Maret 2013
Direktur,
Halaman 3 dari 8
Halaman 4 dari 8
IDENTITAS LEMBAGA
a. NPSN
P A U D
P U T R O E N E N G
(diisi angka)
1 Bangunan Khusus
2 Fasilitas Umum
4 Sarana Keagamaan
(Bangunan Khusus = Bangunan yang secara khusus digunakan untuk menyelenggarakan PAUD)
T E L K OM
Jalan/Kampung*
Desa/Kelurahan*
Kecamatan
Kabupaten/Kota*
Provinsi
Telp/HP
G AM P O N G
B L A N G
P U L O
M U A R A
S A T U
B L A N G
P U L O
L H O K S E UM AW E
A C E H
/
3 Rumah
1. Ada
2. Tidak
1. TK
2. KB
3. TPA
f. Waktu Penyelenggaraan
1. Pagi
2. Siang
3. Sore
4. Kombinasi
1. Inti
2. Imbas
3. Belum Ikut
1. TK Pembina
1. Negeri
j. Status Kepemilikan
1. Masyarakat/Swasta
2. TK Biasa
4. TK-LB
2. Swasta
2. Pemerintah Daerah/Negeri
3. UPT PAUDNI
4. Perguruan Tinggi
D I K L U S E N A S
1. sudah
2. belum
0 7
2 0
Halaman 5 dari 8
3 Kristen 4 Khatolik
5 Budha
Hindu
:
:
Nomor Izin
1. Ada
2. Belum ada
4 2 1 . 9
4 0 9 1
0 5
Tgl/Bln/Thn
Dikeluarkan oleh
Nomor SK Akreditasi
:
1
s. Kepemilikan Bangunan
0 7
Tgl/Bl n/Thn
0 7 /
2
2 0 1 5
1. Dinas Pendidikan
2. Dinas Perizinan
1. Sudah terakreditasi
2. Belum terakreditasi
0 1 4
3. Dinas lainnya
Tgl/Bln/Thn
20 14
1. Iuran Orangtua
4. Perusahaan
7. APBD Provinsi
2. Donatur Tetap
5. Pem.Desa/Kel.
8. APBN
3. Yayasan/Ormas
6. APBD Kab/Kota
9. Lainnya
1. Milik Sendiri
2. Pinjam Pakai/Sewa
Kondisi Bangunan
Tanggal
1
0 2
Luas Tanah
lokal
0 0
4 8
1. Studi Banding
2. Magang
3. Pelatihan
Tenaga
No
Nama Lengkap
Masa Kerja
PendiKependiL/P Kepegawaian
dik **) dikan ***) (tahun)
Non
PNS
PNS
Gol
(Jika
PNS)
Usia (tahun)
Pendidikan
Terakhir ****)
Belum
Ti Asmak
53tahun
Darsinah
31 tahun
Halimah
24 tahun
Lindawati
34 tahun
Mariati
29 tahun
6
7
8
9
10
*) Jika pendidik merangkap sebagai tenaga kependidikan, agar mengisi kolom pendidik dan kolom tenaga kependidikan.
**) Diisi dengan angka: 1 = Guru Tetap (PNS); 2 = Guru Tetap (Yayasan); 3 = GTT (Guru Tidak Tetap) Honor Lembaga; 4 = GTT Honor Pusat; 5 = GTT Honor Daerah
***) Diisi dengan angka: 1 = Kepala Satuan PAUD; 2 = Tenaga Administrasi
****) Diisi dengan angka: 1 = SMP/Sederajat; 2 = SM Keguruan; 3 = SM Non Keguruan; 4 = D1/D2/D3 Keguruan; 5 = D1/D2/D3 Non Keguruan,
6 = D4/S1 Keguruan; 7 = D4/S1 Non Keguruan; 8 = S2/S3 Keguruan; 9 = S2/S3 Non Keguruan.
3 TENAGA AHLI
Jenis Tenaga Ahli
Jenis Kelamin
Ahli Gizi
dokter
Psikolog
Laki-Laki
Perempuan
Lain-lain
4 PESERTA DIDIK
a.
No
Usia
1.
0 tahun
2.
1 tahun
3.
2 tahun
4.
3 tahun
5.
4 tahun
6.
5 tahun
7.
6 tahun
11
19
7
tahun
Jumlah peserta didik berkebutuhan khusus menurut usia dan jenis kelamin
8.
No.
Keterangan
Jenis Kebutuhan
Khusus
Tuna Netra
Tuna Rungu
Tuna Grahita
Tuna Daksa
Tuna Laras
Tuna Ganda
Autisme
Usia 0-2 Th
L
Usia 3-4 Th
Usia 5-6 Th
Peserta Didik Baru dan Tamatan menurut Jenis Kelamin dan Rombongan Belajar
Kelompok Belajar
Rombongan
Belajar ***)
Kelompok A
Kelompok B
11
23
rasio
1 kali
2 kali
3 kali
4 kali
5 kali
6 kali
0 - 2 tahun
3 dan 4 tahun
5 dan 6 tahun
4 - 6 jam
0 - 2 tahun
3 dan 4 tahun
5 dan 6 tahun
7 SARANA
Diisi dengan tanda check () pada sentra yang tersedia
Area/Sudut/Sentra Bermain
Balok
Musik
Main Peran
Bahan Alam
Imtaq
Seni/Kreativitas
Memasak
Persiapan
APE Luar
(PMTAS)
5. Belum ada
7. Belum ada
5. Belum ada
Ada
2. Tidak Ada
Ada
2. Tidak Ada
1. sudah
1.
2. belum
2.
3.
Pertanyaan c, diisi dengan tanda check () pada Program yang sudah berjalan
c. Bentuk Program Parenting
Hari Konsultasi
Kunjungan Rumah
Lainnya
Jenis Bantuan
BOP PAUD
Bantuan APE
Bantuan Buku
Tahun Terakhir
Menerima Bantuan
No
Tahun Terakhir
Menerima Bantuan
Jenis Bantuan
10
Bantuan PAUD HI
11
12
13
14
15
16
17
Lain-lain (sebutkan)
Nama Lengkap
Jenis
Kelamin
(L/P)
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Agama
Berkebutuh
an Khusus
*)
Nama Ibu
Kandung
Pekerjaan Orangtua
No.
Nama Lengkap
Jenis
Kelamin
(L/P)
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Agama
Berkebutuh
an Khusus
*)
Nama Ibu
Kandung
Pekerjaan Orangtua
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
dst.
*) Diisi dengan angka: 1= Tuna netra; 2= Tuna rungu; 3= Tuna grahita (keterbelakangan mental); 4= Tuna daksa (cacat fisik); 5= Tuna laras; 6= Tuna ganda; 7= Autisme
Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa data/informasi yang diberikan dalam BUKU ISIAN DATA ini benar menggambarkan
keadaan Satuan PAUD yang sebenarnya.
2013
Kepala Satuan PAUD,
( .)
Nama Lengkap
Jenis
Kelamin
(L/P)
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Halaman 1 dari 3
Agama
Berkebutuhan
Khusus *)
Pekerjaan Orangtua
No
Nama Lengkap
Jenis
Kelamin
(L/P)
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
Halaman 2 dari 3
Agama
Berkebutuhan
Khusus *)
Pekerjaan Orangtua
No
Nama Lengkap
Jenis
Kelamin
(L/P)
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Agama
Berkebutuhan
Khusus *)
Pekerjaan Orangtua
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
*) Diisi dengan angka: 1= Tuna netra; 2= Tuna rungu; 3= Tuna grahita (keterbelakangan mental); 4= Tuna daksa (cacat fisik); 5= Tuna laras; 6= Tuna ganda; 7= Autisme
Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa data/informasi yang diberikan dalam BUKU ISIAN DATA ini benar menggambarkan keadaan Satuan PAUD yang sebenarnya.
2013
Pengelola Satuan PAUD,
( .)
Halaman 3 dari 3