang
tanggung jawab
berkaitan dengan
keputusan menolak atau
tidak melanjutkan
pengobatan.

10

5
10

82

4. Petugas pemberi pelayanan


memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan
pengobatan.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

Pelaksanaan pemberian
informasi tentang
tersedianya alternatif
pelayanan dan
pengobatan.

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi


Standar:
lokal, sedasi dan pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien.

7.7. Pelayanan anestesi

Kriteria:
7.7.1. Pelayanan anestesi lokal
dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien.
Pokok Pikiran:
Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tindakan bedah
minor yang membutuhkan lokal anestesi dan sedasi. Pelaksanaan lokal anestesi dan sedasi tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang
berlaku di Puskesmas.
Kebijakan dan prosedur memuat:
o Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa dan anak
atau pertimbangan khusus
o Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
o Persyaratan persetujuan khusus
o Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
o Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
o Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
Persyaratan kompetensi:
o Teknik melakukan lokal anestesi dan sedasi
o Monitoring yang tepat
o Respons terhadap komplikasi
o Penggunaan zat-zat reversal
o Bantuan hidup dasar
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan

1. Tersedia pelayanan anestesi


lokal dan sedasi sesuai kebutuhan
di Puskesmas.

SK tentang jenis-jenis sedasi


yang dapat dilakukan di
Puskesmas.

2. Pelayanan anestesi lokal dan


sedasi dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten.

SK tentang tenaga kesehatan


yang mempunyai kewenangan
melakukan sedasi.

Skor

0
5

10

5
10

3. Pelaksanaan anestesi lokal dan


sedasi dipandu dengan kebijakan
dan prosedur yang jelas.

Petugas pemberi
layanan.

4. Selama pemberian anestesi lokal Petugas pemberi


dan sedasi petugas melakukan
layanan.
monitoring status fisiologi pasien.

Pemberian anestesi lokal SOP pemberian anestesi lokal


dan sedasi.
dan sedasi di Puskesmas.

Monitoring pasien
Bukti pelaksanaan monitoring
selama pemberian
status fisiologi pasien selama
anestesi lokal dan sedasi. pemberian anestesi lokal dan
sedasi.

83

10

5
10

5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik Rekam medis.


anestesi lokal dan sedasi ditulis
dalam rekam medis pasien.

Pencatatan pemberian
anestesi lokal dan sedasi
dan teknik pemberian
anestesi lokal dan sedasi
dalam rekam medis.

10

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi


Kriteria:
7.7.2. Pelayanan bedah di
Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien.
Pokok Pikiran:
Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tindakan bedah
minor yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Dokter atau dokter gigi yang
akan melakukan pembedahan
minor melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan.

Sasaran

Materi Telusur

Pasien, dokter, dokter Proses kajian sebelum


gigi.
melakukan tindakan
pembedahan.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
Catatan pada rekam medis
yang membuktikan
pelaksanaan kajian sebelum
dilaukan pembedahan.

Skor

5
10

2. Dokter atau dokter gigi yang


akan melakukan pembedahan
minor merencanakan asuhan
pembedahan berdasarkan hasil
kajian.

Pasien, dokter, dokter Penyusunan rencana


gigi.
asuhan pembedahan.

SOP tindakan pembedahan.


0

5
10

3. Dokter atau dokter gigi yang


Pasien, dokter, dokter Penjelasan pada pasien
akan melakukan pembedahan
gigi.
sebelum melakukan
minor menjelaskan risiko, manfaat,
pembedahan.
komplikasi potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga pasien.

SOP tindakan pembedahan.

5
10

4. Sebelum melakukan tindakan


harus mendapatkan persetujuan
dari pasien/keluarga pasien.

Pasien, dokter, dokter Pelaksanaan informed


gigi.
consent.

SOP informed consent.


0

5
10

5. Pembedahan dilakukan
berdasarkan prosedur yang
ditetapkan.

Pasien, dokter, dokter Pelaksanaan


gigi.
pembedahan.

6. Laporan/catatan operasi
dituliskan dalam rekam medis.

Rekam medis.

SOP tindakan pembedahan.

Pencatatan laporan
operasi.

7. Status fisiologi pasien dimonitor Pasien, dokter, dokter Monitoring status


terus menerus selama dan segera gigi.
fisiologis pasien.
setelah pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis.

0
10

0
5

10

SOP tindakan pembedahan.


0

5
10

84

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Standar:
Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan pelaksanaan layanan.

7.8.

Kriteria:
memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami.

7.8.1.Pasien/keluarga

Pokok Pikiran:
Untuk meningkatkan luaran klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi
yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena itu penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan
kepada pasien termasuk perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS). Agar penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka dilakukan dengan pendekatan
komunikasi interpersonal antara pasien dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasa yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga.

Telusur
Elemen Penilaian
1. Penyusunan dan pelaksanaan
layanan mencakup aspek
penyuluhan kesehatan
pasien/keluarga pasien.

Sasaran
Pasien, petugas
pemberi layanan,
rekam medis.

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

Pendidikan/ penyuluhan SOP dan bukti pelaksanaan


pada pasien, catatan
pendidikan/penyuluhan pada
pendidikan/ penyuluhan pasien.
pada pasien pada rekam
medis.

2. Pedoman/materi penyuluhan
Pasien, petugas
kesehatan mencakup informasi
pemberi layanan,
mengenai penyakit, penggunaan
rekam medis.
obat, peralatan medik, aspek etika
di Puskesmas dan PHBS.

Materi pendidikan/
Panduan penyuluhan pada
penyuluhan pada pasien, pasien.
catatan pendidikan/
penyuluhan pada pasien
pada rekam medis.

3. Tersedia metode dan media


Pasien, petugas
penyuluhan/pendidikan kesehatan pemberi layanan,
bagi pasien dan keluarga dengan rekam medis.
memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal
bagi yang tidak bisa membaca).

Metode pendidikan/
Panduan penyuluhan pada
penyuluhan pada pasien, pasien. Media penyuluhan.
catatan pendidikan/
penyuluhan pada pasien
pada rekam medis.

Skor

5
10

5
10

5
10

4. Dilakukan penilaian terhadap Pasien, petugas


efektivitas penyampaian informasi pemberi layanan,
kepada pasien/keluarga pasien agar rekam medis.
mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami
konsekuensi layanan yang
diberikan.

Penilaian efektivitas
Hasil evaluasi terhadap
pendidikan/ penyuluhan efektivitas penyampaian
pada pasien, catatan
informasi/edukasi pada pasien.
pendidikan/ penyuluhan
pada pasien pada rekam
medis.

5
10

85

Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)


80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Standar:
Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.

7.1. Proses

Kriteria :
pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan

7.1.1. Prosedur

Pokok Pikiran:
Kebutuhan pasien perlu diperhatikan, diupayakan dan dipenuhi sesuai dengan misi dan sumber daya yang tersedia di Puskesmas. Keterangan yang didapat tentang kebutuhan pasien dapat
diperoleh pada saat pendaftaran. Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi, maka dapat dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan pasien dan petugas sudah
harus diperhatikan sejak pertama pasien kontak dengan Puskesmas, dengan demikian prosedur pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya keselamatan pasien, terutama dalam
identifikasi pasien.
Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian

Materi Telusur

1. Tersedia prosedur pendaftaran.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
SOP pendaftaran.

Skor
0
5

2. Tersedia bagan alur pendaftaran.

Bagan alur pendaftaran.

10

5
10

3. Petugas mengetahui dan


mengikuti prosedur tersebut.

Petugas pendaftaran

Pemahaman prosedur,
pelaksanaan prosedur.

SOP pendaftaran.
0
5

4. Pelanggan mengetahui dan


mengikuti alur yang ditetapkan.

Pasien.

5. Terdapat cara mengetahui bahwa Petugas pendaftaran.


pelanggan puas terhadap proses
pendaftaran.

6. Terdapat tindak lanjut jika


pelanggan tidak puas.

7. Keselamatan pelanggan terjamin Petugas pendaftaran.


di tempat pendaftaran.

Pemahaman alur
pendaftaran.

Pelaksanaan survei
pelanggan atau
mekanisme lain
(misalnya kotak saran,
sms, dsb) untuk
mengetahui kepuasan
pelanggan, hasil survei
pelanggan.

10

0
5

10

SOP untuk menilai kepuasan


pelanggan, form survei pasien.
0

5
10

Hasil survei dan tindak lanjut


survei.

Pelaksanaan pendaftaran SOP identifikasi pasien.


yang menunjukkan
upaya menjamin
keselamatan/ mencegah
terjadinya kesalahan.

69

0
5

10

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi


Kriteria:
tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran

7.1.2. Informasi

Pokok Pikiran:
Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaftaran harus tersedia dengan jelas yang dapat dengan mudah diakses dan dipahami oleh
pasien. Penyediaan informasi kepada pasien memperhatikan latar belakang budaya dan bahasa yang dimiliki oleh pasien.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Tersedia media informasi


tentang pendaftaran di tempat
pendaftaran.

Media informasi di tempat


pendaftaran.

Skor

5
10

2. Semua pihak yang


Pasien, petugas
membutuhkan informasi
pendaftaran.
pendaftaran memperoleh informasi
sesuai dengan yang dibutuhkan.

Proses pemberian
informasi di tempat
pendaftaran.

3. Pelanggan dapat memperoleh


informasi lain tentang sarana
pelayanan, antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan.

Proses pemberian
informasi di tempat
pendaftaran.

Pasien, petugas
pendaftaran.

Hasil evaluasi terhadap


penyampaian informasi di
tempat pendaftaran.

0
5

10

SOP penyampaian informasi,


ketersediaan informasi lain.

0
5

4. Pelanggan mendapat tanggapan Pasien, petugas


sesuai yang dibutuhkan ketika
pendaftaran.
meminta informasi kepada petugas.

Proses pemberian
informasi di tempat
pendaftaran.

5. Tersedia informasi tentang


Pasien, petugas
kerjasama dengan fasilitas rujukan pendaftaran.
lain.

Proses pemberian
informasi di tempat
pendaftaran.

6. Tersedia informasi tentang


bentuk kerjasama dengan fasilitas
rujukan lain.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

10

0
5
Ketersediaan informasi
tentang fasilitas rujukan,
MOU dengan tempat rujukan.

MOU dengan tempat rujukan.

10

5
10

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.

7.1.3. Hak dan

Pokok Pikiran:
Pimpinan Puskesmas bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan Puskesmas harus mengetahui dan mengerti hak dan kewajiban petugas, pasien dan
keluarganya, serta tanggung jawab Puskesmas sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. Kemudian pimpinan wajib mengarahkan untuk memastikan agar seluruh petugas
bertanggung jawab melindungi hak dan kewajiban tersebut. Untuk melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan berusaha memahami tanggung
jawab mereka dalam hubungannya dengan komunitas yang dilayani, sedangkan petugas yang melayani dijamin akan memperoleh hak dan melaksanakan kewajibannya sebagaimana
ditetapkan.

70

Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di Puskesmas, yang melibatkan petugas, Puskesmas, pasien dan keluarga. Oleh karena itu, kebijakan dan
prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas Puskesmas yang terkait dalam pelayanan pasien memberi respons terhadap hak pasien dan keluarga, ketika
mereka melayani pasien. Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh pasien maupun oleh petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatkan informasi tentang
hak dan kewajiban pasien sejak proses pendaftaran.

Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian

Materi Telusur

1. Hak dan kewajiban


Pasien.
pasien/keluarga diinformasikan
selama proses pendaftaran dengan
cara dan bahasa yang dipahami
oleh pasien dan/keluarga.

Pemahaman terhadap
hak-hak dan kewajiban
pasien.

2. Hak dan kewajiban


Petugas pendaftaran.
pasien/keluarga diperhatikan oleh
petugas selama proses pendaftaran.

Proses pendaftaran
pasien, apakah
memerhatikan hak-hak
pasien.

3. Terdapat upaya agar


pasien/keluarga dan petugas
memahami hak dan kewajiban
masing-masing.

Pelaksanaan
penyampaian informasi
tentang hak dan
kewajiban pasien.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
Informasi tentang hak dan
kewajiban pasien/keluarga.

UU No. 36/2009 tentang


Kesehatan, UU No. 44/2009
tentang Rumah Sakit.

Skor

0
5

Pasien dan petugas


pendaftaran.

4. Pendaftaran dilakukan oleh


petugas yang terlatih dengan
memperhatikan hak-hak pasien/
keluarga pasien.

5. Terdapat kriteria petugas yang


bertugas di ruang pendaftaran.

10

5
10

SOP penyampaian hak dan


kewajiban pasien kepada
pasien dan petugas, buktibukti pelaksanaan
penyampaian informasi.

Persyaratan kompetensi
petugas, pola ketenagaan, dan
kesesuaian terhadap
persyaratan kompetensi dan
pola ketenagaan, pelatihan
yang diikuti.

Persyaratan kompetensi
petugas pendaftaran.

6. Petugas tersebut bekerja dengan Pasien, petugas


efisien, ramah, dan responsif
pendaftaran.
terhadap kebutuhan pelanggan.

Proses pendaftaran
pasien.

SOP pendaftaran.

7. Terdapat mekanisme koordinasi Petugas pendaftaran


petugas di ruang pendaftaran
dan petugas terkait.
dengan unit lain/ unit terkait agar
pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan.

Proses koordinasi dan


komunikasi, pelaksanaan
komunikasi dan
koordinasi antar unit
termasuk transfer pasien.

SOP koordinasi dan


komunikasi antara pendaftaran
dengan unit-unit penunjang
terkait (misal SOP rapat antar
unit kerja, SOP transfer
pasien).

8. Terdapat upaya Puskemas


Pasien, petugas
memenuhi hak dan kewajiban
pendaftaran.
pasien/keluarga, dan petugas dalam
proses pemberian pelayanan di
Puskesmas.

Proses pendaftaran yang


memperhatikan hak dan
kewajiban
pasien/keluarga.

Bukti sosialisasi hak dan


kewajiban pasien baik kepada
pasien (misal brosur, leaflet,
poster) maupun karyawan
(misal melalui rapat).

10

10

10

5
10

0
5

10

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi.

7.1.5. Kendala fisik,

Pokok Pikiran:
Puskesmas sering melayani berbagai populasi masyarakat, yang di antaranya mempunyai keterbatasan, antara lain: lanjut usia, orang dengan disabilitas, bicara dengan berbagai bahasa dan
dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat proses asesmen dan penerimaan asuhan sangat sulit. Kesulitan atau hambatan tersebut perlu diantisipasi dan
dilakukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan kesulitan atau hambatan tersebut pada saat pendaftaran. Dampak dari rintangan tersebut perlu diminimalkan dalam memberikan
pelayanan.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Pimpinan dan staf Puskesmas


Pimpinan Puskesmas, Proses identifikasi
mengidentifikasi hambatan bahasa, petugas.
hambatan.
budaya, kebiasaan, dan penghalang
yang paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
Hasil identifikasi hambatan
bahasa, budaya, bahasa,
kebiasaan dan penghalang
lain.

71

Skor

0
5

10

2. Ada upaya tindak lanjut untuk


mengatasi atau membatasi
hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di
Puskesmas.

Petugas pendaftaran
dan pemberi
pelayanan.

3. Upaya tersebut telah


dilaksanakan.

Petugas pendaftaran
dan pemberi
pelayanan.

Pelaksanaan prosedur
untuk mengatasi
hambatan.

Bukti adanya upaya tindak


lanjut untuk mengatasi
hambatan dalam pelayanan.

5
10

Pelaksanaan upaya untuk


mengatasi hambatan
dalam pelayanan.

0
5

72

10

Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)


80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

Standar:
Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.

7.1. Proses

Kriteria :
pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan

7.1.1. Prosedur

Pokok Pikiran:
Kebutuhan pasien perlu diperhatikan, diupayakan dan dipenuhi sesuai dengan misi dan sumber daya yang tersedia di Puskesmas. Keterangan yang didapat tentang kebutuhan pasien dapat
diperoleh pada saat pendaftaran. Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi, maka dapat dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan pasien dan petugas sudah
harus diperhatikan sejak pertama pasien kontak dengan Puskesmas, dengan demikian prosedur pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya keselamatan pasien, terutama dalam
identifikasi pasien.
Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian

Materi Telusur

1. Tersedia prosedur pendaftaran.

SOP pendaftaran.

2. Tersedia bagan alur pendaftaran.

3. Petugas mengetahui dan


mengikuti prosedur tersebut.

4. Pelanggan mengetahui dan


mengikuti alur yang ditetapkan.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

Bagan alur pendaftaran.

Petugas pendaftaran

Pasien.

5. Terdapat cara mengetahui bahwa Petugas pendaftaran.


pelanggan puas terhadap proses
pendaftaran.

6. Terdapat tindak lanjut jika


pelanggan tidak puas.

7. Keselamatan pelanggan terjamin Petugas pendaftaran.


di tempat pendaftaran.

Pemahaman prosedur,
pelaksanaan prosedur.

10

10

SOP pendaftaran.
0

Pemahaman alur
pendaftaran.

Pelaksanaan survei
pelanggan atau
mekanisme lain
(misalnya kotak saran,
sms, dsb) untuk
mengetahui kepuasan
pelanggan, hasil survei
pelanggan.

Skor

10

10

SOP untuk menilai kepuasan


pelanggan, form survei pasien.
0

Hasil survei dan tindak lanjut


survei.

Pelaksanaan pendaftaran SOP identifikasi pasien.


yang menunjukkan
upaya menjamin
keselamatan/ mencegah
terjadinya kesalahan.

69

10

10

10

80% terpenuhi
KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

Kriteria:
tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran

7.1.2. Informasi

Pokok Pikiran:
Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaftaran harus tersedia dengan jelas yang dapat dengan mudah diakses dan dipahami oleh
pasien. Penyediaan informasi kepada pasien memperhatikan latar belakang budaya dan bahasa yang dimiliki oleh pasien.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Tersedia media informasi


tentang pendaftaran di tempat
pendaftaran.

Media informasi di tempat


pendaftaran.

2. Semua pihak yang


Pasien, petugas
membutuhkan informasi
pendaftaran.
pendaftaran memperoleh informasi
sesuai dengan yang dibutuhkan.

Proses pemberian
informasi di tempat
pendaftaran.

3. Pelanggan dapat memperoleh


informasi lain tentang sarana
pelayanan, antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan.

Proses pemberian
informasi di tempat
pendaftaran.

Pasien, petugas
pendaftaran.

Hasil evaluasi terhadap


penyampaian informasi di
tempat pendaftaran.

Skor

Proses pemberian
informasi di tempat
pendaftaran.

5. Tersedia informasi tentang


Pasien, petugas
kerjasama dengan fasilitas rujukan pendaftaran.
lain.

Proses pemberian
informasi di tempat
pendaftaran.

10

10

SOP penyampaian informasi,


ketersediaan informasi lain.

4. Pelanggan mendapat tanggapan Pasien, petugas


sesuai yang dibutuhkan ketika
pendaftaran.
meminta informasi kepada petugas.

6. Tersedia informasi tentang


bentuk kerjasama dengan fasilitas
rujukan lain.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

Ketersediaan informasi
tentang fasilitas rujukan,
MOU dengan tempat rujukan.

MOU dengan tempat rujukan.

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.

10

10

10

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
7.1.3. Hak dan

Pokok Pikiran:
Pimpinan Puskesmas bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan Puskesmas harus mengetahui dan mengerti hak dan kewajiban petugas, pasien dan
keluarganya, serta tanggung jawab Puskesmas sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. Kemudian pimpinan wajib mengarahkan untuk memastikan agar seluruh petugas
bertanggung jawab melindungi hak dan kewajiban tersebut. Untuk melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan berusaha memahami tanggung
jawab mereka dalam hubungannya dengan komunitas yang dilayani, sedangkan petugas yang melayani dijamin akan memperoleh hak dan melaksanakan kewajibannya sebagaimana
ditetapkan.

70

Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di Puskesmas, yang melibatkan petugas, Puskesmas, pasien dan keluarga. Oleh karena itu, kebijakan dan
prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas Puskesmas yang terkait dalam pelayanan pasien memberi respons terhadap hak pasien dan keluarga, ketika
mereka melayani pasien. Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh pasien maupun oleh petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatkan informasi tentang
hak dan kewajiban pasien sejak proses pendaftaran.

Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian

Materi Telusur

1. Hak dan kewajiban


Pasien.
pasien/keluarga diinformasikan
selama proses pendaftaran dengan
cara dan bahasa yang dipahami
oleh pasien dan/keluarga.

Pemahaman terhadap
hak-hak dan kewajiban
pasien.

2. Hak dan kewajiban


Petugas pendaftaran.
pasien/keluarga diperhatikan oleh
petugas selama proses pendaftaran.

Proses pendaftaran
pasien, apakah
memerhatikan hak-hak
pasien.

3. Terdapat upaya agar


pasien/keluarga dan petugas
memahami hak dan kewajiban
masing-masing.

Pelaksanaan
penyampaian informasi
tentang hak dan
kewajiban pasien.

Pasien dan petugas


pendaftaran.

4. Pendaftaran dilakukan oleh


petugas yang terlatih dengan
memperhatikan hak-hak pasien/
keluarga pasien.

5. Terdapat kriteria petugas yang


bertugas di ruang pendaftaran.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
Informasi tentang hak dan
kewajiban pasien/keluarga.

UU No. 36/2009 tentang


Kesehatan, UU No. 44/2009
tentang Rumah Sakit.

Skor

SOP penyampaian hak dan


kewajiban pasien kepada
pasien dan petugas, buktibukti pelaksanaan
penyampaian informasi.

Persyaratan kompetensi
petugas, pola ketenagaan, dan
kesesuaian terhadap
persyaratan kompetensi dan
pola ketenagaan, pelatihan
yang diikuti.

Persyaratan kompetensi
petugas pendaftaran.

6. Petugas tersebut bekerja dengan Pasien, petugas


efisien, ramah, dan responsif
pendaftaran.
terhadap kebutuhan pelanggan.

Proses pendaftaran
pasien.

7. Terdapat mekanisme koordinasi Petugas pendaftaran


petugas di ruang pendaftaran
dan petugas terkait.
dengan unit lain/ unit terkait agar
pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan.

Proses koordinasi dan


komunikasi, pelaksanaan
komunikasi dan
koordinasi antar unit
termasuk transfer pasien.

SOP koordinasi dan


komunikasi antara pendaftaran
dengan unit-unit penunjang
terkait (misal SOP rapat antar
unit kerja, SOP transfer
pasien).

8. Terdapat upaya Puskemas


Pasien, petugas
memenuhi hak dan kewajiban
pendaftaran.
pasien/keluarga, dan petugas dalam
proses pemberian pelayanan di
Puskesmas.

Proses pendaftaran yang


memperhatikan hak dan
kewajiban
pasien/keluarga.

Bukti sosialisasi hak dan


kewajiban pasien baik kepada
pasien (misal brosur, leaflet,
poster) maupun karyawan
(misal melalui rapat).

SOP pendaftaran.

71

10

10

10

10

10

10

10

10

80% terpenuhi
KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

Kriteria :
pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.

7.1.4. Tahapan

Pokok Pikiran:
Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampai pemulangan. Informasi tentang tahapan pelayanan
yang ada di Puskesmas perlu diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi
dalam upaya menjamin kesinambungan pelayanan. Tahapan pelayanan klinis adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan meninggalkan tempat pelayanan dan tindak
lanjut di rumah jika diperlukan.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Tersedia tahapan dan prosedur


pelayanan klinis yang dipahami
oleh petugas.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
SOP alur pelayanan pasien.

Skor

0
5

2. Sejak awal pasien/keluarga


Pasien dan petugas
memperoleh informasi dan paham pendaftaran.
terhadap tahapan dan prosedur
pelayanan klinis.

Pemberian informasi
tentang alur pelayanan
klinis.

3. Tersedia daftar jenis pelayanan


di Puskesmas berserta jadwal
pelayanan.

SOP alur pelayanan pasien.


0

Brosur, papan pengumuman


tentang jenis dan jadwal
pelayanan.

4. Terdapat kerjasama dengan


Pasien dan petugas
sarana kesehatan lain untuk
klinis.
menjamin kelangsungan pelayanan
klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujukan
konsultatif).

10

Proses rujukan ke sarana Perjanjian kerja sama dengan


kesehatan lain.
sarana kesehatan untuk
rujukan klinis, rujukan
diganostik, dan rujukan
konsultatif, bukti pelaksanaan
rujukan.

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

10

10

5
10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

Kriteria:
bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi.

7.1.5. Kendala fisik,

Pokok Pikiran:
Puskesmas sering melayani berbagai populasi masyarakat, yang di antaranya mempunyai keterbatasan, antara lain: lanjut usia, orang dengan disabilitas, bicara dengan berbagai bahasa dan
dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat proses asesmen dan penerimaan asuhan sangat sulit. Kesulitan atau hambatan tersebut perlu diantisipasi dan
dilakukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan kesulitan atau hambatan tersebut pada saat pendaftaran. Dampak dari rintangan tersebut perlu diminimalkan dalam memberikan
pelayanan.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Pimpinan dan staf Puskesmas


Pimpinan Puskesmas, Proses identifikasi
mengidentifikasi hambatan bahasa, petugas.
hambatan.
budaya, kebiasaan, dan penghalang
yang paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
Hasil identifikasi hambatan
bahasa, budaya, bahasa,
kebiasaan dan penghalang
lain.

72

Skor

10

2. Ada upaya tindak lanjut untuk


mengatasi atau membatasi
hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di
Puskesmas.

Petugas pendaftaran
dan pemberi
pelayanan.

3. Upaya tersebut telah


dilaksanakan.

Petugas pendaftaran
dan pemberi
pelayanan.

Pelaksanaan prosedur
untuk mengatasi
hambatan.

Bukti adanya upaya tindak


lanjut untuk mengatasi
hambatan dalam pelayanan.

Pelaksanaan upaya untuk


mengatasi hambatan
dalam pelayanan.

10

10

80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi
7.2. Pengkajian

Standar:
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria:
dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.

7.2.1. Proses kajian awal

Pokok Pikiran:
Ketika pasien diterima di Puskesmas untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dalam menetapkan alasan kenapa pasien perlu mendapat pelayanan klinis di
Puskesmas. Pada tahap ini, Puskesmas membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapat informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan.
Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan tentang bagaimana proses ini dilaksanakan, informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.
Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, perlu ditetapkan kebijakan Kepala Puskesmas tentang kajian kebutuhan pasien, yang memuat: isi minimal dari kajian yang harus dilaksanakan oleh
dokter, bidan dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktik, profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau sertifikasi. Hanya mereka yang
kompeten dan berwenang yang melaksanakan kajian. Setiap formulir kajian yang digunakan mencerminkan kebijakan ini.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

1. Terdapat prosedur pengkajian


awal yang paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan
penunjang serta kajian sosial)
untuk mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang medis
dan keperawatan.

2. Proses kajian dilakukan oleh


tenaga yang kompeten untuk
melakukan kajian.

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

Skor

SOP pengkajian awal klinis.

Petugas pemberi
pelayanan klinis:
dokter dan perawat.

3. Pemeriksaan dan diagnosis


Dokter, perawat,
mengacu pada standar profesi dan rekam medis.
standar asuhan.

Proses kajian awal medis Persyaratan kompetensi, pola


dan kajian awal
ketenagaan, dan kondisi
keperawatan.
ketenagaan yang memberikan
pelayanan klinis.

Observasi proses
SOP pelayanan medis, SOP
penegakan diagnosis dan asuhan keperawatan.
pemberian asuhan,
mencocokkan proses
penegakkan diagnosis.

73

10

0
5

Standar profesi pelayanan


medis, Standar asuhan
keperawatan.

10

10

4. Prosedur pengkajian yang ada


menjamin tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu.

Rekam medis.

Ada tidaknya
SOP pelayanan medis.
pengulangan yang tidak
perlu.

10

80% terpenuhi
KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

Kriteria:
dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien.

7.2.2. Hasil kajian

Pokok Pikiran:
Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam rekam medis harus mudah diakses oleh petugas yang
bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien, agar informasi tersebut dapat digunakan pada saat dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan keselamatan pasien.
Rekam medis pasien adalah catatan tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan.
Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta rencana tindak lanjut dan evaluasinya.
Temuan dan kajian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang meragukan. Oleh karena itu sangat perlu bahwa kajian medis,
kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik. Hasil kajian ini harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam
rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh petugas yang melayani pasien.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

1. Dilakukan identifikasi informasi Petugas pelayanan


apa saja yang dibutuhkan dalam
klinis, rekam medis.
pengkajian dan harus dicatat dalam
rekam medis.

2. Informasi tersebut meliputi


Petugas pelayanan
informasi yang dibutuhkan untuk klinis, rekam medis.
kajian medis, kajian keperawatan,
dan kajian lain yang diperlukan.

3. Dilakukan koordinasi dengan


Petugas pelayanan
petugas kesehatan yang lain untuk klinis, rekam medis.
menjamin perolehan dan
pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu.

Materi Telusur
Pelaksanaan SOP,
kelengkapan catatan
dalam rekam medis
pasien.

Pelaksanaan SOP.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
SOP kajian awal yang memuat Peraturan tentang Rekam
informasi apa saja yang harus Medis.
diperoleh selama proses
pengkajian (tim pelayanan
klinis perlu menetapkan
informasi apa saja yang perlu
dicantumkan dalam rekam
medis pasien).

SOP kajian awal yang memuat


informasi apa saja yang harus
diperoleh selama proses
pengkajian.

Pelaksanaan koordinasi
dan komunikasi tentang
informasi kajian kepada
petugas/unit terkait.

Skor

0
5

10

10

5
10

80% terpenuhi
KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

Kriteria :
kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.

7.2.3. Pasien dengan

Pokok Pikiran:
Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi, diidentifikasi dengan proses triase. Bila telah diidentifikasi sebagai keadaan dengan kebutuhan darurat,
mendesak, atau segera (seperti infeksi melalui udara/airborne), pasien ini sesegera mungkin diperiksa dan mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum
pasien yang lain, mendapat pelayanan diagnostik sesegera mungkin dan diberikan pengobatan sesuai dengan kebutuhan.
Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila tidak tersedia pelayanan di Puskesmas untuk memenuhi kebutuhan pasien dengan kondisi emergensi dan pasien
memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.

74

Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian
1. Petugas Gawat Darurat
Puskesmas melaksanakan proses
triase untuk memprioritaskan
pasien dengan kebutuhan
emergensi.

Pasien dan Petugas


gawat darurat.

2. Petugas tersebut dilatih


menggunakan kriteria ini.

Petugas unit gawat


darurat.

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan

Proses pelaksanaan triase SOP Triase.


di unit gawat darurat.

Skor

Pedoman Triase.
0

3. Pasien diprioritaskan atas dasar Pasien dan Petugas


urgensi kebutuhan.
gawat darurat.

4. Pasien emergensi diperiksa dan Pasien dan Petugas


dibuat stabil terlebih dahulu sesuai gawat darurat.
kemampuan Puskesmas sebelum
dirujuk ke pelayanan yang
mempunyai kemampuan lebih
tinggi.

Pelaksanaan pelatihan.

Kerangka acuan pelatihan


petugas unit gawat darurat,
bukti pelaksanaan.

Proses pelaksanaan triase


di unit gawat darurat dan
pemilahan pasien
berdasarkan triase.
Proses stabilisasi pasien
sebelum dirujuk. Proses
komunikasi ke fasilitas
rujukan yang menjadi
tujuan rujukan.

SOP rujukan pasien emergensi


(yang memuat proses
stabilisasi, dan memastikan
kesiapan tempat rujukan untuk
menerima rujukan).

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

10

10

10

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

< 20% tidak terpenuhi


Standar:
7.3. Keputusan
Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis.
Kriteria:
dan/atau tim kesehatan antar profesi yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis dan diagnosis keperawatan.

7.3.1. Tenaga kesehatan

Pokok Pikiran:
Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika diperlukan oleh tim kesehatan antar profesi yang
terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan kebutuhan pasien. Kajian awal tersebut memberikan informasi untuk:
-

Memahami pelayanan apa yang dicari pasien


Menetapkan diagnosis awal
Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
Memahami respons pasien terhadap pengobatan sebelumnya
Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluasi
Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian
1. Kajian dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang profesional dan
kompeten.

Pasien.

Materi Telusur
Proses pelaksanaan
kajian oleh tenaga
profesional sesuai
persyaratan.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
Persyaratan kompetensi, pola
ketenagaan, dan kondisi
ketenagaan yang memberikan
pelayanan klinis.

75

Skor

10

2. Tersedia tim kesehatan antar


profesi yang profesional untuk
melakukan kajian jika diperlukan
penanganan secara tim.

3. Terdapat kejelasan proses


pendelegasian wewenang secara
tertulis (apabila petugas tidak
sesuai kewenangannya).

Pasien, keluarga
pasien, petugas.

Petugas pemberi
pelayanan klinis:
dokter dan perawat.

Pelaksanaan kajian dan


penanganan pasien
secara tim bila
diperlukan.

Proses pelaksanaan
pelayanan klinis sesuai
pendelegasian
wewenang.

4. Petugas yang diberi kewenangan


telah mengikuti pelatihan yang
memadai, apabila tidak tersedia
tenaga kesehatan profesional yang
memenuhi persyaratan.

SOP pembentukan tim


interprofesi bila dibutuhkan
(termasuk pelaksanaan
perawatan kesehatan
masyarakat/home care.

SOP pendelegasian
wewenang.

Persyaratan pelatihan yang


harus diikuti dan
pemenuhannya untuk tenaga
profesional yang belum
memenuhi persyaratan
kompetensi, bukti mengikuti
pelatihan:sertifikat, kerangka
acuan pelatihan.

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien.

10

10

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
7.3.2. Terdapat

Pokok Pikiran:
Keputusan diagnosis dan rencana layanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus memperhatikan privasi dari pasien. Oleh karena itu, proses kajian
harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan untuk melakukan kajian, menggunakan peralatan yang sesuai dengan standar Puskesmas, berfungsi dengan baik, mudah
dioperasikan, dan memberikan hasil yang akurat.
Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar terhadap alat-alat klinis yang digunakan.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Tersedia peralatan dan tempat


pemeriksaan yang memadai untuk
melakukan pengkajian awal pasien
secara paripurna.

2. Ada jaminan kualitas terhadap


peralatan di tempat pelayanan.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
Persyaratan peralatan klinis di Standar peralatan klinis di
Puskesmas, daftar inventaris Puskesmas.
peralatan klinis di Puskesmas.

Petugas pemeliharaan, Pelaksanaan


SOP pemeliharaan peralatan,
Petugas sterilisasi.
pemeliharaan sesuai SOP SOP sterilisasi peralatan yang
dan jadwal.
perlu disterilisasi, jadwal
pemeliharaan alat.

3. Peralatan dan sarana pelayanan Petugas pemeliharaan Pelaksanaan


yang digunakan menjamin
sarana, Petugas
pemeliharaan sarana.
keamanan pasien dan petugas.
sterilisasi.
Pelaksanaan sterilisasi
sesuai dengan SOP.

SOP pemeliharaan sarana


(gedung), jadwal pelaksanaan,
SOP sterilisasi peralatan yang
perlu disterilkan.

76

Skor

10

10

10

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
7.4. Rencana Layanan

Standar:
Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun dengan tujuan yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan
pasien/keluarga.
Kriteria:
7.4.1. Terdapat prosedur yang
efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.
Pokok Pikiran:
Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencana layanan perlu dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang jelas
sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar pelayanan yang ditetapkan. Luaran klinis tergantung dari ketepatan dalam penyusunan rencana layanan yang sesuai dengan kondisi
pasien dan standar pelayanan klinis.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Terdapat kebijakan dan prosedur


yang jelas untuk menyusun rencana
layanan medis dan rencana
layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.

Kebijakan dan SOP


penyusunan rencana layanan
medis. SOP penyusunan
rencana layanan terpadu jika
diperlukan penanganan secara
tim.

2. Setiap petugas yang terkait


Petugas pemberi
dalam pelayanan klinis mengetahui pelayanan klinis:
kebijakan dan prosedur tersebut
dokter dan perawat.
serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau
rencana layanan terpadu.

Pemahaman tentang
kebijakan dan prosedur
penyusunan rencana
layanan medis, dan
layanan terpadu.

3. Dilakukan evaluasi kesesuaian


pelaksanaan rencana terapi
dan/atau rencana asuhan dengan
kebijakan dan prosedur.

Pelaksanaan evaluasi
layanan klinis.

Petugas pemberi
pelayanan klinis:
dokter dan perawat.

4. Dilakukan tindak lanjut jika


Petugas pemberi
terjadi ketidaksesuaian antara
pelayanan klinis:
rencana layanan dengan kebijakan dokter dan perawat.
dan prosedur.
5. Dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

Pelaksanaan tindak
lanjut hasil evaluasi.

Skor

Bukti evaluasi kesesuaian


layanan klinis dengan rencana
terapi/rencana asuhan (SOP
audit klinis).

Hasil evaluasi. Bukti tindak


lanjut terhadap hasil evaluasi.

Bukti evaluasi terhadap


pelaksanaan tindak lanjut.

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien

10

10

0
5

10

10

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
7.4.2. Rencana layanan

Pokok Pikiran:
Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk bekerjasama dalam menyusun rencana layanan klinis yang
akan dilakukan. Dalam menyusun rencana layanan tersebut harus memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh
pasien.

77

Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

1. Petugas kesehatan dan/atau tim Pasien, petugas


kesehatan melibatkan pasien dalam pemberi layanan
menyusun rencana layanan.
klinis.

2. Rencana layanan disusun untuk Rekam medis.


setiap pasien dengan kejelasan
tujuan yang ingin dicapai.

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

Proses penyusunan
rencana layanan: apakah
melibatkan pasien,
menjelaskan, menerima
reaksi pasien,
memutuskan bersama
pasien.

Skor

10

Rencana layanan.
0

3. Penyusunan rencana layanan


tersebut mempertimbangkan
kebutuhan biologis, psikologis,
sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien.

Rekam medis, Pasien, Rencana layanan, proses


petugas pemberi
penyusunan rencana
pelayanan.
layanan.

4. Bila memungkinkan dan


tersedia, pasien/keluarga pasien
diperbolehkan untuk memilih
tenaga/ profesi kesehatan.

Pasien, petugas
pemberi layanan
klinis.

Proses pemberian
layanan.

SK Kepala Puskesmas tentang


hak dan kewajiban pasien
yang di dalamnya memuat hak
untuk memilih tenaga
kesehatan jika dimungkinkan.

10

10

0
5

10

80% terpenuhi
KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

Kriteria:
terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari masing-masing anggotanya.

7.4.3. Rencana layanan

Pokok Pikiran:
Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan layanan yang akan diberikan, pendidikan kesehatan pada
pasien dan/atau keluarga pasien, jadwal kegiatan, sumber daya yang akan digunakan, dan kejelasan tanggung jawab tiap anggota tim kesehatan dalam melaksanakan layanan.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Layanan dilakukan secara


paripurna untuk mencapai hasil
yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga
pasien.

Pasien, petugas
pemberi layanan
klinis, rekam medis.

Pelaksanaan layanan
terpadu.

2. Rencana layanan tersebut


disusun dengan tahapan waktu
yang jelas.

Pasien, petugas
pemberi layanan
klinis, rekam medis.

Pelaksanaan layanan
terpadu.

3. Rencana layanan tersebut


Pasien, petugas
dilaksanakan dengan
pemberi layanan
mempertimbangkan efisiensi
klinis, rekam medis.
pemanfaatan sumber daya manusia.

Pelaksanaan layanan
terpadu.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

Skor

SOP layanan terpadu.


0

SOP layanan terpadu.

10

10

SOP layanan terpadu.


0
5

78

10

4. Risiko yang mungkin terjadi


Pasien, petugas
pada pasien dipertimbangkan sejak pemberi layanan
awal dalam menyusun rencana
klinis, rekam medis.
layanan.

Pelaksanaan identifikasi SOP penyusunan layanan


risiko.
terpadu.

5. Efek samping dan risiko


pengobatan diinformasikan.

Pasien, petugas
pemberi layanan
klinis, rekam medis.

Informasi tentang efek


samping dan risiko
pengobatan.

6. Rencana layanan tersebut


didokumentasikan dalam rekam
medis.

Rekam medis.

Pendokumentasian
Rekam medis.
rencana layanan terpadu.

7. Rencana layanan yang disusun


juga memuat
pendidikan/penyuluhan pasien.

Pasien, petugas
pemberi layanan
klinis, rekam medis.

Pendidikan pasien.

SOP pemberian informasi


tentang efek samping dan
risiko pengobatan.

SOP pendidikan/penyuluhan
pasien.

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

10

10

10

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

Kriteria :
tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.

7.4.4. Persetujuan

Pokok Pikiran:
Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan informed consent/informed choice. Untuk
menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelasan/konseling tentang hal yang berhubungan dengan pelayanan yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu keputusan
persetujuan.
lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika pasien masuk rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau
pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh Puskesmas dalam kebijakan dan prosedur, yang mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang
berlaku.
Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat memberikan persetujuan (misalnya,
diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan keluarga memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan selain pasien. Petugas
Pelaksana Tindakan yang diberi kewenangan telah terlatih untuk memberikan penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

1. Pasien/keluarga pasien
Pasien/Keluarga
memperoleh informasi mengenai pasien yang ditunjuk.
tindakan medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan dilakukan.

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

Pemberian informasi
SOP informed consent.
tentang tindakan
medis/pengobatan yang
berisiko.

2. Tersedia formulir persetujuan


tindakan medis/pengobatan tertentu
yang berisiko.

Skor

10

Form informed consent.


0

3. Tersedia prosedur untuk


memperoleh persetujuan tersebut.

SOP informed consent.

10

5
10

4. Pelaksanaan informed consent


didokumentasikan.

5. Dilakukan evaluasi dan tindak


lanjut terhadap pelaksanaan
informed consent.

Pasien, Petugas,
rekam medis.

Pelaksanaan informed
consent.

Dokumen bukti pelaksanaan


informed consent pada rekam
medis.

SOP evaluasi informed


consent, hasil evaluasi, tindak
lanjut.

79

10

10

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

Standar:
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.

7.5. Rencana rujukan.

Kriteria:
rujukan yang jelas.

7.5.1. Terdapat prosedur

Pokok Pikiran:
Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh Puskesmas, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien. Proses
rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas sehingga pasien dijamin memperoleh pelayanan yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Tersedia prosedur rujukan yang


jelas serta jejaring fasilitas rujukan.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
SOP rujukan.

2. Proses rujukan dilakukan


berdasarkan kebutuhan pasien
untuk menjamin kelangsungan
layanan.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

3. Tersedia prosedur
mempersiapkan pasien/ keluarga
pasien untuk dirujuk.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

4. Dilakukan komunikasi dengan


fasilitas kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan untuk memastikan
kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.

Petugas pemberi
layanan.

Proses rujukan ke sarana SOP rujukan.


kesehatan lain.

Pelaksanaan prosedur
persiapan pasien
rujukan.

SOP persiapan pasien rujukan.

Komunikasi dengan
fasilitas kesehatan
sasaran rujukan.

SOP rujukan.

Skor
0

10

0
5

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

10

10

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

Kriteria:
dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien.

7.5.2. Rencana rujukan

Pokok Pikiran:
Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang rencana rujukan harus disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujukan diberikan kepada pasien/keluarga pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi yang perlu disampaikan kepada
pasien meliputi: alasan rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju, termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat memutuskan fasilitas yang mana yang
dipilih, serta kapan rujukan harus dilakukan.

Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

1. Informasi tentang rujukan


disampaikan dengan cara yang
mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

2. Informasi tersebut mencakup


alasan rujukan, sarana tujuan
rujukan, dan kapan rujukan harus
dilakukan.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

Pelaksanaan pemberian SOP rujukan.


informasi tentang
rujukan pada pasien.

Isi informasi rujukan.

Skor

10

SOP rujukan.
0

80

10

3. Dilakukan kerjasama dengan


fasilitas kesehatan lain untuk
menjamin kelangsungan asuhan.

Perjanjian Kerja Sama dengan


fasilitas kesehatan rujukan.

0
5

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

Kriteria:
penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh Puskesmas pada saat mengirim pasien

7.5.3. Fasilitas rujukan

Pokok Pikiran:
Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien tersebut diberikan kepada fasilitas kesehatan penerima rujukan
bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat kondisi klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan yang telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Informasi klinis pasien atau


resume klinis pasien dikirim ke
fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.

Pasien, petugas
kesehatan.

2. Resume klinis memuat kondisi


pasien.

Pasien, petugas
kesehatan

Isi resume klinis.

3. Resume klinis memuat prosedur Pasien, petugas


dan tindakan-tindakan lain yang
kesehatan.
telah dilakukan.

Isi resume klinis.

4. Resume klinis memuat


kebutuhan pasien akan pelayanan
lebih lanjut.

Isi resume klinis.

Pasien, petugas
kesehatan.

Resume klinis pasien


yang dirujuk.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
SOP rujukan. Resume klinis
pasien yang dirujuk.

Resume klinis pasien yang


dirujuk.

Resume klinis pasien yang


dirujuk.

Resume klinis pasien yang


dirujuk.

Skor

10

10

10

10

80% terpenuhi
KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

Kriteria :
rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.

7.5.4. Selama proses

Pokok Pikiran:
Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat berbicara, atau merujuk pasien koma yang
membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus-menerus. Pada kedua kasus tersebut pasien perlu dimonitor, namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda.
Kompetensi staf yang mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pasien.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

1. Selama proses rujukan secara


Pasien, petugas
langsung semua pasien selalu
pemberi pelayanan.
dimonitor oleh staf yang kompeten.

Materi Telusur
Monitoring pasien
selama proses rujukan.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

Skor

SOP rujukan.
0

5
10

2. Kompetensi staf yang


melakukan monitor sesuai dengan
kondisi pasien.

Persyaratan kompetensi
petugas yang melakukan
monitoring dan bukti
pelaksanaannya.

81

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi


Standar:
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.

7.6. Pelaksanaan layanan

Kriteria:
dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis.

7.6.1. Pedoman pelayanan

Pokok Pikiran:
Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan memberikan persetujuan tentang rencana layanan yang akan diberikan,
dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen informed consent/informed choice. Pelaksanaan layanan harus dipandu dengan standar pelayanan yang berlaku di Puskesmas, sesuai dengan
kemampuan Puskesmas dengan referensi yang jelas, dan bila memungkinkan berbasis evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang optimal. Untuk menjamin
kesinambungan pelayanan, pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medis pasien.
Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standar yang berlaku, algoritme, contoh: tata laksana balita sakit dengan pendekatan
MTBS.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Tersedia pedoman dan prosedur


pelayanan klinis.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
SOP pelayanan klinis.

2. Penyusunan dan penerapan


rencana layanan mengacu pada
pedoman dan prosedur yang
berlaku.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

3. Layanan dilaksanakan sesuai


dengan pedoman dan prosedur
yang berlaku.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

4. Layanan diberikan sesuai


dengan rencana layanan.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

Proses penyusunan dan


penerapan rencana
layanan.

Pedoman pelayanan klinis dari


0
organisasi profesi.

Proses pelaksanaan
layanan.

Proses pelaksanaan
layanan.

5. Layanan yang diberikan kepada


pasien didokumentasikan.

Rekam medis.

6. Perubahan rencana layanan


dilakukan berdasarkan
perkembangan pasien.

Rekam medis.

7. Perubahan tersebut dicatat dalam


rekam medis.
8. Jika diperlukan tindakan medis, Pasien, petugas
pasien/keluarga pasien
pemberi layanan.
memperoleh informasi sebelum
memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed
consent.

Skor

Rekam medis.

Pelaksanaan informed
consent.

10

10

10

10

10

10

10

Rekam medis.

82

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
7.6.2. Pelaksanaan

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku.
Pokok Pikiran:

Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalam pelayanan pasien gawat darurat 24 jam.
Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu diperhatikan sesuai dengan panduan dari Kementerian
Kesehatan.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Kasus-kasus gawat darurat


dan/atau berisiko tinggi yang biasa
terjadi diidentifikasi.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
Daftar kasus-kasus gawat
darurat/berisiko tinggi yang
biasa ditangani.

2. Tersedia kebijakan dan prosedur Pasien, petugas


penanganan pasien gawat darurat pemberi layanan.
(emergensi).

Pelaksanaan prosedur.

Skor

0
5

Kebijakan dan SOP


penanganan pasien gawat
darurat.

10

5
10

3. Tersedia kebijakan dan prosedur Pasien, petugas


penanganan pasien berisiko tinggi. pemberi layanan.

Pelaksanaan prosedur.

Kebijakan dan SOP


penanganan pasien berisiko
tinggi.

4. Terdapat kerjasama dengan


Pasien, petugas
sarana kesehatan yang lain, apabila pemberi layanan.
tidak tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam.

Pelaksanaan rujukan.

5. Tersedia prosedur pencegahan Petugas pemberi


(kewaspadaan universal) terhadap layanan.
terjadinya infeksi yang mungkin
diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.

Pelaksanaan
Panduan, SOP Kewaspadaan
Kewaspadaan Universal. Universal.

5
10

MOU kerjasama.
0

5
10

Panduan Kewaspadaan
Universal.
0

5
10

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

Kriteria:
penggunaan, dan pemberian darah dan produk obat dan/atau cairan intravena dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.

7.6.3. Penanganan,

Pokok Pikiran:
Penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena merupakan kegiatan yang berisiko terhadap terjadinya infeksi, oleh karena itu perlu dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Penanganan, penggunaan dan
pemberian obat/cairan intravena
diarahkan oleh kebijakan dan
prosedur yang baku.

Sasaran

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
SK Kepala Puskesmas dan
SOP penggunaan dan
pemberian obat dan/atau
cairan intravena.

83

Skor

10

2. Obat/cairan intravena diberikan Dokter, perawat,


sesuai kebijakan dan prosedur.
bidan.

Pelaksanaan pemberian Rekam medis pasien:


obat/cairan intravena.
pencatatan pemberian
obat/cairan intravena.

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

0
5

10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

Kriteria:
pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.

7.6.4. Hasil pemantauan

Pokok Pikiran:
Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisis terhadap indikator-indikator klinis yang ditetapkan.
Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara lain adalah:
indikator klinik, survei kepuasan pasien; sedangkan penilaian secara kualitatif adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi pasien terhadap pelayanan.

Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Ditetapkan indikator untuk


memantau dan menilai pelaksanaan
layanan klinis.
2. Pemantauan dan penilaian
terhadap layanan klinis dilakukan
secara kuantitatif maupun
kualitatif.

Daftar indikator klinis yang


digunakan untuk pemantauan
dan evaluasi layanan klinis.
Petugas pemberi
layanan.

Pelaksanaan pemantauan
dan penilaian dengan
menggunakan indikator
yang ditetapkan.

3. Tersedia data yang dibutuhkan


untuk mengetahui pencapaian
tujuan dan hasil pelaksanaan
layanan klinis.

4. Dilakukan analisis terhadap


indikator yang dikumpulkan.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

5. Dilakukan tindak lanjut terhadap Petugas pemberi


hasil analisis tersebut untuk
layanan.
perbaikan layanan klinis.

Proses analisis
pencapaian indikator.

Data hasil monitoring dan


evaluasi.

Petugas pemberi
layanan.

Skor

Data analisis hasil monitoring


dan evaluasi.

Tindak lanjut hasil


Data tindak lanjut.
monitoring dan evaluasi.

10

10

10

0
5

10

5
10

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan.

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
7.6.5. Seluruh petugas

Pokok Pikiran:
Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan hak pasien. Kebutuhan dan keluhan pasien diidentifikasi selama proses
pelaksanaan layanan. Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi kebutuhan dan keluhan pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebut
untuk perbaikan.

84

Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

1. Tersedia kebijakan dan prosedur


untuk mengidentifikasi keluhan
pasien/keluarga pasien sesuai
dengan kebutuhan dan hak pasien
selama pelaksanaan asuhan.

SOP identifikasi dan


penanganan keluhan.

2. Tersedia prosedur untuk


menangani dan menindaklanjuti
keluhan tersebut.

SOP identifikasi dan


penanganan keluhan.

Skor

3. Keluhan pasien/keluarga pasien Pasien, petugas


ditindaklanjuti.
pemberi layanan.

Tindak lanjut keluhan


pasein/keluarga.

4. Dilakukan dokumentasi tentang


keluhan dan tindak lanjut keluhan
pasien/keluarga pasien.

Hasil identifikasi keluhan,


analisis dan tindak lanjut.
Dokumentasi hasil
identifikasi, analisis, dan
tindak lanjut keluhan.

10

10

10

5
10

80% terpenuhi
KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

20% - 79 % terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

Kriteria:
layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu.

7.6.6. Pelaksanaan

Pokok Pikiran:
Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaannya harus menghindari pengulangan yang tidak perlu. Untuk itu diperlukan upaya
pendukung yang sesuai dengan kemampuan Puskesmas, dan dipadukan sebagai hasil kajian dalam merencanakan dan melaksanakan layanan klinis bagi pasien.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Tersedia kebijakan dan prosedur
untuk menghindari pengulangan
yang tidak perlu dalam
pelaksanaan layanan.

Sasaran

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
SK Kepala Puskesmas yang
mewajibkan penulisan lengkap
dalam rekam medis: semua
pemeriksaan penunjang
diagnostik tindakan dan
pengobatan yang diberikan
pada pasien dan kewajban
perawat dan petugas kesehatan
lain untuk mengingatkan pada
dokter jika terjadi
pengulangan yang tidak perlu.
Dalam SOP layanan klinis
memuat jika terjadi
pengulangan pemeriksaan
penunjang diagnostik,
tindakan, atau pemberian obat,
petugas kesehatan wajib
memberitahu kepada dokter
yang bersangkutan.

85

Skor

10

2. Tersedia kebijakan dan prosedur


untuk menjamin kesinambungan
pelayanan.
3. Layanan klinis dan pelayanan
penunjang yang dibutuhkan
dipadukan dengan baik, sehingga
tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu.

SK Kepala Puskesmas dan


SOP layanan klinis yang
menjamin kesinambungan
layanan.
Pasien, Petugas
pemberi layanan.

Pelaksanaan layanan
yang menjamin
kesinambungan.

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

10

10

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

Kriteria:
7.6.7. Pasien dan
keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke
fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
Pokok Pikiran:
Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yang direncanakan atau meneruskan pelayanan atau
pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari keputusan tersebut dan tanggung jawab mereka
berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan dan pengobatan.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang hak mereka
untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.

2. Petugas pemberi pelayanan


memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang konsekuensi
dari keputusan mereka.

3. Petugas pemberi pelayanan


memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tanggung
jawab mereka berkaitan dengan
keputusan tersebut.

Sasaran
Pasien, petugas
pemberi pelayanan.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

Materi Telusur
Pelaksanaan pemberian
informasi tentang hak
menolak dan tidak
melanjutkan pengobatan.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan
SK Kepala Puskesmas tentang
hak dan kewajiban pasien
yang didalamnya memuat hak
untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan. SOP
tentang penolakan pasien
untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.

Pelaksanaan pemberian
informasi tentang
konsekuensi keputusan
untuk menolak dan tidak
melanjutkan pengobatan.

Skor

Pelaksanaan pemberian
informasi tentang
tanggung jawab
berkaitan dengan
keputusan menolak atau
tidak melanjutkan
pengobatan.

86

10

10

10

4. Petugas pemberi pelayanan


memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan
pengobatan.

Pasien, petugas
pemberi layanan.

Pelaksanaan pemberian
informasi tentang
tersedianya alternatif
pelayanan dan
pengobatan.

10

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi


Standar:
lokal, sedasi dan pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien.

7.7. Pelayanan anestesi

Kriteria:
7.7.1. Pelayanan anestesi lokal
dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien.
Pokok Pikiran:
Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tindakan bedah
minor yang membutuhkan lokal anestesi dan sedasi. Pelaksanaan lokal anestesi dan sedasi tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang
berlaku di Puskesmas.
Kebijakan dan prosedur memuat:
o Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa dan anak
atau pertimbangan khusus
o Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
o Persyaratan persetujuan khusus
o Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
o Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
o Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
Persyaratan kompetensi:
o Teknik melakukan lokal anestesi dan sedasi
o Monitoring yang tepat
o Respons terhadap komplikasi
o Penggunaan zat-zat reversal
o Bantuan hidup dasar
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

1. Tersedia pelayanan anestesi


lokal dan sedasi sesuai kebutuhan
di Puskesmas.

SK tentang jenis-jenis sedasi


yang dapat dilakukan di
Puskesmas.

2. Pelayanan anestesi lokal dan


sedasi dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten.

SK tentang tenaga kesehatan


yang mempunyai kewenangan
melakukan sedasi.

Skor

5
10

5
10

3. Pelaksanaan anestesi lokal dan


sedasi dipandu dengan kebijakan
dan prosedur yang jelas.

Petugas pemberi
layanan.

4. Selama pemberian anestesi lokal Petugas pemberi


dan sedasi petugas melakukan
layanan.
monitoring status fisiologi pasien.

Pemberian anestesi lokal SOP pemberian anestesi lokal


dan sedasi.
dan sedasi di Puskesmas.

Monitoring pasien
Bukti pelaksanaan monitoring
selama pemberian
status fisiologi pasien selama
anestesi lokal dan sedasi. pemberian anestesi lokal dan
sedasi.

87

10

10

5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik Rekam medis.


anestesi lokal dan sedasi ditulis
dalam rekam medis pasien.

Pencatatan pemberian
anestesi lokal dan sedasi
dan teknik pemberian
anestesi lokal dan sedasi
dalam rekam medis.

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

10

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

Kriteria:
7.7.2. Pelayanan bedah di
Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien.
Pokok Pikiran:
Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tindakan bedah
minor yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Dokter atau dokter gigi yang
akan melakukan pembedahan
minor melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan.

2. Dokter atau dokter gigi yang


akan melakukan pembedahan
minor merencanakan asuhan
pembedahan berdasarkan hasil
kajian.

Sasaran

Materi Telusur

Pasien, dokter, dokter Proses kajian sebelum


gigi.
melakukan tindakan
pembedahan.

Pasien, dokter, dokter Penyusunan rencana


gigi.
asuhan pembedahan.

Catatan pada rekam medis


yang membuktikan
pelaksanaan kajian sebelum
dilaukan pembedahan.

Skor

Pasien, dokter, dokter Pelaksanaan informed


gigi.
consent.

10

SOP tindakan pembedahan.


0

3. Dokter atau dokter gigi yang


Pasien, dokter, dokter Penjelasan pada pasien
akan melakukan pembedahan
gigi.
sebelum melakukan
minor menjelaskan risiko, manfaat,
pembedahan.
komplikasi potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga pasien.

4. Sebelum melakukan tindakan


harus mendapatkan persetujuan
dari pasien/keluarga pasien.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

10

SOP tindakan pembedahan.

0
5

10

SOP informed consent.


0

5
10

5. Pembedahan dilakukan
berdasarkan prosedur yang
ditetapkan.

Pasien, dokter, dokter Pelaksanaan


gigi.
pembedahan.

6. Laporan/catatan operasi
dituliskan dalam rekam medis.

Rekam medis.

SOP tindakan pembedahan.

Pencatatan laporan
operasi.

7. Status fisiologi pasien dimonitor Pasien, dokter, dokter Monitoring status


terus menerus selama dan segera gigi.
fisiologis pasien.
setelah pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis.

10

10

SOP tindakan pembedahan.


0

88

10

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

Standar:
Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan pelaksanaan layanan.

7.8.

Kriteria:
memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami.

7.8.1.Pasien/keluarga

Pokok Pikiran:
Untuk meningkatkan luaran klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi
yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena itu penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan
kepada pasien termasuk perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS). Agar penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka dilakukan dengan pendekatan
komunikasi interpersonal antara pasien dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasa yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga.

Telusur
Elemen Penilaian
1. Penyusunan dan pelaksanaan
layanan mencakup aspek
penyuluhan kesehatan
pasien/keluarga pasien.

Sasaran
Pasien, petugas
pemberi layanan,
rekam medis.

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

Pendidikan/ penyuluhan SOP dan bukti pelaksanaan


pada pasien, catatan
pendidikan/penyuluhan pada
pendidikan/ penyuluhan pasien.
pada pasien pada rekam
medis.

2. Pedoman/materi penyuluhan
Pasien, petugas
kesehatan mencakup informasi
pemberi layanan,
mengenai penyakit, penggunaan
rekam medis.
obat, peralatan medik, aspek etika
di Puskesmas dan PHBS.

Materi pendidikan/
Panduan penyuluhan pada
penyuluhan pada pasien, pasien.
catatan pendidikan/
penyuluhan pada pasien
pada rekam medis.

3. Tersedia metode dan media


Pasien, petugas
penyuluhan/pendidikan kesehatan pemberi layanan,
bagi pasien dan keluarga dengan rekam medis.
memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal
bagi yang tidak bisa membaca).

Metode pendidikan/
Panduan penyuluhan pada
penyuluhan pada pasien, pasien. Media penyuluhan.
catatan pendidikan/
penyuluhan pada pasien
pada rekam medis.

4. Dilakukan penilaian terhadap Pasien, petugas


efektivitas penyampaian informasi pemberi layanan,
kepada pasien/keluarga pasien agar rekam medis.
mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami
konsekuensi layanan yang
diberikan.

Penilaian efektivitas
Hasil evaluasi terhadap
pendidikan/ penyuluhan efektivitas penyampaian
pada pasien, catatan
informasi/edukasi pada pasien.
pendidikan/ penyuluhan
pada pasien pada rekam
medis.

89

Skor

10

10

10

10

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN


Standar:
Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku.

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
7.9. Makanan dan Terapi

Kriteria:
makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler.

7.9.1. Pilihan berbagai variasi

Pokok Pikiran:
Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan asupan makanan dan nutrisi yang memadai, oleh karena itu makanan perlu disediakan secra regular, sesuai dengan rencana
asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu makanan. Pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan.
Pemesanan dan pemberian makanan atau nutrien yang lain hanya dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten.
Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten dengan kajian kebutuhan pasien dan rencana asuhan dengan sepengetahuan dari petugas
kesehatan.
Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang/kontra indikasi dengan kebutuhan dan rencana pelayanan,
termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan.

Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

1. Makanan atau nutrisi yang


Pasien, petugas
sesuai untuk pasien tersedia secara pemberi gizi.
reguler.

2. Sebelum makanan diberikan


pada pasien, makanan telah
dipesan dan dicatat untuk semua
pasien rawat inap.

Petugas gizi.

3. Pemesanan makanan didasarkan Petugas gizi.


atas status gizi dan kebutuhan
pasien.

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

Skor

Ketersediaan pemberian SOP pemesanan, penyiapan,


makanan secara reguler. distribusi dan pemberian
makanan pada pasien rawat
inap.

Pemesanan makanan
SOP pemesanan, penyiapan,
untuk pasien rawat inap. distribusi dan pemberian
makanan pada pasien rawat
inap.

Penyusunan rencana
SOP pemesanan, penyiapan,
asuhan gizi pasien rawat distribusi dan pemberian
inap.
makanan pada pasien rawat
inap.

4. Bila disediakan variasi pilihan Pasien, petugas gizi.


makanan, maka makanan yang
diberikan konsisten dengan kondisi
dan kebutuhan pasien.

Variasi pilihan makanan.

5. Diberikan edukasi pada keluarga Pasien, keluarga,


tentang pembatasan diet pasien,
petugas pemberi
bila keluarga ikut menyediakan
nutrisi.
makanan bagi pasien.

Edukasi pada keluarga SOP pemberian edukasi bila


tentang pembatasan diet keluarga menyediakan
pasien.
makanan.

10

Kriteria:
penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi peraturan perundangan yang berlaku.

10

5
10

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

10

10

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
7.9.2. Penyiapan,

Pokok Pikiran:
Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi makanan, termasuk bahan makanan harus dimonitor untuk memastikan keamanan dan sesuai dengan peraturan perundang-undang dan
praktik terkini yang dapat diterima.
Risiko kontaminasi dan pembusukan diminimalkan dalam penyiapan dan penyimpanan makanan. Makanan didistribusikan kepada pasien pada waktu yang telah ditetapkan. Makanan dan
produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, jika dibutuhkan, harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan khusus pasien.

90

Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian

1. Makanan disiapkan dengan cara Petugas gizi.


yang baku mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan.

2. Makanan disimpan dengan cara Petugas gizi.


yang baku mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan.

3. Distribusi makanan secara tepat Pasien, petugas gizi.


waktu, dan memenuhi permintaan
dan/atau kebutuhan khusus.

Materi Telusur
Proses penyiapan dan
distribusi makanan.

Proses penyimpanan
makanan dan bahan
makanan.

Distribusi makanan,
ketepatan waktu
distribusi makanan.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

Skor

SOP penyiapan makanan dan


distribusi makanan
mencerminkan upaya
mengurangi risiko terhadap
kontaminsasi dan
pembusukan.

SOP penyimpanan makanan


dan bahan makanan
mencerminkan upaya
mengurangi risko terhadap
kontaminasi dan pembusukan.

Jadwal pelaksanaan distribusi


makanan, catatan pelaksanaan
kegiatan distribusi makanan.

10

10

10

80% terpenuhi
KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

20% - 79 % terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

Kriteria :
berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)

7.9.3. Pasien yang

Pokok Pikiran:
Pada asesmen awal, pasien ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Ahli gizi melakukan kajian untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi untuk disusun rencana terapi gizi.
Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medis. Dokter, perawat dan ahli gizi dan jika diperlukan keluarga pasien, bekerjasama dalam merencanakan dan memberikan
terapi gizi.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Pasien yang pada kajian awal
berada pada risiko nutrisi,
mendapat terapi gizi.

Sasaran
Pasien, ahli gizi.

2. Suatu proses kerjasama dipakai Pasien, dokter,


untuk merencanakan, memberikan perawat, ahli gizi.
dan memonitor pemberian asuhan
gizi.

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

Pelaksanaan asuhan gizi SOP asuhan gizi.


pada pasien dengan
risiko nutrisi.

Komunikasi dan
koordinasi dalam
pemberian nutrisi pada
pasien dengan risiko
nutrisi.

10

SOP asuhan gizi.


0

3. Respons pasien terhadap asuhan Dokter, perawat, ahli Pelaksanaan monitoring


gizi dimonitor.
gizi.
respons pasien terhadap
terapi gizi.
4. Respons pasien terhadap asuhan
gizi dicatat dalam rekam medis.

Skor

Pencatatan respons pasien


terhadap asuhan gizi dalam
rekam medis.

**) kriteria ini juga berlaku untuk Puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.

91

10

10

10

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

Standar:
tindak lanjut *)
Pemulangan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.

7.10. Pemulangan dan

Kriteria:
lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh prosedur yang standar.

7.10.1. Pemulangan dan/tindak

Pokok Pikiran:
Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut maupun rujukan yang perlu dilakukan pada saat
pemulangan. Jika pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, perlu ada mekanisme umpan balik dari fasilitas kesehatan tersebut.
Jika puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan yang lebih tinggi atau fasilitas kesehatan lain, maka perlu dilakukan tindak lanjut terhadap pasien melalui
proses kajian, dan sesuai prosedur yang berlaku, dengan memperhatikan rekomendasi tindak lanjut dari sarana kesehatan yang memberikan umpan balik rujukan.
Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternatif dalam mengatasi hal tersebut, jika tindak lanjut yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. Bentuk layanan tindak
lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran dinamis proses keperawatan, dan kemandirian pasien/keluarga.
Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian
1. Tersedia prosedur pemulangan
dan/tindak lanjut pasien.

2. Ada penanggung jawab dalam


pelaksanaan proses pemulangan
dan/tindak lanjut tersebut.

Pasien, dokter,
perawat.

Dokter, perawat.

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

Pelaksanaan pemulangan SOP pemulangan pasien dan


pasien dan tindak lanjut. tindak lanjut pasien.

Penanggung jawab
pemulangan pasien.

SK tentang penetapan
penanggung jawab dalam
pemulangan pasien.

3. Tersedia kriteria yang digunakan Dokter, perawat.


untuk menetapkan saat
pemulangan dan/tindak lanjut
pasien.

Pelaksanaan pemulangan Kriteria pemulangan pasien


pasien dan tindak lanjut dan tindak lanjut.
sesuai dengan kriteria.

4. Dilakukan tindak lanjut terhadap Dokter, perawat.


umpan balik pada pasien yang
dirujuk kembali sesuai dengan
prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan
rujukan yang merujuk balik.

Pelaksanaan tindak
lanjut terhadap umpan
balik dari sarana rujukan
yang merujuk balik.

5. Tersedia prosedur dan alternatif Pasien, dokter,


penanganan bagi pasien yang
perawat.
memerlukan tindak lanjut rujukan
akan tetapi tidak mungkin
dilakukan.

Pelaksanaan prosedur.

Bukti umpan balik dari sarana


kesehatan lain, SOP tindak
lanjut terhadap umpan balik
dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.

SOP alternatif penanganan


pasien yang memerlukan
rujukan tetapi tidak mungkin
dilakukan.

*) untuk Puskesmas dengan rawat inap

92

Skor

10

10

10

10

10

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

Kriteria:
pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke sarana kesehatan yang lain.

7.10.2. Pasien/ keluarga

Pokok Pikiran:
Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu
dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Informasi yang dibutuhkan


Pasien, dokter,
mengenai tindak lanjut layanan
perawat.
diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan
rujukan ke sarana kesehatan yang
lain.

Pemberian informasi
tentang tindak lanjut
layanan pada saat
pemulangan atau
rujukan.

2. Petugas mengetahui bahwa


informasi yang disampaikan
dipahami oleh pasien/keluarga
pasien.

Dokter, perawat.

Cara mengetahui bahwa


informasi yang diberikan
dipahami.

3. Dilakukan evaluasi periodik


terhadap prosedur pelaksanaan
penyampaian informasi tersebut.

Dokter, perawat.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

Skor

SOP pemulangan pasien dan


tindak lanjut pasien, SOP
rujukan.
0

10

5
10

Evaluasi terhadap
prosedur penyampaian
informasi.

SOP evaluasi terhadap


prosedur penyampaian
informasi, bukti evaluasi dan
tindak lanjut.

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

10

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

Kriteria:
rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien.

7.10.3. Pelaksanaan

Pokok Pikiran:
Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, wajib diupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan pasien agar pasien memperoleh kepastian mendapat
pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekuensinya. Untuk itu perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

1. Dilakukan identifikasi
Pasien, petugas
kebutuhan dan pilihan pasien
pemberi layanan.
(misalnya kebutuhan transportasi,
petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan
keluarga yang menemani) selama
proses rujukan.

Materi Telusur
Proses transportasi
rujukan.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Dokumen di Puskesmas
acuan

Skor

SOP tranportasi rujukan.

93

10

2. Apabila tersedia lebih dari satu Pasien, petugas


sarana yang dapat menyediakan
pemberi layanan.
pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana
pelayanan yang diinginkan.

Pemberian informasi
SOP rujukan.
tentang alternatif sarana
tujuan rujukan, peluang
bagi pasien dan keluarga
untuk memilih tujuan
rujukan.

3. Kriteria rujukan dilakukan


sesuai dengan SOP rujukan.

Pelaksanaan rujukan
sesuai kriteria rujukan.

4. Dilakukan persetujuan rujukan


dari pasien/keluarga pasien.

Pasien, dokter,
perawat.

5
10

SOP rujukan, kriteria pasienpasien yang perlu/harus


dirujuk.

Pasien, pemberi
Pelaksanaan persetujuan SOP rujukan, form persetujuan
layanan, rekam medis. rujukan.
rujukan.

5
10

5
10

94

BAB IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)


Standar

Kriteria

EP

7.1
7.1.1
1
2
3
4
5
6
7

7.1.2
1
2
3
4
5
6

7.1.3

1
2
3
4

5
6
7
8

7.1.4
1
2
3
4

7.1.5
1
2

7.2
7.2.1
1
2
3
4

7.2.2
1

2
3

7.2.3
1
2
3
4

7.3
7.3.1

1
2
3
4

7.3.2
1
2
3

7.4
7.4.1

1
2

3
4
5

7.4.2
1
2
3
4

7.4.3

1
2
3
4
5
6
7

7.4.4
1
2
3
4
5

7.5
7.5.1
1
2
3
4

7.5.2
1
2
3

7.5.3
1
2
3
4

7.5.4
1
2

7.6
7.6.1
1
2
3
4
5
6
7
8

7.6.2
1
2
3
4
5

7.6.3
1
2

7.6.4
1
2
3
4
5

7.6.5

1
2
3
4

7.6.6

2
3

7.6.7

2
3
4

7.7
7.7.1

1
2
3
4
5

7.7.2

1
2
3
4
5
6
7

7.8
7.8.1
1
2
3
4

7.9

7.9.1
1
2
3
4
5

7.9.2
1
2
3

7.9.3
1
2
3
4

7.10
7.10.1

1
2
3
4
5

7.10.2

1
2
3

7.10.3
1
2
3
4

Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)


Dokumen
Loket Pendaftaran
Proses Pendaftaran Pasien.
Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan
kebutuhan pelanggan
SOP pendaftaran.
Bagan alur pendaftaran.
SOP pendaftaran.
SOP untuk menilai kepuasan pelanggan, form survei pasien.
Hasil survei dan tindak lanjut survei.
SOP identifikasi pasien.

Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran


Media informasi di tempat pendaftaran.
Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran.
SOP penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain.
Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, MOU dengan tempat rujukan.
MOU dengan tempat rujukan.

Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada
saat pendaftaran.
Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga.
SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas, bukti-bukti
pelaksanaan penyampaian informasi.
Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian terhadap persyaratan
kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti.
Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran.
SOP pendaftaran.
SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait (misal
SOP rapat antar unit kerja, SOP transfer pasien).
Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien (misal brosur, leaflet, poster)
maupun karyawan (misal melalui rapat).
Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan
pelayanan.
SOP alur pelayanan pasien.
SOP alur pelayanan pasien.
Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan.
Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan diganostik, dan
rujukan konsultatif, bukti pelaksanaan rujukan.
Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan
dikurangi.
Hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan dan penghalang lain.
Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan.

Ada

Tidak

Pengkajian
Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan
pasien/keluarga.
SOP pengkajian awal klinis.
Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan
pelayanan klinis.
SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan.
SOP pelayanan medis.

Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung
jawab terhadap pelayanan pasien.
SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses
pengkajian (tim pelayanan klinis perlu menetapkan informasi apa saja yang perlu
dicantumkan dalam rekam medis pasien).
SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses
pengkajian.
-

Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen
dan pengobatan.
SOP Triase.
Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat, bukti pelaksanaan.
SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan memastikan kesiapan
tempat rujukan untuk menerima rujukan).
Keputusan Layanan Klinis.
Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan antar profesi yang profesional melakukan kajian
awal untuk menetapkan diagnosis medis dan diagnosis keperawatan.
Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan
pelayanan klinis.
SOP pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan perawatan
kesehatan masyarakat/home care.
SOP pendelegasian wewenang.
Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk tenaga profesional yang
belum memenuhi persyaratan kompetensi, bukti mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka
acuan pelatihan.

Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien.
Persyaratan peralatan klinis di Puskesmas, daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas.
SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi, jadwal
pemeliharaan alat.
SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal pelaksanaan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu
disterilkan.
Rencana Layanan Klinis.
Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun
layanan terpadu jika pasien membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang
terkoordinasi.
Kebijakan dan SOP penyusunan rencana layanan medis. SOP penyusunan rencana layanan
terpadu jika diperlukan penanganan secara tim.

Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan (SOP audit
klinis).
Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi.
Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut.

Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang di dalamnya memuat hak untuk
memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan.
Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi
dengan kejelasan tanggung jawab dari masing-masing anggotanya.
SOP layanan terpadu.
SOP layanan terpadu.
SOP layanan terpadu.
SOP penyusunan layanan terpadu.
SOP pemberian informasi tentang efek samping dan risiko pengobatan.
Rekam medis.
SOP pendidikan/penyuluhan pasien.

Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan
persetujuan tindakan medik.
SOP informed consent.
Form informed consent.
SOP informed consent.
Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis.
SOP evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak lanjut.

Rencana rujukan.
Terdapat prosedur rujukan yang jelas.
SOP rujukan.
SOP rujukan.
SOP persiapan pasien rujukan.
SOP rujukan.

Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan
pasien/keluarga pasien.
SOP rujukan.
SOP rujukan.
Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas kesehatan rujukan.

Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan
yang telah dilakukan oleh Puskesmas pada saat mengirim pasien
SOP rujukan. Resume klinis pasien yang dirujuk.
Resume klinis pasien yang dirujuk.
Resume klinis pasien yang dirujuk.
Resume klinis pasien yang dirujuk.

Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi
pasien.
SOP rujukan.
Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring dan bukti pelaksanaannya.

Pelaksanaan layanan
Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis.
SOP pelayanan klinis.
Rekam medis.
Rekam medis.
Rekam medis.
Rekam medis.

Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh
kebijakan dan prosedur yang berlaku.
Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani.
Kebijakan dan SOP penanganan pasien gawat darurat.
Kebijakan dan SOP penanganan pasien berisiko tinggi.
MOU kerjasama.
Panduan, SOP Kewaspadaan Universal.

Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk obat dan/atau cairan intravena
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
SK Kepala Puskesmas dan SOP penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena.
Rekam medis pasien: pencatatan pemberian obat/cairan intravena.

Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.


Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi layanan klinis.

Data hasil monitoring dan evaluasi.


Data analisis hasil monitoring dan evaluasi.
Data tindak lanjut.

Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien
selama pelaksanaan layanan.
SOP identifikasi dan penanganan keluhan.
SOP identifikasi dan penanganan keluhan.
Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut.
Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut keluhan.

Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan


yang tidak perlu.

SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan lengkap dalam rekam medis: semua
pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan dan pengobatan yang diberikan pada pasien dan
kewajban perawat dan petugas kesehatan lain untuk mengingatkan pada dokter jika terjadi
pengulangan yang tidak perlu. Dalam SOP layanan klinis memuat jika terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, atau pemberian obat, petugas kesehatan wajib
memberitahu kepada dokter yang bersangkutan.

SK Kepala Puskesmas dan SOP layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan.

Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka
berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan
untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang didalamnya memuat hak untuk
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan. SOP tentang penolakan pasien untuk menolak
atau tidak melanjutkan pengobatan.
-

Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan pembedahan


Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di
Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai
dengan kebutuhan pasien.
SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di Puskesmas.
SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi.
SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas.
Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan
sedasi.

Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di


Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai
dengan kebutuhan pasien.
Catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan kajian sebelum dilaukan
pembedahan.
SOP tindakan pembedahan.
SOP tindakan pembedahan.
SOP informed consent.
SOP tindakan pembedahan.

SOP tindakan pembedahan.

Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.


Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif
dan bahasa yang mudah dipahami.
SOP dan bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien.
Panduan penyuluhan pada pasien.
Panduan penyuluhan pada pasien. Media penyuluhan.
Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian informasi/edukasi pada pasien.

Makanan dan Terapi Nutrisi *)

Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan
asuhan klinis tersedia secara reguler.
SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat inap.
SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat inap.
SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat inap.

SOP pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan.

Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan
memenuhi peraturan perundangan yang berlaku.
SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan mencerminkan upaya mengurangi risiko
terhadap kontaminsasi dan pembusukan.
SOP penyimpanan makanan dan bahan makanan mencerminkan upaya mengurangi risko
terhadap kontaminasi dan pembusukan.
Jadwal pelaksanaan distribusi makanan, catatan pelaksanaan kegiatan distribusi makanan.

Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)


SOP asuhan gizi.
SOP asuhan gizi.

Pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi dalam rekam medis.

Pemulangan dan tindak lanjut *)


Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan,
rujukan maupun pulang dipandu oleh prosedur yang standar.
SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien.
SK tentang penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien.
Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut.
Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain, SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari
sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik.
SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan.

Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan
saat pemulangan atau saat dirujuk ke sarana kesehatan yang lain.
SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien, SOP rujukan.

SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi, bukti evaluasi dan tindak lanjut.

Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien.


SOP tranportasi rujukan.
SOP rujukan.
SOP rujukan, kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk.
SOP rujukan, form persetujuan rujukan.