1

BAB I
PENDAHULUAN
1.1.

Latar Belakang
Hernia merupakan suatu penonjolan isi perut dari rongga yang normal melalui

suatu defek pada fasia dan muskuloaponeuretik dinding perut, secara kongenital yang
memberi jalan keluar pada setiap alat tubuh selain yang biasa melalui dinding
tersebut. Lubang itu dapat timbul karena lubang embrional yang tidak menutup atau
melebar, akibat tekanan rongga perut yang meninggi.1
Hernia inguinalis dibagi menjadi hernia ingunalis lateralis dan hernia
ingunalis medialis dimana hernia ingunalis lateralis ditemukan lebih banyak dua
pertiga dari hernia ingunalis. Hernia inguinalis lebih banyak diderita oleh laki-laki
daripada perempuan. Hal ini dikarenakan pada laki-laki dalam waktu perkembangan
janin terjadi penurunan testis dari rongga perut. Jika saluran testis tidak menutup
dengan sempurna, maka akan menjadi jalan lewatnya hernia inguinalis. Perbandingan
antara pria dan wanita untuk hernia ingunalis 7 : 1. Prevalensi hernia ingunalis pada
pria dipengaruhi oleh umur.2
Disebutkan bahwa 1 dari 544 orang yaitu sekitar 0,18% mengalami hernia
inguinalis lateral. Meskipun terbilang angka insiden ini rendah tetapi masalah ini bisa
menjadi besar dikarenakan hernia ini dapat menjadi kondisi kegawatan yang
mengancam nyawa apabila organ perut yang masuk ke 2 kantong hernia tidak dapat
kembali ke posisi awal dan terjepit sehingga menimbulkan nyeri dan kerusakan organ
tersebut. 2
Adapun komplikasi yang dapat terjadi pada hernia inguinalis dapat menyebabkan
penyumbatan dan perdarahan pada saluran usus yang lama kelamaan menimbulkan
edema sehingga terjadi penekanan pembuluh darah dan terjadi nekrosis, bila isi perut
terjepit dapat mengakibatkan terjadinya syok, asidosis metabolik dan abses. Untuk

menghindari terjadinya komplikasi, maka diperlukan tindakan bedah. Tindakan bedah

pada hernia adalah herniotomi atau herniorafi. Pada bedah elektif, kanalis dibuka, isi
hernia dimasukkan, kantong diikat, dan dilakukan Bassiny plasty atau tehnik yang
lain untuk memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis.3

1.2.

Tujuan :

a) Memenuhi salah satu persyaratan kelulusan Program Pendidikan Profesi

Dokter (P3D) di Departemen Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara RSUP Haji Adam Malik Medan.
b) Meningkatkan kemampuan dalam penulisan karya ilmiah di bidang
kedokteran.
c) Untuk lebih memahami dan mampu menangani pasien dengan kasus Hernia.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
2.1.

Embriologi
Pada pria, ligamentum gubernaculum turun pada tiap sisi abdomen dari pole

inferior gonad ke permukaan interna skrotum. Gubernaculum akan melewati dinding

abdomen yang mana pada sisi bagian ini akan menjadi kanalis inguinalis. Processus
vaginalis adalah evaginasi diverticular peritoneum yang membentuk bagian ventral
gubernaculums bilateral. Testis awalnya retroperitoneal dan dengan processus
vaginalis testis akan turun melewati canalis inguinalis ke scrotum dikarenakan
kontraksi gubernaculum. Pada sisi sebelah kiri terjadi penurunan terlebih dahulu
sehingga ,yang tersering hernia inguinalis lateralis angka kejadiannya lebih banyak
pada laki-laki dan yang paling sering adalah yang sebelah kanan.4
Testis turun melalui anulus inguinalis dan melintasi tepi atas os pubikum ke
dalam tonjolan skrotum pada saat lahir. Testis kemudian dibungkus oleh suatu lipatan
refleksi prosesus vaginalis. Lapisan peritoneum yang membungkus testis dikenal
sebagai tunika vaginalis testis lamina viseralis, bagian lain kantong peritoneum
membentuk tunika vaginalis testis lamina parietalis. Saluran sempit yang
menghubungkan lumen prosesus vaginalis dengan rongga peritoneum, menutup pada
saat lahir atauu segera sesudahnya. Disamping dibungkus oleh lapisan-lapisan
peritoneum yang berasal dari prosesus vaginalis, testis juga terbungkus di dalam
lapisan-lapisan yang berasal dari dinding abdomen anterior yang dilewatinya. 4
Lapisan prosesus vaginalis secara normal berfusi bersama dan berobliterasi
masuk kedalam saluran inguinal disekitar cincin interna. Kegagalan obliterasi
processus vaginalis oleh tunika vaginalis mengakibatkan berbagai anomaly inguinal.
Pada wanita ovarium turun ke pelvis dan gubernaculum bagian inferior menjadi
ligamentum rotundum yang mana melewati cincin interna ke labia majus.Processus
vaginalis normalnya menutup, menghapuskan perluasan rongga peritoneal yang
melewati cincin interna.4

Gambar 2.1.1 Proses Desensus testis

2.2.

Anatomi5

2.2.1. Dinding Abdomen

Lapisan-lapisan dinding abdomen terdiri dari (luar ke dalam):

Gambar 2.2.1 Lapisan-lapisan dinding abdomen

1. Kulit
2. Fascia superficialis:
a. Lapisan luar, Panniculus adiposus (fascia camperi): berhubungan
dengan lemak superficial yang meliputi bagian tubuh lain dan
mungkin sangat tebal (3 inci [8cm] atau lebih pada pasien obesitas)

b. Lapisan dalam, Stratum membranosum (fascia scarpae): stratum

membranosum tipis dan menghilang di sisi lateral dan atas. Di bagian
inferior, stratum membranosum berjalan di depan paha dan di sini
bersatu dengan fascia profunda pada satu jari di bawah ligamentum
inguinale.
3. Otot dinding anterior abdomen:
a. Musculus obliquus externus abdominis
Merupakan lembaran otot yang lebar dan tipis, dibentuk oleh dua
lapisan: superfisial dan profunda menjadi aponeurosis obliquus
externus. Bersama dengan aponeurosis otot obliqus internus dan
transversus abdominis, mereka membentuk sarung rektus dan akhirnya
linea alba. Aponeurosis obliqus eksternus menjadi batas superfisial
dari kanalis inguinalis. Ligamentum inguinal terletak dari spina iliaca
anterior superior ke tuberculum pubicum. Ligamentum inguinale
(Poupart) merupakan penebalan bagian bawah aponeurosis muskulus
obliqus eksternus. Terletak mulai dari SIAS sampai ke ramus superior
tulang pubis. Lakunare (Gimbernati) merupakan paling bawah dari
ligamentum inguinale dan dibentuk dari serabut tendon obliqus
eksternus yang berasal dari daerah Sias.
b. Muskulus obliquus internus abdominis
Merupakan lembaran otot yang lebar dan tipis yang terletak di
profunda muskulus obliquus externus abdominis. Serabut tendon yang
terbawah bergabung dengan serabut-serabut yang sama dari muskulus
transversus abdominis membentuk conjoined tendon.

c. Muskulus transversus abdominis

Merupakan lembaran otot yang tipis dan terletak di profunda muskulus

obliquus

internus

abdominis

dan

serabut-serabutnya

berjalan

horizontal ke depan. Serabut tendo yang terbawah bersatu dengan

serabut tendo yang sama dari muskulus obliquus internus abdominis
membentuk conjoined tendon.
4. Fascia transversalis
Merupakan lapisan fascia tipis yang membatasi muskulus transversus
abdominis. Fascia transversalis digambarkan oleh Cooper memiliki 2
lapisan:Fascia transversalis dapat dibagi menjadi dua bagian, satu terletak
sedikit sebelum yang lainnya, bagian dalam lebih tipis dari bagian luar; ia
keluar dari tendon otot transversalis pada bagian dalam dari spermatic
cord dan berikatan ke linea semulunaris. Ligamentum Cooper terletak
pada bagian belakang ramus pubis dan dibentuk oleh ramus pubis dan
fascia. Ligamentum Cooper adalah titik fiksasi yang penting dalam
metode perbaika laparoscopic sebagaimana pada titik McVay.
5. Lemak extraperitoneal
Merupakan selapis tipis jaringan ikat yang mengandung lemak dalam
jumlah yang bervariasi dan terletak diantara fascia transversalis dan
peritoneum parietale.
6. Peritoneum parietale
Merupakan membrana serosa tipis (pelapis dinding abdomen) dan
melanjutkan diri ke bawah dengan peritoneum parietale yang melapisi
rongga pelvis.

Saraf-saraf dinding anterior abdomen:

Rami anteriores enam nervi thoracici bagian bawah. Berjalan di dalam

celah antara muskulus obliquus internus abdominis dan muskulus
transversus abdominis. Saraf tersebut menyarafi kulit dinding anterior
abdomen, otot-otot (termasuk muskulus rectus abdominis dan
muskulus pyramidalis), dan peritoneum parietale. Saraf-saraf ini
berakhir dengan menembus dinding anterior vagina muskuli recti
abdominis.

Nervus lumbalis 1. Punya perjalanan yang sama namun tidak masuk

ke vagina muskuli recti abdominis. Saraf ini berbentuk sebagai nervus
iliohypogastricus yang menembus aponeurosis muskulus obliquus
externus abdominis di atas anulus inguinalis superficialis dan nervus
ilioinguinalis yang keluar dari anulus ini. Saraf-saraf ini berakhir
dengan menyarafi kulit tepat di atas ligamentum inguinale dan
symphisis pubica

Arteri dinding anterior abdomen:

Arteri epigastrika superior: merupakan salah satu cabang terminal

arteri thoracica interna. Mendarahi bagian tengah atas dinding anterior
abdomen dan beranastomosis dengan arteria epigastrika inferior

Arteri epigastrika inferior: merupakan cabang arteria iliaca externa

tepat diatas ligamentum inguinale. Mendarahi bagian tengah bawah
dinding abdomen anterior dan beranastomosis dengan arteria
epigastika superior.

Arteri circumflexa profunda: merupakan cabang arteria iliaca externa

tepat diatas ligamentum inguinale. Mendarahi bagian lateral bawah
dinding abdomen.

Dua arteri intercostales posterior bagian bawah merupakan cabang

aorta descendens dan empat arteri lumbales yang berasal dari aorta
abdominalis. Mendarahi bagian lateral dinding abdomen.

Vena dinding anterior abdomen:

Vena epigastrika superior

Vena epigastrika inferior

thoracica

mengalirkan darah ke vena

interna dan vena iliaca
externa

Vena circumflexa ilium profunda

Vena intercostales posterior mengalirkan darah ke vena azygos

Vena lumbales mengalirkan darah ke vena cava inferior

2.2.2. Canalis Inguinalis

Canalis inguinalis merupakan saluran oblik yang menembus bagian bawah
dinding anterior abdomen dan terdapat pada kedua jenis kelamin. Pada laki-laki,
saluran ini merupakan tempat lewatnya struktur-struktur yang berjalan dari testis ke
abdomen dan sebaliknya. Pada perempuan, saluran ini dilalui oleh ligamentum teres
uteri (rotundum) yang berjalan dari uterus ke labium majus pudendi. Selain itu,
saluran ini dilewati oleh nevus ilioinguinalis baik laki-laki maupun perempuan.
Canalis inguinalis panjangnya sekitar 1.5 inci (4cm) pada orang dewasa dan
terbentang dari anulus inguinalis profundus (lubang berbentuk oval terletak sekitar
1.3cm diatas ligamentum inguinale pada pertengahan antara sias dan symphisis
pubica) pada fascia transversalis, berjalan ke bawah dan medial sampai anulus
inguinalis superficialis (lubang berbentuk segitiga) pada aponeurosis obliquus

10

externus abdominis. Canalis inguinalis terletak sejajar dan tepat diatas ligamentum
inguinale.

Gambar 2.2.2 Canalis inguinalis

Dinding canalis inguinalis, terdapat dinding anterior, dinding posterior,
dinding inferior/dasar, dan dinding superior/atap. Dinding anterior canalis inguinalis
dibentuk oleh aponeurosis muskulus obliquus externus abdominis. Dinding posterior
canalis inguinalis dibentuk oleh fascia transversalis. Dinding inferior canalis
inguinalis dibentuk oleh lipatan pinggir bawah aponeurosis muskulus obliquus
externus abdominis yang disebut ligamentum inguinale dan ujung medialnya disebut
ligamentum lacunare. Dinding superior canalis inguinalis dibentuk oleh serabutserabut terbawah muskulus obliquus internus abdominis dan muskulus transversus
abdominis yang melengkung.

11

Fungsi canalis inguinalis, pada laki-laki, memungkinkan struktur-struktur

yang terdapat di dalam funiculus spermaticus berjalan dari atau ke testis menuju
abdomen dan sebaliknya. Pada perempuan, canalis inguinalis yang lebih kecil
memungkinkan ligamentum teres uteri berjalan dari uterus menuju ke labium majus.
2.2.3. Trigonum Hesselbach
Trigonum Hesselbach merupakan daerah dengan batas:

Inferior: Ligamentum Inguinale.

Lateral: Vasa epigastrika inferior.

Medial: Tepi m. rectus abdominis.

Dasarnya

dibentuk

oleh

fascia

transversalis

yang

diperkuat

serat

aponeurosis m.transversus abdominis. Hernia yang melewati trigonum Hesselbach

disebut sebagai hernia direk, sedangkan hernia yang muncul lateral dari trigonum ini
adalah hernia indirek.

Gambar 2.2.3 Trigonum hesselbach

2.3.

Defenisi Hernia Inguinalis

12

Hernia adalah suatu protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek
atau bagian lemah dari dinding rongga yang bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi
perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik
dinding perut.3
2.4.

Klasifikasi
Hernia ingunalis dibagi menjadi dua yaitu Hernia Ingunalis Lateralis (HIL)

dan Hernia Ingunalis Medialis. Disini akan dijelaskan lebih lanjut hernia ingunalis
lateralis. Hernia inguinalis lateral adalah hernia yang melalui anulus inguinalis
internus yang terletak di sebelah lateral vasa epigastrika inferior, menyusuri kanalis
inguinalis dan keluar ke rongga perut melalui anulus inguinalis eksternus.1

Tabel. 2.1. Perbedaan HIL dan HIM.5

Tipe

Deskripsi

Hubungan
dg

Hernia

Penojolan

ingunalis

melewati

lateralis

inguinal

cincin
dan

biasanya
merupakan
kegagalan
penutupan cincin
ingunalis interna
pada
embrio

waktu
setelah

Dibungkus

vasa oleh

Onset biasanya

fascia pada waktu

epigastrica

spermatica

inferior

interna

Lateral

Ya

Congenital
Dan bisa pada
waktu dewasa.

13

penurunan testis
Hernia

Keluarnya

ingunalis

langsung

medialis

menembus fascia

Medial

Tidak

Dewasa

dinding abdomen

Menurut letaknya hernia dapat dibagi menjadi 2 tipe, yaitu2 :

1. Hernia eksterna : Hernia yang menonjol namun tonjolan tersebut tampak dari
luar yaitu hernia inguinalis lateralis (indirek), hernia
inguinalis

medialis

(direk),

hernia

femoralis,

hernia

umbilikalis, hernia supra umbilikalis, hernia sikatrikalis, dan

lain lain.
2. Hernia interna : Hernia yang tonjolannya tidak tampak dari luar, yaitu hernia
obturatorika, hernia diafragmatika, hernia foramen Winslowi
dan hernia ligamen treitz.
Menurut waktu hernia dapat dibagi menjadi 2 tipe, yaitu :
1. Hernia kongenital
2. Hernia akuisita/didapat
Menurut lokasi/letaknya hernia dapat dibagi menjadi 3 tipe, yaitu :
1. Hernia inguinalis
2. Hernia femoralis
3. Hernia umbilikalis
Menurut klinis hernia dapat dibagi menjadi 4 tipe, yaitu :

14

a. Hernia reponibilis : bila isi hernia dapat keluar masuk. Keluar saat berdiri
atau mengedan, masuk ketika berbaring atau bila didorong
masuk perut
b. Hernia ireponibilis : bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali ke dalam
rongga perut. Ini biasanya disebabkan oleh pelekatan isi
kantong kepada peritoneum kantong hernia.
c. Hernia strangulasi: hernia ireponibel yang disertai gangguan vaskularisasi
d. Hernia inkarserata: hernia ireponibel yang disertai gangguan pasasse
2.5.

Epidemiologi
Dari keseluruhan jumlah operasi di Perancis tindakan bedah hernia sebanyak

17,2 % dan 24,1 % di Amerika Serikat. Hernia inguinalis sudah dicatat sebagai
penyakit pada manusia sejak tahun 1500 sebelum Masehi dan mengalami banyak
sekali perkembangan seiring bertambahnya pengetahuan struktur anatomi pada regio
inguinal. Hampir 75 % dari hernia abdomen merupakan hernia ingunalis. Untuk
memahami lebih jauh tentang hernia diperlukan pengetahuan tentang kanalis
inguinalis. Hernia inguinalis dibagi menjadi hernia ingunalis lateralis dan hernia
ingunalis medialis dimana hernia ingunalis lateralis ditemukan lebih banyak dua
pertiga dari hernia ingunalis. Sepertiga sisanya adalah hernia inguinalis medialis.
Hernia ingunalis lebih banyak ditemukan pada pria daripada wanita, untuk hernia
femoralis sendiri lebih sering ditemukan pada wanita. Perbandingan antara pria dan
wanita untuk hernia ingunalis 7 : 1. Prevalensi hernia ingunalis pada pria dipengaruhi
oleh umur. 6

15

2.6.

Faktor Resiko
Ada beberapa faktor yang dapat menyebabkan terjadinya hernia inguinalis

antara lain: 4,7

1. Kelemahan aponeurosis dan fasia tranversalis
2. Prosesus vaginalis yang terbuka, baik kongenital maupun didapat
3. Tekanan intra abdomen yang meninggi secara kronik, hipertrofi prostat,
konstipasi, dan asites
4. Kelemahan otot dinding perut karena usia
5. Defisiensi otot
6. Hancurnya jaringan penyambung oleh karena merokok, penuaan atau
penyakit sistemik.
Pada neonatus kurang lebih 90 % prosesus vaginalis tetap terbuka, sedangkan
pada bayi umur satu tahun sekitar 30 % prosesus vaginalis belum tertutup. Akan
tetapi, kejadian hernia pada umur ini hanya beberapa persen. tidak sampai 10 % anak
dengan prosesus vaginalis paten menderita hernia. Pada lebih dari separuh populasi
anak, dapat dijumpai prosesus vaginalis paten kontralateral, tetapi insiden hernia
tidak melebihi 20 %. Umumnya disimpulkan adanya prosesus vaginalis yang paten
bukan merupakan penyebab tunggal terjadinya hernia, tetapi diperlukan faktor lain,
seperti anulus inguinalis yang cukup besar. Dalam keadaan relaksasi otot dinding
perut, bagian yang membatasi anulus internus turut kendur. Pada keadaan itu tekanan
intraabdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis berjalan lebih vertikal. Sebaliknya
bila otot dinding perut berkontraksi, kanalis inguinalis berjalan lebih transversal dan
anulus inguinalis tertutup sehingga dapat mencegah masuknya usus ke dalam kanalis
inguinalis. Kelemahan otot dinding perut antara lain terjadi akibat kerusakan

16

n.ilioinguinalis dan iliofemoralis setelah apendektomi. Jika kantong hernia inguinalis

lateralis mencapai skrotum, hernia disebut hernia skrotalis.9
2.7.

Patofisiologi
Ligamentum gubernaculum turun pada tiap sisi abdomen dari pole inferior

gonad ke permukaan interna labial/scrotum. Gubernaculum akan melewati dinding

abdomen yang mana pada sisi bagian ini akan menjadi kanalis inguinalis. Processus
vaginalis adalah evaginasi diverticular peritoneumyang membentuk bagian ventral
gubernaculums bilateral. Pada pria testes awalnya retroperitoneal dan dengan
processus vaginalis testes akan turun melewati canalis inguinalis ke scrotum
dikarenakan kontraksi gubernaculum. Pada sisi sebelah kiri terjadi penurunan terlebih
dahulu sehingga ,yang tersering hernia inguinalis lateralis angka kejadiannya lebih
banyak pada laki-laki dan yang paling sering adalah yang sebelah kanan. Pada wanita
ovarium turun ke pelvis dan gubernaculum bagian inferior menjadi ligamentum
rotundum yang mana melewati cincin interna ke labia majus. Processus vaginalis
normalnya menutup, menghapuskan perluasan rongga peritoneal yang melewati
cincin interna. Pada pria kehilangan sisa ini akan melekatkan testis yang dikenal
dengan tunika vaginalis. Jika processus vaginalis tidak menutup maka hidrokel atau
hernia inguinalis lateralis akan terjadi. Sedangkan pada wanita akan terbentuk kanal
Nuck. Akan tetapi tidak semua hernia ingunalis disebabkan karena kegagalan
menutupnya processus vaginalis dibuktikan pada 20%-30% autopsi yang terkena
hernia ingunalis lateralis proseccus vaginalisnya menutup.8

17

Gambar 2. Proses Terjadinya Hernia Inginalis Lateralis

2.8.

Diagnosis

A.

Anamnesis
Anamnesis yang terarah sangat membantu dalam menegakkan diagnosis.

Uraian lebih lanjut tentang keluhan utama, misalnya bagaimana sifat keluhan, dimana
lokasi dan kemana penjalarannya, bagaimana awal serangan dan urutan kejadiannya,
adanya faktor yang memperberat dan memperingan keluhan, adanya keluhan lain
yang berhubungan perlu ditanyakan dalam diagnosis. Gejala dan tanda klinik hernia
banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Pada hernia reponibel keluhan satusatunya adalah adanya benjolan di lipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk,
bersin, atau mengejan, dan menghilang setelah berbaring. Keluhan nyeri jarang
dijumpai, kalau ada biasanya dirasakan didaerah epigastrium atau para umbilical
berupa nyeri visceral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu segmen usus

18

halus masuk kedalam kantong hernia. Nyeri yang disertai mual atau muntah baru
timbul kalau terjadi inkarserasi karena ileus atau srangulasi karena nekrosis atau
gangren.10
Pasien sering mengeluh tidak nyaman dan pegal pada daerah inguinal, dan
dapat dihilangkan dengan reposisi manual kedalam kavitas peritonealis. Tetapi
dengan berdiri atau terutama dengan gerak badan, maka biasanya hernia muncul
lagi.11
B.

Pemeriksaan fisik12
Semua hernia mempunyai tiga bagian yaitu kantong, isi dan bungkusnya.

Semua ini tergantung pada letak hernia, isi kantong hernia omentum yang terbanyak
ditemukan. Kemudian ileum, jejunum, dan sigmoid. Appendiks bagian bagian lain
dari kolon, lambung, dan bahkan hepar pernah dilaporkan terdapat di dalam kantong
hernia yang besar. Omentum teraba relative bersifat plastis dan sedikit noduler. Usus
bisa dicurigai apabila kantong teraba halus dan tegang seperti hydrocele, tetapi tidak
tembus cahaya. Kadang kadang pemeriksa bisa merasakan gas bergerak didalam
lengkung usus atau dengan auskultasi bisa menunjukkan peristaltik. Lengkung usus
yang berisi gas akan tympani pada perkusi. Dalam keadaan penderita berdiri gaya
berat akan rnenyebabkan hernia lebih mudah dilihat dan pemeriksaan pada penderita
dalam keadaan berdiri dapat dilakukan dengan lebih menyeluruh. Dengan kedudukan
penderita berbaring akan lebih mudah melakukan pemeriksaan raba. Andaikata
terdapat hernia, lebih mudah dapat melakukan reposisi dan sisa pemeriksaan (perut
dan tungkai) lebih mudah dilakukan.
1.

Inspeksi
Pembengkakan yang timbul mulai dari regio inguinalis dan mencapai labium

majus atau sampai dasar skrotum, selalu merupakan hernia inguinalis lateralis. Kalau
tidak ada pembengkakan yang dapat kila lihat, penderita disuruh batuk. Kalau
pembengkakan yang kemudian terlihat kemudian berada di atas lipatan inguinal dan

19

berjalan miring dan lateral atas menuju ke medial bawah, maka pembengkakan
tersebut adalah hernia inguinalis lateralis. Tetapi kalau pembengkakan itu
kelihatannya langsung muncul ke depan, maka kita berhadapan dengan hernia
inguinalis medialis.
2.

Palpasi
Dapat untuk menentukan macam hernianya. Untuk memeriksa pelipatan paha

kiri digunakan tangan kiri, pelipatan paha kanan dipakai tangan kanan. Caranya:

Ziemans test : Jari ke 2 diletakkan diatas annulus internus ( terletak diatas

ligamentum inguinale pada pertengahan SIAS dan tuberkulum pubikum ). Jari
ke 3 diletakkan diatas annulus eksternus ( terletak diatas ligamentum inguinale
sebelah lateral tuberkulum pubikum ). Jari ke 4 diletakkan diatas fossa ovalis (
terletak dibawah ligamentum inguinale disebelah medial dari a. femoralis ).
Lalu penderita disuruh batuk atau mengejan, bila terdapat hernia akan terasa
impulse atau dorongan pada ujung jari pemeriksa. Teknik ini dikerjakan bila
tidak didapatkan benjolan yang jelas.

Thaab test: Teknik ini dilakukan bila benjolannya jelas. Benjolan dipegang
diantara ibu jari dan jari lain, kemudian cari batas atas dari benjolan tersebut.
Bila batas atas dapat ditentukan, berarti benjolan berdiri sendiri dan tiak ada
hubungan dengan kanalis inguinalis ( jadi bukan merupakan suatu kantong
hernia). Bila batas atas tidak dapat ditentukan berarti benjolan itu merupakan
kantong yang ada kelanjutannya dengan kanalis inguinalis), selanjutnya
pegang leher benjolan ini dan suruh penderita batuk untuk merasakan impulse
pada tangan yang memegang benjolan itu.

Finger test: Gunakan tangan kanan untuk hernia sisi kanan, pakai tangan kiri
untuk hernia sisi kiri. Dengan jari kelingking kulit scrotum diinvaginasikan,
jari tersebut digeser sampai kuku berada diatas spermatic cord dan permukaan

20

volar jari menghadap ke dinding ventral scrotum. Dengan menyusuri

spermatic cord kearah proksimal maka akan terasa jari tersebut masuk melalui
annulus eksternus, dengan demikian dapat dipastikan selanjutnya akan berada
dalam kanalis inguinalis. Bila terdapat hernia inguinalis lateralis, terasa
impulse pada ujung jari, bila hernia inguinalis medialis maka teraba dorongan
pada bagian samping jari.
3.

Perkusi
Bila isinya gas pada usus akan terdengar bunyi timpani.

4.

Auskultasi
Terdengar suara usus, bila auskultasi negatif maka kemungkinan isi hernia
berupa omentum. Auskultasi juga bisa untuk mengetahui derajat obstruksi
usus.

C.

Pemeriksaan penunjang12

Herniografi
Dalam teknik ini, 5080 ml medium kontras iodin positif di masukkan
dalam wadah peritoneal dengan menggunakan jarum yang lembut. Pasien
berbaring dengan kepala terangkat dan membentuk sudut kira- kira 25
derajat. Tempat yang kontras di daerah inguinalis yang diam atau bergerak
dari sisi satu ke sisi lain akan mendorong terwujudnya kolam kecil pada
daerah inguinal. Tiga fossa inguinal adalah suprapubik, medial dan lateral.
Pada umumnya fossa inguinal tidak mcncapai ke seberang pinggir tulang
pinggang agak ke tengah dan dinding inguinal posterior. Hernia tak langsung
muncul dari

fossa lateral yang menonjol dari fossa medial atau

langsung medial yang menonjol dari fossa suprapubik.

Ultrasonografi
Teknik ini dipakai pada perbedaan gumpalan dalam segitiga femoral.

hernia

21

Tomografi komputer
Dengan teknik ini mungkin sedikit kasus hernia dapat dideteksi.

2.9.

Diagnosis banding10
a. Hernia femoralis
Pada hernia inguinalis, leher hernia terletak diatas dan medial terhadap
ujung ligamentum. Pada hernia femoralis, leher hernia terletak dibawah
dan lateral terhadap ujung medial ligamentum inguinale dan tuberkulum
pubikum.
b. Nodes lymph inguinal
Saat nodes lymph inguinal memungkinkan untuk muncul, mungkin
penyakit ini hampir tidak dapat dibedakan dari hernia femoral, tapi
penyakit ini biasanya berada di bawah ikatan sendi tulang inguinal.
c. Hydrocele dari saluran Nuck
Ini muncul sebagai sebuah pembengkakan yang keras kista, dan tidak
dapat diperkecil di lingkaran superfisial dari seorang perempuan muda,
dan sebuah kista yang menggantikan distal di sepanjang ikatan sendi
tulang. Sebuah testis yang tidak sepenuhnya diturunkan yang berasal dari
lingkaran eksternal. Sebuah hernia biasanya muncul .

2.10.

Penatalaksanaan

a.

Konservatif

Pengobatan konservatif bukan merupakan tindakan definitif sehingga dapat kambuh

lagi.

22

1.

Reposisi
Suatu usaha atau tindakan untuk memasukkan atau mengembalikan isi hernia
ke dalam cavum peritoneum atau abdomen secara hati-hati dan dengan
tekanan yang lembut dan pasti. Reposisi ini dilakukan pada hernia inguinalis
yang reponibel dengan cara memakai kedua tangan. Tangan yang satu
memegang lekuk yang sesuai dengan pintunya (leher hernia diraba secara
hati-hati, pintu dilebarkan), sedangkan tangan yang lainnya memasukkan isi
hernia melalui pintu tersebut. Reposisi ini kadang dilakukan pada hernia
inguinalis irreponibel pada pasien yang takut operasi. Caranya, bagian hernia
dikompres dingin, penderita diberi penenang valium 10 ml supaya pasien
tidur, posisi tidur trendelenberg. Hal ini rnemudahkan memasukkan isi
hernianya. Jika gagal tidak boleh dipaksakan, lebih baik dilakukan operasi
pada hari berikutnya.

2.

Suntikan
Dilakukan

setelah

reposisi

berhasil.

Dengan

rnenyuntikkan

cairan

sklerotik berupa alkohol atau kinin di daerah sekitar hernia, rnenyebabkan

pintu hernia mengalami sklerosis atau penyempitan, sehingga isi hernia tidak
akan keluar lagi dari cavum peritonei.
3.

Sabuk hernia
Sabuk ini diberikan pada pasien dengan pintu hernia yang rnasih kecil
dan menolak dilakukan operasi . Pemakaian bantalan penyangga hanya
bertujuan menahan hernia yang telah di reposisi dan tidak pernah
menyembuhkan sehingga harus dipakai seumur hidup.

23

b.

Operatif

Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan hernia inguinalis yang

rasional. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan.14
Indikasi tindakan operasi:
1.

Hernia inguinalis yang mengalami inkarserata, meskipun keadaan umum

jelek.

2.

Hernia reponibel pada bayi dengan umur lebih dari 6 bulan atau berat badan
lebih dari 6 kilogram. Jalannya operasi menggunakan obat anastesi lokal
berupa procain dengan dosis rnaksimum 200 cc

Jika digunakan anastesi

lokal, digarnbarkan incisi berbentuk belah ketupat dan diberikan kira-kira 60

ml xylocain 0,5 persen dengan epinefrin.15
Operasi hernia ada 3 tahap
1.

Herniotomy yaitu

membuka dan memotong kantong hernia serta

mengembalikan isi ke cavum abdominalis.

2.

Herniorafi yaitu mulai dari mengikat leher hernia dan menggantungkannya

pada conjoint tendon.

3.

Hernioplasty yaitu memberi kekuatan pada dinding perut dan menghilangkan

locus minnoris resistentiae.

Operasi pada hernia inguinalis lateralis

Irisan kulit pada hernia inguinalis ini disebut inguinal incision, dua jari cranial
dan sejajar ligamentum inguinale mulai dari pertengahan. Dan ini sesuai dengan
anulus inguinalis internus. Panjang irisan tergantung dari besarnya hernia (tergantung

24

kebutuhan), biasanya 5-8 cm. Pada anastesi lokal dilakukan infiltrasi procain kurang
lebih tidak melebihi 20 cc. Setelah kulit dibuka, subkutis dan jaringan lemak disiangi
sampai tampak aponeurosis muskulus obliqus eksternus yang merupakan dinding
depan kanalis inguinalis. Kira-kira 2 cm cranial ligamentun inguinale. Irisan ke
medial sampai membuka anulus inguinalis eksternus.
Di dalam kanalis inguinalis terdapat funiculus spermaticus dibungkus
muskulus cremaster. Otot ini disiangi sampai funikulus spermaticus kelihatan.
Funiculus dibersihkan atau dicanthol sampai ke lateral dengan kain kasa, dan kantong
peritoneum akan timbul di sebelah caudomedialnya. Kantong ini dijepit dengan dua
buah pinset sirurgik dan diangkat, kemudian dibuka dengan memperhatikan agar isi
hernia (usus) tidak terpotong. Kantong yang terbuka lalu dijepit dengan klem
Mickuliks sehingga usus tampak jelas. Kemudian usus dikembalikan ke cavum
abdominalis dengan rnelebarkan irisan pada kantong ke proksimal sampai leher
hernia. Sisa kantong sebelah distal dibiarkan dalam skrotum pada hernia yang besar
(karena bisa menimbulkan banyak pendarahan), sedang hernia yang kecil sisa
kantong tersebut dibuang. Kemudian leher dijahit ikat. Puntung ini kemudian
ditanamkan di bawah conjoint tendon dan digantungkan. Selanjutnya karena locus
minoris resistantiae masih ada, perlu dilakukan hernioplasty.14
Hernioplasty ada bermacam-macam menurut kebutuhannya:
1.

Ferguson
Yaitu funiculus spermaticus ditaruh di sebelah dorsal dari musculus obliqus
externus dan internus abdominis dan muskulus obliqus internus dan
transversus dijahitkan pada ligamenturn inguinale dan meletakkan funiculus
spermaticus di dorsal, kemudian aponeurosis muskulus obliqus externus
dijahit kembali sehingga tidak ada lagi kanalis inguinalis.

25

2.

Bassini
Muskulus obliqus internus dan muskulus transversus abdominis dijahitkan
pada ligamentum inguinale. Funikulus spermaticus diletakkan ventral dari
muskulus tadi tetapi dorsal dari aponeurosis muskulus obliqus eksternus
sehingga kanalis inguinalis kedua muskuli tadi memperkuat dinding belakang
dari kanalis inguinalis, sehingga locus minoris resistantiae hilang.

3.

Halstedt
Di lakukan untuk memperkuat atau menghilangkan locus minonis resistentiae.
Ketiga muskulus, muskulus obliqus eksternus abdominis, muskulus obliqus
internus abdominis, muskulus obliqus transversus abdominis, funikulus
spermatikus diletakkan di sub kutis.14

4.

Shouldice
Membuka lantai inguinalis dan mengimbrikasi fascia transversalis dengan
teknik jahitan kontinyu .15

Operasi pada hernia inguinalis medialis

Herniotomy pada hernia inguinalis medialis sama dengan teknik operasi
hernia inguinalis lateralis. Hernioplasty di sini memperkuat daerah medial dan anulus
inguinalis eksternus. Hernioplasty dikerjakan dengan cara Mc. Vay. yaitu menarik
muskulus obliqus abdominis internus dan muskulus transversus abdominis, serta
conjoint tendon lalu dijahitkan pada ligamentum cowperi atau pectineum lewat
sebelah dorsal dari ligamentum inguinale.
2.11.

Komplikasi
Komplikasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Isi

hernia dapat tertahan dalam kantong hernia pada hernia ireponibel; ini dapat terjadi

26

kalau isi hernia terlalu besar, misalnya terdiri atas omentum, organ ekstraperitoneal
atau merupakan hernia akreta. Di sini tidak timbul gejala klinis kecuali berupa
benjolan. Dapat pula terjadi isi hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi
hernia strangulata yang menimbulkan gejala obstruksi usus yang sederhana.
Sumbatan dapat terjadi total atau parsial seperti pada hernia richter. Bila cincin hernia
sempit, kurang elastis, atau lebih kaku seperti pada hernia femoralis dan hernia
obturatoria, lebih sering terjadi jepitan parsial. Jarang terjadi inkarserasi retrograde,
yaitu dua segmen usus terperangkap di dalam kantong hernia dan satu segmen
lainnya berada dalam rongga peritoneum seperti huruf W.16
Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi isi hernia. Pada
permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi edema organ atau struktur di
dalam hernia dan transudasi kedalam kantong hernia. Timbulnya edema
menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin bertambah sehingga akhirnya
peredaran darah terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia akan
berisi transudate berupa cairan serosanguinus. Kalau isi hernia terdiri atas usus, bisa
terjadi perforasi yang akhirnya menimbulkan abses local, fistel, atau peritonitis jika
terjadi hubungan dengan rongga perut. 16
Gambaran klinis hernia inkarserata yang mengandung usus dimulai dengan
gambaran obstruksi usus dengan gangguan keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam
basa. Bila terlah terjadi strangulasi karena gangguan vaskularisasi, terjadi keadaan
toksik akibat gangrene dan gambaran klinis menjadi kompleks dan sangat serius.
Penderita mengeluh nyeri lebih hebat di tempat hernia. Nyeri akan menetap karena
rangsangan peritoneal. 16
Pada pemeriksaan lokal ditemukan benjolan yang tidak dapat dimasukkan
kembali disertai nyeri tekan dan tergantung keadaan isi hernia. Dapat dijumpai tanda
peritonitis atau abses lokal. Hernia strangulate merupakan keadaan gawat darurat.
Oleh karena itu, perlu mendapat pertolongan segera. 16

27

2.12.

Prognosis
Prognosa tergantung pada keadaan umum penderita serta ketepatan

penanganan. Tapi pada umumnya baik karena kekambuhan setelah operasi jarang
terjadi, kecuali pada hernia berulang atau hernia yang besar yang memerlukan
pengguanaan materi prosthesis. Pada penyakit hernia ini yang penting adalah
mencegah faktor predisposisi.17

28

BAB III
LAPORAN KASUS
3.1.

Identitas Pasien

Nama

: Djamaluddin Sirait

Umur

: 62 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Nomor MR

: 00.66.91.08

Tanggal Masuk : 16 Maret 2016

3.2.

Anamnesis

Keluhan Utama : Nyeri pada benjolan di skrotum

Telaah

: Hal ini dialami O.S. sejak 5 tahun yang lalu dan semakin
memberat dalam 1 minggu ini. Nyeri terasa pada daerah
sekitar benjolan dan dibawah pusat, tidak menjalar, dan
bersifat hilang timbul sepanjang hari. Benjolan di skrotum
awalnya semakin tampak bila os mengedan, batuk atau
mengangkat benda berat bersifat menetap dan tidak hilang
bila os istirahat.
Demam (-), BAB menurut os normal, frekuensi 1-2 kali per
hari, tidak berdarah, BAB seperti kotoran kambing (-). Mual
dan muntah (-). Penurunan nafsu makan (-).

RPT

: Hipertensi

RPO

: (-)

3.3.

Status Presens

Kesadaran

: Compos Mentis

Tekanan Darah

: 160/90 mmHg

DenyutNadi

: 88x/i

LajuNafas

: 20x/i

Temperatur

: 36,9o C

29

3.4.

Pemeriksaan Fisik

Kepala : Mata

: konjungtiva palpebra inferior pucat: (-/-)ikterik )(-/-),

T/H/M : DBN
Leher

: DBN

Toraks : Inspeksi

: Simetris

Palpasi

: SF ka=ki

Perkusi

: Sonor di kedua lapangan paru

Auskultasi : SP: vesikuler, ST: (-)

Abdomen : Inspeksi

: Simetris , distensi (-)

Auskultasi : Peristaltik (+)

Perkusi

: Timpani

Palpasi

: Soepel, nyeri tekan (-). H/L/R tidak teraba

Genitalia :
Inspeksi

: Pembesaran asimetris pada skrotum kiri

Palpasi

: konsistensi lunak, benjolan tidak dapat direposisi

Ekstremitas : Superior/inferior:edema (-/-)

3.5.

Diagnosis

HIL (L) ireponibel + hipertensi

3.6.

Tatalaksana

IVFD RL 20 gtt/i
Valsartan 1x80mg
Nifedipin 1x30mg
3.6.
-

Rencana
Tindakan herniorafi
Cek lab

Foto Klinis Pasien:

30

Pemeriksaan Laboratorium:
Pemeriksaan

Hasil

Hb

15,1 g/dL

Ht

46 %

Leukosit

8.930 / mm3

Trombosit

345.000 / mm3

PT

13,9 (14,0)

aPTT

29,4 (32,9)

TT

14,2 (18,0)

INR

1,00

31

Natrium

140 mEq/L

Kalium

4,6 mEq/L

Klorida

106 mEq/L

Ureum

26 mg/dL

Kreatinin

1,40 mg/dL

Albumin

4,2 g/dL

KGD ad random

150 mg/dL

Pemeriksaan Foto Thorax:

Kesan: Kardiomegali dengan aorta dilatasi elongasi

BAB 4
KESIMPULAN
Tuan D, 62 tahun, datang ke Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik
dengan keluhan nyeri pada benjolan di skrotum. Hal ini dialami O.S. sejak 5
tahun yang lalu dan semakin memberat dalam 1 minggu ini. Nyeri terasa pada
daerah sekitar benjolan dan dibawah pusat, tidak menjalar, dan bersifat hilang

32

timbul sepanjang hari. Benjolan di skrotum awalnya semakin tampak bila os

mengedan, batuk atau mengangkat benda berat bersifat menetap dan tidak hilang
bila os istirahat. Demam (-), BAB menurut os normal, frekuensi 1-2 kali per hari,
tidak berdarah, BAB seperti kotoran kambing (-). Mual dan muntah (-).
Penurunan nafsu makan (-). Riwayat Hipertensi(+).
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik diagnostik, dan pemeriksaan
penunjang pasien didiagnosa dengan HIL (L) ireponibel + hipertensi.
Penatalaksanaan berupa: IVFD RL 20 gtt/I, Valsartan 1x80mg dan Nifedipin
1x30mg dengan rencana akan dilakukan herniorafi.

DAFTAR PUSTAKA
1. Mansjoer, A. 2002. Kapita Selekta Kedokteran. In: Mansjoer,A., ed. Bedah
2.

Oswari. (2005). Bedah dan Perawatannya, Ed. Ke- 4, Jakarta: Fakultas

Kedokteran

33

3.

Jong, W.D., Sjamsuhidayat, R., 2004. Usus halus, Apendiks, Kolon, dan
Anorektum. Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah.. Edisi 2. Jakarta: EGC 627629.Universitas Indonesia Digestif. Jakarta: Media Aesculapius, 302328I.

4.

Sadler, T.W. Embriologi Kedokteran Langman. Alih bahasa: Joko Suyono.

Edisi ke-7. Jakarta: EGC, 2000; hal. 304-9

5.

Ingunal

Hernia:

Anatomy

and

Management.

Available

from:

http://www.medscape.com/viewarticle/420354
6.

Townsend, Courtney M. 2004. Hernias. Sabiston Textbook of Surgery. 17th

Edition. Philadelphia. Elsevier Saunders. 1199-1217.

7. Stead LG, et all,. First aid for the surgery clerkship, Intrnational edition, The
Mc Graw-Hill Companies, Inc, Singapore, 2003, 307-317.
8. Norton,Jeffrey A. 2001. Hernias And Abdominal Wall Defects. Surgery Basic

Science and Clinical Evidence. New York. Springer. 787-803

9. Mann CV. The Hernias, Umbilicus, Abdominal wall, In : Mann Russel RCG,
Williams NS.Bailey & Loves Short Practice Of Surgery. 22nd Edition.
London: ELBS With Chapmann & Hall, 1995, 1277-1290
10. Dunphy, J.E, M.D, F.A.C.S. dan Botsford, M.D, F.A.C.S, (1980),
Pemeriksaan

Fisik Bedah, edisi ke-4, 145-146, Yayasan Essentia Medika,

Yogyakarta.
11. Cuscheri, A, M. D, Ch. M, F. R. C. S, and Giles, G. R, M. D, F. R. C. S, and
Moosa, (1998), Essentials Surgical Practise, 2nd ed.1, 263, Departement of
Surgery, St. James University Hospital, London.
12. Dudley and Waxmann, (1989), Scott; An Aid to Clinical Surgery, 4nd ed, 247,
Longman Singapore Publisher Ltd, Singapore.
13. Schwartz, and Shires, and Spencer, (1988), Principles of Surgery, 4nd ed,
1543, Mc. Graw Hill Book Company, Singapore.
14. Cameron, J. L, (1997), Terapi Bedah Mutakhir, edisi IV, 709- 713, Binarupa
Aksara, Jakarta.

34

15. Darmokusumo, K, (1993), Buku Pegangan Kuliah Ilmu Bedah, Fakultas

Kedokteran, Universitas Muhamadiyah Yogyakarta.
16. Thalut Karmadi., 2004. Dinding perut, hernia, retroperitoneum, dan
omentum. Dalam: Sjamsuhidajat, R., Buku Ajar Ilmu Bedah Sjamsuhidajatde jong. Jakarta: EGC, 528-533.
17. W. Steve Eubank. 2004. Hernia. Sabiston Textbook of Surgery. 16 th edition.
Philadelphia. Elsevier Saunders. 783-800