PRESENTASI KASUS PSIKOTIK

Pembimbing:
dr. Tri Rini B. S., Sp.KJ

Disusun oleh:
Yuni Purwati

G4A014085

Dasep Padilah

G4A014086

Meta Mukhsinina P.

G4A014087

Ulfah Izdihar

G4A014088

Hesti Putri A.

G4A014089

Zafir Jehan A.

G4A014091

Indrasti Banjaransari

G4A014092

SMF ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
RSUD MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO
2016

LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS PSIKOTIK

Pada tanggal

Januari 2016

Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat mengikuti

Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Kesehatan Jiwa
RSUD Margono Soekarjo Purwokerto
Disusun oleh:
Yuni Purwati

G4A014085

Dasep Padilah

G4A014086

Meta Mukhsinina P.

G4A014087

Ulfah Izdihar

G4A014088

Hesti Putri A.

G4A014089

Zafir Jehan A.

G4A014091

Indrasti Banjaransari

G4A014092

Mengetahui,
Pembimbing

dr. Tri Rini B. S., Sp.KJ

I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama
Tempat, tanggal lahir
Usia
Jenis Kelamin
Agama
Suku Bangsa
Status Pernikahan
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Tanggal masuk RS

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Ny. K
Kebumen, 1 Januari 1955
60 tahun
Perempuan
Islam
Jawa
Janda
SD
Ibu Rumah Tangga
Demangsari, RT 03/03 Kec. Ayah, Kebumen
29 Desember 2015

ANAMNESIS (Alloanamnesis dan Autoanamnesis)

Diambil dari
: Bangsal Bima kamar A1 RSUD Banyumas
Tanggal anamnesis
: 30 Desember 2015
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Pendidikan
Alamat
Hubungan

Nara sumber I
Ny. T
39 tahun
Perempuan
TKW
SMP
Kebumen
Anak kandung

Nara sumber II
Ny. D
43 tahun
Perempuan
Ibu RT
SMP
Kebumen
Tetangga

A. Keluhan Utama
Pasien sering berbicara sendiri sejak 3 bulan yang lalu
B. Keluhan Tambahan
1. Jika malam sulit tidur
2. Tidak mau mandi
3. Sulit makan
4. Tidak mau melaksanakan ibadah
5. Mudah lelah
6. Sering mengunci diri sendiri di dalam rumah
7. Bila ditanya, jawabannya ngelantur
8. Sering melamun
9. Murung
10. Konsentrasi dan perhatian berkurang
11. Kepercayaan diri berkurang
12. Sering merasa bersalah dan tidak berguna
13. Sering melihat sesuatu yang sebenarnya tidak ada
C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Rumah Sakit Banyumas diantar oleh anak dan

tetangganya dengan keluhan sering berbicara sendiri. Keluhan tersebut
muncul sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit dan semakin berat
sejak 1 bulan yang lalu. Selain itu keluarga pasien juga mengeluhkan
bahwa pasien setiap malam sulit tidur, sulit makan, tidak mau mandi,
sering mengunci diri sendiri di rumah, ketika ditanya jawabannya
ngelantur, sering melamun, murung, kehilangan konsentrasi, perhatian
berkurang, kepercayaan diri berkurang, dan sering merasa bersalah dan
tidak berguna. Pasien mengaku sering melihat polisi datang ke
rumahnya untuk mengambil hartanya. Tetapi menurut tetangga dekat
rumahnya, tidak pernah ada polisi yang datang ke rumah pasien. Pasien
tinggal sendiri di rumah, pasien memiliki seorang anak yang bekerja
sebagai tenaga kerja wanita di luar negeri.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien tidak memiliki riwayat gangguan kejiwaan sebelumnya dan
2.

belum pernah mondok di rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sistemik
Riwayat trauma kepala (-), riwayat kejang / epilepsi (-), riwayat
tumor otak (-), riwayat nyeri kepala (-), hipertensi (-)

3.

Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien dan keluarga mengaku bahwa pasien tidak merokok, dan
menyangkal pernah mengkonsumsi alkohol dan obat obatan
terlarang.

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama
atau gangguan jiwa lain.
F. Silsilah Keluarga

Keterangan:
: Pasien
: Laki-laki
: Perempuan
G. Hal Hal yang Mendahului Penyakit
1. Faktor Pencetus
Pasien memiliki permasalahan dengan keluarganya. Pasien merasa
kesepian karena anaknya bekerja sebagai TKW dan suaminya
2.

sudah lama meninggal.

Faktor Predisposisi
Pasien seorang janda yang tinggal sendiri dengan kepribadian
tertutup dan satu bulan yang lalu cucu pasien meninggal
kecelakaan.

H. Faktor Organik
Pasien tidak mengalami gangguan organik
I.

Faktor Obat Obatan dan Alkohol

Pasien tidak didapatkan riwayat penggunaan alkohol, obat-obatan, dan
zat adiktif lainnya.

J.

Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Pasien dilahirkan dengan persalinan normal saat usia kehamilan 9
bulan.

Umur

ibu

sewaktu

melahirkan

adalah

30

tahun.

Persalinannya dibantu oleh dukun bayi. Pasien dilahirkan dengan

kehamilan yang dikehendaki dan keadaan ibu saat melahirkan
dalam keadaan sehat dan bahagia. Pasien merupakan anak bungsu
2.

dari tujuh bersaudara.

Riwayat Perkembangan Awal
a. Masa Kanak-kanak (0-3 tahun)

Menurut keluarga pasien, tumbuh kembang pasien sama dengan

anak sebayanya. Serta tidak ada gejala gangguan pada masa
kanak-kanak.
b. Masa Pertengahan (3-11 tahun)
Menurut keluarga pasien, pasien merupakan anak yang aktif saat
kecil. Setelah masa dewasa pasien menjadi pribadi yang
tertutup.
3.

4.

5.

Riwayat Perkembangan Jiwa

Semenjak lahir, pasien tinggal di lingkungan keluarga sendiri.
Pasien adalah pribadi yang tertutup.
Riwayat Perkembangan Seksual
Pasien tidak mengalami gangguan

dalam

perkembangan

seksualnya.
Riwayat Pendidikan
Pasien pertama kali masuk sekolah umur 7 tahun dan melanjutkan
sampai dengan SD.

6.
7.
8.

Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga.
Riwayat Perkawinan
a. berapa kali menikah
: satu kali menikah
b. perceraian/perpisahan
: tidak pernah
Kegiatan Moral Spiritual
Pasien sudah tidak pernah menjalankan ibadah solat sejak 1 bulan
yang lalu dan sudah tidak pernah mengikuti kegiatan keagamaan di

9.

lingkungan rumahnya.
Aktivitas Sosial
Dalam keluarga pasien memiliki hubungan yang kurang baik
dengan anggota keluarga yang lain terutama anaknya. Hubungan
pasien dengan lingkungan sekitarnya baik.

Kesan Alloanamnesis

: Dapat dipercaya.

Kesimpulan Alloanamnesis
1.

Seorang perempuan, berusia 60 tahun, beragama Islam, suku Jawa,

pendidikan terakhir SD, dan bekerja sebagai ibu rumah tangga.

2.

Pasien dibawa ke RSUD Banyumas oleh anak dan tetangganya,

dikarenakan pasien sering berbicara sendiri sejak satu bulan yang lalu.
Selain itu pasien juga mengeluhkan setiap malam sulit tidur, sulit

makan, tidak mau mandi, sering mengunci diri sendiri di rumah, ketika
ditanya jawabannya ngelantur, sering melamun, murung, kehilangan
konsentrasi, perhatian berkurang, kepercayaan diri berkurang, dan
sering merasa bersalah dan tidak berguna.. Pasien tinggal sendiri di
rumah, dan pasien memiliki seorang anak yang bekerja sebagai tenaga
kerja wanita di luar negeri.
3.

Faktor pencetus : pasien memiliki permasalahan dengan keluarganya.

Pasien merasa kesepian karena anaknya bekerja sebagai TKW dan
suaminya sudah lama meninggal.

4.

Pasien seorang janda yang tinggal sendiri dengan kepribadian tertutup

dan satu bulan yang lalu cucu pasien meninggal akibat kecelakaan.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Kesan umum
: Tampak sakit jiwa
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda Vital
a. Tekanan darah

: 130/80 mmHg

b. Nadi

: 88 x /menit, regular

c. RR

: 20 x /menit

d. Suhu

: 36,3 O C

e. Berat badan

: 60 kg

f. Tinggi badan

: 155 cm

Kepala

: Simetris, mesochepal

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor

Hidung

: Tidak ada napas cuping hidung, tidak ada discharge, tidak

ada deviasi septum nasi

Mulut

: Bibir tidak kering, lidah tidak kotor

Telinga

: Bentuk normal, simetris, tidak ada discharge

Leher

: Tidak ada deviasi trakea, tidak ada benjolan yang terlihat atau
teraba

Thoraks

Jantung
Inspeksi

: Iktus kordis terlihat di SIC V LMC sinistra

Palpasi

: Iktus kordis tidak kuat angkat

Perkusi

: Batas kanan atas SIC II LPS dekstra

Batas kiri atas SIC II LPS sinistra
Batas kanan bawah SIC IV LPS dekstra
Batas kiri bawah SIC V 2 jari medial LMC sinistra

Auskultasi : S1>S2 , reguler, bising jantung tidak ada

Pulmo
Inspeksi

: Simetris, tidak ada retraksi, tidak ada massa, tidak ada jejas

Palpasi

: Vokal fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi

: Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri

Auskultasi : Suara dasar vesikular normal, tidak ada suara tambahan

Abdomen
Inspeksi

: Datar, simetris, tidak ada venektasi, tidak ada massa, tidak

ada jejas

Auskultasi : Bising usus normal

Perkusi

: Timpani

Palpasi

: Tidak ada defans muskular, tidak ada nyeri tekan, tidak

teraba massa, hepar tidak teraba, lien tidak teraba

Ekstremitas: Oedem ekstrimitas superior et inferior (-/-), akral hangat

IV.

PEMERIKSAAN PSIKIATRI
1. Kesan Umum
: Tampak sakit jiwa
2. Kesadaran
: Compos mentis
3. Orientasi
Orang
: Buruk
Waktu
: Buruk
Tempat
: Baik
Situasi
: Baik
4. Sikap
: Merunduk
5. Tingkah Laku
: Hipoaktif
6. Proses Pikir
Bentuk Pikir
: Nonrealistik
Isi Pikir
: Waham paranoid
Progresi Pikir
: Reming
7. Roman Muka
: Hipomimik
8. Afek
: Disforik
9. Persepsi
: Halusinasi auditorik dan visual
10. Perhatian
: Mudah ditarik sukar dicantum
11. Hubungan Jiwa : Agak sukar
12. Insight
: Buruk

V.

SINDROM-SINDROM
Sindrom psikotik
Bentuk pikir

Sindrom skizofrenia
Halusinasi auditorik

nonrealistik
Isi pikir waham

dan visual
Sulit tidur
Waham paranoid

paranoid
Progresi pikir
reming
Halusinasi
auditorik dan
visual
Hubungan jiwa
agak sukar
Insight buruk

VI.

Sindrom Depresi
Anhedon
Hipoaktif
Kurang konsentrasi
dan perhatian
Kepercayaan diri
berkurang
Sering merasa
bersalah dan tidak
berguna
Sulit tidur
Nafsu makan
berkurang
Afek disforik

DIAGNOSIS BANDING
Depresi berat dengan gejala psikosis
Gangguan skizoafektif tipe depresi

VII. DIAGNOSIS KERJA

Axis I
: F 32.3 Depresi berat dengan gejala psikosis
Axis II : Axis III : Axis IV : Masalah dengan primary support group (keluarga)
Axis V : Gejala berat (serius), disabilitas berat (GAF 50-41)
VIII. PENATALAKSANAAN
1. Terapi Farmakologis
Injeksi Lodomer 1 x 5 mg (i.m)
Risperidon 3 x 2 mg (p.o)
Trihexsifenydil 3 x 2 mg (p.o)
Alprazolam 3 x 1 mg (p.o)
2. Terapi Non-farmakologis
- Psikoterapi reedukatif
Terhadap pasien :

Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai

penyakitnya, kondisinya, faktor pencetus, serta rencana pengobatan
selanjutnya.
Terhadap keluarga :
a. Memberikan informasi dan edukasi mengenai penyakit pasien,
gejala, faktor penyebab dan pencetus, komplikasi, pengobatan, dan
prognosis.
b. Meminta keluarga pasien untuk selalu mendukung proses
pengobatan, mengontrol minum obat (sesuai petunjuk dokter, tidak
menghentikan minum obat tanpa seizin dokter), mendampingi
pasien dan menjaga kondisi stabil pasien.
- Psikoterapi suportif
a.
Memberikan motivasi kepada pasien untuk bercerita
kepada keluarga atau teman terdekat mengenai masalahnya.
b.
Memberikan motivasi kepada pasien untuk minum obat
c.

secara teratur dan sesuai petunjuk dokter.

Memberikan motivasi kepada pasien untuk melakukan
berbagai

aktivitas

yang

produktif

untuk

mengurangi

dan

mengalihkan beban pikiran yang selama ini dianggap masalah.

- Sosioterapi
Meminta keluarga untuk memberikan penjelasan kepada lingkungan
sekitar rumah ataupun teman-temannya di lingkungan kerja agar tidak
menganggap pasien mengalami gangguan jiwa
- Terapi Kejang Listrik
IX.

PROGNOSIS
Riwayat

PREMORBID
penyakit Tidak ada

keluarga
Pola asuh keluarga
Kepribadian premorbid
Stressor psikososial
Sosial ekonomi
Riwayat keluhan yang

Diperhatikan
Tertutup
Tidak ada
Rendah
Tidak ada

PROGNOSIS
Baik
Baik
Buruk
Buruk
Buruk
Baik

sama
MORBID
Onset usia dewasa muda
Tidak

PROGNOSIS
Baik

Jenis penyakit
Psikotik
Perjalanan penyakit
Kronis
Kelainan organik
Tidak ada
Respon terapi
Tidak diketahui
Kesimpulan : Prognosis Dubia ad malam
X.

Buruk
Buruk
Baik
Buruk

KESIMPULAN KASUS
1. Pasien Ny. K, 60 tahun.
2. Sindrom
Sindrom psikotik
Bentuk pikir

Sindrom skizofrenia
Halusinasi auditorik

nonrealistik
Isi pikir waham

dan visual
Sulit tidur
Waham paranoid

paranoid
Progresi pikir
reming
Halusinasi
auditorik dan
visual
Hubungan jiwa
agak sukar
Insight buruk

Sindrom Depresi
Anhedon
Hipoaktif
Kurang konsentrasi
dan perhatian
Kepercayaan diri
berkurang
Sering merasa
bersalah dan tidak
berguna
Sulit tidur
Nafsu makan
berkurang
Afek disforik

3. Diagnosis Multiaksial :
Axis I

: F 32.3 Depresi berat dengan gejala psikosis

Axis II

:-

Axis III

:-

Axis IV : Masalah dengan primary support group (keluarga)

Axis V

: Gejala berat (serius), disabilitas berat (GAF 50-41)

4. Terapi
Terapi pada pasien ini meliputi terapi farmakologis serta dengan terapi
non-farmakologis.