Anda di halaman 1dari 6

DESKRIPSI KASUS

1. Identitas Pasien
Nama

: An.LS

Nomor rekam medis

: 090458-2015

Jenis kelamin

: Perempuan

Usia

: 10 tahun

Pekerjaan

: Pelajar

Agama

: Islam

2. Anamnesis
Anamnesis dilakukan autoanamnesis kepada pasien dan ibu pasien pada tanggal
17 November 2015 jam 11.30 WIB
Keluhan utama
Pandangan Mata Kabur saat melihat jauh dan sudah pakai kacamata sejak
1 tahun yang lalu atau saat kelas 4 SD
Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
Pasien datang ke poliklinik Mata RSUD Ambarawa pada tanggal 17
November 2015 dengan keluhan pandangan kabur saat melihat jauh dan kacamata
lama sudah tidak nyaman digunakan. Ukuran kacamata sebelumnya adalah S-1,00
OD dan S-1,00 OS.
Pada kelopak mata kiri atas pasien terdapat benjolan yang tidak nyeri dan
tidak mengganjal. Menurut pasien benjolan ini ada sejak 1 minggu lalu namun
tidak mengganggu penglihatan pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
Riwayat Penyakit yang sama
Riwayat Hipertensi
Riwayat DM
Riwayat alergi obat
Riwayat trauma mata
Riwayat operasi mata

:
:
:
:
:
:

Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal

3. Pemeriksaan Fisik
3.1 Status Generalis
Keadaan umum

: Baik, tampak sakit sedang.

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda Vital

: TD : 120/80 mmHg, Nadi : 80x/menit, reguler


Suhu : 36,7oC, Pernafasan : 20x/menit

Kepala

: Normocephal

Paru

: tidak dilakukan

Abdomen

: tidak dilakukan

Ekstremitas

: tidak dilakukan

3.2 Status Lokalis


Status Oftalmologis
NO
1.

Pemeriksaan
Sekitar Mata
Supracilia
o Rontok
Cilia
o Rontok
o Trikiasis

2.

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Benjolan
Oedem
Hiperemis
Cobblestone

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif
Normal
Normal
Normal

Negatif
Normal
Normal
Normal

Palpebrae inferior

4.
5.
6.

OS

Palpebrae superior

3.

OD

Benjolan
Oedem
Hiperemis
Cobblestone

Margo palpebra sup et inf


Punctum Lakrimal sup et inf
Saccus Lakrimal

7.

Konjungtiva
(palpebra,bulbi,forniks)

8.

Injeksi siliar
Injeksi konjungtiva
Hiperemis
Oedem
Folikel
Papil
Kemotik
Sub.konj. bleeding

Eksof/endoftalmos
Gerakan
Nistagmus
Strabismus

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Normal

Normal

Normal

Normal

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Kornea
Warna

11.
12.

Negatif

Sklera
Ikterik

10.

Negatif

Bulbus Okuli

9.

Negatif

Sikatrik
Infiltrat
Oedem
Neovaskularisasi
Arcus senilis

COA
Iris

Warna
Sinekia
Bentuk
Kriptae

Bening,

Bening,transparan

transparan,kilat

,meng kilat

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Jernih

Jernih

Coklat normal

Coklat normal

Negatif

Negatif

Normal

Normal

Normal

Normal

13.

Pupil
Isokor
3 mm
Reflek pupil (direct +/+
& Indirect
Letak
Sentral
Bentuk
Bulat

3mm
+/ +
Sentral
Bulat

Lensa
Ada/Tidak
Terletakpada

Ada

Ada

Terletak pada

Terletak pada

tempatnya/ Tidak
Warna
Uji bayangan Iris

tempatnya

tempatnya

Keruh

Jernih

Negatif

negatif

15.

Sekret

Negatif

Negatif

16.

Visus Natural

4/60

3/60

17.

Visus Kacamata

4/60

6/60

18.

Autorefraksi

S-2,50 C-0,50

S-2,75 C-0,50

19.

Koreksi

A170
S-2,00 6/10

A165
S-2,25 6/10

20

TIO

Normal

Normal

4. Resume
An.LS datang ke Poli Mata RSUD A,barawa dengan keluhan pandangan
mata kabur saat melihat jauh dan kacamata yang saat ini digunakan sudah tidak
nyaman lagi untuk digunakan. Pasien juga mengalami bintilan / hordeolum
eksterna pada kelopak mata kiri bagian atas namun tidak dikeluhkan oleh pasien
sebagai keluhan yang bermakna.

Pasien masih ingat dengan ukuran kacamata yang sudah sejak 1 tahun ini
digunakan yakni S-1,00 baik mata kanan dan kiri dan saat dilakukan pemeriksaan
ukuran kacamata memang S-1,00 baik mata kanan dan kiri.
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan visus natural OD 4/60 dan OS
3/60, visus dengan kacamata OD 4/60 dan 0S 6/60. Hasil autorefraksi pasien
adalah OD S-2,50 C-0,50 A170 dan OS S-2,75 C-0,50 A165.
Hasil setelah dikoreksi dengan trial frame didapatkan hasil OD S-2,00 dan
OS S-2,25 mencapai visus 6/10.
5. Diagnosis
Miopia ODS
6. Penatalaksanaan
6.1 Farmakologi

Augentonic eye drops


Frekuensi/Dosis : S 3 dd gtt I ODS
Isi : Augentonic berisi Vitamin A Palmitate 1000 IU, Zinc Sulfate 0,2 mg
dan Phenylephrine HCL 0,1 mg
Fungsi : berfungsi untuk memberikan vitamin pada mata sehingga
memperkuat dari kerja fotoreseptor mata dan sebagai antioksidan untuk
mata.

6.2 Non-farmakologi
Resep Kacamata Engkel
90O
180O
Sph
D
- 2,00

90O

0O
Cylinder Prisma
D
as D
as

180O
Sph
D
-2,25

0O

Cylinder Prisma
D
as D
as

Jarak pupil jauh : 64 mm


Jarak pupil dekat : 62 mm
Edukasi :
Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya
Diperlukan kacamata bantu untuk baca dan jalan
Jarak baca 40 45 cm.
Aktifitas pemakaian mata jarak dekat dan jauh bergantian.
Misalnya setelah membaca atau melihat gambar atau menggunakan
komputer 45 menit, berhenti dahulu untuk 15 20 menit,

beristirahat sambil melakukan aktifitas lain.


Gizi yang berimbang bila diperlukan sesuai aktifitas.
Kontrol kacamata setahun lagi, apabila dalam waktu satu tahun
kacamata sudah tidak nyaman maka segera lakukan kontrol
kacamata di poliklinik mata.

7. Prognosis
Ad vitam
: Dubia ad Bonam
Ad fungsionam : Dubia ad Bonam
Ad sanationam
: Dubia ad Bonam