Anda di halaman 1dari 31

REFERAT

HERNIA

Disusun Oleh :
Winda Diah Nugraheni
1102011293

Pembimbing :
dr. Syaharuddin Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH RSUD PASAR REBO


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
PERIODE 29 FEBRUARI 7 MEI 2016
DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan
Daftar Isi.........................................................................................................................

Bab I Pendahuluan..........................................................................................................

Bab II Tinjauan Pustaka..................................................................................................

Anatomi dan fisiologi.....................................................................................................

Hernia..............................................................................................................................

Definisi............................................................................................................................

Epidemiologi...................................................................................................................

Etiologi............................................................................................................................

Klasifikasi.......................................................................................................................

Patofisiologi....................................................................................................................

16

Manifestasi Klinis...........................................................................................................

18

Diagnosis.........................................................................................................................

20

Tatalaksana......................................................................................................................

23

Komplikasi......................................................................................................................

27

Bab III Kesimpulan.........................................................................................................

29

Daftar Pustaka.................................................................................................................

30

BAB I
PENDAHULUAN
2

Hernia merupakan salah satu kasus dibagian bedah yang sering menimbulkan masalah
kesehatan dan pada umumnya memerlukan tindakan operasi. Dari hasil penelitian pada populasi
hernia ditemukan sekitar 10% yang menimbulkan masalah kesehatan dan pada umumnya
terdapat pada pria.1
Hernia ingunal indirek merupakan hernia yang paling sering ditemukan yaitu sekitar 50%
sedangkan hernia ingunal direk 25% dan hernia femoralis sekitar 15%. Di Amerika Serikat
dilaporkan bahwa 25% penduduk pria dan 2% penduduk wanita menderita hernia inguinal
didalam hidupnya, dengan hernia inguinal indirek yang sering terjadi.1
Insidens hernia inguinal pada bayi dan anak-anak antara 1 dan 2%. Kemungkinan terjadi
hernia pada sisi kanan 60%, sisi kiri 20-25% dan bilateral 15%. Kejadian hernia bilateral pada
anak perempuan dibanding laki-laki sama (10%). 1
Hernia dapat terjadi akibat kelainnan kongenital maupun didapat. Pada anak-anak atau
bayi, lebih sering disebabkan oleh kurang sempurnanya procesus vaginalis untuk menutup
seiring dengan turunnya testis atau buah zakar. Pada orang dewasa adanya faktor pencetus
terjadinya hernia antara lain kegemukan, beban berat, batuk kronik, asites, riwayat keluarga, dll.2
Penatalaksanaan yang dapat dilakukan yaitu tindakan konservatif dan operatif.
Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian penyanggah
atau penunjang untuk memepertahankan isi herniayang telah direposisi. Sedangkan prinsip dasar
operasi hernia adalah herniotomi.1

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
3

ANATOMI DAN FISIOLOGI


a. Dinding Abdomen
Dinding abdomen mengandung struktur muskulo-aponeurosis yang kompleks. Di
bagian belakang, struktur ini melekat pada tulang belakang pada tulang belakang, di sebelah atas
pada iga, dan di bagian bawah melekat pada tulang panggul. Dinding abdomen terdiri atas
beberapa lapis, yaitu dari luar ke dalam, lapisan kulit yang terdiridari:
1. Kutis
2. Subkutis
- Fascia superfisial (fascia camper)
- Fascia profunda (fascia scarpa)
3. Otot dinding perut
a. Kelompok ventrolateral
- Tiga otot pipih : Musculus

obliquus

abdominis

eksternus

Musculus

obliquusabdominis internus, Musculus transversus abdominis


- Satu otot vertikal: musculus rectus abdominis
b. Kelompok posterior : musculus psoas major, musculus psoas minor, musculusiliacus,
musculus quadratus lumborum
4. Fascia tranversalis
5. Peritonium

Gambar 1. Dinding abdomen bagian bawah

Gambar 2. Anatomi dinding abdomen dilihat


dari lateral dan anterior

Gambar 3. Lapisan-lapisan dinding abdomen


b. Regio inguinalis
5

b.1. Kanalis inguinalis


Kanalis inguinalis dibatasi di kraniolateral oleh anulus inguinalis internus yang
merupakan bagian yang terbuka dari fasia tranversus abdominis. Di medial bawah, diatas
tuberkulum pubikum, kanal ini dibatasi oleh anulus inguinalis eksternus, bagian terbuka dari
aponeurosis m. Obligus eksternus. Atapnya ialah aponeurosis m.oblikus eksternus dan di
dasarnya terdapat ligamentum inguinale. Kanal berisi tali sperma pada lelaki, ligamentum
rotundum pada perempuan.
Panjang kanalis inguinalis pada dewasa adalah sekitar 4 cm, terbentuk dari annulus
inguinalis profundus/interna sampai annulus inguinali superfisialis/eksterna. Kanalis inguinalis
terletak sejajar dan tepat di atas ligamen inguinalis. Pada neonatus, annulus inguinalis interna
terletak hampir tepat posterior terhadap annulus inguinalis eksterna sehingga kanalis inguinalis
pada usia ini sangat pendek. Kemudian, annulus interna bergerak ke arah lateral akibat
pertumbuhan.
Annulus inguinalis interna adalah suatu lubang berbentuk oval pada fascia transversalis,
terletak sekitar 3 cm di atas ligamentum inguinalis, pertengahan antara SIAS dan symphisis
pubis. Di sebelah medial annulus interna terdapat av. epigastrika inferior. Pinggir annulus
merupakan origo fascia spermatica interna pada pria atau pembungkus bagian dalam ligamen
rotundum rotundum uteri pada wanita.
Annulus inguinalis externa merupakan defek berbentuk segitiga (Hesselbachs triangle)
pada aponeurosis m. obliquus externus abdominis dan dasarnya dibentuk oleh crista pubica.
Pinggir annulus merupakan origo fascia spermatica externa. Batas lateral adalah arteri
epigastrika inferior, batas medial adalah m. rectus abdominis bagian lateral, dan batas inferior
adalah ligamen inguinalis.
Nervus ilioinguinalis dan nervus iliofermoralis mempersarafi otot di regio inguinalis,
sekitar kanalis inguinalis dan tali sperma, serta sensibilitas kulit regio inguinalis, skrotum dan
sebagian kecil kulit tungkai atas bagian proksimomedial.

Gambar 4. A. Hesselbachs triangle.

B. Kanalis inguinalis

b.2. Kanalis femoralis


Kanalis femoralis terletak medial dari v.femoralis di dalam lakuna vasorum, dorsal dari
ligamentum inguinalis, tempat vena safena magna bermuara di dalam v.femoralis. Foramen ini
sempit dan dibatasi oleh tepi yang keras dan tajam. Batas kranioventral dibentuk oleh
ligamentum inguinalis, kaudodorsal oleh pinggir os pubis dari ligamentum iliopektineal
(ligamentum cooper), sebelah lateral oleh sarung vena femoralis, dan sebelah medial oleh
ligamentum lakunare Gimbernati. Hernia femoalis keluar melalui lakuna vasorum kaudal dari
ligamentum inguinale. Keadaan anatomi ini sering mengakibatkan inkaserasi hernia femoralis.

Gambar 5. Kanalis
Femoralis
7

HERNIA
Definisi
Hernia adalah protrusi atau penonjolan isi rongga melalui defek atau bagian lemah dari
dinding rongga bersangkutan. Hernia terdiri atas cincin, kantong dan isi hernia.1
Hernia di definisikan sebagai suatu penonjolan viskus melalui suatu lubang dalam
dinding kavitas dimana visera tersebut berada. Gambaran penting dari hernia adalah orifisium
hernia dan kantong hernia. Orifisium adalah defek dari lapisan aponeurosis paling dalam dari
abdomen, dan sakus adalah kantung keluar dari peritoneum.2
Epidemiologi
Sekitar 75% hernia terjadi di sekitar lipat paha, berupa hernia inguinal direk, indirek,
serta hernia femoralis. Hernia insisional 10%, hernia ventralis 10%, hernia umbilikalis 3% dan
hernia lainnya sekitar 3%. 1
Insidens hernia inguinalis pada bayi dan anak antara 1 dan 2%. Kemungkinan terjadi
hernia pada sisi kanan 60%, sisi kiri 20-25%, dan bilateral 15%. Kejadian hernia bilateral pada
anak perempuan dibandingkan laki-laki kira-kira sama (10%), walaupun frekuensi prosesus
vaginalis yang tetap terbuka lebih tinggi pada perempuan.1
Prevalensi yang pasti terjadinya hernia inguinal sangat sulit ditentukan, sekitar 90% lakilaki mendapat terapi hernia inguinalis dan 10% pada perempuan. Sedangkan hampir 70% hernia
femoralis terjadi pada perempuan, bagaimanapun juga perempuan yang pernah mendapat
tindakan pembedahan hernia inguinal hampir 5 kali, memiliki faktor resiko tinggi terjadi hernia
femoralis.3
Etiologi
Hernia dapat terjadi karena anomaly congenital atau didapat. Berbagai factor penyebab
berperan pada pembentukan pintu masuk hernia di annulus internus yang cukup lebar sehingga
dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. Selain itu, diperlukan pula faktor yang dapat
mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka cukup lebar itu. Faktor yang dapat
berperan adalah adanya prosesus vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan intraabdomen, dan
kelemahan otot dinding perut karena usia.1
8

Hernia merupakan penyakit multifaktorial. Adapun faktor-faktor resiko yang berperan


menyebabkan tekanan intraabdomen meninggi secara kronik antara lain batuk kronik (penyakit
paru obstruktif kronis), obesitas, konstipasi, hipertrofi prostat, kehamilan, riwayat hernia pada
keluarga, maneuver valsava, asites, kelainan jaringan ikat congenital, gangguan sintesis kolagen,
riwayat insisi kuadran kanan bawah, aneurisma arteri, merokok, mengangkat beban berat dan
aktivitas fisik berlebih.4
Beberapa factor yang menyebabkan kegagalan fasia transversalis untuk menahan kantung
visceral dalam orifisium miopektineal adalah (1) keadaan berdiri terlalu lama, (2) defisiensi otot,
(3) hancurnya jaringan penyambung akibat merokok, penuaan, atau penyakit sistemik.2
Pada hernia yang disebabkan oleh kelainan congenital umumnya akibat prosesus
vaginalis yang terbuka secara paten pada bayi.1
Klasifikasi
Bagian-bagian hernia
a. Kantong hernia Pada hernia abdominalis berupa peritoneum parietalis. Tidak semua hernia
memiliki kantong, misalnya hernia insisional, hernia adipose, hernia intertitialis.
b. Isi hernia Berupa organ atau jaringan yang keluar melalui kantong hernia, misalnya
usus,ovarium dan jaringan penyangga usus (omentum).
c. Pintu hernia Merupakan bagian locus minoris resistance yang dilalui kantong hernia.
d. Leher hernia Bagian tersempit kantong hernia yang sesuai dengan kantong hernia.
e. Locus minoris resistance (LMR).1

Gambar 6. Bagian-bagian dari hernia


9

Hernia secara umum


Berdasarkan terlihat atau tidaknya:
a. Hernia interna adalah tonjolan usus tanpa kantong hernia melalui suatu lubang dalam
rongga perut seperti foramen Winslow, resesus retrosaekalis atau defek dapatan pada
mesentrium umpamanya setelah anastomosis usus. Hernia yang terjadi di dalam tubuh
pasien sehingga tidak dapat dilihat dengan mata. Contohnya hernia diafragmatika, hernia
obturatoria dan hernia winslowi.
b. Hernia eksterna yakni hernia yang menonjol keluar melalui dinding perut, pinggang atau
peritoneum. Hernia ini dapat dilihat oleh mata disebabkan benjolan hernia menonjol
keluar secara lengkap. Misalnya hernia inguinalis, hernia femoralis, hernia epigastrium,
hernia umbilikus dan hernia lumbalis.
Berdasarkan terjadinya atau penyebabnya:
a. Hernia bawaan atau congenital
b. Hernia didapat atau akuisita
Berdasarkan sifatnya:
a. Hernia reponibel, yaitu bila isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar ketika berdiri atau
mengedan, dan masuk lagi ketika berbaring atau bila didorong masuk perut. Selama
hernia masih reponibel, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus.

Gambar 7. Hernia reponibel

b. Hernia ireponibel, yaitu bila isi kantong hernia tidak dapat direposisi kembali ke dalam
rongga perut. Ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong ke peritoneum kantong
hernia. Hernia ini disebut hernia akreta. Masih tidak ada keluhan nyeri ata sumbatan usus

10

Gambar 8. Hernia ireponibel


c. Hernia inkarserata: bila isinya terjepit oleh cincin hernia sehingga isi kantong
terperangkap dan tidak dapat kembali ke dalam rongga perut sehingga menyebabkan
gangguan pasase.

Gambar 9. Hernia inkarserata


d. Hernia strangulata: hampir sama dengan hernia inkarserata, bedanya pada hernia
strangulate menyebabkan gangguan vaskularisasi. Bila strangulasi hanya menjepit
sebagian dinding usus. Hernia nya disebut hernia Richter. Ileus obstruksi mungkin parsial
atau total.1

Gambar 10. Hernia Strangulata


11

Berdasarkan letaknya atau lokasi anatomisnya:


a. Hernia inguinalis: hernia yang timbul di atas lipatan abdominokrural. Hernia inguinalis
dapat langsung (direk) atau tidak langsung (indirek). Hernia inguinalis indirek disebut
juga hernia inguinalis lateralis karena keluar dari rongga peritoneum melalui annulus
inguinalis internus yang terletak lateral dari pembuluh epigastrika inferior. Hernia
inguinalis direk disebut juga hernia inguinalis medialis, karena menonjol langsung ke
depan melalui segitiga Hesselbach, daerah yang dibatasi oleh ligamentum inguinale
dibagian inferior, pembuluh epigastrika inferior di bagian lateral, dan tepi otot rektus di
bagian medial.1

Gambar 11. Hernia inguinalis (Pre-operatif dan Post-operatif)


b. Hernia femoralis: keluar melalui lacuna vasorum kaudal dari ligamentum inguinale,
medial dari vena femoralis dan lateral tuberkulum pubikum. Pintu masuk hernia
femoralis adalah annulus femoralis, selanjutnya isi hernia masuk ke dalam kanalis
femoralis yang berbentuk corong sejajar dengan vena femoralis sepanjang 2 cm dan
keluar pada fossa ovalis di lipat paha.

12

Gambar

12.

Letak-letak hernia
Herni jenis lain:
a. Hernia umbilikalis: hernia congenital pada umbilicus yang hanya tertutup peritoneum dan
kulit akibat penutupan yang inkomplet dan tidak adanya fasia umbilikalis. Hernia ini
terdapat pada kira-kira 20% bayi.

b. Hernia paraumbilikalis: hernia melalui suatu celah di garis tengah di tepi cranial
umbilicus, jarang terjadi di tepi kaudal.

13

c. Hernia epigastrika: hernia yang keluar melalui defek dari line alba antara umbilicus
dengan prosesus xifoideus.
d. Hernia ventralis atau hernia insisional (hernia sikatriks): penonjolan peritoneum melalui
bekas luka operasi yang baru maupun lama. Sekitar 10% luka operasi abdomen
menimbulkan hernia insisional.
e. Hernia lumbalis: hernia yang terjadi antara iga XII dan Krista iliaka, yaitu terdapat dua
buah trigonum masing-masing trigonum kostoloumbalis superior dan trigonum
kostolumbalis inferior.
f. Hernia Littre: hernia yang sangat jarang dijumpai, merupakan hernia yang berisi
divertikulum Meckel. Hernia Littre dianggap sebagai hernia sebagian dinding usus.
g. Hernia Spieghell: hernia ventralis dapatan yang menonjol di linea semilunaris dengan
atau tanpa isinya di line semilunaris dengan atau tanpa isinya melalui fasia Spieghel.
Hernia ini hampir selalu ditemukan lebih tinggi dari letak pembuluh darah epigastrika
inferior.
h. Hernia obturatoria: hernia melalui foramen obturatorium. Hernia ini sering terjadi pad
wanita tua.

14

Gambar 13. Hernia Obturatoria


i. Hernia perinealis: tonjolan hernia pada perineum
melalui otot dan fasia, lewat defek dasar panggul yang dapat terjadi secara primer pada
perempuan multipara, atau sekunder pascaoperasi perineum.

Gambar 14. Hernia Perineal


j. Hernia pantalon: kombinasi hernia inguinalis lateralis dan medialis pada satu sisi. Kedua
hernia dipisahkan oleh vasa epigastrika inferior sehingga berbentuk seperti celana.1

Tabel 1. Tabel perbedaan hernia berdasarkan gambaran klinis


Jenis

Reponibel

Nyeri

Obstruksi

Tempak sakit

Toksik

15

Reponibel

Ireponibel / akreta

Inkaserasi

Strangulasi

++

++

++

Patofisiologi
Hernia Inguinalis
Pada orang sehat, ada tiga mekanisme yang dapat mencegah terjadinya hernia inguinalis,
yaitu: (1) kanalis inguinalis yang berjalan miring, (2) struktur otot oblikus internus abdominis
yang menutup annulus inguinalis internus ketika berkontraksi, (3) fasia transversa kuat yang
menutupi trigonum Hesselbach yang umumnya hampir tidak berotot. Gangguan mekanisme ini
menyebabkan terjadinya hernia. Faktor yang dianggap berperan adalah prosesus vaginalis yang
terbuka, peninggian tekanan intraabdomen, dan kelemahan otot dinding perut karena usia.1
Ketika otot dinding perut berelaksasi, bagian yang membatasi annulus internus turut
kendur. Pada keadaan itu, tekanan intraabdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis berjalan lebih
vertical. Sebaliknyam bila otot dinding perut berkontraksi, kanalis inguinalis berjalan lebih
mendatar dan annulus inguinalis tertutup sehingga dapat mencegah masuknya usus atau
omentum ke dalam kanalis inguinalis. Kelemahan otot dinding perut dapat terjadi akibat
kerusakan nervus ilioinguinalis dan nervus iliofemoralis.1
Hernia inguinalis congenital. Kanalis inguinalis dalam kanal yang normal pada fetus.
Pada bulan ke 8 dari kehamilan, terjadinya desensus vestikulorum melalui kanal tersebut.
Penurunan testis itu akan menarik peritoneum ke daerah scrotum sehingga terjadi tonjolan
peritoneum yang disebut dengan prosesus vaginalis peritonea. Bila bayi lahir umumnya prosesus
ini telah mengalami obliterasi, sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut.
Tetapi dalam beberapa hal sering belum menutup, karena testis yang kiri turun terlebih dahulu
dari yang kanan, maka kanalis inguinalis yang kanan lebih sering terbuka. Dalam keadaan
normal, kanal yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan. Bila prosesus terbuka sebagian,
maka akan timbul hidrokel. Bila kanal terbuka terus, karena prosesus tidak berobliterasi maka
akan timbul hernia inguinalis lateralis kongenital.4

16

Biasanya hernia pada orang dewasa ini terjadi kerana usia lanjut, karena pada umur tua
otot dinding rongga perut melemah. Sejalan dengan bertambahnya umur, organ dan
jaringan tubuh mengalami proses degenerasi. Pada orang tua kanalis tersebut telah menutup.
Namun karena daerah ini merupakan locus minoris resistance, maka pada keadaan yang
menyebabkan tekanan intraabdominal meningkat seperti batuk batuk kronik, bersin yang kuat
dan mengangkat barang barang berat, mengejan. Kanal yang sudah tertutup dapat terbuka
kembali dan timbul hernia inguinalis lateralis karena terdorongnya sesuatu jaringan tubuh dan
keluar melalui defek tersebut. Akhirnya menekan dinding rongga yang telah melemas akibat
trauma, hipertropi protat, asites, kehamilan, obesitas, dan kelainan kongenital dan dapat terjadi
pada semua. 2
Hernia Inguinalis Medialis
Hampir selalu disebabkan oleh peninggian tekanan intraabdomen kronik dan kelemahan
otot dinding di trigonum Hesselbach. Oleh sebab itu, hernia ini umumnya terjadi bilateral,
khususnya pada lelaki tua. Hernia ini jarang, bahkan hampir tidak pernah mengalami inkarserasi
dan strangulasi.1
Hernia Inguinalis Lateralis
Hernia ini disebut lateralis karena menonjol dari perut di lateral pembuluh epigastrika
inferior. Dikenal sebagai indirek karena keluar melalui dua pintu dan saluran, yaitu annulus dan
kanalis inguinalis. Pada pemeriksaan hernia lateralis akan tampak tonjolan berbentuk lonjong.
Dapat terjadi secara kongenital atau akuisita.1
Hernia Femoralis
Secara patofisologi, peninggian tekanan intraabdomen akan mendorong lemak
preperitoneal ke dalam kanalis femoralis yang akan menjadi pembuka jalan terjadinya hernia.
Faktor penyebab lainnya adalah kehamilan, multipara, obesitas, dan degenerasi jaringan ikat
karena usia lanjut. Hernia femoralis sekunder dapat terjadi sebagai komplikasi herniorafi pada
hernia inguinalis. Hernia femoralis keluar di sebelah bawah ligamentum inguinale pada fossa
ovalis.1
Kanalis femoralis terletak medial dari v.femoralis di dalam lakuna vasorum dorsal dari
ligamentum inguinale, tempat v.safena magna bermuara di dalam v.femoralis. Foramen ini
sempit dan dibatasi oleh pinggir keras dan tajam. Batas kranioventral dibentuk oleh lig.
17

Inguinale, kaudodorsal oleh pinggir os. Pubis yang terdiri dari lig. Iliopektineale (lig. Cooper),
sebelah lateral oleh (sarung) v.femoralis, dan di sebelah medial oleh lig. Lakunare Gimbernati.
Hernia femoralis keluar melalui lakuna vasorum kaudal dari lig. Inguinale. Keadaan anatomi ini
sering mengakibatkan inkarserasi hernia femoralis.2
Manifestasi Klinis
Hernia Inguinalis
Gejala dan tanda klinis banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Pada hernia reponibel,
keluhan satu-satunya adalah adanya benjolan di lipat paha yang muncul pada waktu berdiri,
mengedan, batuk, bersin dan menghilang setelah berbaring. Keluhan nyeri jarang dijumpai, kalau
ada biasanya dirasakan di daerah epigastrium atau paraumbilikal berupa nyeri visceral karena
regangan pada mesentrium sewaktu segmen usus halus masuk ke dalam kantong hernia. Nyeri
yang disertai mual dan muntah baru timbul kalau terjadi inkarserasi karena ileus atau strangulasi
karena nekrosis atau gangren. Pada bayi dan anak, adanya benjolan yang hilang timbul di lipat
paha biasanya diketahui orang tua. Jika hernia mengganggu dan anak atau bayi sering gelisah,
banyak menangis, dan kadang perut kembung, harus dipikirkan kemungkinan hernia strangulate.1

Gambar 15. Hernia inguinal direk dan indirek

Tabel 2. Perbedaan hernia inguinal direk dan indirek

Usia pasien

Indirek

Direk

Usia berapapun, terutama


muda

Lebih tua
18

Penyebab

Dapat kongenital

Didapat

Bilateral

20 %

50 %

Penonjolan saat batuk

Oblik

Lurus

Muncul saat berdiri

Tidak segera mencapai


ukuran terbesarnya

Mencapai ukuran terbesar


dengan segera

Reduksi saat berbaring

Dapat tidak tereduksi


segera

Tereduksi segera

Penurunan ke skrotum

Sering

Jarang

Oklusi cincin internus

Terkontrol

Tidak terkontrol

Leher kantong

Sempit

Lebar

Strangulasi

Tidak jarang

Tidak biasa

Hubungan dengan
pembuluh darah epigastric
inferior

Lateral

Medial

Tabel 3. Perbedaan hernia inguinal lateral dan medial


Hernia inguinalis lateralis

Hernia inguinalis medialis

Disebut juga hernia indirect

Disebut juga hernia direct

Lateral vasa epigastrika inferior

Medial vasa epigastrika inferior

Bentuk lonjong

Bentuk bulat

Finger test (+) massa teraba di ujung jari

Finger test (+) massa teraba di sisi jari

Melalui canalis inguinalis

Tidak melalui canalis inguinalis

Biasa karena proc. vaginalis yang terbuka

Biasa karena adanya lokus minoris resistant

Hernia femoralis
Umumnya dijumpai pada perempuan tua. Insidensnya pada perempuan kira-kira 4 kali
lelaki. Keluhan biasanya berupa benjolan di lipat paha yang muncul terutama pada waktu
19

melakukan kegiatan menaikkan tekanan intraabdomen, seperti mengangkat barang atau batuk,
dotemukan distal dari ligamentum inguinal. Benjolan ini hilang pada waktu berbaring.1
Diagnosis
PEMERIKSAAN FISIK
Inspeksi 4,5
a. Hernia reponibel terdapat benjolan dilipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk,
bersin atau mengedan dan mneghilang setelah berbaring.
b. Hernia inguinal
- Lateralis : muncul benjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral ke medial,
tonjolan berbentuk lonjong.
- Medialis : tonjolan biasanya terjadi bilateral, berbentuk bulat.
c. Hernia femoralis : benjolan dibawah ligamentum inguinal
Palpasi 1,2,4,5
- Titik tengah antar SIAS dengan tuberkulum pubicum (AIL) ditekan lalu pasien disuruh
mengejan. Jika terjadi penonjolan di sebelah medial maka dapat diasumsikan bahwa itu
hernia inguinalis medialis.
- Titik yang terletak di sebelah lateral tuberkulum pubikum (AIM) ditekan lalu pasien
disuruh mengejan jika terlihat benjolan di lateral titik yang kita tekan maka dapat
diasumsikan sebagai nernia inguinalis lateralis.
- Titik tengah antara kedua titik tersebut di atas (pertengahan canalis inguinalis) ditekan
lalu pasien disuruh mengejan jika terlihat benjolan di lateralnya berarti hernia inguinalis
lateralis jika di medialnya hernia inguinalis medialis.
- Hernia inguinalis : kantong hernia yang kosong kadang dapat diraba pada funikulus
spermatikus sebagai gesekan dua permukaan sutera, tanda ini disebut sarung tanda sarung
tangan sutera. Kantong hernia yang berisi mungkin teraba usus, omentum (seperti karet),
atau ovarium. Dalam hal hernia dapat direposisi pada waktu jari masih berada dalam
annulus eksternus, pasien mulai mengedan kalau hernia menyentuh ujung jari berarti
hernia inguinalis lateralis dan kalau samping jari yang menyentuh menandakan hernia
inguinalis medialis. Lipat paha dibawah ligamentum inguina dan lateral tuberkulum
pubikum.
- Hernia femoralis : benjolan lunak di benjolan dibawah ligamentum inguinal
- Hernia inkarserata : nyeri tekan.

20

Perkusi 1,2
Bila didapatkan perkusi perut kembung maka harus dipikirkan kemungkinan herniastrangulata.
Auskultasi 1,2,4
Hiperperistaltis didapatkan pada auskultasi abdomen pada hernia yang mengalami obstruksi usus
(hernia inkarserata).
- Colok dubur
Tonjolan hernia yang nyeri yang merupakan tanda Howship romberg (hernia obtutaratoria).
- Tanda tanda vital : temperatur meningkat, pernapasan meningkat, nadi meningkat, tekanan
darah meningkat.
Tiga teknik pemeriksaan sederhana yaitu finger test, Ziemen test dan Tumb test.
Cara pemeriksaannya sebagai berikut
Pemeriksaan Finger Test :
1.

Menggunakan jari ke 2 atau jari ke 5.

2.

Dimasukkan lewat skrortum melalui


anulus eksternus ke kanal inguinal.

3.

Penderita disuruh batuk:

Bila impuls diujung jari berarti Hernia Inguinalis


Lateralis.
Bila impuls disamping jari Hernia Inguinnalis Medialis.

Pemeriksaan Ziemen Test :

21

1.

Posisi

berbaring,

bila

ada

benjolan

masukkan dulu (biasanya oleh penderita).


2.

Hernia kanan diperiksa dengan tangan

kanan.
3.

Penderita disuruh batuk bila rangsangan

pada :

jari ke 2 : Hernia Inguinalis Lateralis.

jari ke 3 : hernia Ingunalis Medialis.

jari ke 4 : Hernia Femoralis.


Pemeriksaan Thumb Test :

Anulus internus ditekan dengan ibu jari dan penderita


disuruh mengejan

Bila keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis


medialis.

Bila tidak keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis


Lateralis.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Hasil laboratorium
- Pemeriksaan radiologis
Pemeriksaan Ultrasound pada daerah inguinal dengan pasien dalam posisi supine dan posisi
berdiri dengan manuver valsafa dilaporkan memiliki sensitifitas dan spesifisitas diagnosis
mendekati 90%. Pemeriksaan ultrasonografi juga berguna untuk membedakan hernia incarserata
dari suatu nodus limfatikus patologis atau penyebab lain dari suatu massa yang teraba di
inguinal. Pada pasien yang sangat jarang dengan nyeri inguinal tetapi tak ada bukti fisik atau
sonografi yang menunjukkan hernia inguinalis.
CT scan dapat digunakan untuk mengevaluasi pelvis untuk mencari adanya hernia obturator.

Diagnosis Banding
22

a. Hidrocele
Pasien diminta mengejan bila benjolan adalah hernia maka akan membesar, bila hidrocele
benjolan tetap tidak berubah. Bila benjolan terdapat pada skrotum, maka dilakukan pada satu
sisi, sedangkan disisi yang berlawanan diperiksa melalui diapanascopy. Bila tampak bening
berarti hidrocele (diaphanoscopy +).
b. Kriptokismus
Testis tidak turun sampai ke skrotum tetapi kemungkinannya hanya sampai kanalis
inguinalis.
c. Limfadenopati/limfadenitis inguinalis
Perhatikan infeksi pada kaki sesisi. Varises vena saphena magna didaerah lipat paha. Pada
perkusi jika isinya gas pada usus akan terdengar bunyi timpani.
Tatalaksana
Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakian
penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi. Reposisi tidak
dilakukan pada hernia strangulata kecuali pada anak-anak. Reposisi dilakukan secara bimanual
dimana tangan kiri memegang isi hernia dengan membentuk corong dan tangan kanan
mendorong isi hernia ke arah cincin hernia dengan sedikit tekanan perlahan yang tetap sampai
terjadi reposisi. Pada anak-anak inkaserasi sering terjadi pada umur kurang dari dua tahun.
Reposisi spontan lebih sering dan sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi
dibanding orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh karena cincin hernia pada anak-anak masih
elastis 7 dibanding dewasa. Reposisi dilakukan dengan cara menidurkan anak dengan pemberian
sedativ dan kompres es di atas hernia. Bila usaha reposisi ini berhasil maka anak akan
dipersiapkan untuk operasi berikutnya. Jika reposisi tidak berhasil dalam waktu enam jam maka
harus dilakukan operasi sesegera mungkin.
Pemakaian bantalan atau penyangga hanya bertujuan agar menahan hernia yang sudah
direposisi dan tidak pernah menyembuh dan harus dipakai seumur hidup. Cara ini mempunyai
komplikasi antara lain merusak kulit dan tonus otot dinding perut di daerah yang ditekan
sedangkan strangulasi tentang mengacam. Pada anak-anak cara ini dapat menimbulkan atrofi
testis karena tekanan pada tali sperma yang mengandung pembuluh darah testis.
Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan hernia inguinalis yang rasional.
Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. Prinsip pengobatan hernia adalah
herniotomi dan hernioplasti.
23

Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong


dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlengketan, kemudian direposisi, Kantong hernia
dijahit-ikat setinggi mungkin lalu dipotong.
Pada hernioplastik dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan
memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplastik dalam mencegah residif
dibandingkan

dengan

herniotomi.

Dikenalnya

berbagai

metode

hernioplastik

seperti

memperkecil anulus inguinalis internus dengan jahitan terputus, menutup dan memperkuat fasia
tranversa, dan menjahitkan pertemuan m. tranversus abdominis internus dan m. internus
abdominis yang dikenal dengan cojoint tendon ke ligamentum inguinal poupart menurut metode
basinni atau menjahit fasia tranversa, m.tranversa abdominis, m.oblikus internus ke ligamentum
cooper pada Mc Vay.
Teknik herniorafi yang dilakukan oleh basinni adalah setelah diseksi kanalis inguinalis,
dilakukan rekontruksi lipat paha dengan cara mengaproksimasi muskulus oblikus internus,
muskulus tranversus abdominis dan fasia tranversalis dengan traktus iliopubik dan ligamentum
inguinale, teknik ini dapat digunakan pada hernia direk maupun hernia inderek.
Kelemahan teknik Basinni dan teknik lain yang berupa variasi teknik herniotomi Bassini
adalah terdapatnya regangan berlebihan dari otot yang dijahit. Untuk mengatasi masalah ini pada
tahun delapan puluhan dipopulerkan pendekatan operasi bebas regangan. Pada teknik itu
digunakan protesis mesh untuk memperkuat 8 fasia tranversalis yang membentuk dasar kanalis
inguinalis tanpa menjahit dasar otototot ke inguinal.
Berdasarkan pendekatan operasi, banyak teknik herniorafi dapat dikelompokkan menjadi
4 kategori. Pada herniorafi mengembalikan isi kantong hernia ke dalam abdomen dan menutup
celah yang terbuka dengan menjahit pertemuan transverses internus dan m.obliquus internus
abdominis ke ligament inguinal.
1. Open anterior repair
Kelompok 1 operasi hernia (teknik bassini, mcvay dan shouldice) melibatkan
pembukaan aponeurosis m.obliquus abdominis eksternus dan membuka funikulus
spermaticus. Fascia transversalis kemudian dibuka, dilakukan inspeksi kanalis spinalis,
celah direct dan indirect. Kantung hernia biasanya diligasi dan dasar kanalis spinalis di
rekonstruksi.

24

Gambar 16. Teknik Bassini

25

Gambar 17. Teknik Shouldice

2. Open posterior repair


Posterior repair (iliopubic tract repair and teknik Nyhus) dilakukan dengan
membelah lapisan dinding abdomen superior hingga ke cincin luar dan masuk ke
properitoneal space. Diseksi kemudian diperdalam kesemua bagian kanalis inguinalis.
Perbedaan utama antara teknik ini dan teknik open anterior repair adalah rekonstruksi
dilakukan dari bagian dalam. Posterior repair sering digunakan pada hernia dengan
kekambuhan karena menghindari jaringan parut dari operasi sebelumnya. Operasi ini
biasanya dilakukan dengan anestesi regional atau anestesi umum.
3. Tension free repair with mesh
Kelompok 3 operasi hernia (teknik Lichtenstein dan rutkow) menggunakan
pendekatan awal yang sama dengan teknik open anterior. Akan tetapi tidak menjahit
lapisan fascia untuk memperbaiki defek, tetapi menempatkan sebuah prosthesis, mesh yang
tidak diserap. Mesh ini dapat memperbaiki defek hernia tanpa menimbulkan tegangan dan
ditempatkan di sekitar fascia. Hasil yang baik diperoleh dengan teknik ini dan angka
kekambuhan dilaporkan kurang dari 1%.

26

Gambar 18. Teknik Lichtenstein

4. Laparoscopic
Saat ini kebanyakan teknik laparoscopic hernioraphy dilakukan menggunakan salah
satu pendekatan transabdominal preperitoneal (TAPP) atau total extraperitoneal (TEP).
Pendekatan TAPP dilakukan dengan melakukan trocar laparoscopic dalam cavum abdomen
dan memperbaiki region inguinal dari dalam. Ini memungkinkan mesh diletakkan dan
kemudian ditutupi dengan peritoneum. Sedangkan pendekatan TEP adalah prosedur
laparoskopi langsung yang mengharuskan masuk ke cavum peritoneal untuk diseksi.
Konsekuensinya, usus atau pembuluh darah bisa cedera saat operasi.
Komplikasi
Komplikasi hernia tergatung kepada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Isi hernia
dapat bertahan dalam kantong hernia pada hernia ireponibel, ini dapat terjadi kalau isi hernia
terlalu besar, misalnya terdiri dari omentum, organ ekstraperitoneal, disini tidak ada keluhan
kecuali ada benjolan. Dapat pula isi hernia terjepit oleh cincin hernia yang akan menimbulkan
27

hernia strangulata. Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia.
Pada permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau struktur didalam
hernia dan terjadi transudasi kedalam kantong hernia. Timbulnya udem akan menambah jepitan
pada cincin hernia sehingga perfusi jaringan makin terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan
kantong hernia akan terisi transudat yang bersifat serosanguinis. Kalau isi hernia terdiri dari usus
maka akan terjadi perforasi yang akhirnya akan menimbulkan abses lokal, fistel dan peritonitis
jika ada hubungan dengan rongga perut.

Gambar

19.

Komplikasi

hernia
Gambaran
mengandung

usus

klinis

pada hernia inkaserata yang

yang

dimulai

dengan

gambaran

obstruksi usus dengan gangguan keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam basah. Bila terjadi
strangulasi akan menyebabkan gangguan vaskularisasi dan akan terjadilah ganggern. Hernia
strangulata adalah keadaan emergensi yang perlu tindakan operatif secepatnya.

28

BAB III
KESIMPULAN
Hernia merupakan protusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian
yang lemah dari dinding yang bersangkutan. Terdiri atas cincin, kantong, dan isi hernia. Secara
umum diklasifikasikan menjadi, hernia eksterna, hernia intraparietal, hernia interna, hernia
reponibel (reducible hernia), hernia ireponibel (inkarserata) dan hernia strangulasi.
Berdasarkan lokasinya hernia diklasifikasikan menjadi hernia inguinalis, hernia
femoralis, hernia umbilikalis, hernia paraumbilikalis, hernia ventralis, hernia epigastrika, hernia
lumbalis, hernia Littre, hernia Speighel, hernia obturatoria, hernia perinealis, hernia pantalon.
Gambaran klinik dan penegakkan diagnosis pada hernia tergantung dari perkembangan
dan lokasi hernia. Penatalaksanaan hernia ada dua yaitu konservatif dan operatif, tergantung dari
gambaran klinis dan jenis hernia.

29

DAFTAR PUSTAKA

1. Lutfi A, Thalut K. Dinding Perut, Hernia, Retroperitoneum, dan Omentum. Dalam:


R. Sjamsuhidajat & Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 3. Penerbit Buku
Kedokteran EGC. Jakarta. 2012. Hal 615 -636.
2. Chandranata L. (ed). Hernia Dinding Abdomen. Dalam: Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu
Bedah. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 2000. Hal: 509-513.
3. Charles F.B., et al. (ed). Schwartzs. Principles of Surgery. 10th ed. 2014. The
McGraw-Hill Companies.
4. Wibisono E, Leo W.S. Hernia. Dalam: Mansjoer, Suprohaita, W.K. Wardhani, W.
Setiowulan. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi IV, Jilid II. Penerbit Media
Aesculapius, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2014. Hal 219-221.
5. Brian W. Ellis & Simon P-Brown. Emergecy surgery. Edisi XXIII. Penerbit Hodder
Arnold. 2006
30

31