TUTORIAL

BONE INJURY, REGENERATION AND REPAIR

Pembimbing :
Dr. Yoyos Dias SpOT, MKes,FICS
Oleh:
Windy Soemara
Alvin da Costa
Iwan Setiawan
Ardi Setiawan

Bagian Orthopaedi dan Traumatologi

Fakultas Kedokteran
Universitas Padjadjaran
Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung
2008

Bone injury regeneration and repair

Pendahuluan
Pembentukan tulang dimulai dari perkembangan fetus dan berlanjut untuk
beregenerasi dan memperbaiki diri sepanjang hidup. Tidak seperti jaringan lunak lainnya
yang sembuh dengan meninggalkan scar tissue, namun jaringan tulang yang baru sulit
untuk dibedakan dengan jaringan tulang yang lama yang mirip dengan jaringan tulang
yang sehat.
Bone injury dapat disebabkan oleh berbagai macam kasus, kondisi, termasuk
trauma, infeksi, onkologi dan metabolic.Apabila terjadi injury pada tulang, kelangsungan
hidup dan integritas dari sel akan terganggu, kemudian, sel2 yang rusak akan dipacu
untuk beregenerasi untuk mengembalikan stuktur yang rusak maupun hilang
Osteonekrosis
Osteonekrosis (ON) didefinisikan sebagai kematian sel tulang akibat dari
gangguan vascular.Jaringan yang terkena meliputi osteosit, system hemopoetik dan
sumsum tulang.Matrik organic, inorganic collagen, proteogycans, non kolagen protein
dan mineral secara umum tidak terpengaruh oleh ON sampai adanya faktor sekunder.
Istilah osteonekrosis lebih sering disebut avascular nekrosis atau aseptic nekrosis karena
tidak menunjukan penyebab yang spesifik.
Etiology
Traumatik
Femoral neck fracture
Hip dislocation
Slipped capital femoral epiphysis
Humeral head fracture

Non Traumatik
Cortico-steroid use
Excessive alkkohol comsumtion
Cigarete smoking
Systemic Lupus erythematosus
Sickle cell disease
Familial thrombophilia
Gauchers disease
Organ transplantation
Inflamatory bowel disease
Pregnancy
ON dapat dimasukkan salam kasus traumatic maupun non traumatic. Secara
umum diketahui bahwa traumatik Osteonekrosis dapat menyebabkan kerusakan yang
sementara maupun permanen . Etiologi dari Ostenekrosis non traumatik kurang begitu
dapat dipahami. Mekanisme terjadinya gangguan pada vaskular meliputi 1. Putusnya
pembuluh darah 2 artei vena oklusi 3 injuri yang disebabkan tekanan pada dinding arteri
atau karena arus vena yang terhambat..
Mekanisme dari putusnya pembuluh darah biasanya dapat disebabkan oleh faktor
trauma maupun non traumatik. Oklusi pada arteri bisa disebabkan oleh emboli atau
trombus, nitrogen bubles, atau sel-sel dengan morfologi yang abnormal (Contoh: sicle
cell anemia). Injuri atau tekanan pada dinding arteri dapat disebabkan oleh sumber
extramural (seperti darah, lemak, atau substansi marrow) atau berasal dari pembulu darah
itu sendiri seperti pada vaskulitis, angiospasm atau injury akibat radiasi. Vena oklusi
dapat juga terjadi oleh beberapa kondisi dimana tekanan vena melebihi tekanan arteri.
Jones membagi faktor yang mempengaruhi terjadinya osteonekrosis yaitu stasis,
hypercoagulability, dan endothelial damage. Secara anatomy, beberapa bagian tulang
pada femoral head, talus dan carpalia memungkinkan terjadinya stasis pada pembuluh
darah juga berpengaruh pada end arteri. Hypercoagulant dapat disebabkan oleh naiknya

procoagulant dan aktif procoagulant (proteins C dan S), vasoconstriksi arteriole atau
terhambatnya fibrinolisis endogenous.
Fat

embolism

sering

dihubungkan

dengan

Osteonecrosis,

walaupun

mekanismenya tidak begitu diketahui, namun studi secara in vitro dan in vivo agregasi
platelet terlihat pada permukaan fat globules intravaskular, yang merangsang
pembentukan fibrin trombi.. Fat emboli berhubungan dengan fatty liver,penggaubngan
dengan plasma lipoproteins, kerusakan pada fatty bone marrow atau depot jaringan
adipose.
Perubahan secara histologi
Pada studi binatang menunjukkan bahwa secara histologi perubahan dimulai pada
hari ke 10 sampai 14. Mula-mula terjadi nekrosis pada substansi marrow termasuk
hemopoetik sel, capilary endothelial sel dan liposit. Osteosit yang mati mempunyai
karakteristik khas berupa lakuna yang kosong. Substansi air akan bertambah banyak pada
nekrosis substansi marrow. Perubahan-perubahan ini dapat kita lihat dengan
menggunakan MRI
Remodelling mengikuti fase nekrosis dari tulang. Step pertama dalam proses
perbaikan adalah hyperemis reaktif dan persiapan untuk jaringan fibrous, kemudian
revaskularisasi dari tulang yang nekrosis, kemudian pembuluh darah mensuport cell
mensenkim yang primitf yang akan ber deferensiasi menjadi osteoblast dan osteoclast,
kmudian tumbuh ke medullarty canal dan haversian canal untuk revaskularisasi tulang
cancelous dan tulang cortikal..
Pada tulang cancellous, osteoid terbaring pada permukaan bekas trabeculae yang
nekrotik. Pada tulang kortikal yang nekrotik, mesenchim sel primitive berdiffernsiasi
menjadi osteoclast yang berfungsi untuk meresopsi tulang dengan sistem havers yang
telah nekrotik, setelah itu osteoblast memulai proses pergantian sistem havers tulang yang
baru

Biologi dari Frakture Healing

Fraktur healing termasuk suatu proses yang unik dimana tulang kembali seperti
sebelum injury melalui beberapa proses. Proses ini hampir sama dengan proses
pembentukan skeletal dan regenerasi skeletal, juga terjadi seperti pada maturasi kalus
pada fraktur, juga pada proses perkembangan tubuh dan juga pada lempeng pertumbuhan.
Fraktur repair terkait dengan beberapa eksternal faktor termasuk lingkungan pada
fraktur. Pergerakan pada tempat fraktur akan berlangsung lewat pembentukan kartilago
(endochondral ossification) dan pembentukan dari langsung tulang (intramembranous
ossification). Kebanyakan penyembuhan fraktur merupakan kombinasi dari enchondral
osifikasi dan intramembranous osifikasi.
Setelah fraktur terjadi, arsitektur dan vaskular supply dari preinjuri bone akan ter
distupsi. Hasil ini menyebabkan hilangnya stabilitas, menurunnya oksigen lokal dan
nutrisi dan melepaskan beberapa faktor ke bagian tubuh yang injuri. Respon imflamasi
akan terjadi, makrofag dan degranulasi platelet menginfliltrasi fraktur site, melepaskan
citokine termasuk platelet-derived growth factor (PDGF), Transforming growth factor B
(TGF-B), interleukins-2 dan -6 dan prostaglandin E2 (PGE2). Faktor ini memegang
peranan dalam proses perbaikan pada sumsum tulang, periosteum dan sel populasi pada
fraktur hematoma.
Setelah fraktur, periosteal preosteoblast dan lokal osteoblast dengan osteocalcin
gene berdiferensiasi ke tulang yang baru, menyebabkan bertambahnya mesenchymal cel
prolifesai dan fenomena yang berhubungan dengan acidic fibroblast growth faktor (aFgF,
or FGF-1) dan basic fibroblast growth factor (bFGF atau FGF-2). Faktor-faktor tersebut
mempunyai efek angiogenik pada endothelial sell , sama seperti mitotik efek pada
fibroblast, kondrosit dan dan osteoblast. Mesenkima cell dan fibroblast berploriferasi
menggantikan hematom akibat fraktur.
Mesenchym primitif dan osteoprogenitor sell juga mengekspresikan beberapa
bone morphogenetic proteins (BMPs), merupakan keluarga dari TGF-B yang memegang
peranan dalam pertumbuhan sell, differensiasi dan apoptosis (Programed cell death)
Setelah hematoma matang, jaringan dari pembuluh darah menuju lokasi fraktur,
dan terbentuk pembuluh darah yang baru menyediakan sumber dari progenitor sel dan

growth faktor yang akan mendukung diffrensiasi dari sel mesenkim. Fraktur hematom
mengembangkan matrik kolagen, komposisi beberapa variasi isotype kolagen, yang
mungkin berguna untuk menampilkan citokines seperti TGF-B, PDGF,bFGF, dan BMP.
Kolagen type 1 dan type 2, yang merupakan kolagen mayor berhubungan erat dengan
integritas dari nonkartilago dan kartilago extra sellular matrix (ECM). Mesenchym sel
membentuk agregat mengekspresikan faktor seperti sox9 dan col2. Sel-sel ini
berdiferensiasi menjadi chondrocytes (soft kallus) yang menstabilisasi fraktur melalui
pembentukan kallus pada kartilago.
Kondrosit menjadi matang lalu berubah menjadi hipertrofi, sell mulai
mengekspresikan kolagen type X dan melepaskan proteases yang akan mendegradasi
ECM. Hyperthropi kondrosit juga mengekspresikan faktor seperti runx2, a transcription
factor yang berefek pada diferensiasi sel dengan protein ECM seperti osteoclacin dan
osteopontin yang sangat berguna untuk suatu proses osifikasi
Konversi dari hypertrofi kartilago menjadi tulang sangat komplek melalui
koordinasi dari kondrosit, apoptosis, ECM degradasi, angiogenesis dan osteogenesis.
Kondrosit yang hypertrofi tersebut berdifferensiasi, terjadi apoptosis, ECM degradasi,
angiogenesis dan osteogenesis.. Hypertofi kondrosit berdiferensiasi, kartilago terjadi
kalsifikasi pada jaringan kartilago yang matur dan pembentukan woven bone. Ketika
hipertofi kondrosit mencapai akhir dari diferensiasi, cell terjadi apoptosis, ECM
degradasi dan pembuluh darah yang baru menginvasi jaringan-jaringan dari proses
sebelumnya.
Kartilago yang hipertofi kemudian digantikan oleh tulang dan variasi dari
osteoblast (BMPs,TGF-B, Insulin growth factors (IGFs) dan osteo calcin) dan kolagen
related gen (termasuk tipe I, V, dan XI) berlanjut berekpresi di dalam kallus. Woven bone
yang baru terbentuk tidak dapat dibedakan dari tulang sekeliling dan termasuk ke dalam
growth faktor termasuk TGF-B, BMPs dan IGFs
Kebutuhan biologi untuk perbaikan skeletal tissue
Dari sudut pandang biologis, terdapat kebutuhan yang jelas untuk pembentukan formasi
skeletal tissue, yang terjadi pada masa pertumbuhan dan perbaikan fraktur pada dewasa :

(1) Skeletal progenitor sel muncul pada waktu dan tempat yang benar untuk menerima
signal molekul dan mekanikal stimuli yang akan merangsang diferensiasi ke kartilago
atau tulang. (2) ECM berfungsi sebagai tempat dimana skeletal progenitor cell dapat
menempel, juga sebagai gudang dari growth faktor dan sitokin dimana memegang
peranan yang penting dan kadang peranan kritikal dalam stem cell differentiation.
(3)beberapa molekul terlibat dalam pembentukan formasi tulang tulang

BMPs
TGF-B
GDFs
PDGF
FGFs
IGF
VEGF
GH
PTH
Prostaglandin
Hh
Wnt

Chondrogenic
+
+
+
+
+
+
Anti/+
+
+
+
+

Osteogenic
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
?

Angiogenic
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
?

Runx2
Sox
Hox
Osterix (osx)

+
+
?

+
Anti
Anti/+

+
Possibly
+
?

(4) Vaskular yang intak terlibat untuk menghantarkan oksigen dan nutrisi esensial
(growth faktor, hormon dan sitokin) seperti progenitor sel ke jaringan dimana terjadi
perkembangan skeletal.
Skeletal Progenitor Cells
Selama perbaikan pada tulang yang fraktur, esenkim sel dari sekitar jaringan
menginvasi daerah yang terluka, dimana mereka berproliferasi, condense dan
differensiasi menjadi kartilago atau tulang. Beberapa bukti mendukung hal tersebut,
dengan respon pada growth faktor dan sitokin yang diproduksi oleh jaringan tetangga dan

pluripotent mesenkim stem sel diproduksi dari jaringan-jaringan disekitar dan

hemopoiteic system.
Asal usul dari stem sell tetap tidak diketahui. Walaupun stromal sell dapat
diisolasi dari sumsum tulang dan berparrtisipasi dalam regenerasi jaringan skeletal, tetap
tidak diketahui kontribusi mereka pada berbagai variasi dari perbaikan normal atau
mereka dapat berkontribusi secara equal dalam suatu proses reparasi daripada element
skeletal. Periosteum adalah salah satu sumber yang kaya akan stem sel yang
berpartisipasi pada even reparatif.
Ekstraselular Matrix
Peranan yang penting dari molekul Ekstraselular Matrix untuk mempertahankan
stuktural integritas dan mendefinisikan properti fisik dari kartilago dan jaringan tulang.
Walaupun demikian, menjadi jelas bahwa peranan dari Ekstraselular Matrix

lebih

daripada stuktural.. Ekstraselular Matrix merupakan stuktur yang dinamis.

Kolagen merupakan stuktur molekul yang mayor dari Ekstraselular Matrix dari
kartilago dan tulang. Kolagen Type II, IX, XI dan X adalah komponen utama dari matrix
kartilago dan syndecans juga ditemukan pada tulang. Proteoglycan mempunyai
kemampuan untuk menghantarkan dan menyediakan growth faktor,seperti FGFs, yang
menunjang molekul ini untuk terproteksi dari proteolisis dan kemungkinan untuk
modulasi dari bioavaibility dari signaling molekul. Grup yang lain dari Ekstraselular
Matrix dari kartilago dan tlang adalah glycoprotein seperti fibronektin, laminin, tenascinC, trombospodins, osteocalcin, osteopontin dan osteonectin. Beberapa glycoprotein in
dapat menghubungkan dengan berbagai komponen Ekstraselular Matrix dan dengan
permukaan sel melalui spesifik reseptor. Contohnya fibronektin kemungkinan akan
meregulasi kondrosit dan osteoblast differensiasi melalui signal integrin. Intergrin adalah
sel permukaan reseptor-like molekul yang terhubung dengan interselular aktin
cytoskeleton dan aktivasi intraselular signaling pathway.
Ekstraselular Matrix secara konstan meremodelisasi diri selama perbaikan tulang.
Enchondral osifikasi merupakan contoh yang dramatik untuk remodeling dari jaringan,
dimana satu jaringan (kartilago) secara total diganti oleh jaringan (tulang ) yang lain.

Grup utama dari metalloproteinases (MMPs) adalah kolageneses, gelatinases, dan

stomelysins, yang merupakan kolagen yang alami, denaturasi kolagen dan substrat
nonkolagen.. Matrix degrading enzim yang terkait dalam formasi tulang adalah anggota
ADAM (A Desintegrin dan Metalloprotease domain) yang dapat memisahkan berbagai
substrat termasuk aminoprocollagen dan proteoglycans dan cathepsin famili yang secara
predominan ditemukan di dalam lisosom juga mungkin berpartisipasi dalam ekstra
celular matrix dengan membelah fragmen kolagen
Selama perbaikan skeletal, MMPs mungkin beraksi pada migrasi sell, proliferasi,
kematian dan morfogenesis. Dengan terdegradasinya ECM, MMPs mungkin juga akan
memodulasi aktivitas dari molekul lain, seperti mengeluarkan signal faktor dan
meregulasi matriks mineralisasi. Contohnya, tikus yang mutan kekurangan MMP9
berkembang nonunion dandelayed unions dari fraktur mereka karena persisten kartilago
pada injury site.
Molekul yang terlibat pada proses Chondrogenesis dan Osteogenesis
Molekul memprogram chondrogenesis dan osteogenesis selama perkembangan
dari skeletal dan repair.tulang. Transcripasasi faktor identifikasi dari sox9 mutasi dalama
human skeletal sydrom camptomelic dysplasia. Partisipasi sel dalam pembentukan
kartilago mengekspresikan colagen type II, IX dan XI. Run x2 yang merupakan faktor
transkriptasi, osteoblast diferensiasi, juga memegang peranan pada maturasi dari
kondrosit . Runx2 pada tikus, kebanyakan kartilago gagal untuk mengekspresikan col10,
ihh,BMP6 dan bone sialoprotein (bsp) dan menjalani mineralisasi dan hipertropi.
Identifikasi runx2 mutasi pada pasien dengan skeletal syndrome cleidocranial
dysplasia mengarah pada realisasi dari osteoblast differensiasi. Runx2 (juga disebut
cbfa1,OSF2, AML3 dan PEBP2aA) adalah faktor transkripsi yang dapat secara langsung
mengaktifasi expresi dari col1,osteopontin dan osteocalcin. DNA binding protein yang
lain juga berperan dalam proses osteogenesis. Untuk contohnya, zinx finger transriptasi
faktor osterix (osx) diperlukan dalam diferensiasi osteogenik
Menggunakan data invitro dengan menggunakan mesenkin progenitor sell
mengindikasikan bahwa berbagai variasi faktor seperti TGF-Bs, IGFs dan BMPs dapat

beraksi untuk mempromosikan diferensiasi dari osteoblast. Expresi dari molekul tersebut
di dalam dan di sekitar tulang yang berkembang banyak dilaporkan.
Target umum dari BMP2 seperti TGF-B1 adalah runx2. Noggin yang
menghubingkan BMP dan memblok aktifitas, serta, serta menghambat formasi kartilago
pada dasar cranial. Secara kontras BMP4 menyebabkan upregulasi dari sox9 dan col2 dan
mempromosikan proliferasi dari kondrosit dan pembentukan kartilago. FGFS dapat juga
mengupregulasi runx2. Ekspresi dari sox9 dalam mesenkin yang undifferensiasi dan
kondrosit dapat di induksi oleh BMPs dan FGFs.
Vaskulariasasi
Pentingnya aliran darah untuk pembentukan tulang sangatlah vital dan
terkoordinasi dengan baik. Bagaimanapun interaksi molekul dan celular antara
endothelial cell dan osteoblast belum sepenuhnya dimengerti. Injuri skeletal secara umum
berhubungan dengan terputusnya pembuluh darah, bagaimanapun proses perbaikan
memerlukan angiogenesis.
Selama enchondral osifikasi, hypertropic cartilago menjadi tervaskularisasi untuk
kemudian diganti oleh jaringan tulang. Beberapa molekul memeegang peranan dalam
perbaikan tulang dan tergantung dengan angiogenic regulator seperti vaskular endothelial
growth faktor (VEGF), Para tyroid hormon dan anggota dari TGF, BMP,FGF, IGF, dan
PDGF famili. VEGS berperan langsung dalam sel endotel dan sel tulang untuk regulasi
dalam penyembuhan fraktur. Faktor lain seperti BMPs meningkatkan angiogenesis
indirek melalui upregulasi dari VEGF
Faktor penentu dalam incasi vaskular dalam berbagai proses fisiologi termasuk
penyembuhan pada tulang adalah meningkatkan aktifitas dari matrix degradasi enzim
seperti MMPs. Mutasi pada MMP9, MMP13 dan membran type-1 MMP mempengaruhi
invasi vaskular selama perkembangan dari tulang panjang dan perkembangan kranial
skeletal.
Bone Graft dan Faktor pertumbuhan

Secara histologi, autogen bone graft dari iliac crest atau sumber lokal lainnya
merupakan material yang paling cocok untuk terapi dari kehilangan jaringan tulang yang
parah, delayed union dan nonunions dan untuk mempromosikan bone healing setelah
arthodesis. Autogene bone graft bagaimanapun terbatas oleh jumlah tulang yang tersedia
dan meningkatkan morbiditas sampai 30%. Pembatasan ini yang membuat adanya
pengganti lain selain autograft tulang.
Pengganti tulang yang ideal harus bersifat (1)osteogenik (2)biokompatibel (3)
bioabsordeble (4) dapat mensupport stuktur tulang (5) mudah untuk digunakan secara
klinis dan (6) harga yang efektif. Tergantung di mana digunakan, berbagai propertis dapat
disesuaikan dengan kebutuhan. Sebagai contoh material yang digunakan untuk defek dari
metafiseal bone defect yang secara biologi dan dan mekanik berbeda dengan material
yang digunaknn untuk fraktur nonunion atau fusi spinal. Treatment untuk nonunioun
secara kontras memeerlukan stimulasi dari pertumbuhan serta simple osteokonduksi
daripada jaringan tulang.
Beberapa material yang umumnya digunakan dalam operasi orthopedi dan beberapa sifat
sifatnya:

Class

Contoh

Osteokondusi

Osteoinduksi

Stuktural

Remodel
Variable

Allograft

Structural,partic

Variable

support
variable

Calcium

ulate,DBM
Osteoset

Resorbs

Sulfate
Calcium

Norian SRS,

variable

fosfat
Kolagen

a-BSM
Healos,

kalsium
Polymer

Collagraft
IMMIX Cortoss

Variable

BMP with BMP-2,

matrix

BMP-7/OP-1

carrier

Kesimpulan
Selama beberapa dekade progress telah terjadi

penyembuhan fraktur yang

signifikan. Berbagai fungsi dan mekanisme molekuler dan seluler telah banyak diketahui.
Berbagai tehnik bone graft untuk memperbaiki bone gap telah mempunyai banyak pilihan
dan terapi-terapi lain juga berkembang dengan pesat yang memungkinkan terjadinya
perbaikan tulang yang baik. Teknologi terus berkembang memungkinkan penggunaan
teknik yang lebih baik.