PRESENTASI

KASUS
Disusun oleh:
VITRIA NOVITA SARI S.Ked
Bagian Neurologi
RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta

IDENTITAS

Nama : Ny. F
Usia
: 77 tahun
Alamat : Godean
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Pensiunan

ANAMNESIS
a. Keluhan Utama
Kontrol rutin epilepsi, sulit tidur
b. RPS
Pasien merupakan pasien kontrol rutin epilepsi. Pasien
mengatakan malam SMRS sulit tidur. Biasanya tidak ada keluhan
sulit tidur. Keluhan kejang sudah tidak ada saat ini.
Riwayat Kejang:
Pertama kali kejang pada usia 75 tahun (2013) sewaktu
pasien tidur di malam hari. Kejang berlangsung seluruh tubuh
selama 5 menit. Sebelum kejang, pasien tidak pernah melihat
adanya kunang-kunang/kilatan cahaya atau mendengar suarasuara. Selama kejang, pasien tidak melihat maupun mendengar
suara apapun dari luar. Menurut keluarga pasien, sewaktu kejang
mata pasien mendelik ke atas, mulut berbusa dan mengompol.
Kejang berlangsung seluruh tubuh dan diketahui bahwa pasien
menggigit lidahnya sendiri sampai berdarah-darah. Setelah kejang,
pasien terbengong-bengong seperti bingung dan ketika ditanya apa
yang terjadi selama kejang, pasien menjawab tidak ingat apapun
dan merasa tidak ada kejadian apapun. Pasien juga tidak
mengalami kelemahan anggota gerak.

Pasien mengatakan faktor pemicu dimungkinkan karena stress. Selama kurun waktu
2 tahun (2013-2015) pasien hanya kejang sebanyak 2x yaitu pada tahun 2013 dengan selisih
kejang pertama dengan kejang kedua 3-5 bulan. Kejang kedua juga terjadi sewaktu pasien
tidur dan berlangsung seluruh tubuh seperti pada kejang pertama. Sebelum kejang yang
pertama, pasien pernah mengalami perubahan perilaku. Keluarga pasien mengatakan, tingkah
laku pasien berbeda dari biasanya. Keluarga dan pasien menyangkal bahwa pasien sering
terlihat bengong/melamun, gerakan menyentak tiba-tiba di luar kendali maupun tiba-tiba pingsan
tanpa sebab. Semenjak kejang yang pertama, pasien periksa ke dokter spesialis saraf dan
didiagnosis dengan epilepsi. Pasien dan keluarganya menyangkal adanya kepikunan. Pasien
juga mengeluh nyeri dan kaku di kedua lututnya, terutama jika untuk naik tangga dan bangkit dari
duduk. Pasien juga memiliki penyakit katarak dan saat datang ke praktek dokter minta
diresepkan tetes mata.
c. RPD
Vertigo (+) sudah bertahun-tahun dan pernah mondok karena vertigo. Pernah menjalani
pengobatan vertigo dengan dokter spesialis saraf
Hipertensi (+)
DM disangkal
Riwayat trauma kepala disangkal
Riwayat penyakit radang/infeksi otak disangkal
Riwayat tumor otak disangkal
Riwayat stroke disangkal
Alergi (-)

d. Riwayat Prenatal
Sewaktu di kandungan ibu, pasien mengatakan ibunya sehat-sehat
saja selama hamil, tidak menderita penyakit apapun dan tidak
mengonsumsi obat/jamu
e. Riwayat Antenatal
Pasien lahir secara normal di dukun, cukup bulan, dan tidak ada
penyulit selama persalinan
f. Riwayat Postnatal
Pasien lahir langsung menangis, tidak ada gangguan pernapasan
g. Riwayat Masa Kanak
Kejang demam waktu anak-anak disangkal
Gangguan perkembangan disangkal
h. RPK
Tidak ada keluarga yang memiliki penyakit serupa

i.

Riwayat Personal Sosial

Pasien merupakan pensiunan kepala sekolah dan sekarang
sudah mengurangi kegiatan di rumah sehari-hari karena lututnya
sering terasa nyeri dan kaku
Pasien sudah menopause
Pasien tidak pernah mengonsumsi alkohol, rokok, maupun obatobatan terlarang

PEMERIKSAAN FISIK
I.

STATUS PRESENS
BB = 39 kg
TB = 140 cm
T = afebris
BP = 190/80 mmHg
HR = 75 kpm
RR = 16 kpm
Keadaan Umum = tidak tampak menahan sakit, tidak tampak
anemis maupun ikterik
Status gizi
= cukup
Pulmo
= vesikuler (+/+),ronchi (-/-),wheezing (-/-)
Cor
= S1 S2 reguler, batas jantung tidak
melebar
Abdomen
= BU (+) normal, NT (-), timpani (+), hepar tak
teraba, lien tak teraba

II. STATUS PSIKIATRI

Kesadaran
: compos mentis
Kuantitatif
: GCS (mata, bicara, motorik) = 4,5,6
Kualitatif
: Tingkah laku tenang, perasaan hati euthym
Orientasi
: (tempat) baik, (waktu) baik, (orang) baik
Jalan Pikiran
: Koheren
Kecerdasan
: retardasi mental (-)
Daya Ingat Kejadian : (baru) baik, (lama) baik
Kemampuan Bicara : lancar, tidak pelo, tidak terbata-bata
Sikap Tubuh
: normal, rigiditas (-), flaccid (-), bradikinesia (-)
Cara Berjalan
: normal, gait (-)
Gerakan abnormal : (-)

II. STATUS NEUROLOGIS

Kepala : normocephal, simetris (+), NT (-), scar (-), massa (-), kaku kuduk (-),
Brudzinski 1 (-), Brudzinski 3 (-)
Px nervi cranialis
a. N. I (Olfactorius) : daya pembau DBN kanan = kiri
b. N. II (Opticus)
Daya penglihatan : VOS-D 1/300
Pengenalan warna
: tidak dilakukan karena tidak ada kartu ishihara
Px fundus okuli : tidak dilakukan
c. N. III (Occulomotorius), N. IV (Trochlearis), & N. VI (Abducen)
Ptosis (-/-), nistagmus (-/-), exoftalmus (-/-), enoftalmus (-/-)
Gerak bola mata ke atas
: normal/normal
Gerak bola mata ke bawah : normal/normal
Gerak bola mata ke medial : normal/normal
Pupil
: isokor
Strabismus konvergen
: (-/-)
Strabismus divergen
: (-/-)
Diplopia : (+/+)
Reflek cahaya langsung
: (+/+)
Reflek cahaya konsensuil : (+/+)
Reflek akomodatif : (+/+)

d. N. V (Trigeminus)
Motorik : menggigit (+), membuka mulut (+)
Sensorik
: sensibilitas atas (+/+), tengah (+/+), bawah (+/+)
Reflek : masseter (-), zygomaticus (-/-), kornea (+/+), bersin (+), trismus (-)
e. N. VII (Facialis)
Pasif
Kerutan kulit dahi : simetris
Kedipan mata
: simetris
Lipatan naso-labial
: simetris
Sudut mulut
: simetris
Aktif
Mengerutkan dahi : simetris
Mengerutkan alis : simetris
Menutup mata
: simetris
Meringis
: simetris
Mengembungkan pipi
: simetris
Lakrimasi
: (-/-)
Daya pengecapan 2/3 depan : normal

Refleks dan Tanda

Visuo-palpebral : (+/+)
Glabella
: (-)
Aurikulo-palpebral
: (+/+)
Tanda Myerson : (-)
Tanda Chovstek : (-)
f. N. VIII (Vestibulocochlearis)
Mendengar suara berbisik
: (+/+)
Mendengar detik arloji
: (+/+)
Tes Rinne
: tidak dilakukan
Tes Weber
: tidak dilakukan
Tes Schwabach
: tidak dilakukan
g. N. IX (Glossopharyngeus)
Arkus farings
: simetris
Daya kecap lidah 1/3 belakang
: baik
Reflek muntah
: tidak dilakukan
Sengau
: (-)

h. N. X (Vagus)
Arkus farings
: simetris
Nadi
: teraba/teraba
Bersuara
: baik/baik
Menelan
: baik/baik
i.N. XI (Accessorius)
Memalingkan kepala
: (+/+)
Sikap bahu
: simetris
Mengangkat bahu : simetris
Atrofi otot bahu
: (-/-)
j. N. XII (Hipoglossus)
Sikap lidah
: deviasi (-)
Artikulasi
: baik
Tremor lidah
: baik
Menjulurkan lidah : baik
Kekuatan lidah
: kuat
Atrofi otot lidah
: (-)

Fasikulasi lidah : (-)

Badan
Trofi otot punggung (-)
Nyeri membungkukkan badan (-)
Kolumna vertebralis : bentuk kifo/lordo?, nyeri tekan (-)
Refleks dinding perut (-/-)
Brudzinski 4 (-)
Ekstremitas
1.Atas
a.Inspeksi
Warna kulit
: coklat (+/+), sianosis (-/-)
Drop hand
: (-/-)
Pitchers hand : (-/-)
Claw hand
: (-/-)
Kontraktur
: (-/-)
b. Palpasi
Teraba hangat, tak teraba massa, nyeri tekan (-)

Lengan Atas

Lengan Bawah

Tangan

Kanan

Kiri

Kanan

Kiri

Kanan

Kiri

Gerakan

Bebas

Bebas

Bebas

Bebas

Bebas

Bebas

Kekuatan

Tonus

Atrofi

Atrofi

Atrofi

Atrofi

Atrofi

Atrofi

Nyeri

Termis

Taktil

Trofi
Sensibilitas:

c. Refleks
Fisiologis : Biseps (+2/+2), triseps (+3/+2), brachioradialis (2/+3)
Patologis : Hoffman (-/-), Tromner (-/-)
2. Ekstremitas Bawah
a.Inspeksi : warna kulit coklat (+/+), sianosis (-/-), kontraktur (-/-)
b.Palpasi : hangat (+/+), udem (-/-), massa (-/-), NT (-/-)
Tungkai Atas
Kanan

Kiri

Tungkai Bawah
Kanan

Kiri

Kanan

Kiri

Terbatas

Bebas

Bebas

Gerakan

Terbatas

Kekuatan

Tonus

Atrofi

Atrofi

Atrofi

Atrofi

Atrofi

Atrofi

Nyeri

Termis

Taktil

Trofi

Terbatas Terbatas

Kaki

Sensibilitas:

c. Refleks
Fisiologis
: patella (+2/+2), achilles (+2/+2)
Patologis
: Babinski (-/-), Chaddock (-/-), Oppenheim (-/-), Gordon (-/-),
Schaeffer (-/-), Gonda (-/-), Bing (-/-), Rossolimo (-/-), Mendel-Bechterew (-/-)
d. Tes Lainnya
Lasegue (-/-), OConnel (-/-), Patrick (-/-), Contra Patrick (-/-), Gaenslen (-/-), Homan
(/), Brudzinski 2 (-/-), Guillain (-/-), Edelmann (-/-), Kernig (-/-), klonus paha (-/-),
klonus kaki (-/-)
e. Koordinasi, Langkah, dan Keseimbangan
Ataksia
: (-)
Rebound Phenomenon : (-)
Tes Romberg : (-)
Disdiadokhokinesis
: (-)
Dismetri
: (-)
f. Fungsi Vegetatif
Miksi
: inkontinensia urine (-), retensi urine (-), anuria (-),poliuria (-)
Defekasi: inkontinensia alvi (-), retensi alvi (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
EEG
Kesan: Gelombang dasar sesuai usia penderita,
didapatkan fokus lesi di sentral, didapatkan
gelombang epileptogenik. EEG mendukung klinis
epilepsi

RESUME
Pasien wanita usia 77 tahun datang untuk kontrol rutin
epilepsi. Pasien sudah tidak kejang lagi saat ini. Riwayat kejang
terakhir 2 tahun yang lalu dengan frekuensi kejang 2x selama kurun
waktu 2013-2015. Kejang terjadi ketika tidur dan berlangsung
seluruh tubuh. Pasien memiliki riwayat vertigo dan hipertensi. Pasien
juga mengeluh nyeri dan kaku di kedua lututnya, terutama jika untuk
naik tangga dan bangkit dari duduk. Pasien juga memiliki penyakit
katarak.
Pemeriksaan nervi cranialis DBN, ditemukan penurunan
tonus otot serta atrofi otot lengan atas, lengan bawah, tangan,
tungkai atas, tungkai bawah, dan kaki. Refleks biseps kanan-kiri
DBN, hiperrefleks tendo triseps dextra, triseps sinistra normorefleks,
refleks brachioradialis dextra DBN, dan brachioradialis sinistra
hiperrefleks. Refleks patologis ekstremitas atas (-). Refleks patella
dan achilles DBN. Tidak ada refleks patologis ekstremitas bawah.
Tidak ada gangguan fungsi koordinasi dan fungsi vegetatif. Dari
pemeriksaan EEG mendukung diagnosis epilepsi.

DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis
:
Epilepsi umum tipe tonik (ILAE 1981)
Epilepsi umum idiopatik lain (ILAE 1989)
Diagnosis Topis
: center cephalic
Diagnosis Etiologi
: idiopatik
Diagnosis Sekunder
:
1.Osteoarthritis genu dextra et sinistra
2.Katarak senilis OD et OS
3.Hipertensi

TERAPI
Phenytoin caps 1x100 mg
Anemolat (asam folat) 1x1 mg
Diovan (Valsartan) 1x160 mg
Amlodipine 1x10 mg
Colme tetes mata I

PROGNOSIS
Ad vitam
: bonam
Ad functionam : bonam
Ad Sanationam : dubia ad bonam