Anda di halaman 1dari 35

BAB II

LA N DA S A N TEOR I

A.

Konsep Dasar

1.

Pengertian
Cedera akibat listrik adalah kerusakan yang terjadi jika arus
listrik mengalir ke dalam tubuh manusia dan membakar jaringan
ataupun menyebebkan terganggunya fungsi suatu organ dalam.
Tubuh manusia adalah penghantar listrik yang baik. Kontak
langsung dengan arus listrik dapat berakibat fatal. Arus listrik yang
mengalir ke dalam tubuh manusia akan menghasilkan panas yang dapat
membakar dan menghancurkan jaringan tubuh. Meskipun luka bakar
tampak ringan, tetapi mungkin saja telah terjadi kerusakan organ dalam
yang serius, terutama pada jantung, otot atau otak.
Di Indonesia luka bakar merupakan masalah yang berat karena
perawatan dan rehabilitasinya sukar, perlu ketekunan, tenaga terlatih
dan terampil serta biaya yang mahal. Luka bakar juga memerlukan
penanganan yang serius secara tim yang meliputi dokter, perawat,
fisioterapis, ahli gizi, psikiater, dan pekerja sosial.
Menurut Billings and Stokes (1999) dalam bukunya Medical
Surgical Nursing, menyatakan bahwa : Burns are injuries caused by
thermal (liquid or flame), chemical, or electrical agents. Menurut
terjemahan penulis berdasarkan kutipan diatas yaitu: Luka bakar adalah

luka pada jaringan yang disebabkan oleh panas, (cairan atau api), kimia,
atau radiasi energi listrik dan pergesekan.
Pengertian luka bakar sendiri adalah luka yang disebabkan oleh
kontak dengan suhu tinggi seperti api, air panas, listrik, bahan kimia dan
radiasi; juga oleh sebab kontak dengan suhu rendah (frost-bite). Luka
bakar ini dapat mengakibatkan kematian, atau akibat lain yang berkaitan
dengan problem fungsi maupun estetik ( Kapita Selekta Kedokteran,
2000 ).
2.

Anatomi Fisiologi
Anatomi kulit yang utama adalah tersusun dari tiga lapisan;
yaitu epidermis, dermis dan jaringan subkutan ( Brunner & Suddarth,
2002 ).
a.

Lapisan Epidermis
Tersusun dari keratinosit, yang tersusun atas beberapa lapisan,

yaitu :
1).

Lapisan Corneum atau lapisan tanduk


Terdiri dari atas sel-sel tipis melekat satu dengan yang lain.
Merupakan

barrier

tubuh

paling

luar

dan

memiliki

kemampuan mengusir organisme patogen dan mencegah


kehilangan cairan.
2).

Lapisan Lucidum
Terdiri dari 2-3 lapisan sel gepeng tanpa inti.

3).

Lapisan Granulosum
Terdiri dari 2-3 lapisan sel gepeng dengan sitoplasma
berbatas kasar dan inti terdapat diantaranya, butir-butir kasar
ini terdiri dari keratohyalin.

4).

Lapisan Spinosum
Terdiri atas beberapa lapisan sel yang berbentuk poligonal
yang besarnya berbeda-beda karena adanya amitosis.

5).

Stratum Basale
Terdiri dari atas sel-sel berbentuk kubis (kolumnar) yang
tersusun vertikal pada perbatasan dermo-epidermal berbaris
seperti pagar (palisade).

b.

Lapisan Dermis
Lapisan dermis dibagi menjadi dua bagian yaitu :
1).

Lapisan

papilaris

tersusun

dari

sel

fibroblast

yang

menghasilkan bentuk kolagen merupakan komponen utama


jaringan ikat.
2).

Lapisan retikularis terdiri atas serabut-serabut penunjang


seperti serabut kolagen dan berkas serabut elastik.

Dermis juga tersusun oleh pembuluh darah serta limfe, serabut


saraf, kelenjar keringat serta sebasea dan akar rambut.
c.

Jaringan Subkutan
Jaringan subkutan berupa jaringan adiposa yang memberikan
bantalan antara lapisan kulit dan struktur internal. Fungsi utama
9

kulit adalah proteksi, absorsi, eksresi, persepsi, pengaturan suhu


tubuh, pembentukan pigmen, pembentukan vitamin D, dan
keratinisasi. Fungsi proteksi, kulit melindungi tubuh dari segala
pengaruh luar, misalnya terhadap bahan-bahan kimia, mekanis,
bakteriologis dan lingkungan sekitarnya. Fungsi absorbsi,
penyerapan dapat berlangsung melalui cerah antar sel, menembus
sel-sel epidermis atau melalui muara saluran kelenjar. Fungsi
eksresi, kelenjar-kelenjar kulit mengeluarkan zat-zat yang tidak
berguna lagi atau sisa metabolisme dalam tubuh berupa NaCl,
urea, asam urat. Kulit mengandung ujung-ujung saraf sensorik di
dermis dan subkutis. Untuk merasakan rasa nyeri gatal, panas,
dingin, rabaan dan tekanan. Pengaturan suhu tubuh, kulit
melakukan fungsi ini dengan cara mengeluarkan keringat dan
mengerutkan pembuluh darah kulit. Pembentukan pigmen, sel
pembentuk pigmen (melanosit) terletak di lapisan basale
epidermis. Pembentukan vitamin D, dengan bantuan sinar
matahari, pro vitamin D diubah menjadi vitamin D. Fungsi
keratinisasi, keratinosit dimulai dari sel basale mengadakan
pembelahan, sel basale yang lain akan berpindah ke atas dan
berubah bentuknya menjadi sel spinosum. Makin ke atas sel
menjadi gepeng dan bergranulosum. Makin lama ini menghilang
dan keratinosit ini menjadi sel tanduk yang amorf.

10

3.

Etiologi
Luka bakar disebabkan oleh kontak langsung antara anggota
tubuh dengan faktor penyebab luka bakar seperti api, listrik, bahan
kimia ataupun radiasi ( Effendi. C, 1999 ).
Cedera listrik dapat terjadi akibat tersambar petir atau
menyentuh kabel maupun sesuatu yang menghantarkan listrik dari
kabel yang terpasang. Cedera bisa berupa luka bakar ringan sampai
kematian, tergantung kepada :
a. Jenis dan kekuatan arus listrik
Secara umum, arus searah (DC) tidak terlalu berbahaya jika
dibandingkan dengan arus bolak balik (AC). Efek AC pada tubuh
manusia sangat tergantung kepada kecepatan berubahnya arus
(frekuensi), yang diukur dalam satuan siklus/detik (hertz). Arus
frekuensi rendah (50-60 hertz) lebih berbahaya dari arus frekuensi
tinggi dan 3-5 kali lebih berbahaya dari DC pada tegangan (voltase)
dan kekuatan (ampere) yang sama.
DC cenderung menyebabkan kontraksi otot yang kuat,
seringkali mendorong jauh/melempar korbannya dari sumber arus.
AC sebesar 60 hertz menyebabkan otot terpaku pada posisinya
sehingga korban tidak dapat melepaskan genggamannya pada
sumber listrik. Akibatnya korban terkena sengatan listrik lebih lama
sehingga terjadi luka bakar yang berat.
Biasanya semakin tinggi tegangan dan kekuatannya, maka
semakin besar kerusakan yang ditimbulkan oleh kedua jenis arus
listrik tersebut. Kekuatan arus listrik diukur dalam ampere.
11

1miliampere (mA) sama dengan 1/1,000 ampere. Pada arus


serendah 60-100 mA dengan tekanan rendah (110-220 volt), AC 60
hertz yang mengalir melalui dada dalam waktu sepersekian detik
bisa menyebabkan irama jantung yang tidak beraturan, yang bisa
berakibat fatal.
Efek yang sama ditimbulkan oleh DC sebesar 300-500 mA.
Jika arus langsung mengalir ke jantung, misalnya melalui sebuah
pacemaker, maka bisa terjadi gangguan irama jantung meskipun
arus listriknya jauh lebih rendah (kurang dari 1 mA).
b. Ketahanan tubuh terhadap arus listrik
Resistensi adalah kemampuan tubuh untuk menghentikn atau
memperlambat aliran arus listrik. Kebanyakan resistensi tubuh
terpusat pada kulit dan secara langsung tergantung kepada keadaan
kulit. Resistensi kulit dan sehat rata-rata adalah 40 kali lebih besar
dari resistensi kulit yang tipis dan lembab.
Resistensi kulit yang tertusuk atau tergores atau resistensi
selaput lendir yang lembab (misalnya mulut, rektum, atau vagina),
hanya separuh dari resistensi kulit utuh yang lembab. Resistensi
dari kulit telapak tangan atau telapak kaki yang tebal adalah 100
kali lebih besar dari kulit yang tipis.
Arus listrik banyak yang melewati kulit, karena itu energinya
banyak yang dilepaskan di permukaan. Jika resistensi kulit tinggi,
maka permukaan luka bakar yang luas dapat terjadi pada titik
masuk dan keluarnya arus, disertai dengan hangusnya jaringan
diantara titik masuk dan titik keluarnya arus listrik. Tergantung

12

kepada resistensinya, jaringan dalam juga bisa mengalami luka


bakar.
c. Jalur arus listrik ketika masuk ke dalam aliran tubuh
Arus lstrik paling sering masuk melalui tangan, kemudian
kepala, dan paling sering keluar dari kaki. Arus listrik yang
mengalir dari lengan ke lengan ke tingkai bisa melewati jantung,
karena itu lebih berbahaya daripada arus listrik yang mengalir dari
tungkai ke tanah.
Arus yang melewati kepala bisa menyebabkan kejang,
perdarahan otak, kelumpuhan pernapasan, perubahan psikis
(misalnya

gangguan

ingatan

jangka

pendek,

perubahan

kepribadian, mudah tersinggung dan gangguan tidur), irama


jantung yang tidak beraturan, kerusakan pada mata dapat
menyebabkan karatak.
d. Lamanya terkena arus listrik
Semakin lama terkena listrik maka semakin banyak jumlah
jaringan yang mengalami kerusakan. Seorang yang terkena arus
listrik bisa mengalami luka bakar yang berat. Tetapi, jika seseorang
tersambar petir, jarang mengalami luka bakar yang berat (luar
maupun dalam) karena kejadiannya berlangsung sangat cepat
sehingga arus listrik cenderung melewati tubuh tanpa menyebabkan
kerusakan jaringan dalam yang luas.
Meskipun demikian, sambaran petir bisa menimbulkan
konslet pada jantung dan paru-parudan melumpuhkan serta bisa
menyebabkan kerusakan pada syaraf atau otak.
4.

Patofisiologi luka bakar


13

Cedera termis menyebabkan gangguan keseimbangan cairan


dan elektrolit sampai syok, yang dapat menimbulkan asidosis, nekrosis
tubular akut dan disfungsi serebral. Kondisi ini dapat dijumpai pada
fase awal/akut/syok yang biasanya berlangsung sampai 72 jam pertama.
Kehilangan kulit sebagai sawar tubuh membuat luka mudah terinfeksi
selain itu kehilangan kulit yang luas menyebabkan penguapan cairan
tubuh yang berlebihan disertai dengan pengeluaran protein dan energi
sehingga terjadi gangguan metabolisme.
Kerusakan Jaringan Kulit

Jaringan nekrosis yang ada melepas toksin (burn toxin, suatu


lipid protein kompleks) yang dapat menimbulkan SIRS bahkan sepsis
Merangsang Saraf Nyeri Dikulit

yang menyebabkan disfungsi dan kegagalan fungsi organ seperti paru


dan hepar yang berakhir dengan kematian. Reaksi inflamasi yang
NyeriEdema Mukosa Trakhea Bronkhial

berkepanjangan menyebabkan kerapuhan jaringan dan struktur


fungsional. Kondisi ini menyebabkan parut yang tidak beraturan,
Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif

kontraktur dan deformitas sendi. ( Kapita Selekta Kedokteran, 2000 ).


Permiabel
Kapiler meningkat

Volume
Plasma

Patofisiologi berdasarkan bagan :


Thermal
Injury

Hemokonsentrasi
&
Viscosity Darah

Cardiac
Output

Transport
Oxygen
Terganggu

Edema

Kulit Terbuka

Hubungan Langsung Dengan Dunia Luar

Aliran Darah
Lambat

Resiko Tinggi Infeksi

Perubahan Perfusi Jaringan

14
Resiko Tinggi Kurang Volume Cairan Evaporasi Meningkat

5.

Gambaran klinis
Gambaran klinis luka bakar( Brunner & Suddarth, 2002 ).
a.

Derajat satu (superfisial)


Penyebab tersengat matahari dan terkena api dengan
intensitas yang rendah. Melibatkan hanya epidermis, gejala yang
dirasakan kesemutan, hiperestesia (supersensitivitas) dan nyeri
mereda bila didinginkan. Luka tampak merah muda terang sampai
merah dengan edema minimal dan putih ketika ditekan.
15

Kesembuhan lengkap dalam waktu satu minggu disertai


pengelupasan kulit.
b.

Derajat dua (partial thickness)


Penyebab tersiram air mendidih dan terbakar oleh nyala
api. Melibatkan epidermis dan bagian dermis, gejala nyeri,
hiperestesia dan sensitif terhadap udara dingin. Keadaan melepuh,
dasar luka berbintik bintik merah, epidermis retak, permukaan
basah dan edema. Kesembuhan dalam waktu 2 hingga 3 minggu
disertai pembentukan jaringan parut dan bila ada infeksi dapat
berubah menjadi derajat tiga.

c.

Derajat tiga (full thickness)


Penyebab terbakar nyala api, terkena cairan mendidih
dalam waktu lama dan tersengat arus listrik. Melibatkan semua
lapisan kulit, gejala tidak terasa nyeri, syok, (hematuria ada dalam
urin) dan kemungkinana hemolisis (destruksi sel darah merah),
kemungkinan terdapat luka masuk atau keluar (pada luka bakar
listrik). Kesembuhan dengan pembentukan eskar, diperlukan
pencangkokan, pembentukan parut dan hilangnya kontour serta
fungsi kulit. Pada fase yang lebih berat dapat terjadi amputasi pada
daerah jari atau ekstremitas.
Gambaran klinis tergantung kepada interaksi yang rumit dari

semua sifat arus listrik. Suatu kejutan dari sebuah arus listrik bisa
mengejutkan korbannya hingga dia terjatuh atau menyebabkan
terjadinya kontraksi otot yang kuat. Kedua hal tersebut bisa

16

mengakibatkan terjadinya kontraksi otot yang kuat. Kedua hal tersebut


bisa mengakibatkan dislokasi, patah tulang dan cedera tumpul.
Kesadaran bisa menurun, pernapasan dan denyut jantung bisa
lumpuh. Arus listrik bertegangan tinggi bisa membunuh jaringan
diantara titik masuk dan titik keluarnya, sehingga terjadi luka bakar
pada daerah otot yang luas. Akibatnya, sejumlah besar cairan dan garam
(elektrolit) akan hilang dan kadang menyebabkan tekanan darah yang
sangat rendah. Serat-serat otot yang rusak akan melepaskan mioglobin,
yang bisa melukai ginjal dan menyebabkan terjadinya gagal ginjal.
Dalam keadaan basah, kita dapat mengalami kontak dengan arus
listrik. Pada keadaan tersebut, resistensi kulit mngkin sedemikian
rendah sehingga tidak terjadi luka bakar tetapi terjadi henti jantung
(cardiac arrest) dan jika tidak segera mendapat pertolongan, korban
akan meninggal.
Petir jarang menyebabkan luka bakar di titik masuk dan titik
keluarnya, serta jarang menyebabkan kerusakan otot ataupun pelepasan
mioglobin ke dalam air kemih. Pada awalnya bisa terjadi penurunan
kesadaran yang kadang diikuti dengan koma atau kebingungan yang
sifatnya sementara, yang biasanya akan menghilang dalam beberapa
jam atau beberapa hari. Penyebab utama dari kematian akibat petir
adalah kelumpuhan jantung dan paru-paru (henti jantung dan paruparu).
6.

Luas luka bakar


Perhitungan luas luka bakar berdasarkan rule of nine
( Keperawatan Klinis, 2003 ).
a.

Kepala dan leher

: 9%
17

b.

Ekstremitas atas (2 x 9%)

c.

Dada, perut, punggung dan bokong

: 18% (kiri dan kanan)

(4 x 9%)

: 36%

d.

Paha dan betis kaki(4 x 9%)

: 36% (kiri dan kanan)

e.

Genetalia/perineum

: 1%

Total keseluruhan

: 100%

Rumus tersebut tidak digunakan pada anak dan bayi karena luas
relatif permukaan kepala jauh lebih besar dan relatif permukaan kaki
lebih kecil digunakan rumus 10 untuk bayi dan rumus 10 15 20 dari
lund dan browder untuk anak. Dasar presentasi yang digunakan dalam
rumus rumus tersebut diatas adalah luas telapak tangan dianggap 1%.
( Kapita Selekta Kedokteran, 2000 )
7.

Berat ringannya luka bakar


Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan
beberapa faktor ( Engram B, 1999 ).

a.

Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh.

b.

Kedalaman luka bakar.

c.

Anatomi lokasi luka bakar.

d.

Umur klien.

e.

Riwayat pengobatan yang lalu.

f.

Trauma yang menyertai atau bersamaan.

8.

Indikasi Rawat Inap Luka Bakar


Beberapa indikasi klien dengan luka bakar yang harus menjalani rawat
inap ( Kapita Selekta Kedokteran, 2000 )

18

a.

Penderita syok atau terancam syok bila luas luka bakar > 10%
pada anak atau > 15% pada orang dewasa.

b.

Terancam edema laring akibat terhirupnya asap, udara hangat.

c.

Letak luka memungkinkan penderita terancam cacat berat, seperti


pada wajah, mata, tangan, kaki dan perineum.

9.

Pemeriksaan diagnostik.
Beberapa pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan pada klien
luka bakar ( Brunner & Suddarth, 2002 ).
a.

LED: mengkaji hemokonsentrasi.


b. Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan
biokimia. Ini terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat
peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan kalium
dapat menyebabkan henti jantung.
c. Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi
pulmonal, khususnya pada cedera inhalasi asap.
d. BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.
e. Urinalisis

menunjukkan

mioglobin

dan

hemokromogen

menandakan kerusakan otot pada luka bakar.


f. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
g. Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat
menurun pada luka bakar masif.
h. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi
asap.
19

10.

Penatalaksanaan
Prinsip penanganan luka bakar adalah dengan menutup lesi
sesegera mungkin, pencegahan infeksi dan mengurangi rasa sakit.
Pencegahan trauma pada kulit yang vital dan elemen didalamnya dan
pembatasan pembentukan jaringan parut ( Kapita Selekta Kedokteran,
2000).
Pada saat kejadian, hal yang pertama harus dilakukan adalah
menjauhkan korban dari sumber trauma. Padamkan api dan siram kulit
yang panas dengan air. Pada trauma dengan bahan kimia, siram kulit
dengan air yang mengalir. Proses koagulasi protein pada sel di jaringan
yang terpajan suhu yang tinggi berlangsung terus menerus walau api
telah dipadamkan, sehingga destruksi tetap meluas. Proses tersebut
dapat dihentikan dengan mendinginkan daerah yang terbakar dan
mempertahankan suhu dingin pada jam pertama setelah kejadian. Oleh
karena itu, merendam bagian yang terkena selama lima belas menit
pertama sangat bermanfaat. Tindakan ini tidak dianjurkan untuk luka
bakar >10%, karena akan terjadi hipotermia yang menyebabkan cardiac
arrest.
Tindakan selanjutnya adalah sebagai berikut :
a.

Lakukan resusitasi dengan memperhatikan jalan napas (airway),


pernapasan (breathing) dan sirkulasi (circulation).

b.

Periksa jalan napas.

20

c.

Bila dijumpai obstruksi jalan napas, buka jalan napas dengan


pembersihan jalan napas (suction dan lain sebagainya), bila perlu
lakukan trakeostomi atau intubasi.

d.

Berikan oksigen.

e.

Pasang intravena line untuk resusitasi cairan, berikan cairan ringer


laktat untuk mengatasi syok.

f.

Pasang kateter buli buli untuk pemantau diuresis.

g.

Pasang pipa lambung untuk mengosongkan lambung selama ada


ileus paralitik.

h.

Pasang

pemantau

tekanan

vena

sentral

(central

venous

pressure/CVP) untuk pemantauan sirkulasi darah, pada luka bakar


ekstensif.
i.

Periksa cedera seluruh tubuh secara sistematis untuk menentukan


adanya cedera inhalasi, luas dan derajat luka bakar. Dengan
demikian jumlah dan jenis cairan dapat yang diperlukan untuk
resusitasi dapat ditentukan. Terapi cairan lebih diindikasikan pada
luka bakar derajat 2 dan 3 dengan luas >25%, atau pasien tidak
dapat minum. Terapi cairan dapat dihentikan bila masukkan oral
dapat menggantikan parenteral. Dua cara yang lazim digunakan
untuk menghitung kebutuhan cairan pada penderita luka bakar,
yaitu :
1).

Cara Evans.

21

Untuk menghitung jumlah cairan pada hari pertama


hitunglah :
Berat badan (kg) x % luka bakar x 1cc NaCl (1)
Berat badan (kg) x % luka bakar x 1cc larutan koloid (2)
2000 cc glukosa 5% (3)
Separuh dari jumlah (1), (2) dan (3) diberikan dalam 8 jam
pertama. Sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada
hari kedua diberikan cairan setengah dari hari pertama. Pada
hari ketiga berikan cairan setengah dari hari kedua. Sebagai
monitoring pemberian cairan lakukan penghitungan diuresis.
2).

Cara Baxter.
Merupakan cara lain yang lebih sederhana dan banyak
dipakai. Jumlah cairan hari pertama dihitung dengan rumus =
%luka bakar x BB (kg) x 4cc. Separuh dari jumlah cairan ini
diberikan dalam 8 jam pertama, sisanya diberikan dalam 16
jam selanjutnya. Hari pertama diberikan larutan ringer laktat
karena terjadi hipotermi. Untuk hari kedua di berikan
setengah dari jumlah hari pertama.

22

B.

Asuhan Keperawatan

Dalam proses keperawatan terdiri dari lima tahap, yaitu pengkajian,


diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan

evaluasi. Dalam

melaksanakan proses keperawatan tersebut seorang perawat harus harus


mempunyai

keterampilan

khusus

agar

dapat

memberikan

asuhan

keperawatan yang berkualitas, yaitu keterampilan intelektual, teknikal dan


interpersonal.
Pengkajian
Pengkajian adalah pendekatan sistematis untuk mengumpulkan data dan
menganalisanya, sehingga dapat diketahui kebutuhan perawatan klien
tersebut. Data dasar pengkajian klien dengan luka bakar (Doengoes, 2000)
yang perlu dikaji :
a.

Aktifitas/istirahat :
Tanda :
Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area
yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.

b.

Sirkulasi :
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT) :
Hipotensi (syok); takikardia (syok/ansietas/nyeri); pembentukan
oedema jaringan (semua luka bakar).

c.

Integritas ego:
Gejala:
Masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.

23

Tanda :
Ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri,
marah.
d.

Eliminasi :
Tanda :
Haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin
hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan
otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan
ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada
luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan
motilitas/peristaltik gastrik.

e.

Makanan/cairan :
Tanda :
Oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.

f.

Neurosensori:
Gejala:
Area batas; kesemutan.
Tanda:
Perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam
(RTD) pada cedera ekstremitas.

24

g.

Nyeri/kenyamanan :
Gejala :
Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara ekstern
sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu;
luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; sementara
respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada
keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.

h.

Pernafasan :
Gejala :
Terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera
inhalasi).
Tanda :
Serak; batuk mengi; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan
menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.
Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar
dada; jalan nafas atau stridor/mengi (obstruksi sehubungan dengan
laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema
paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).

i.

Keamanan:
Tanda:
Kulit umum :
Destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari
sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.
25

Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan


pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung
sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.
Cedera Api :
Terdapat area cedera campuran dalam sehubungan dengan variase
intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong,
mukosa hidung dan mulut kering, merah; lepuh pada faring posterior;
edema lingkar mulut dan / atau lingkar nasal.
Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan dibuat setelah dilakukan analisa dari data data
yang terkumpul. Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul pada klien
luka bakar (Doenges, 2000) adalah sebagai berikut :
a.

Risiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan:


1) Obtruksi trakeabronkial: edema mukosa dan hilangnya kerja silia
(inhalasi asap). Luka bakar daerah leher, kompresi jalan napas
torak dan dada atau keterbatasan pengembangan dada.
2) Trauma: cedera jalan napas atas langsung oleh api, pemanasan,
udara panas dan kimia/gas.
3) Perpindahan cairan, edema paru, penurunan komplains paru.

b.

Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan


1) Kehilangan cairan melalui rute abnormal.
2) Peningkatan kebutuhan: status hypermetabolik, ketidakcukupan
pemasukan.

26

c.

Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan


1) Pertahanan primer tidak adekuat: kerusakan perlindungan kulit,
jaringan traumatik.
2) Pertahanan sekunder tidak adekuat: penurunan Hb, penekanan
respons inflamasi.

d.

Nyeri berhubung dengan

1)

Kerusakan kulit/jaringan, pembentukan edema.

2)

Manifulasi jaringan cedera contoh debridemen luka.


e. Resiko tinggi terhadap perubahan atau disfungsi perpusi jaringan,
neurovaskular perifer berhubungan dengan
1) Penurunan/interupsi aliran darah arterial/vena, contoh luka bakar
seputar ekstremitas dengan edema.
2) Hipovolemia
f. Perubahan

nutrisi:

kurang

dari

kebutuhan

tubuh

Status

hipermetabolik (sebanyak 50 % - 60% lebih besar dari proporsi


normal pada cedera berat) berhubungan dengan:
1)

Katabolisme protein.
g. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan
1) Gangguan

neuromuskular,

nyeri/tidak

nyaman,

penurunan

kekuatan dan tahanan.


2) Terapi pembatasan, imobilisasi tungkai dan kontraktur.
h. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan
1) Trauma: kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit
(parsial/luka bakar dalam).
27

i. Ketakutan /ansietas berhubungan dengan


1) Krisis situasi: perawatan dirumah sakit/prosedur isolasi, transmisi
interpersonal dan kontagion, mengingat pengalaman trauma,
ancaman kematian dan atau kecacatan.
j. Gangguan citra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan
1) krisis situasi: kejadian traumatik peran klien tergantung, kecacatan
dan nyeri.
k. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan
pengobatan berhubungan dengan
1)

Kurang terpajan/mengingat

2)

Salah interpretasi informasi

3)

Tidak mengenal sumber informasi.


Perencanaan
Adapun perencanaan klien dengan luka bakar berdasarkan
diagnosa keperawatan yang muncul ( Doenges, 2000) adalah:
a.

Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan:


1) Obstruksi trakeabronkial: edema mukosa dan hilangnya kerja silia
(inhalasi asap). Luka bakar daerah leher, kompresi jalan napas
torak dan dada atau keterbatasan pengembangan dada.
2) Trauma: cedera jalan napas atas langsung oleh api, pemanasan,
udara panas dan kimia/gas.
3) Perpindahan cairan, edema paru, penurunan komplains paru.
Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi :
Menunjukkan bunyi napas yang jelas, frekuensi napas dalam rentang
normal, bebas dispnea/sianosis.
28

Rencana tindakan:
1) Kaji reflek menelan, serak dan batuk mengi.
2) Awasi frekuensi, irama, sianosis dan sputum merah muda.
3) Dorong batuk/latihan napas dalam.
4) Berikan 02 dengan tepat.
5) Awasi 24 jam keseimbagan cairan.
b.

Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan :


1) Kehilangan cairan melalui rute abnormal.
2) Peningkatan kebutuhan: status hypermetabolik, ketidakcukupan
pemasukan, kehilangan perdarahan.
Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi :
Menunjukan perbaikan keseimbangan cairan yang dibuktikan oleh
haluaran urine adekuat, tanda vital stabil, membran mukosa lembab.
Rencana tindakan:
1)

Awasi tanda tanda vital.

2)

Awasi haluaran urine dan berat jenis

3)

Perkirakan drainase.luka dan kehilangan yang tak tampak.


4) Pertahankan pencatatan kumulatif jumlah dan tipe pemasukan
cairan

5)
c.

Timbang berat badan tiap hari.

Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan :


1) Pertahanan primer tidak adekuat: kerusakan perlindungan kulit,
jaringan traumatik.

29

2) Pertahanan sekunder tidak adekuat: penurunan Hb, penekanan


respons inflamasi.
Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi :
Mencapai penyembuhan tepat waktu bebas eksudat purulen dan tidak
demam.
Rencana tindakan:
1) Implementasikan teknik isolasi yang tepat sesuai indikasi.
2) Tekankan teknik cuci tangan yang baik bagi semua yang kontak
dengan pasien.
3) Gunakan teknik aseptik yang ketat dalam perawatan luka.
4) Cukur/ikat rambut disekitar area yang terbakar.
5) Ganti balutan dan bersihkan area terbakar.
6) Bersihkan jaringan nekrotik yang lepas .
7) Periksa luka tiap hari, perhatikan perubahan penampilan, bau atau
kuantitas drainase.
8) Awasi peningkatan tanda vital.
9) Kolaborasi dalam pemberian obat baik yang topikal maupun
sistemik.
d.

Nyeri berhubungan dengan :


1) Kerusakan kulit / jaringan, pembentukan edema
2) Manipulasi jaringan cedera contoh debridement luka

30

Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi :


Melaporkan nyeri berkurang / terkontrol, menunjukan ekspresi wajah /
postur tubuh rileks, berpartisipasi dalam aktifitas dan tidur / istirahat
denga tepat.
Rencana tindakan :
1) Ubah posisi dengan sering dan rentang gerak pasif dan aktif sesuai
indikasi
2) Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi / karakter dan intensitas

skala 0 10 ).
3) Kaji tanda tanda vital.
4) Dorong penggunaan teknik manajemen stres, contoh nafas dalam.
5) Tingkatkan periode tidur tanpa gangguan.
6) Kolaborasi dengan tim medis.
e. Resiko tinggi terhadap perubahan atau disfungsi perfusi jaringan,
neurovaskuler perifer berhubungan dengan :
1) Penurunan / interupsi aliran darah arterial / vena, contoh luka
bakar seputar ekstremitas dengan edema
2) Hipovolemia
Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi :
Mempertahankan nadi perifer teraba dengan kualitas / kekuatan sama,
pengisian kapiler baik dan warna kulit normal pada area yang cidera.

31

g.

Rencana tindakan :
1) Kaji warna,sensasi, gerakan, nadi perifer dan pengisian kapiler
pada ekstremitas luka bakar.
2) Tinggikan ekstremitas yang sakit dengan tepat.
3) Ukur tekanan darah pada ektremitas yang mengalami luka bakar.
4) Dorong latihan rentang gerak aktif pada bagian tubuh yang sakit.
5) Selidiki nadi secara teratur.
f.
1)

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan :


Katabolisme protein.
Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi :
Menunjukan pemasukan nutrisi adekuat untuk memenuhi kebutuhan
metabolik dibuktikan oleh berat badan stabil / massa otot terukur,
keseimbangan nitrogen positif, dan regenerasi jaringan.
Rencana tindakan :

1)

Auskultasi bising usus

2)

Pertahankan jumlah kalori ketat, timbang tiap hari

3)

Berikan makan dan makanan kecil sedikit dan sering

4)

Dorong klien untuk duduk saat makan dan dikunjungi orang lain.

5)

Berikan kebersihan oral sebelum makan.


Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan :
1) Gangguan neuromuskuler, nyeri / tidak nyaman, penurunan
kekuatan dan tahanan.
2) Terapi pembatasan, imobilisasi tungkai dan kontraktur.
32

Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi :


Klien menyatakan dan menunjukan keinginan berpartisipasi dalam
aktifitas, mempertahankan posisi fungsi dibuktikan oleh tidak adanya
kontraktur, mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi
yang sakit dan atau kompensasi bagian tubuh, menunjukan teknik /
perilaku yang memampukan melakukan aktifitas.
Rencana tindakan :
1) Lakukan latihan rentang gerak secara konsisten, diawali dengan
pasif kemudian aktif.
2) Beri obat sebelum aktifitas / latihan.
3) Jadwalkan pengobatan dan aktifitas perawatan untuk memberikan
periode istirahat tak terganggu.
4) Instruksikan dan bantu dalam mobilitas, contoh tongkat, walker
secara tepat.
5) Dorong dukungan dan bantuan keluarga / orang terdekat pada
latihan rentang gerak.
6) Dorong partisipasi klien dalam semua aktifitas sesuai kemampuan
individual.
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan :
1) Trauma : kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan
kulit.
Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi :
Menunjukan regenerasi jaringan, mencapai penyembuhan tepat waktu
pada area luka bakar.

33

Rencana tindakan :
1) Kaji / catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan
nekrotik dan kondisi sekitar luka.
2) Berikan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol
infeksi.
3) Pertahankan posisi yang diinginkan dan imobilisasi area bila
diindikasikan.
4) Pertahankan balutan diatas area graft baru dan atau sisi donor
sesuai indikasi
5) Evaluasi warna sisi graft dan donor, perhatikan adanya / tak
adanya penyembuhan.
Ketakutan / ansietas berhubungan dengan :
1) Krisis situasi : perawatan dirumah sakit / prosedur isolasi,
transmisi interpersonal dan kontagion, mengingat pengalaman
trauma, ancaman kematian dan atau kecacatan.
Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi :
Klien menyatakan kesadaran perasaan dan menerimanya dengan cara
sehat, kilen mengatakan ansietas / kecemasan menurun sampai tingkat
dapat ditangani, menunjukan keterampilan pemecahan masalah,
penggunaan sumber yang efektif.
Rencana tindakan :
1) Berikan penjelasan dengan sering dan informasi tentang prosedur
perawatan
34

2) Tunjukan keinginan untuk mendengar dan berbicara pada pasien


bila prosedur bebas dari nyeri
3) Libatkan pasien / orang terdekat dalam proses pengambilan
keputusan kapanpun
4) Berikan orientasi konstan dan konsisten.
5) Identifikasi metode koping / penanganan situasi stres sebelumnya.
Gangguan citra tubuh ( penampilan peran ) berhubungan dengan :
1) Krisis situasi : kejadian traumatik peran klien tergantung,
kecacatan dan nyeri.
Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi :
Klien menyatakan penerimaan situasi diri, bicara dengan keluarga /
orang terdekat tentang situasi, perubahan yang terjadi, membuat tujuan
realitas / rencana untuk masa depan, memasukan perubahan dalam
konsep diri tanpa harga diri negatif.
Rencana tindakan :
Kaji makna kehilangan / perubahan pada klien / orang terdekat
Terima dan akui ekspresi frustasi.
Susun pembatasan perilaku maladaptif.
4) Bersikap realistis dan positif selama pengobatan, pada penyuluhan
kesehatan, dan menyusun tujuan dalam keterbatasan.
Dorong interaksi keluarga dan tim rehabilitasi.
k. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan
pengobatan berhubungan dengan :
35

Kurang terpajan / mengingat.


Salah interpretasi informasi.
Tidak mengenal sumber informasi.
Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi :
Klien menyatakan pemahaman kondisi, prognosis dan pengobatan,
melakukan dengan benar tindakan tertentu dan menjelaskan alasan
tindakan, melakukan perubahan pola hidup tertentu dan berpartisipasi
dalam program pengobatan
Rencana tindakan :
1) Kaji ulang prognosis dan harapan yang akan datang
2) Diskusikan harapan pasien untuk kembali kerumah, bekerja dan
aktifitas normal.
3) Kaji ulang perawatan luka bakar, graft kulit dan luka.
4) Diskusikan perawatan kulit, contoh penggunaan pelembab.
5) Jelaskan proses jaringan parut dan perlunya untuk menggunakan
pakaian penekan yang tepat bila menggunakannya.
6) Identifikasi keterbatasan spesifik aktifitas sesuai individu.
7) Tekankan

perlunya

pentingnya

mengevaluasi

perawatan/rehabilitasi.
Implementasi
Merupakan pelaksanaan perencanaan keperawatan oleh perawat
dan klien. Hal-hal yang harus diperhatikan ketika melakukan
implementasi adalah intervensi dilaksanakan sesuai dengan rencana
36

setelah dilakukan validasi, penguasaan keterampilan interpersonal,


intelektual, dan teknikal. Intervensi harus dilakukan dengan cermat dan
efisien pada situasi yang tepat, keamanan fisik, dan psikologi dilindungi
dan dokumentasi keperawatan berupa pencatatan dan pelaporan.
(Engram B, 1999).
Pelaksanaan adalah implementasi atau penerapan tindakantindakan keperawatan yang telah direncanakan. Pada tahap ini ada
beberapa yang perlu dikerjakan, antara lain :
a.

Melaksanakan/menerapkan tindakan-tindakan keperawatan yang


ada dalam rencana.

b.

Mengisi format asuhan keperawatan.


Adapun prioritas keperawatan dalam tahap pelaksanaan tindakan

keperawatan untuk klien luka bakar (Keperawatan Klinis, 2003) adalah :


a.

Mempertahankan potensi jalan napas/fungsi pernapasan.

b.

Memperbaiki stabilitas hemodinamik/volume sirkulasi

c.

Menghilangkan nyeri.

d.

Mencegah komplikasi.

e.

Memberikan dukungan emosi pada pasien/orang terdekat.

f.

Memberikan informasi tentang kondisi, prognosis dan pengobatan.


Evaluasi
Merupakan hasil perbandingan yang sistematis dan direncanakan antara
status kesehatan klien dengan hasil yang diharapkan. Evaluasi hasil yang di

37

harapkan pada klien dengan luka bakar berdasarkan diagnosa keperawatan


(Brunner & Suddarth, 2002).
a.

Memelihara pertukaran gas dan bersihan jalan napas


1)

Memeperlihatkan paru-paru yang terdengar bersih pada auskultasi.


2) Tidak memperlihatkan dispnea atau cyanosis dan dapat bernafas
dengan baik ketika berdiri, duduk serta berbaring.

3)

Memperlihatkan frekuensi respirasi antara 12 20 x/menit.

4)

Memiliki sekret respirasi yang minimal, tidak berwarna dan encer.

5)

Memiliki irama jantung yang stabil.

b.

Mendapatkan kembali keseimbangan cairan yang optimal


1) mempertahankan asupan serta keluaran cairan dan berat badan yang
mempunyai korelasi dengan pola yang diharapkan.
2) Memperlihatkan tanda-tanda vital, CVP, tekanan arteri pulmonalis dan
tekanan baji (wedge presure) yang tetap berada dalam batas-batas yang
direncanakan.
3) Memiliki frekuensi denyut jantung yang kurang dari 110 /menit
dengan irama sinus yang normal.

c. Tidak mengalami infeksi lokal maupun sistemik


1) Memperlihatkan hasil pemeriksaan kultur dengan jumlah bakteri yang
minimal
2) Memperlihatkan hasil pemeriksaan kultur sputum dan urin yang
normal.

38

Mengalami nyeri yang minimal.


1) Memerlukan preparat analgetik hanya untuk aktifitas fisioterapi atau
perawatan luka yang spesifik.
2) Melaporkan nyeri yang minimal.
3) Tidak memperlihatkan tanda-tanda fisiologik atau non verbal yang
menunjukan terdapatnya nyeri.
4) Menggunakan tindakan untuk mengendalikan nyeri seperti teknik
relaksasi.
5) Dapat tidur tanpa terganggu oleh rasa nyeri.
Mempertahankan nadi perifer teraba dengan kualitas / kekuatan sama.
1)

Meningkatkan sirkulasi sistemik / aliran balik vena.

2)

Meningkatkan sirkulasi lokal dan sistemik.

3)

Memaksimalkan volume sirkulasi dan perfusi jaringan.


Memperlihatkan status nutrisi yang anabolik.
1) Tidak memperlihatkan tanda-tanda difisiensi protein, vitamin dan
mineral.
2) Memenuhi kebutuhan nutrisi yang diperlukan lewat asupan oral.
3) Turut berpartisipasi dalam memilih makanan yang mengandung
nutrien yang dipreskripsikan.
4) Memperlihatkan kadar protein serum yang normal.
Memperlihatkan mobilitas fisik yang optimal.
1) Memperbaiki kisaran gerak pada sendi setiap hari.
2) Memperlihatkan kisaran gerak pra luka bakar pada semua sendi.
39

3) Tidak mengalami tanda-tanda kalsifikasi disekitar sendi.


4) Turut berpartisipasi dalam aktifitas hidup sehari-hari.
Memperlihatkan perbaikan intergritas kulit.
1) Mempertahankan kulit yang secara umum tampak utuh dan bebas dari
infeksi, dekubitus serta cidera.
2) Memperlihatkan daerah-daerah luka terbuka yang berwarna merah
muda, mengalami reepitelisasi dan bebas dari infeksi.
3) Sudah memperlihatkan luka yang sembuh, teraba lunak dan halus.
4) Memperlihatkan kulit yang licin dan elastis.
Mengaitkan dengan tepat dalam proses klien / keluarga.
1) Klien dan keluarganya dengan kata-kata mengutarakan perasaan
mereka yang berkenaan dengan perubahan dalam interaksi keluarga.
2) Keluarga memberikan dukungan emosional kepada klien selama
perawatan dirumah sakit.
3) Keluarga mengatakan bahwa kebutuhan mereka sendiri terpenuhi.
j. Menggunakan strategi koping untuk menghadapi masalah pasca luka
bakar.
1) Dengan kata-kata mengutarakan reaksi terhadap luka bakar, prosedur
terapeutik, kehilangan.
2) Mengidentifikasi strategi koping yang digunakan secara efektif dalam
menghadapi situasi stres yang pernah dialami sebelumnya.
3) Dengan kata-kata mengutarakan pandangan yang realistik terhadap
masalah yang terjadi akibat luka bakar dan rencananya untuk masa
depan.
4) Mengatasi kesedihan akibat kehilangan yang terjadi akibat luka bakar.
40

k. Klien dan keluarganya dengan kata-kata mengutarakan pemahaman


mereka terhadap proses penanganan luka bakar.
1) Menyatakan dasar pemikiran bagi berbagai aspek penanganan.
2) Menyatakan periode waktu yang realistik untuk kesembuhan.

41

Anda mungkin juga menyukai