BAB II

LAPORAN KASUS
2.1 Identitas Pasien
Nama

: Ny. N

Umur

: 38 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Pekerjaan

: ibu rumah tangga

Alamat

: Tarakan Blitar

MRS

: 28-01-2015

No DMK

: 578711

No. reg

: 1620

2.2 Anamnesis
1. Keluhan utama : Nyeri perut kanan bawah
2. Riwayat penyakit sekarang:
Nyeri perut kanan bawah sejak 4 jam yang lalu, nyeri dirasakan terus
menerus, nyeri seperti ditekan, nyeri bertambah jika dibuat jalan dan
berkurang jika dibuat membungkuk kedepapan atau menekuk kedua kaki.
pasien mengaku dulu pernah mengalami seperti ini sekitar satu bulan yll
dan didiagnosis dengan apendisitis akut namun pasien menolak MRS
karena takut dioperasi , pasien mengaku pusing (-), panas (-), mual (-)
muntah (-), BAB normal 1 kali pada hari ini, warna BAK kuning jernih ,
nyeri BAK (-)
3. Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit serupa

: pasien mengaku pernah pernah

merasakan sakit seperti ini 1bulan yll.

-

Riwayat sakit gula

:-

Riwayat penyakit jantung

:-

Riwayat hipertensi

:-

Riwayat sakit kejang

:-

Riwayat alergi obat

:-

Riwayat alergi makanan

:-

4. Riwayat penyakit keluarga

-

Riwayat keluarga dengan penyakit serupa

:-

Riwayat hipertensi

:-

Riwayat sakit gula

:-

Riwayat penyakit jantung

:-

5. Riwayat kebiasaan
Pasien jarang melakukan olah raga satu minggu hanya melakukan jalan
kaki satu kali. Pasien menyangkal mengonsumsi rokok dan minuman
keras.
6. Riwayat Gizi
Pasien sehari-hari makan dengan lauk sayur-mayur tempe tahu dan
kadang-kadang dengan daging yang berasal dari ungags dan sapi. Pasien
mengaku gemar memakan sayuran dan buah-buahan.
7. Riwayat Pengobatan
Pasien belum pernah meminum obat untuk meredakan gejala pasien.
8. Riwayat menstruasi
Pasien mempunyai riwayat menstruasi dengan siklus 28 hari sekali.
Jumlah normal, nyeri saat menstruasi (-), HPHT 23 januari 2015.

2.3 Anamnesis Sistem

1. Kulit

: perubahan warna kulit (-), ruam (-), gatal

(-), kulit kering (-), perubahan kuku (-)

2. Kepala

: perubahan warna rambut (-), sakit kepala (-),

pusing (-), cedera kepala (-)

3. Mata

: pandangan mata berkunang-kunang (-),

penglihatan kabur (-), penglihatan ganda (-), kemerahan

(-), silau (-), air mata berlebihan (-),

ketajaman

penglihatan dalam batas normal

4.

Hidung

: sering flu (-), tersumbat (-/-), gatal (-), mimisan (-/-)

5. Telinga

: pendengaran berkurang (-/-), sakit telinga (-),

berdengung
(-/-), keluar cairan (-/-)
6. Mulut

: sariawan (-), mulut kering (-), lidah terasa

pahit (-), gusi mudah berdarah (-)

7.

Tenggorokan

8.

Leher

: sakit menelan (-), serak (-)

: benjolan (-), nyeri (-), kekakuan (-)

9. Payudara

: benjolan (-), nyeri atau rasa tidak nyaman

(-)
10.

Pernafasan

: batuk (-), batuk darah (-), sesak nafas (-), mengi (-),

11.

Kadiovaskuler

: nyeri dada (-), berdebar-debar (-)

12. Gastrointestinal
mual

nafsu makan menurun (-),

(-),

muntah

(-),

diare (-), nyeri perut kanan bawah (+)

13.

Genitourinaria

: BAK lancar, warna jernih

14.

Neurologik

: kejang (-), lumpuh (-), kesemutan dan rasa tebal (-)

15.

Muskuloskeletal

: kaku sendi (-), nyeri sendi (-), nyeri otot (-)

16.

Ekstremitas

Atas

: bengkak (-/-), sakit (-/-), luka (-/-)

Bawah

: bengkak (-/-), sakit (-/-), luka (-/-)

2.4 Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
2. Kesadaran

: Compos Mentis GCS 456

3. Tanda Vital
a. TD

: 130/80mmHg

b. Nadi

: 89x/menit

c. RR

: 19x/menit

d. Suhu

: 35,6C

4. Kulit
Ikterik (- ), pucat (- ), ptechie (- ), keriput (- )
5. Kepala
Bentuk normosephalic, tidak ada luka, rambut tidak mudah dicabut,
makula ( -), papula (- ), nodul (- )
6. Mata
Konjungtiva anemis ( -/- ), sklera ikterik (- /- ), reflek cahaya ( -/- ),
katarak
( -/- ), edema palpebra ( -/-), cowong (- / -), pupil isokor, Peningkatan TIO
( -/ -), radang ( -/- )
7. Hidung
Nafas cuping hidung (- ), secret (- /- ), epistaksis (- / -), deformitas (- /- )
8. Mulut

Bibir pucat ( -), bibir kering ( -), lidah kotor ( -), tremor ( -), gusi berdarah
(- )
9. Telinga
Nyeri tekan mastoid (- /- ), secret (- /- ), pendengaran berkurang ( -/- )
10. Tenggorokan
hiperemi ( -), Tonsil membesar ( -/-)
11. Leher
JVP tidak meningkat, trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid
( -), pembesaran kelenjar limfe (- ), lesi pada kulit (- )
12. Toraks
bentuk Simetris, retraksi supraklavikula (-), retraksi interkostal, retraksi
subkostal (-), pembesaran kelenjar limfe (-)
a. Cor :
I : sianosis (-)
P : Pulsus perifer normal
A : BJ I-II intensitas normal, regular, bising (-)
b. Pulmo : statis (depan dan belakang)
I : pengembangan dada kanan dan kiri simetris, benjolan (-), luka (-)
P : nyeri tekan (-), krepitasi (-)
A : suara dasar vesikuler, wheezing (-), rhonki (-)
11. Abdomen
I : dinding perut sejajar dengan dinding dada, meteorismus (-),
gelombang peristaltik (-)
A : peristaltik dalam batas normal, bruit (-)
P : supel, nyeri tekan

- - + -

Psoas sign (+)

Rovsing sign (+)
Nyeri tekan mc. Burney (+)
12. Sistem Collumna Vertebralis :
I : deformitas (- ), skoliosis (- ), kiphosis ( -), lordosis ( -)
P : nyeri tekan (-)
13. Ektremitas:
Atas

: Akral dingin (- /- ), Edema (- /- ), Ulkus (- /- )

Bawah

: Akral dingin ( -/- ), Edema ( -/- ), Ulkus ( -/- )

14. Pemeriksaan Neurologik : GCS 4 5 6

10

2.5 Pemeriksaan Penunjang

a. Tanggal pemeriksaan 31-1-2015

11

NO

Jenis tes

Darah lengkap

Hb

Hasil tes

Hasil tes normal

13.9

L : 13-17 g/dl,
P: 11.5-16 g/dl

Leukosit

8100

4000-11000/cmm

LED/BBS

8-19

L:0-15, P:0-20

Hitung jenis

-/-/3/67/26/4

1-2/0-1/3-5/54-62/25-33/37

Trombosit

222.000

150.000-450.000/cmm

Hematokrit

43.4

L. 40-50 %, P. 35-47 %

MCV/MCH/MCHC

88.0/28.2/32.0

80-90 fl/27-31 pg/32-36 %

PTT

10.5 detik

9.7-13.1 detik

10

INR

0.93

11

APTT

33.0 detik

23.9-38.9 detik

12

Serum creatinin

1.1

L :0.6-1.4 mg/dl P : 0.5-1.2

13

BUN

18

4.7-23.4 mg/dl

14

Asam urat

3.7

(L:3.4-7.0, P2,5-6.0)

15

Gula darah acak

122

70-140 mg/dl

16

HBs Ag (tes strip)

Non reaktif

Non reaktif

17

HIV (pack test)

Non reaktif

Non reaktif

19

Bilirubin total

0.76

s.d 1.00 mg/dl

20

Bilirubin direk

0.13

s.d 0.25

21

Alkali phospatase

123

100-290 u/l

22

SGOT

19

L:<37 U/L P :<31U/L

23

SGPT

23

L:<40 U/L P:<31 U/L

24

Gama GT

11

L:11-43U/L, P:9-37 U/L

12

b. foto thorak PA (31 januari 2015)

Gbr. 2.1 foto thorax PA

jantung : ukuran dan bentuk kesan normal

paru : tak tampak infiltrate
sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam
hemidiafragma kanan kiri baik
tulang-tulang tak tampak kelainan

c. USG abdomen (30-1-2015)

13

Gbr 2.2. USG apendiks

: ukuran tidak membesar, echoparenkim homogen,tepi reguler,
sudut tajam, tak tampak massa/nodul
GB
: tidak diloatasi, tak tampak batu
Ginjal kanan : ukuran normal, echokortek baik, batas sinus kortek tegas, tak
tampak dilatasi sistem pelvicocalices, tak tampak batu/massa /kista
Ginjal kiri
: ukuran normal, echokortek baik, batas sinus kortek tegas, tak
tampak dilatasi sistem pelvicocalices, tak tampak batu/massa /kista
Pankreas
: ukuran normal, echoparenkim homogen, tak tampak massa/kista
Lien
: ukuran normal, echoparenkim homogen, tak tampak massa/kista
Buli
: terisi cairan cukup, tampak penebalan dinding ringan, tak tampak
batu/massa
Uterus
: ukuran tidak membesar, echoparenkim homogen tak tampak
massa di adnexa kanan kiri
Mc Burney : tampak gambaran struktur tubular yang non kompresibel, dougnut
sign (+) dengan diameter 6 cm, tak tampak echocairan abnormal di
cavum abdomen dan pelvis
Kesimpulan :
Sesuai dengan appendicitis acute
Cystitis
Hepar/GB/lien/pancreas/ginjal kanan kiri/uterus/adnexa kanan kiri saat ini tidak
tampak kelainan.
Hepar

2.6 Resume
Nyeri perut kanan bawah sejak 4 jam yang lalu, nyeri dirasakan terus
menerus, nyeri seperti ditekan, nyeri bertambah jika dibuat jalan dan berkurang
jika dibuat membungkuk kedepapan atau menekuk kedua kaki. pasien mengaku

14

dulu pernah mengalami seperti ini sekitar satu bulan yll dan didiagnosis dengan
apendisitis akut, HPHT 5 hari yang lalu. Dari pemeriksaan fisik didapatkan nyeri
tekan mc burney, rovsing sign (+), psoas sign (+) serta dari gambaran USG
abdomen didapatkan doughnut sign pada appendiks serta kesan terjadinya
appendicitis acute.

2.7 Lembar follow up

Tgl

15

28/1//20
15
(IGD)

29/1/201
5

30/1/201
5

31/2/201
5

Perut
kanan
bawah
sakit

Nyeri perut
kanan
bawah
sudah
berkurang

Nyeri perut
kanan
bawah
sudah
berkurang

Nyeri perut
kanan
bawah jika
ditekan

2/2/2015

3/2/2015

4/2/2015

kanan
bawah
terasa sakit
jika ditekan
Nyeri perut
kanan
bawah,
nyeri jika
dibuat
berjalan
dengan
tingkat
nyeri

TD :130/90
mmhg
T :360c nyeri
tekan mc
burney (+)
Psoas sign (+)

Apendisitis

TTV
Inf. RL 14 tpm
Inj. Ranitidine
1 amp
Kaltrofen

TD :130/90
mmHg
T : 36C
Nyeri tekan
Mc Burney +
Rovsing sign
+
Psoas sign +
TD : 120/90
mmhg
T :360c N : 80
x/mnt
USG : kesan
apendisitis

Appendisitis

Cefotaxim
3x1
Inj ketorolac
3x30 gr
MMB
Konsul Sp.Og

Appendisitis
Tambahan
Ranitidine
2dd1
Ondancentro
n 3dd1
Appendisitis

TD :
130/70mmHg
N : 84x/mnt
T : 36C
TD :
120/80mmHg
N : 80x/mnt
T : 36C

Appendisitis

Cek DL
Appendisitis

TD :
120/70mmHg
N : 80x/mnt
T : 36C
TD :
120/70mmHg
N : 80x/mnt
T : 36C

TD :

Daftar OK
tggal 3
februari 2015

Post op
appendektom
i

apendiktomi
Cefotaxim
Gentamicin
Ketorolac
Ranitidine
Ondancentro
n
Metronidazol
e
MSS
Bed rest
Ondansetron

16

sedang

5/2/2015

120/70mmHg
N : 80x/mnt
T : 36C

Sakit pada
bekas
operasi

Diet cair
Post op
appendektom
i
Diet cair

6/2/2015

Pasien
mengeluh
nyeri pada
bekas luka
operasi,
mual (-),
muntah (-)
, pusing
jika dibuat
bangun
berdiri /
duduk

Tidak ada
keluhan,
pasien
sudah
jalan-jalan

TD :
120/70mmHg
N : 80x/mnt
T : 37C

Post op
appendektom
i

Post op
appendektom
i
TD : 110/80
mmhg
N : 80x/mnt
T : 37,5

Diet halus

17