Anda di halaman 1dari 6

DESKRIPSI KASUS

1. Identitas Pasien
Nama

: Tn. D

Nomor rekam medis

: 090458-2015

Jenis kelamin

: Laki-Laki

Usia

: 42 tahun

Pekerjaan

: Polisi

Agama

: Islam

2. Anamnesis
Anamnesis dilakukan autoanamnesis kepada pasien pada tanggal 18 Desember
2015 jam 11.00 WIB
Keluhan utama
Pandangan Mata Kabur saat membaca sejak 2 bulan yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
Pasien datang ke poliklinik Mata RSUD Ambarawa pada tanggal 18
Desember 2015 dengan keluhan pandangan kabur saat membaca. Membaca lebih
jelas jika dijauhkan. Pasien mengatakan belum pernah memakai kacamata.
Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
Riwayat Penyakit yang sama
Riwayat Hipertensi
Riwayat DM
Riwayat alergi obat
Riwayat trauma mata
Riwayat operasi mata

:
:
:
:
:
:

Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal

3. Pemeriksaan Fisik
3.1 Status Generalis
Keadaan umum

: Baik, tampak sakit sedang.

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda Vital

: TD : 120/80 mmHg, Nadi : 80x/menit, reguler


Suhu : 36,7oC, Pernafasan : 20x/menit

Kepala

: Normocephal

Paru

: tidak dilakukan

Abdomen

: tidak dilakukan

Ekstremitas

: tidak dilakukan

3.2 Status Lokalis


Status Oftalmologis
NO
1.

Pemeriksaan
Sekitar Mata
Supracilia
o Rontok
Cilia
o Rontok
o Trikiasis

2.

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Benjolan
Oedem
Hiperemis
Cobblestone

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif
Normal
Normal
Normal

Negatif
Normal
Normal
Normal

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Palpebrae inferior

4.
5.
6.
7.

OS

Palpebrae superior

3.

OD

Benjolan
Oedem
Hiperemis
Cobblestone

Margo palpebra sup et inf


Punctum Lakrimal sup et inf
Saccus Lakrimal
Konjungtiva
(palpebra,bulbi,forniks)
Injeksi siliar
Injeksi konjungtiva
Hiperemis

8.

Oedem
Folikel
Papil
Kemotik
Sub.konj. bleeding

Eksof/endoftalmos
Gerakan
Nistagmus
Strabismus

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Normal

Normal

Normal

Normal

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Kornea
Warna

11.
12.

Negatif

Sklera
Ikterik

10.

Negatif

Bulbus Okuli

9.

Negatif

Sikatrik
Infiltrat
Oedem
Neovaskularisasi
Arcus senilis

COA
Iris

Warna
Sinekia
Bentuk
Kriptae

Bening,

Bening,transparan

transparan,kilat

,meng kilat

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Jernih

Jernih

Coklat normal

Coklat normal

Negatif

Negatif

Normal

Normal

Normal

Normal

13.

Pupil
Isokor
3 mm
Reflek pupil (direct +/+
& Indirect
Letak
Sentral
Bentuk
Bulat

3mm
+/ +
Sentral
Bulat

Lensa
Ada/Tidak
Terletakpada

Ada

Ada

Terletak pada

Terletak pada

tempatnya/ Tidak
Warna
Uji bayangan Iris

tempatnya

tempatnya

Keruh

Jernih

Negatif

Negatif

15.

Sekret

Negatif

Negatif

16.

Visus Natural

6/6

6/6

17.

Visus Kacamata

18.

Autorefraksi

S+0,50 C-0,25

S+0,25 C-0,50

A170

A165

Plano

Plano

19.

Koreksi

20.

ADD

21

TIO

+1.00
Normal

Normal

4. Resume
Tn. D datang ke Poli Mata RSUD Ambarawa dengan keluhan pandangan
mata kabur saat membaca sejak 2 bulan yang lalu. Pasien mengatakan membaca

akan lebih jelas jika dijauhkan. Sebelumnya pasien belum pernah menggukan
kacamata.
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan visus natural OD 6/6 dan OS 6/6.
Hasil autorefraksi pasien adalah OD S+0,50 C-0,25 A170 dan OS S+0,25 C-0,50
A165.
Hasil setelah dikoreksi dengan trial frame didapatkan hasil ODS Plano dan
untuk ADD +1.00
5. Diagnosis
Presbiopi
6. Penatalaksanaan
6.1 Non-farmakologi
Resep Kacamata Baca Saja
90O
180O
Sph
D

0O
Cylinder Prisma
Sph
D
as D
as
D
Plano
ADD +1.00

90O
180O

0O

Cylinder Prisma
D
as D
as

Jarak pupil jauh : 64 mm


Jarak pupil dekat : 62 mm
Edukasi :
Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya
Diperlukan kacamata bantu untuk membaca
Jarak baca 40 45 cm.
Kacamata hanya dipakai saat membaca saja. Jika beraktivitas atau

berjalan katamata tidak digunakan.


Kontrol kacamata setahun lagi, apabila dalam waktu satu tahun
kacamata sudah tidak nyaman maka segera lakukan kontrol
kacamata di poliklinik mata.

7. Prognosis
Ad vitam
: Dubia ad Bonam
Ad fungsionam : Dubia ad Bonam

Ad sanationam

: Dubia ad Bonam